第一章　食管疾病

第一节　食管癌

一、概述

食管癌是人类常见的消化道癌之一，全世界每年约30 万人死于食管癌。我国是食管癌高发地区之一，发病率男性高于女性，农村高于城市。食管癌起病隐匿，因吞咽障碍而就诊者，病变多已属中晚期，因为只有当食管管腔狭窄到原来的1/3～1/2 时，才出现吞咽困难症状。在组织学类型上，我国食管癌中以鳞状细胞癌为主，占90%以上，而欧美国家以腺癌为主，占70%左右。吸烟和重度饮酒是发病的重要危险因素。食管癌的预防措施主要包括避免一些高危因素，如避免吸烟和重度饮酒；在饮食中注意不食霉变食物，去除亚硝胺；改变不良饮食生活习惯和改善营养卫生。

二、临床诊断

1.临床诊断

根据临床症状、体征及影像学检查，符合下列表现之一者可作为临床诊断依据：

（1）吞咽食物时有哽咽感、异物感、胸骨后疼痛或出现明显的吞咽困难，食管造影发现食管黏膜局限性增粗，局部管壁僵硬、充盈缺损或有龛影等表现。

（2）吞咽食物时有哽咽感、异物感、胸骨后疼痛或出现明显的吞咽困难，胸部CT 检查发现食管管壁的环形增厚或不规则增厚。

临床诊断食管癌病例需经病理学检查确诊。不宜依据临床诊断做放化疗，也不提倡进行试验性放化疗。

2.病理诊断

根据临床症状、体征及影像学和内镜检查，经细胞学或组织病理学检查，符合下列表现之一者可确诊为食管癌：

（1）行纤维食管镜检查，经细胞学或活检证实为癌。

（2）临床诊断为食管癌，食管外转移病变（锁骨上淋巴结、皮肤结节等）经活检或细胞学检查明确诊断为食管癌转移病灶。

三、介入治疗

从广义上讲，食管癌的治疗分为根治性治疗和姑息性治疗，伴或不伴放疗的外科根治性治疗包括全食管切除术和次全食管切除术。然而，在表现为吞咽困难的食管癌患者中，大约60%的患者因肿瘤已经广泛浸润而不适合外科手术切除。对不能手术切除且有吞咽困难症状的食管癌患者，何为最佳的姑息治疗方法仍然存在争议，目前多采用放化疗为主的综合治疗，但5年生存率不超过15%。近年来，介入放射学技术如选择性食管动脉灌注化疗/栓塞术、食管内支架置入术、经皮胃造瘘术等的应用为食管癌的治疗开辟了一个新的领域，提高了患者的生存率和生存质量，彰显了巨大的治疗潜力［1-2］。

（一）选择性食管动脉灌注化疗/栓塞术

1.适应证

①经病理检查确诊，食管钡餐造影癌灶限于一个动脉供血段，影像学（CT、MRI、超声）检查显示病变转移的患者；②不能手术或放疗的患者，行动脉插管化疗使肿瘤缩小后再择机行手术或放疗；③手术有局部癌残留及手术、放疗后局部复发者；④在放疗的同时行动脉插管局部化疗，可获协同及放疗增敏之效；⑤动脉插管局部化疗可与全身化疗合并应用；⑥高龄或拒绝手术治疗者；⑦出现食管-气管瘘或纵隔瘘，可于覆膜支架放置后进行灌注化疗；⑧肝、肾、心、肺、骨髓造血及凝血功能正常者［1-4］。

2.禁忌证

①年老体弱及恶病质者；②严重凝血功能异常者；③严重的心、肺、肝、肾疾患，不能耐受者；④食管动脉与脊髓动脉共干或吻合者，为相对禁忌证；⑤食管-气管瘘形成感染急性期或其他感染发热者，需要控制感染后再进行，为相对禁忌证；⑥对碘造影剂过敏者。

3.介入前准备

（1）实验室检查：行血常规、凝血功能、肝肾功能、肝炎、梅毒、艾滋病、细胞角蛋白片段19、癌胚抗原、鳞状上皮细胞癌抗原和组织多肽特异性抗原等实验室检查。

（2）辅助检查：应经内镜检查及明确的病理诊断，心电图，食管造影检查（应使用碘造影剂，避免用硫酸钡，若有瘘口，硫酸钡无法吸收排出），了解肿瘤位置、范围，尤其注意有无溃疡及深度；薄层增强CT 检查，了解肿瘤的供血动脉及肿瘤周围的局部浸润情况。如果有溃疡形成，肿瘤侵犯气管或支气管、主动脉，应减少灌注剂量，预防灌注化疗后肿瘤组织大量坏死造成纵隔瘘、食管-气管或支气管瘘、大出血。

（3）术前处理：术前禁食6～12h，会阴部备皮。灌注前30min 静脉给予昂丹司琼预防化疗药物引起的恶心、呕吐。拟灌注易过敏化疗药物时，使用糖皮质激素（地塞米松10mg）、H₂ 受体拮抗剂、苯海拉明预处理可降低过敏反应发生的概率。

（4）术前谈话，患者知情同意。

4.介入操作

（1）应用解剖：

食管无自身特有的专供动脉，动脉灌注化疗药物治疗食管癌必须详细了解食管动脉的解剖结构。

（2）操作过程

1）导管选择：

食管癌主要来源于呈节段性分布的甲状腺下动脉、支气管动脉食管支、食管固有动脉和胃左动脉，插管时应根据肿瘤所在部位不同及薄层增强CT 检查所了解到的肿瘤供血血管，选择适合供血动脉插管的导管类型。一般选用与靶动脉开口方向相适宜的4F 或5F 导管易获得成功。要求导管柔软、轻巧、头端细小，最好前端为逐渐变细型，管尖外径不大于2mm，这样可避免导管插入动脉后完全阻断血流。颈段食管癌需行甲状颈干选择性插管，多用椎动脉导管、Cobra 导管、Headhunter 导管；支气管动脉可选用不同型号的Cobra、MIK、Yashiro、RH 导管；食管固有动脉使用Cobra、MIK、Yashiro、RH、RLG 导管；胃左动脉使用RLG、RH、Yashiro 或Cobra 导管等。

2）选择性插管：

采用常规经皮穿刺（Seldinger）技术，经皮股动脉穿刺插管。在电视透视监视下进行选择性食管动脉插管和血管造影术。颈段需行双侧甲状颈干动脉造影，可使用椎动脉导管、Cobra 导管、Headhunter 导管，先插入锁骨下动脉的椎动脉开口远端3～5cm，保持导管头向上后退，导管头端即可弹入甲状颈干（图1-1-1）。胸段食管癌依病变位置高低分别选择支气管动脉和食管固有动脉，在近膈肌处食管癌需选择左膈下动脉和胃左动脉进行插管。

支气管动脉需双侧插管造影，使用Cobra 导管、Headhunter 导管在其开口水平的主动脉壁寻找很容易成功（图1-1-2）。食管固有动脉的起始部在胸主动脉T₄～T₉ 平面，90%向右斜行起于胸主动脉左前壁，在此范围内使用头端稍向右偏曲的Cobra 导管、Headhunter 导管在胸主动脉壁寻找，导管较易进入开口（图1-1-3）。胃左动脉使用RLG 导管或RH 导管插管（图1-1-4），多能成功，有时较为困难，则需采用导丝导入或者微导管等其他方法。

3）数字减影血管造影（DSA）：

找到开口后试注少量造影剂证实，然后手推5～8ml 造影剂进行DSA 或者高压注射器造影（流速1～2ml/s，总量4～8ml）。采用DSA 则肿瘤血管显示更好，更利于观察靶血管有无发出脊髓动脉支。有时欲详细观察实质期及静脉期影像时，可采用药物性血管造影。方法是经动脉注入罂粟碱40mg，30s 后再开始血管造影，通常显示较佳。需注意造影剂的浓度应稀释至原来的50%，如所插血管为甲状腺下动脉、支气管动脉和肋间动脉，必须观察靶血管有无发出脊髓供血动脉支（图1-1-5）。

食管癌血管造影表现可分为多血管型与少血管型两大类。

多血管型（图1-1-1、图1-1-2、图1-1-4 及图1-1-6）表现为肿瘤区供血动脉增粗，肿瘤内小分支增多；血管不规则扩张，走行扭曲；部分可见动静脉瘘、血管湖及食管壁显影。实质期可见肿瘤浓染，染色范围与食管造影病灶所示位置范围一致；静脉期多见有粗大引流静脉。

少血管型（图1-1-3）表现为肿瘤区供血动脉分支少，血管纤细、稀疏、僵直，部分可见肿瘤内血管呈弧形环绕状。实质期肿瘤染色较淡或无明显染色，静脉期引流静脉显示不明显。

肿瘤血管显示率：食管癌由于多支供血的特殊性，在行介入治疗时，先行造影检查了解肿瘤供血血管的数量及肿瘤形态至关重要，造影剂的分布特征往往预示着动脉灌注抗癌药物的分布情况，决定着临床疗效。食管癌的血供并非都是单一的一支动脉供血，而多为多支供血。若在介入性插管药物灌注时只灌注一支血管，而遗漏其他供血血管，其效果显然不同。因此，在行选择性食管动脉造影时，应密切观察供应肿瘤的血管和肿瘤的形态，结合食管造影所显示的肿瘤位置、形态、大小和薄层增强CT 显示的供血动脉。若发现供血动脉只供应肿瘤的一部分或肿瘤部分染色，应积极寻找其他的供血血管，直至肿瘤全部供血血管显影并灌注后，介入治疗才能获得最佳效果（图1-1-6）。

4）药物灌注：

造影证实为肿瘤供血动脉后，即可经导管灌注抗癌药物。灌注时，每种药物用40～50ml 生理盐水（有配伍禁忌者用5%葡萄糖注射液）稀释，以2～3ml/min 的速度缓慢灌注，时间为15～30min。受食管动脉解剖限制，给药方法通常采用一次性全剂量灌注，不采用保留导管连续性灌注。完成灌注后，退出导管压迫止血，结束操作，穿刺部位加压包扎24h，压迫器压迫止血12h，注意防止压疮。

5.常用化疗方案

（1）顺铂+5-氟尿嘧啶（5-FU）：

顺铂75～100mg/m2，5-FU 750～1 000mg/m2；每3～4 周重复。

（2）紫杉醇+顺铂：

紫杉醇135～175mg/m2，顺铂75mg/m2；每3 周重复。

（3）紫杉醇+顺铂：

紫杉醇90～150mg/m2，顺铂50mg/m2；每2 周重复。

（4）表柔比星+顺铂+5-FU：

表柔比星50mg/m2，顺铂60mg/m2，5-FU 200mg/m2；每3 周重复。

（5）表柔比星+奥沙利铂+卡培他滨：

表柔比星50mg/m2；奥沙利铂130mg/m2；卡培他滨625mg/m2，2 次/d（d1～21）；每3 周重复，卡培他滨持续口服。

（6）奥沙利铂+亚叶酸钙+5-FU：

奥沙利铂85mg/m2，亚叶酸钙200mg/m2，5-FU 2 600mg/m2；每2 周重复。

（7）多西他赛+顺铂+5-FU：

多西他赛60mg/m2，顺铂60mg/m2，5-FU 750mg/m2，每3 周重复。

（8）伊立替康+5-FU/亚叶酸钙：

伊立替康80mg/m2，亚叶酸钙500mg/m2，5-FU 2 000mg/m2；每周重复，连用6 周后休2 周。

（9）伊立替康+5-FU/亚叶酸钙：

伊立替康180mg/m2，亚叶酸钙125mg/m2 或5-FU 1 200mg/m2；每2 周重复。

6.疗效判定

依据实体瘤评价标准。最佳疗效的评价是指从治疗开始到疾病进展或复发之间所测量到的最小值。通常，患者最佳疗效的分类由病灶测量和确认组成。

选择性食管动脉灌注化疗/栓塞术疗效判定：对于不能手术治疗的中晚期食管癌，选择性食管动脉插管，经导管直接向肿瘤的供血动脉灌注抗癌药物，可增加局部瘤体中的药物浓度和药物效应，减轻全身不良反应。多血管型食管癌可用微导管超选择化疗栓塞，进一步提高疗效，栓塞颗粒可选择直径100μm 的PVA 颗粒或100～300μm 栓塞微球（microspheres）。

7.并发症防治

食管癌动脉灌注化疗后，除可出现与全身化疗相同的不良反应外，还可出现脊髓损伤、血栓形成、出血、感染等并发症。

（1）脊髓损伤：

是最严重的并发症之一。

原因：①造影剂的毒性作用；②导管进入有脊髓动脉支的“危险动脉”（图1-1-5），导管插入血管后阻碍血供或血栓形成引起暂时性脊髓缺血；③误栓脊髓供血动脉引起脊髓缺血梗死；④抗癌药物的毒性刺激等。

症状与体征：①注射造影剂时患者即感胸背痛；②肢体麻木、乏力、背痛，重者偏瘫，受损节段以下感觉迟钝进而消失，大小便障碍及锥体束征等。

预防：①稀释造影剂；②导管一旦进入“危险动脉”，应避免嵌顿，若嵌顿，则立即退出另选血管；③导管头插入靶血管后，应DSA 造影明确靶血管有无脊髓动脉支，透视下栓塞杜绝反流；④操作熟练，减少对动脉的机械性损伤，避免动脉夹层；⑤尽量选用毒性小的抗癌药物，并应稀释后缓慢注入；⑥注射造影剂时，如有胸痛，应立即注入肝素生理盐水冲洗，防止脊髓动脉血栓形成并另选血管。

治疗：①早期应用脱水剂（如甘露醇等）以减轻水肿，必要时放脑脊液；②应用血管扩张剂如罂粟碱、复方丹参、双嘧达莫（潘生丁）等；③应用激素如地塞米松等；④补充营养神经药物及抗感染药物。

预后：大多数症状较轻的患者经治疗后15～30d 可逐渐好转而恢复，少数较严重患者难以恢复。

（2）血栓形成：

为防止血栓形成，所有进入血管内的器械表面和内腔必须光滑，使用前还要用肝素盐水浸泡冲洗，操作时用肝素盐水冲洗导管。压迫股动脉穿刺点止血时避免压瘪股静脉及鼓励活动穿刺侧踝关节，减少深静脉血栓形成风险。

（3）穿刺部位血肿：

术前必须检查红细胞计数、血小板计数及出凝血时间，了解患者凝血功能状况。拔出导管鞘时应确切压迫股动脉穿刺点而不是皮肤穿刺点，最少15min，然后局部加压包扎；同理，用压迫器压迫止血时同样要确切压迫股动脉穿刺点而不是皮肤穿刺点。术后注意继续观察穿刺点周围皮肤有无出血、血肿，发现则及时处理。

（4）感染：

严格消毒和无菌操作多可避免，如果感染根据药敏结果运用敏感抗生素抗感染。

（5）消化道出血：

多见于胃左动脉灌注化疗药物时，防治办法有以下几项。①术前、术后可静脉或口服H₂ 受体阻滞剂、胃黏膜保护剂，质子泵抑制剂，以防止溃疡出现；②若一旦形成溃疡，按溃疡病处理；③有消化道出血者应根据出血情况及时治疗，必要时行介入栓塞止血（图1-1-7）。

（二）食管内支架置入术

1.适应证

（1）食管覆膜内支架置入适应证（食管癌与并发症治疗极少使用裸支架）：

①进展期食管癌进食流质食物困难；②各类食管瘘（食管气管瘘、食管纵隔瘘、食管胸膜腔瘘）；③食管癌治疗后狭窄（放疗、化疗、光敏、内镜），进食流质食物困难；④食管癌进食困难合并气管狭窄呼吸困难，气管与食管双支架置入；⑤食管癌进食困难恶病质，急需恢复胃肠道营养者；⑥进展期食管癌、肿瘤糜烂、溃疡慢性出血者；⑦溃疡型或髓质型食管癌，有溃破、穿孔形成食管瘘风险者［1，2，5-8］。

（2）携带粒子的食管覆膜内支架置入适应证：

①早期食管癌不能耐受或不能接受手术切除者；②局限于食管的进展期食管癌，管壁肿瘤组织厚度≤15mm；③局限于食管的进展期食管癌，管壁肿瘤组织厚度≥15mm，配合动脉灌注化疗；④进展期食管癌，肿瘤组织厚度≥15mm，纵隔淋巴结转移，配合动脉灌注化疗和穿刺粒子植入。

2.禁忌证

（1）无绝对的禁忌证：

治疗食管癌进行携带粒子覆膜内支架置入，单一使用，或联合使用没有绝对的禁忌证。

（2）相对禁忌证：

①无法控制的出血体质；②生命晚期的严重疾病患者；③严重的声带麻痹患者；④例如腹膜种植引起的小肠多发梗阻性损害。

3.介入前准备

（1）常规术前检查。

（2）患者术前准备：术前禁食6～12h，以防食管内支架置入过程中大量胃内容物反流食管、误吸入气管导致窒息。

4.介入操作

（1）应用解剖：

正常成人的食管长25～30cm。自门齿到食管上端为15cm 左右，到食管末端为40～42cm。

（2）器械准备：

开口器、4F 或5F 椎动脉导管或蛇管、导丝，直径12～16mm 的球囊导管。选择双喇叭口或双蘑菇头的记忆合金自膨胀式全覆膜内支架，内支架体部直径18～20mm，内端喇叭口直径22～26mm，内支架总长度至少比癌性狭窄段长40mm，保证内支架两端覆盖肿瘤以外正常食管各在20mm 以上，保证内支架固定良好；或者覆盖食管癌全长、至少超越瘘口上端30mm 以上，保证彻底封堵瘘口。选择携带放射粒子的覆膜自膨胀式内支架，这其实就是普通的覆膜自膨胀式内支架外带粒子囊，粒子囊均匀科学的布局在内支架外表面，用于置入前现场装载粒子。粒子囊的布局长度要全少两端超越食管癌长度的10mm 以上，而内支架的总长度要至少两端超越粒子囊20mm 以上，同样长度的食管癌狭窄粒子内支架的长度要比普通内支架长20mm 以上。

（3）操作过程：

患者平卧于DSA 检查床，口咽部表面麻醉，经口送入椎动脉导管至狭窄处或瘘口处上、下方注入造影剂造影，再次确定狭窄（瘘口）的范围及位置并储存图像予以供支架置入时参考。置入开口器，引入导丝将4F 或5F 椎动脉导管通过食管狭窄区或瘘口区进入胃腔。经导管注入5～10ml 碘造影剂证实狭窄位置、长度及有无外漏，选择合适支架。沿加硬导丝引送入石蜡油润滑后的食管内支架输送器越过狭窄（瘘口）段，超越病变段20mm 以上，透视下释放支架。对一些因狭窄严重不容纳释放系统经过的病例，需要首先进行球囊扩张。对支架跨越远端食管括约肌的患者，用防反流支架，睡觉时建议采取头高位（30°），并且睡前避免大量进食，以减少胃内容物的反流和误吸。

5.疗效判定

近年来，食管内支架置入术的应用为食管恶性狭窄和食管-支气管瘘提供了有效的治疗方法。金属内支架可扩张狭窄堵塞食管，恢复食管管腔的通畅性。覆膜内支架还可堵塞和封闭瘘口，对食管癌造成的严重梗阻和食管-支气管瘘有明显的姑息治疗作用。携带放射粒子的覆膜内支架，既能解除食管管腔狭窄，还能发挥局部放射作用治疗肿瘤，一举两得。治疗成功后可有效使患者立即恢复进食功能，闭塞瘘口。同时，操作简单，患者痛苦较小，患者身体一般状况恢复以后还可继续接受化疗和放疗等。

6.介入术后处理与随访

（1）饮食：

因置入内支架前，患者往往较长时间进食困难，许久没有进食固体食物和半流质食物，胃肠道消化功能下降，因此内支架置入后恢复进食，也要逐渐从流质食物过渡到半流质，再到固体食物；每次进食量从少量多餐逐步过渡到一日三餐。术后24h 可进温流食，如牛奶、豆浆等，忌冰冷食物，冰冷食物会引起支架收缩移位；2～3d 后可进软食；禁服黏稠及粗长纤维的食物，如青菜、肉块等，进食时建议打碎为肉糜、菜糜食用。

（2）抗感染：

食管瘘内支架置入后，根据药物敏感实验结果，给予全身或局部抗感染治疗。

（3）止咳化痰：

食管-气管瘘置入内支架后，促使排痰、控制肺部炎症与感染。

（4）CT 检查：

内支架术后3～5d 复查胸部CT 进一步了解内支架的位置、狭窄解除及气管有无受压。

7.并发症防治

（1）疼痛：

支架置入后对肿瘤压迫、肿瘤撕裂或对周围组织挤压、推移所致。在支架置入后出现程度不同的胸骨后不适或疼痛，持续2～3d 多数可自行缓解。

（2）呼吸困难：

食管内支架对气管的外压性作用。常见巨大体积的食管癌重者可致窒息，一旦发现气管狭窄即刻气管内支架置入。术前胸部CT 充分评估食管内支架置入后压迫气管的风险性性。

（3）支架移位：

恶心、剧烈呕吐可引起支架移位。病变段在食管下段和贲门部可因为食物的下坠推力、食管的蠕动等原因导致支架移位滑脱。少数患者可因为肿瘤较大、食管纡曲、食物嵌顿、呕吐、冷食，以及放、化疗后肿瘤的退缩等因素造成支架不稳定发生移位。发现移位时及时调整内支架位置或取出内支架、重新置入内支架。

（4）食管再狭窄：

食管再狭窄是肉芽组织过度增生、纤维狭窄组织增生及肿瘤组织进展向内支架两端生长所致。行内镜下消融治疗，综合治疗控制肿瘤，或置入更长的内支架。

（5）消化道出血：

支架两端长期压迫刺激损伤血管出血（图1-1-8）。

（三）经皮胃造瘘术

1.适应证

①颈段食管癌不适宜食管支架置入时，可行经皮胃造瘘术；②由于咽喉、食管、贲门肿瘤及纵隔肿瘤压迫食管等原因使其进食困难者；③由于卒中等脑部病变而不能进食等原因而愿意接受胃造瘘喂食者；④此外，胃排空功能障碍，也可经胃造瘘插管至小肠，以供给营养。

2.禁忌证

经皮胃造瘘术的绝对禁忌证极少。最重要的绝对禁忌证是缺乏安全的经皮穿刺胃腔通道患者。经导管或胃管向胃腔内充气常可将横结肠向下推移而形成安全的经皮穿刺进胃腔的通道。向胃内充分充气后，横结肠仍阻挡而不能穿刺胃腔时，可放置鼻胃管或肛管使结肠充分减压1d，通常可以使横结肠下移，以形成安全的进胃腔通道。小肠很少会位于胃壁前方。透视下见到胃与小肠重叠时，转动投照角度会发现小肠位于胃的后方。经皮胃造瘘术的相对禁忌证包括凝血机制障碍、胃静脉曲张、大量腹水、胃癌、胃前后有癌肿侵犯者、已做过胃切除而残胃较小者。

3.介入前准备

（1）实验室检查：包括血常规、凝血功能、肝肾功能、肝炎、梅毒、艾滋病、细胞角蛋白片段19、癌胚抗原、鳞状上皮细胞癌抗原，以及组织多肽特异性抗原等。

（2）辅助检查：内镜检查及明确病理诊断；心电图；颈、胸、腹部薄层增强CT 检查了解肿瘤位置、范围、长度、腹壁厚度以及胃与横结肠、肝左叶等周围脏器的关系。

（3）患者术前准备：患者术前置放鼻胃管，手术前晚经鼻胃管注入碘造影剂以使造影剂于次日位于结肠内，以利术者避免穿刺结肠。若无法放置鼻胃管者，可在X 线透视下经鼻先置入4F椎动脉导管于胃腔内并注入造影剂。手术前晚开始经口或经鼻胃管禁食、禁水。

（4）术前谈话，患者知情同意。

4.介入操作

（1）应用解剖：

胃大弯与胃小弯分别有胃网膜左、右动脉和胃左、右动脉形成的动脉弓及分支分布，空虚状态的胃远离腹壁且常被横结肠或小肠覆盖，胃腔完全充盈时常把横结肠或小肠推开并且胃前壁紧贴腹壁，充盈状态的胃体中央常有安全的穿刺通道。

（2）器械准备：

经皮胃造瘘套件（库利艾特），4F 或5F 椎动脉导管或蛇管，导丝0.889mm（0.035 英寸）×150cm。

（3）操作过程：

经留置鼻胃管或椎动脉管向胃腔内注入空气，一般为500～1 000ml，并在X 线摄影下确定胃腔完全充盈，侧位明确胃腔充气后的胃壁与腹壁紧贴，有安全的穿刺通道。一般选择左侧肋弓下方，正位X 线摄影显示最大充盈胃腔的中心避开胃大、小弯（以免穿刺到胃网膜动脉和胃动脉弓）作为穿刺点。2%利多卡因局部浸润麻醉拟穿刺点皮肤及壁腹膜，用经皮胃造瘘套件中的胃壁固定器在X 线下于拟穿刺点左右1cm 处经皮穿刺，将胃壁用缝线固定在腹壁上。用剪刀片切开拟穿刺点皮肤5mm 后，用带可撕脱鞘的穿刺针经穿刺点穿刺进入胃腔，退出针芯，沿可撕脱鞘送入胃造瘘管后用3ml 灭菌注射用水充盈胃造瘘管前端的水囊防止胃造瘘管脱出。经胃造瘘管注入造影剂明确胃造瘘管位于胃腔内后撤出可撕脱鞘，并包扎固定胃造瘘管，将鼻胃管或椎动脉管拔除。留置鼻胃管或经鼻将椎动脉送入胃腔后的操作也可以在CT 引导下操作。

5.疗效判定

经皮胃造瘘术后，经皮胃造瘘管立即用作外引流，以利于观察术后出血和减少置管后短期胃扩张。第2日早上随访，如果患者无发热、出血，腹部检查正常，可开始饲食。胃饲食从低速开始，以观察患者承受力。另外，每次饲食前要观察残存量，如果患者胃内有大量残留物，则他需要在半卧位下饲食，并保持半立体位至少30min。如果大量残留问题一直存在，或者反流患者出现吸入性肺炎症状或体征，可以将胃造瘘置管转为胃空肠造瘘置管。

6.介入术后处理与随访

医师应对胃造瘘置管患者进行短期和长期照管。置管术后，经皮胃造瘘管立即用作外引流，以利于观察术后出血和减少置管后短期胃扩张。第2日早上随访，如果患者无发热、出血，腹部检查正常，可开始饲食。胃饲食从低速开始，以观察患者承受力。另外，每次饲食前要观察残存量，如果患者胃内有大量残留物，则需要在半卧位下饲食并保持体位至少30min。如果大量残留问题一直存在，或者反流患者出现吸入性肺炎症状或体征，可以将胃造瘘置管转为胃空肠造瘘置管。

胃造瘘置管患者的长期管理非常重要。

（1）敷料更换：

每l～2d 用碘伏消毒液消毒胃造瘘与周围皮肤，用纱布敷料覆盖及防止瘘管折叠。

（2）饲食：

固体食物可打碎成流质食物后经胃造瘘管灌入，每次饲食后用水冲洗胃造瘘管，防止堵管。

（3）淋浴：

避免盆浴，用双层塑料纸包盖敷料，周边用胶布贴敷，淋浴后除去塑料包囊，并更换敷料。

（4）运动：

无特殊限制。

（5）瘘管相关问题：

①瘘管周围渗漏、食物褥，可在皮肤入口做一个留置几日的荷包缝合。②感染征象。瘘管边缘肿胀、疼痛、发红，或引流出脓液。③如果瘘管完全脱出，立刻返院，24h内能够较容易地换置导管，时间太长可能需要另外重新置管。④瘘管堵塞，一般3～6个月更换一次。

如果胃造瘘管需要拔除，确认经皮通道成熟是重要环节。经皮通道一般在置管后1～3 周成熟。如果担心通道的完整性，可以留置一根导丝在通道内，然后使用造影剂显示通道。大多数研究报道，与经皮胃造瘘术相关的重度并发症及轻度并发症的发生率相对较低。

7.并发症防治

经皮胃造瘘术并发症较少，少见穿刺点出血、腹膜炎、造瘘管堵塞或脱出等。

四、典型病例

【病例1】

简要病史

患者，男，65 岁。既往体健，因“进行性吞咽困难半年”入院。入院时仅可少量饮水。行CT 增强检查，提示食管中段肿物，考虑食管癌（图1-1-9A、图1-1-9B）。食管造影（图1-1-9C）、胃镜及病理检查诊断为食管癌。

术前讨论

患者一般情况尚可，ECOG 评分2 分；因肿瘤局部侵犯严重，无手术机会。食管癌肿块大并明显强化，符合介入灌注化疗与放疗适应证，给予介入灌注化疗加放疗的综合治疗。

介入治疗

左支气管动脉与食管固有动脉插管灌注化疗（图1-1-10）。

疗效评价

介入灌注化疗3 周后患者吞咽困难明显减轻，可流质饮食，复查CT 增强显示：肿瘤较术前缩小（图1-1-11A）。食管造影示：食管无明显梗阻，腔内充盈缺损明显缩小（图1-1-11B）。根据mRECIST 评价标准提示部分缓解（PR）。

【病例2】

简要病史

患者，男，75 岁。既往体健，因“进行性吞咽困难10月余”入院，无法饮水半月余。半年前曾行CT 增强检查、食管造影、胃镜及病理检查诊断为食管癌。患者及家属拒绝治疗。现因患者无法进流质食物、饮水困难，拟行支架治疗。

术前讨论

患者高龄，无法进食及肿瘤进展引起身体极度衰弱，ECOG 评分3 分，符合食管支架置入适应证。患者及家属拒绝其他治疗方式，则仅给予支架置入术。

介入治疗

胸段食管癌并食管梗阻，经食管造影显示管腔内明显的不规则狭窄和充盈缺损，食管堵塞上方食管明显扩张，造影剂滞留（图1-1-12A）；导管与导丝通过食管梗阻段，造影剂衬托出食管狭窄长度（图1-1-12B）；食管支架置入后造影示：造影剂顺利通过支架内流入胃内（图1-1-12C）。

疗效评价

患者术后第2日即可进流质饮食，无明显不适。

【病例3】

简要病史

患者，男，53 岁。既往体健，因“进行性吞咽困难半年”入院。经CT 增强检查、食管造影、胃镜及病理检查诊断为食管癌，胃管鼻饲过程中行规律放化疗，拔除胃管后患者仅能少量饮水，无法进流质饮食。

术前讨论

患者食管癌晚期，规律放化疗后仍无法进食，ECOG 评分2 分，符合食管支架置入与经皮胃造瘘适应证。食管支架置入能恢复患者经口进食的生理过程，生活质量较经皮胃造瘘高，则给予支架置入术。

介入治疗

胸下段与腹段食管癌：通过口服造影剂显示食管狭窄段不明确时，可保留导丝用6F 指引管接Y 阀，边撤边造影，往往均能清晰显示狭窄段（图1-1-13A）；支架置入后造影，造影剂顺利通过支架内流入胃内（图1-1-13B）。

疗效评价

患者术后第2日即可进流质饮食，无明显不适。

【病例4】

简要病史

患者，男，57 岁。既往体健，因“进行性吞咽困难3个月”入院。经CT 增强检查、食管造影、胃镜及病理检查诊断为食管癌，可进流质饮食，行规律放化疗过程中出现饮水呛咳及肺部感染。

术前讨论

食管造影明确为食管左支气管瘘，ECOG 评分1 分，符合食管支架置入适应证。食管支架置入能封堵食管左主气管瘘，恢复患者经口进食的生理过程，促进肺部感染吸收，则给予支架置入术。

介入治疗

经导管于食管内注入造影可见造影剂进入左支气管内，证实食管-左支气管瘘（图1-1-14A）；食管支架置入隔绝食管左主支气管瘘（图1-1-14B）。

疗效评价

食管支架置入后第2日进流质饮食无明显呛咳，1 周后肺部炎症明显减轻，饮水无呛咳症状。

【病例5】

简要病史

患者，男，61 岁。既往体健，因“进行性吞咽困难8个月，仅能饮水1 周”入院。经CT 增强检查、食管造影、胃镜及病理检查诊断为食管癌伴肝转移。

术前讨论

患者食管癌晚期，ECOG 评分1 分，符合食管癌放疗、化疗、食管支架置入、粒子支架置入与经皮胃造瘘适应证，有手术禁忌证（局部晚期及肝转移）。患者及家属拒绝化疗。食管125I 粒子支架置入能恢复患者经口进食的生理过程，生活质量较经皮胃造瘘高，同时对肿瘤局部治疗则给予食管125I 粒子支架置入术。

介入治疗

食管造影显示食管管腔内明显的充盈缺损并重度狭窄，造影剂滞留（图1-1-15A）；食管粒子支架置入后造影示，造影剂顺利通过支架内流入胃内，125I 粒子均匀分布于肿瘤处（图1-1-15B）。

疗效评价

食管支架置入后第2日即可进流质饮食，术后1个月复查CT，结果显示肿瘤部分缩小。

【病例6】

简要病史

患者，男，56 岁。既往体健，因“进行性吞咽困难半年，饮水呕吐1 周”入院。经CT 增强检查、食管造影、胃镜及病理检查诊断为食管颈段癌。

术前讨论

患者食管颈段癌，ECOG 评分1 分，符合食管癌放疗、化疗与经皮胃造瘘适应证，无手术、食管支架置入及粒子支架置入适应证。放化疗期间需解决患者肠内营养问题，建议经皮胃造瘘肠内营养后再行食管癌放化疗。

介入治疗

通过经鼻送入胃内的4F 椎动脉导管向胃内充气使胃腔充盈，在最大充盈胃腔的中心用经皮胃造瘘套件中的胃壁固定器经皮穿刺将胃壁用缝线固定在腹壁上（图1-1-16A、B）；经胃造瘘管注入造影剂明确胃造瘘管位于胃腔内（图1-1-16C）；胃造瘘管置入后用灭菌注射用水充盈水囊防止造瘘管脱出（图1-1-16D）。

疗效评价

经皮胃造瘘术后第2日即可经胃造瘘管饲食肠内营养，患者无不适。

小结：