第二篇　非肿瘤性肾疾病

第一章　原发性肾小球疾病

第一节　微小病变性肾小球病

【定义】

微小病变性肾小球病（minimal change disease，MCD）是肾病综合征的一种常见类型，尤其好发于儿童，是一种具有独特组织学特征、临床表现和治疗反应的肾小球疾病。光镜下肾小球基本正常，免疫荧光阴性，电镜下以足细胞足突弥漫融合为特点。临床多表现为大量蛋白尿或肾病综合征，对激素治疗敏感。MCD分为原发性和继发性两种类型，原发性MCD原因不明，继发性MCD多与非甾体类抗炎药及淋巴细胞增殖性疾病相关，极少数合并IgA肾病。

【临床特征】

1.流行病学

（1）发病率：

好发于儿童期，是儿童肾病综合征最常见病理类型，约占儿童肾病综合征的90%，在成人肾病综合征中仅占10%～15%，多数患者无诱因突然起病，部分患者于上呼吸道感染或过敏以后发病。极少数激素抵抗性MCD可转化为局灶节段肾小球硬化或者二者伴发。

（2）发病年龄：

儿童MCD中，80%～90%的患儿小于6岁，平均年龄3岁；成人MCD可见于各个年龄段。

（3）性别：

男性患儿明显多于女性患儿，成人性别差异不明显。

2.症状

肾病综合征表现：水肿，蛋白尿，低蛋白血症。水肿轻重不一，但多数患者呈全身性高度水肿。从颜面开始累及双下肢，胫骨前凹陷性水肿。可有肉眼血尿，尿少，一过性高血压，口渴，烦躁等症状。

3.实验室检查

（1）蛋白尿：包含白蛋白的低分子选择性蛋白尿。

（2）镜下血尿可发生（10%～30%），肉眼血尿罕见。

（3）肾功能检查：血清肌酐和尿素氮多数正常，但1%～10%的患者可出现急性肾功能衰竭，可能与大量蛋白尿相关。

（4）血清补体水平正常。

4.治疗

93%儿童患者对激素治疗敏感，但有约12%患者具有激素依赖，4.8%～27%具有激素抵抗的临床特征。中国成人MCD患者追踪随访发现，25.3%患者频繁复发或激素依赖，9.7%患者出现原发性激素抵抗。频繁复发患者常需加用细胞毒性药物，预后较差。有报道称还可采用Rituximab（美罗华）靶向治疗，尤其是对于激素抵抗的患者有效。

5.预后

MCD病因不明，肾上腺皮质激素治疗本病效果很好，儿童病例90%以上可以恢复，少数病例可反复发作而发展为慢性。影响复发因素有年龄、血清IgE水平、24h尿蛋白量。年龄越小、血清IgE水平越高、发病时尿蛋白量越高，复发率越高。

【病理变化】

1.大体特征

肾脏体积增大，苍白，切面皮质增厚，由于脂质沉积，部分局灶呈灰黄色。

2.镜下特征

（1）光镜特征

1）肾小球大致正常，或见局灶节段性系膜细胞或基质轻度增生，毛细血管腔开放，基底膜无增厚或不规则，光镜下足细胞大致正常（图2-1-1A、B）。可偶见废弃性硬化肾小球，但局灶硬化或毛细血管内皮细胞增生或粘连都不支持肾小球微小病变的诊断。

2）近端小管上皮细胞可见与蛋白尿相关的不同程度颗粒变性、空泡变性和水肿变性（图2-1-1C）。肾小管萎缩不常见，老年患者可出现年龄相关性萎缩，与废弃小球分布区域一致。伴有急性肾功能衰竭者，肾小管上皮细胞变性，坏死，脱落。

3）肾间质正常或轻度水肿，间质纤维化较轻；血管硬化不明显（图2-1-1D），老年患者可见小动脉壁增厚。

（2）免疫病理：

免疫病理（免疫组化和免疫荧光）检查，肾小球内多无免疫球蛋白及补体沉积（图2-1-2A、B），若有仅有局灶/节段系膜区C3、C3d（图2-1-2C）沉积，伴有血栓形成时，可有Fib沉积。刚果红染色阴性。

3.超微结构特征

足细胞病变为特征性表现，足细胞弥漫融合，空泡化并出现微绒毛样变（图2-1-3A）。基底膜厚度正常或皱缩，无电子致密物沉积（图2-1-3B）。

【鉴别诊断】

1.局灶节段性肾小球硬化（FSGS）

肾小球局灶节段性分布。由于该病局灶性分布的特点，在活检标本中，尤其是肾小球数目较少未查见明确病变时与MCD极易混淆。病理学上，FSGS最大的特点是肾小球局灶/节段硬化，如果有1个肾小球具备典型的病变即可诊断，系膜增生不明显或局灶/节段轻度系膜增生，肾小球基底膜不增厚，无钉突及免疫复合物沉积。免疫病理示肾小球系膜区仅有IgM沉积，类似“泥巴”样表现，其他补体及免疫复合物均阴性。电镜下系膜区及基底膜无电子致密物，提示FSGS是一种非免疫性沉积。

2.弥漫轻度系膜增生性肾小球肾炎

临床上一般无大量蛋白尿，或仅有少量蛋白尿，多不表现为肾病综合征。病理学上肾小球病变较轻，仅有轻度的系膜增生，无硬化，血管袢基底膜无增厚，无双轨、钉突等表现。免疫病理示系膜区高强度的IgG、IgM、C3沉积。电镜下系膜区有电子致密物，足细胞可节段融合而非弥漫融合。

3.IgM肾病

光镜下肾小球系膜细胞及基质增生，基底膜无明显病变。免疫病理，肾小球系膜区IgM呈块状沉积，一般不伴有其他免疫复合物沉积，肾小球基底膜亦无免疫复合物沉积。诊断必须依据电镜下系膜区电子致密物的沉积。与微小病变性肾小球病相比，系膜增生及小管萎缩可能更为常见。

4.早期膜性肾病

早期膜性肾病临床表现及光镜下形态均与MCD相似，但是免疫荧光肾小球血管袢基底膜见颗粒状沉积，电镜上皮细胞下电子致密物的沉积均支持早期膜性肾病的诊断，有助于两者鉴别。

5.肾小球轻微病变

肾小球轻微病变是指一组临床表现为隐匿性肾炎的病变，临床上无蛋白尿，或有轻微的蛋白尿或血尿，光镜下肾小球病变轻微，免疫病理示肾小球无免疫复合物沉积。电镜检查无电子致密物。肾小球轻微病变常常用以描述各种肾小球肾炎的起始或好转阶段及一些具有特征表现但病变轻微的肾小球肾炎，是一个未明确诊断的描述性术语，可理解为暂时性诊断（表2-1-1）。