第一节　骨髓增殖性肿瘤

骨髓增殖性肿瘤（myeloproliferative neoplasms，MPN），曾称为骨髓增殖性疾病（myeloproliferative disease，MPD），为强调其肿瘤特性，2008年WHO将其修订为MPN。MPN是一组慢性骨髓造血干细胞克隆性疾病，以分化相对成熟的单系或多系髓细胞持续过度增生为主要特征。一般起病缓慢，初诊患者往往无症状或出现不典型表现如乏力、厌食、体重减轻、盗汗、贫血和肝脾大。外周血细胞增高，甚至出现幼稚细胞。随着疾病进展，可转化为急性白血病或由于骨髓纤维化和无效造血导致骨髓衰竭。

MPN主要包括BCR-ABL1阳性慢性髓性白血病和BCR-ABL1阴性MPN。肥大细胞增多症由于具有独特的临床和病理表现，可呈惰性皮肤疾病也可呈侵袭性系统疾病，因此不再属于MPN亚型，而归为一类独立的疾病类别。

一、BCR-ABL1阳性慢性髓性白血病

BCR-ABL1阳性慢性髓性白血病（chronic myeloid leukaemia，BCR-ABL1-positive）的致病基础为t（9；22）（q34.1；q11.2）易位，形成含有BCR-ABL1融合基因的Ph染色体。CML是最常见的一种MPN，可见于各年龄组，随年龄增加发病率增加。我国诊断时中位年龄为45～50岁，男性稍多见。

（一）诊断标准和疗效监测标准

1.诊断标准

具有典型的临床表现及细胞形态学特点、Ph染色体和/或BCR-ABL1阳性即可确诊。未经治疗的CML自然病程平均5～6年，分为慢性期（chronic phase，CP）、加速期（accelerated phase，AP）和急变期（blast phase，BP）。95%患者诊断于慢性期，酪氨酸激酶抑制剂（tyrosine kinase inhibitor，TKI）治疗后预期寿命接近一般人群。加速期和急变期预示着疾病进展，患者常出现发热、盗汗、体重减轻、骨痛、进行性脾大等临床表现。各期诊断标准见表2-1，2016 WHO分类将对TKI反应效果新增为加速期的“暂定”标准。

（1）外周血细胞计数及形态学：

慢性期外周血象特征性表现为白细胞增高为（12～1 000）×109/L，以各阶段中性粒细胞增高为主，无发育异常形态。原始细胞<2%，嗜碱、嗜酸性粒细胞常增加。单核细胞绝对值可增高，比例常<3%，但罕见的P190CML单核细胞明显增多，需与CMML相鉴别。血小板多正常或增高可达1 000×109/L。加速期外周血白细胞持续性增高，嗜碱性粒细胞增多≥20%，原始细胞比例增加为10%～19%。血小板持续性增高或与治疗无关的持续性减少，可见巨大血小板和畸形血小板，也可见少量小巨核细胞。急变期外周血或骨髓中原始细胞≥20%。

（2）骨髓形态学：

慢性期与进展期有明显区别。慢性期红、粒、巨核系普遍增生，以中幼和分叶核粒细胞增多为主，原始细胞常<5%，嗜碱和嗜酸性粒细胞明显增多但<20%，小巨核细胞易见。进展期原始细胞比例增加，加速期为10%～19%，急变期≥20%。骨髓活检见原始细胞群，出现大簇或大片的异常小巨核细胞，并可伴有显著的网状或胶原纤维增生。

（3）免疫表型：

CML可转变为急性髓系、淋系白血病或双系列/双表达白血病，白血病细胞表达相应系列的免疫表型。

（4）细胞分子遗传学：

约95% CML患者Ph染色体阳性，100%患者BCR-ABL1融合基因阳性。因BCR基因断裂点不同可编码三种不同分子量的融合蛋白P210、P190和P230。P210主要见于CML，P230见于伴中性粒细胞增多或伴血小板增多的CML。P190常见于Ph阳性的ALL、AML，仅见于1%的 CML 患者。40%～70% CML 患者可出现克隆性细胞遗传学进展，如 +Ph、-Y、+8、i（17q）、+19、22q-、+21以及复杂核型或异常的3q26.2。

目前已发现酪氨酸激酶区突变类型超过200种，常见如：①Y253H、E255K/V、F359C/V/I：对伊马替尼、尼洛替尼耐药，采用达沙替尼治疗更易获得临床疗效。②F317L/V/I/C、V299L、T315A：对伊马替尼、达沙替尼耐药，推荐尼洛替尼治疗。③E255K/V、F317L/V/C/I、T315A、Y253H、F359/V/C/I：推荐博舒替尼。④T315I：伊马替尼、达沙替尼、尼洛替尼均耐药时，推荐泊那替尼或omacetaxine，或有条件者进入临床试验，缓解后考虑异基因造血干细胞移植。

2.疗效监测标准

（1）完全血液学反应（complete hematologic response，CHR）：

外周血WBC<10×109/L，血小板（PLT）<450×109/L，白细胞分类无原始幼稚粒细胞，嗜碱性粒细胞<5%，无CML的临床症状和体征，可触及的脾大消失。

（2）细胞遗传学反应（cytogenetic response，CyR）：

可根据患者骨髓细胞分裂中期Ph染色体的比例分为5个级别：①完全细胞遗传学反应（complete CyR）：无Ph染色体；②部分细胞遗传学反应（partial CyR）：Ph染色体比例<35%；③次要细胞遗传学反应（minor CyR）：Ph染色体比例为36%～65%；④微小细胞遗传学反应（mini CyR）：Ph染色体比例为66%～95%；⑤无细胞遗传学反应（no CyR）：Ph染色体比例为>95%。

（3）分子学反应（molecular response，MR）：

主要分为 5级：①主要分子学反应（MMR/MR3.0）：BCR-ABL1IS≤0.1%，同时ABL1拷贝数≥1 000，或与标准化的基线比较降低3个log；②MR4：BCRABL1IS≤0.01%同时ABL1拷贝数≥10 000；③MR4.5：BCR-ABL1IS≤0.003 2%同时ABL1拷贝数≥32 000；④ MR5：BCR-ABL1IS≤0.001%同时ABL1拷贝数≥100 000；⑤完全分子生物学反应/分子学无法检测（CMR/UMRD）：在ABL1可扩增条件下检测不到BCR-ABL1转录本。

（二）鉴别诊断

CML诊断需与其他肿瘤性和反应性白细胞增多疾病相鉴别，见表2-2和表2-3。

（三）预后评估

CML的分期可以初步评估预后，慢性期TKI治疗后预期寿命接近一般人群，但加速期或急变期预后差。患者的发病年龄、外周血象及脾脏大小等均影响预后。初诊时发现白血病细胞出现克隆性细胞遗传学演变如+Ph、+8、i（17q）、+19、-Y预示预后不良。CML精确预后采用评分系统，目前常用Sokal、Hasford（Euro）和EUTOS评分系统将患者分为低危、中危和高危患者（表2-4）。Sokal和Hasford系统是在TKI诞生之前建立的，对接受干扰素或常规化疗的患者曾提供了有用的预后信息。对接受TKI治疗的患者EUTOS评分更简单，预测效能更强。初诊患者TKI治疗前应进行危险评分，根据危险分层精准选择治疗方案。

（四）实验室检查的合理选择

CML精确诊断、分期、治疗方案选择、药物不良反应检测、预后评估等需要选择适宜的实验室检查来完成，见表2-5、表2-6。

1.外周血细胞检查

（1）临床和外周血细胞特征性表现加上Ph染色体和/或BCR-ABL1融合基因阳性可以明确诊断CML。

（2）单一的白细胞增高、核左移及嗜碱性粒细胞增高等外周血象表现不具有特异性，但若同时出现，则高度怀疑CML。若患者有脾大，尤其是原因不明的进展性脾大，以及不能用既有症状和疾病解释的持续进展性的上述血象改变，则更支持CML的可能性。

（3）不典型外周血象如伴单核细胞增多可能是罕见的P190-CML，伴中性粒细胞增多或血小板增多可能是P230-CML，需做骨髓检查与其他MPN鉴别，需做分子遗传学检查确定融合蛋白类型。

（4）外周血原始细胞、白细胞和血小板的动态监测结果是判断CML进展的指标。

（5） TKI治疗后判断血液学反应必须定期检测血常规。完全血液学反应是CML最基本的治疗目标之一，接受TKI治疗后3个月未获得CHR为治疗失败的指征之一，需进一步进行BCR-ABL1酪氨酸激酶区点突变检测指导治疗方案的调整。

2.骨髓形态学检查

（1）对于初诊和确诊患者，骨髓涂片细胞形态学检查是分期和判断预后所必需的。但没有分子或遗传学检测结果，仅凭外周血及骨髓细胞形态学检查通常只能提示或怀疑CML。

（2）骨髓活检对于大多数CML诊断不是必需的，但出现不典型外周血象需要做骨髓活检进行鉴别，如血小板显著增高与原发性血小板增多症鉴别，单核细胞增高与慢性粒单核细胞白血病鉴别，中性粒细胞增高与慢性中性粒细胞白血病鉴别。

（3）骨髓活检加做特殊染色（比如网状纤维）和免疫组化（比如CD34、CD117），可帮助判断是否伴有骨髓纤维化及原始细胞增多等。

（4）建议同时送检骨髓涂片和活检分析，以助评价TKI治疗后造血状态及是否出现病态造血和病程进展。

3.细胞和分子遗传学检查

（1）确诊CML必须在外周血或骨髓中检测到BCR-ABL1融合基因或Ph染色体。

（2）临床和形态学疑似CML患者应选择骨髓染色体核型检查Ph染色体。检出Ph染色体有助确诊，并可发现Ph阳性细胞是否出现其他的染色体异常，帮助判断分期和预后。但核型检查不能检出Ph染色体阴性而BCR-ABL1阳性的隐蔽易位。

（3） CML患者在治疗开始前应常规送检骨髓进行染色体核型分析证实Ph染色体，Ph染色体结果也是TKI治疗后细胞遗传学反应评估指标。BCR-ABL1融合基因主要采用FISH、RT-PCR技术。RTPCR灵敏度最高，但需排除由于污染导致的假阳性。FISH技术灵敏度不如RT-PCR技术，但其假阳性率低，可检测几乎所有断裂形式的易位融合基因。

（4）核型分析失败或未检出Ph染色体时，可采用FISH检测BCR-ABL1融合基因，骨髓样本抽取困难时FISH检测可用外周血细胞替代。

（5）建议初诊患者采用外周血作BCR-ABL1融合基因检测，若为阴性，则排除CML。

（6）阳性患者在治疗开始前必须做BCR-ABL1融合基因定量PCR检测，以获得基线值用于治疗后的疗效评估。建议治疗过程中一直采用外周血监测BCR-ABL1转录本水平，并选择使用BCR-ABL1IS（国际标准值）来报告BCR-ABL1转录本水平的实验室，以便于对比监测。

（7） RT-PCR检测BCR-ABL1融合基因除有助确诊外，还可以帮助确定其融合蛋白类型是P210或者少见的P230和P190，有助于解释一些不常见的临床和血象表现，比如P190可见于ALL、AML和极少数CML伴单核细胞增多，后者需与CMML鉴别。P230见于少数CML伴血小板增多或中性粒细胞增多，需与原发性血小板增多症和慢性中性粒细胞白血病鉴别。

（8） BCR-ABL1融合基因突变是影响伊马替尼疗效的重要原因，怀疑耐药时应考虑采用测序法进行BCR-ABL1酪氨酸激酶区点突变筛选。见表2-6。

（9）初诊AML-CP患者可以不进行BCR-ABL1酪氨酸激酶区点突变检测，AP和BP患者可以在TKI治疗前进行点突变检测。

（10） TKI治疗中未获得最佳疗效、治疗失败或出现病情进展时，特别是采用尼洛替尼、达沙替尼治疗前，应进行突变检测以指导选择敏感的TKI。

（11）二代TKI治疗后未达到最佳疗效的患者应进行点突变检测。

4.免疫表型检查

（1）是否做流式免疫表型可以根据初诊形态学诊断来决定。慢性期流式免疫表型检查无辅助诊断及判断预后意义。如果原始细胞增多，未成熟的单核细胞增多，则需要考虑加做流式免疫表型。

（2）加速期和急变期必须做流式免疫表型检查，可帮助判断原始细胞类型，判断预后。急变白血病分型需符合相应白血病的分型标准。

（3）需要注意的是，外周血或骨髓中出现原始淋巴细胞即使<10%，也要严密监测急性淋巴细胞白血病转化可能，急淋变转化的发生非常迅速。

5.NAP积分

CML外周血中性粒细胞碱性磷酸酶（neutrophilic alkaline phosphatase，NAP）积分极度降低或缺失，可有助于与反应性白细胞增高疾病相鉴别，但是不能单纯依靠NAP水平确诊或完全排除CML。

（邰文琳　James Huang）

二、BCR-ABL1阴性骨髓增殖性肿瘤

BCR-ABL1阴性骨髓增殖性肿瘤包括真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化、慢性中性粒细胞白血病、慢性嗜酸性粒细胞白血病和骨髓增殖性肿瘤-不能分类，以前三种较为常见。BCR-ABL1阴性骨髓增殖性肿瘤均具有骨髓异常增殖的特性但不伴有Ph染色体和BCR-ABL1融合基因。

（一）真性红细胞增多症

真性红细胞增多症（polycythemia vera，PV）是以不依赖正常红系造血调节机制的红细胞生成增多为特征的骨髓增殖性肿瘤。绝大多数PV患者携带JAK2 V617F获得性基因突变或功能类似的JAK2突变。此类突变可导致全髓增殖，以红系的异常增殖为主。PV的发病率为（0.01～2.8） /10万，随年龄增长，发病率有所上升，男性患者稍多见。PV诊断的中位年龄约为60岁，20岁以下患者罕见。PV可进展为骨髓增生异常综合征或急性白血病，但发生率低。

1.诊断标准

PV诊断需排外所有继发性或遗传性红细胞增多以及其他类型的MPN。PV分为两个期：以骨髓造血增强、脾大为特征的红细胞增多期和以外周血出现幼粒幼红细胞、髓外造血导致的肝脾明显肿大为特征的骨髓纤维化期。PV的分期诊断标准见表2-7，PV的诊断流程见图2-1。

（1）外周血细胞计数及形态学：

红细胞增多期血红蛋白（Hb）、红细胞（RBC）计数和红细胞比容（HCT）增高（见主要诊断标准），红细胞多为正细胞正色素性。中性粒细胞可增多，偶见幼稚粒细胞，但通常无原始细胞。罕见嗜碱性粒细胞增多。血小板增多比较常见。PV后骨髓纤维化期红细胞容量正常，而后减少，Hb、RBC计数和HCT不定，可见幼粒、幼红细胞及泪滴形红细胞，部分病例可见原始细胞，但多<10%。

（2）骨髓形态学：

红细胞增多期髓系原始细胞比例不高。骨髓活检增生程度常增高，表现为全髓增殖，常以红系和巨核系更为显著。巨核细胞呈多形性，多数形态无显著异常，以多分叶核细胞为主。多数病例网状纤维正常，少数有不同程度增生。PV后骨髓纤维化期骨髓活检则表现为增生程度不定，常为减低，可见成簇的巨核细胞，其核异形性明显。骨髓网状纤维和胶原纤维增生是此期的特征性标志，部分病例可见骨硬化。原始细胞比例可增高，但通常<10%。骨髓原始细胞>10%提示疾病有进展到急性白血病的趋势，原始细胞>20%则说明疾病已经转化到急性白血病。

（3）细胞和分子遗传学：

JAK2 V617F基因突变是MPN最常见的基因突变，95%的PV患者可检出此突变，部分JAK2 V617F阴性的患者可检出JAK2 exon 12突变。检测BCR-ABL1融合基因用于鉴别慢粒和BCR-ABL1阴性MPN。若患者JAK2 V617F和JAK2 exon 12突变均为阴性，BCR-ABL1阴性MPN仍不能排除，可进一步检测在此类疾病中发生率较高的CALR、MPL基因突变。

2.鉴别诊断

PV红细胞增多期需与继发性、遗传性红细胞增多症及其他MPN亚型相鉴别。PV后纤维化期需与原发性骨髓纤维化（PMF）及其他引起骨髓纤维化的疾病相鉴别。

3.预后评估

PV患者的预后与初诊时的年龄、WBC计数及有无血栓病史有关，分为低危、中危和高危三级（表2-8）。ASXL1、SRSF2、IDH1/2等基因突变或异常核型也提示预后不良。

4.实验室检查的合理选择

选择适宜的实验室检查对PV的诊断、分期、预后判断、药物选择和疗效观察等有重要作用（表2-9）。

（1）外周血细胞检查

1） Hb或HCT增高是PV诊断的主要标准之一，结合骨髓检查及JAK2基因突变等检查可明确诊断PV红细胞增多期。

2）初诊时伴有白细胞及血小板增多的患者需注意与其他亚型的MPN，尤其是PMF和ET进行鉴别。

3）不是所有的PV患者都有红细胞比容升高，红细胞增多可被继发性脾大引起的血浆容量扩大、潜在失血、缺铁等所掩盖。

4）不是所有红细胞比容升高都是PV，必须排除相对红细胞增多及继发性红细胞增多。

5）外周血涂片中有无幼粒幼红细胞、泪滴形红细胞以及原始细胞比例是判断疾病的分期及进展的重要指标。

（2）骨髓形态学检查

1）骨髓活检是PV诊断不可缺少的手段，结合网状纤维染色，观察到PV特征性的表现有助于鉴别早期PV和ET及继发性红细胞增多症。

2）不典型巨核细胞过度增生并成簇分布是PV的主要特征。

（3）细胞和分子遗传学检查

1）病理疑诊PV选择JAK2基因突变检测有助明确诊断。JAK2基因突变检测包括JAK2 V617F和JAK2 exon 12突变。外周血及骨髓标本均可。

2）仅有JAK2基因突变但血液学证据不足不能诊断PV。

3）疑诊BCR-ABL1阴性MPN，若JAK2基因突变阴性，需进一步检测CALR、MPL基因突变。外周血和骨髓表现符合PV特点，JAK2、CALR、MPL基因突变均阴性也不能排除PV诊断。

4） JAK2、CALR及MPL基因突变的检测方法有多种，常用于临床的包括突变序列扩增系统PCR（ARMS-PCR）、等位基因特异性 PCR（AS-PCR）、实时荧光定量 PCR（qPCR）、微滴式数字 PCR（ddPCR）、毛细管电泳定量分析等，其中ddPCR可使用血浆标本。

5）除典型病例不需检测BCR-ABL1融合基因外，初诊患者建议检测BCR-ABL1融合基因以排除CML。

6）有家族史的患者建议筛查EPOR、VHL、EGLN1/PHD2、EPAS1/HIF2α、HGBB、HGBA 和 BPGM等基因突变。

7） ASXL1、SRSF2、IDH1/2是提示PV预后不良的基因突变，预后评估时应进行检测。

（4）其他检查：

血清EPO水平测定用于PV 与EPO升高引起的继发性红细胞增多症鉴别。

（二）原发性骨髓纤维化

原发性骨髓纤维化（primary myelofibrosis，PMF）是一种以骨髓巨核细胞和粒细胞异常增生为主要特征的克隆性骨髓增殖性肿瘤，伴有骨髓纤维结缔组织反应性沉积和髓外造血。约30%的PMF患者初诊时无症状，常因体检发现脾脏肿大或贫血、白细胞和/或血小板增多就诊。超过一半的患者初诊时有体质性症状，如乏力、呼吸困难、体重减轻、盗汗、低热或恶病质等。

PMF男女发病率接近，多为60～70岁人群，儿童罕见。PMF分为纤维化前期（pre-PMF）和纤维化期（overt PMF）。pre-PMF 的发病率尚不清楚，overt PMF的发病率大约为0.5～1.5/10万，大多数pre-PMF最终进展成为overt PMF。

1.诊断标准

PMF的分期诊断标准见表2-10，PMF的诊断流程图见图2-2。

（1）外周血细胞计数及形态学：

初诊时pre-PMF常有轻至中度贫血、轻度WBC增高和中至重度PLT增多，血涂片可见幼粒、幼红细胞、泪滴形红细胞及异形大血小板，但数量较少。overt PMF贫血加重，WBC数量可正常，亦可明显减少或增多，PLT数量不定，可见幼粒、幼红细胞、裂片红细胞及大量泪滴形红细胞，易见异形大血小板，有时可见裸巨核和小巨核细胞。overt PMF常可见少量原始细胞，一般<10%。

（2）骨髓形态学：

pre-PMF骨髓活检通常示骨髓增生极度活跃，中性粒细胞及异形巨核细胞增多，网状纤维染色不见明显网状纤维增生（纤维化分级≤1级）。髓系原始细胞比例不增高，亦无明显的原始细胞簇。多数病例红系增生减低但不伴分化发育异常。pre-PMF重要特征是巨核细胞形态和分布显著异常，表现为巨核细胞常形成密集集落分布于血窦和骨小梁旁，多数巨核细胞胞体大，也可见小巨核细胞。巨核细胞核浆比例失调，以异常染色质聚集、呈云朵样或气球样的分叶核以及常见的裸巨核细胞为典型表现。overt PMF骨髓活检可见清晰的网状纤维或胶原纤维增生（纤维化2或3级），可见类骨质或新骨形成，骨硬化可形成宽而不规则的骨小梁，占据50%以上的骨髓腔。骨髓呈灶性增生、正常增生或增生减低，骨髓血窦扩大，窦内造血。虽然骨髓原始粒细胞<10%，但多可见明显的幼稚细胞簇。巨核细胞增殖显著，异型巨核细胞是overt PMF最为明显的特征，呈大小不等的簇状或片状分布，或在扩张的血窦内。

（3）细胞和分子遗传学：

约50%～60%的PMF患者携带JAK2 V617F突变，约24%的患者CALR突变阳性，约8%的患者MPL突变阳性，约12%的患者以上三种突变均为阴性。需要注意的是虽然这些突变有助于鉴别PMF和反应性的骨髓纤维化，但特异性不高，在其他MPN亚型亦可出现。疑诊PMF的患者如果未检出以上三种常见突变，需要进一步寻找克隆性标志物，建议二代测序检测TET2、ASXL1、SRSF2、EZH2、IDH1/2和DNMT3A等备选基因突变及其他JAK2基因突变。

染色体核型检查是DIPSS-Plus预后评估积分系统及疗效判断标准之一，不良预后染色体核型包括复杂核型（≥ 3 个异常）或涉及 +8、-7/7q-、i（17q）、-5/5q-、12p-、inv（3）或 11q23 重排的单个或 2个异常。

（4）免疫表型：

5%～30%的PMF患者可能发生急变，通常急变为急性髓系白血病。发生急变的患者应通过流式细胞术检测原始细胞免疫表型以明确诊断。

2.鉴别诊断

pre-PMF需与ET相鉴别，参见表2-11。overt PMF需与PV后、ET后髓样化生、急性全髓增殖症伴骨髓纤维化及其他导致反应性纤维化的疾病鉴别，包括感染、自身免疫性疾病、慢性炎性疾病、MDS、其他造血与淋巴系统肿瘤、转移性肿瘤等。

3.预后评估

根据原发性骨髓纤维化国际预后积分系统（IPSS）或动态国际预后积分系统（DIPSS）将PMF预后分为低危、中危-1、中危-2和高危四级（表2-12、表2-13）。IPSS积分系统适用于初诊患者的预后评估，而DIPSS和DIPSS-Plus积分系统则适用于患者病程中任一时间点的预后评估。

4.实验室检查的合理选择

选择适宜的实验室检查对PMF的诊断、分期、预后判断、药物选择和疗效观察等有重要作用（表2-14）。

（1）外周血细胞检查

1）外周血粒细胞增多，幼粒幼红细胞和泪滴形红细胞增多伴脾大者初步怀疑PMF，需选择骨髓活检确诊。

2） ET通常外周血无幼粒幼红细胞增多，PV红细胞增多期表现为红细胞总数、血红蛋白浓度及红细胞比容明显增高，可与PMF初步鉴别。但是，PV后骨髓纤维化期外周血幼粒幼红细胞和泪滴状红细胞可增多，仅凭外周血细胞检查无法区别。

3）当外周血原始细胞比例为10%～19%时，提示疾病进入加速期；原始细胞≥20%，表示急性白血病转化。

4） MDS伴骨髓纤维化时需与血细胞减少的PMF鉴别，前者异形红细胞较少见。

5）治疗中需监测Hb、PLT及中性粒细胞绝对计数（neutrophil absolute count，ANC），它们既是疗效标准的指标之一，也是调整治疗方案和用药剂量的重要参数。如使用JAK2抑制剂治疗时，治疗过程中患者PLT<100×109/L时应考虑减量，PLT<50×109/L或ANC<0.5×109/L时应停药。

（2）骨髓形态学检查

1）骨髓活检结合网状纤维染色是PMF诊断的基石，也是鉴别诊断必不可少的检查项目，特别是pre-PMF伴血小板增多与ET进行鉴别时主要依赖骨髓活检。

2）骨髓巨核细胞形态有助于PMF与CML、ET的鉴别诊断。pre-PMF巨核细胞奇形怪状，比其他MPN亚型异形性更加明显。CML 巨核细胞多为侏儒巨核，ET 为巨大的深分叶核巨核。

3）骨髓涂片检查有利于原始细胞比例的计数和病态造血的辨识。在PMF与伴骨髓纤维化的MDS进行鉴别时，PMF粒、红系发育异常少见，而MDS常可见明显的三系发育异常。

4）骨髓检查发现单核细胞增多提示疾病可能进展。若骨髓原始细胞10%～ 19%，或免疫组化发现CD34+细胞比例增高且呈集落形成和/或骨髓异常骨内膜定位，提示疾病进入加速期。原始细胞≥20%为急性白血病转化。

5）骨髓出现较轻的网状纤维化时需与继发于感染、自身免疫性疾病或其他慢性炎症、毛细胞白血病或其他淋系肿瘤、转移性恶性肿瘤、中毒性骨髓病变等鉴别。

（3）细胞和分子遗传学检查

1）疑诊PMF者建议行BCR-ABL1融合基因检测以排除伴骨髓纤维化的CML。

2）选择外周血或骨髓标本检测JAK2 V617F突变，若为阴性，则检测CALR及MPL突变。若以上分子遗传学检查均为阴性，建议选择二代测序检测最常见的伴随突变（ASXL1、EZH2、TET2、IDH1、IDH2、SRSF2或SF3B1）突变及其他JAK2基因突变，以确定疾病的克隆性质，排除网状纤维反应性增加。

3）初诊患者应取骨髓标本（若发生“干抽”则取外周血标本）进行染色体核型检查，并在治疗中定期检测阳性基因突变及染色体核型以便于预后评估及疗效判断。

（4）免疫表型检查：

PMF初诊患者不需测定免疫表型，当病情进展至急变期时，检测原始细胞免疫表型有助于确定原始细胞系列。

（5）其他检查

1）初诊患者应检测血清EPO和LDH水平。

2） EPO水平测定有助于鉴别诊断PMF及PV。PV患者EPO减低，而PMF患者多正常或升高。

3） LDH升高超过参考范围上限是PMF的次要诊断标准之一。

（三）原发性血小板增多症

原发性血小板增多症（essential thrombocythemia，ET）是一种主要累及巨核系的慢性骨髓增殖性肿瘤，其特征是外周血血小板计数持续增高（≥450×109/L）和骨髓巨核细胞数增多，临床表现为一过性血栓栓塞和/或出血。一半以上的ET患者初诊时无症状，多因体检发现血小板增多就诊，其他患者因血栓或出血症状就诊。血栓以微血管梗死引起短暂性脑缺血发作、手指痉挛及坏死多见，也可见较大的动静脉血栓形成。出血主要发生在黏膜，如胃肠道和上呼吸道。ET的确切发病率尚不明确，发病的高峰年龄是50～60岁，第二个高峰年龄是约30岁，女性略多于男性。

1.诊断标准

ET分为ET期和ET后骨髓纤维化期。ET的分期诊断标准见表2-15，ET的实验室诊断流程见图2-3。

（1）外周血细胞计数及形态学：

ET初诊患者血常规血小板显著增多（≥450×109/L），白细胞计数和分类多正常，红细胞多为正细胞正色素，如有反复出血引起缺铁则可能出现小细胞低色素改变。血涂片最明显的异常是显著的血小板增多，血小板大小不等，可见形状怪异、有伪足和胞质无颗粒的血小板。一般无幼红、幼粒细胞和泪滴形红细胞，但当疾病进展到ET后骨髓纤维化期，外周血可出现幼红、幼粒和泪滴形红细胞。

（2）骨髓形态学：

骨髓增生程度多正常，但少数病例可增高。骨髓形态最明显的异常是大至特别巨大的巨核细胞增生。这些巨核细胞的胞质丰富而成熟，核裂隙深且分叶过多（鹿角样）。巨核细胞在骨髓中呈散在分布，也可呈松散的簇状分布。部分病例可见红系前体细胞增生，主要出现在有反复发作的出血或用羟基脲治疗的病例。而粒系增生很少见，髓系原始细胞不增多，也无粒系分化发育异常。网状纤维通常正常，极少数病例（<5%）有轻微增加（不超过1级）。

（3）细胞和分子遗传学检查：

50%～60%的ET患者携带JAK2突变，约30%携带CALR突变，约3%携带MPL突变，12%的ET为三种突变均为阴性。5%～10%的ET病例检出核型异常，主要为异常的9q、-8和 del（20q）。有报道 ET 病例伴孤立性del（5q），这类病例需从形态学与 MDS 鉴别。

（4）其他检查：

ET未发生骨髓纤维化时，血清LDH水平一般不高，ET后骨髓纤维化期LDH升高超过参考范围上限。

2.鉴别诊断

诊断ET须与CML、pre-PMF、PV、CMML、MDS-5q综合征等引起血小板增多的肿瘤性疾病以及其他引起反应性血小板增多的疾病鉴别。ET后骨髓纤维化期则须与其他发生纤维化的疾病鉴别。

3.预后评估

ET是一种相对惰性的疾病，中位生存期为10～15年。ET患者可长期无症状生存，偶发危及生命的血栓或出血事件，少部分病例多年以后进展到ET后骨髓纤维化期，<5% ET病例转化成急性白血病或MDS。根据年龄、WBC计数和有无血栓病史将ET患者预后分为低危、中危和高危三级（表2-16）。根据年龄、有无心血管危险因素、血栓病史及JAK2基因突变将ET患者发生血栓的风险分为低危、中危和高危三级（表2-17）。

4.实验室检查的合理选择

选择适宜的实验室检查对ET的诊断、分期、预后判断、药物选择和疗效观察等有重要作用（表2-18）。

（1）外周血细胞检查

1） PLT数量持续增加并≥450×109/L，排除其他引起血小板增多的原因外，应考虑ET的可能性。

2） ET中性粒细胞计数多正常，无核左移现象。若中性粒细胞增加，核左移明显，需与PMF鉴别。若同时伴红细胞增加，需与PV鉴别。

3）血涂片见血小板明显大小不均但无其他异常形态时，ET的可能性大，出现幼红、幼粒和泪滴形红细胞提示疾病进展至纤维化期。若血小板高度异型并伴幼红、幼粒和泪滴形红细胞，高度怀疑PMF伴血小板增多。

4） ET的治疗目标是预防和治疗血栓合并症，PLT计数与患者治疗方案的确定和调整有密切关系。当PLT>1 500×109/L时需给予降细胞治疗，不推荐使用阿司匹林。PLT>1 000×109/L时服用阿司匹林可能增加出血风险，须谨慎使用。使用羟基脲降细胞治疗时应在治疗的前2个月每周监测PLT计数1次，以后每月1次，血象稳定后每3个月1次。PLT计数应控制在<600×109/L，理想目标值为<400×109/L。

（2）骨髓形态学检查

1）核分叶过多或过深的巨大、成熟的巨核细胞显著增生，在骨髓内形成松散的集簇，而无形态怪异的巨核细胞或密集巨核细胞集落提示ET可能。形态怪异、高度异形的巨核细胞或大的密集巨核细胞集落考虑PMF，侏儒巨核细胞考虑CML。

2） PV可伴有血小板显著增多，但其同时伴粒细胞增殖，红细胞、血红蛋白、红细胞比容增高，以及骨髓中储存铁减少等特征可与ET鉴别。

3）出现显著的粒系和红系分化发育异常提示MDS而非ET，MDS伴5q-巨核细胞显著增生，具有中等大小、核不分叶等特征。

（3）细胞和分子遗传学检查

1）疑诊ET的患者建议行BCR-ABL1融合基因检测以排除以PLT增多为初期表现的CML。

2）采集外周血或骨髓标本检测JAK2 V617F突变，若为阴性，则检测CALR及MPL突变。这三种突变均非ET特异性突变基因，但检测到以上任一突变可排除反应性血小板增多症。

3） JAK2、CALR及MPL突变偶见于无血液肿瘤的老年人，结果解释须结合外周血及骨髓表现。

4） JAK2基因突变与ET患者发生血栓的预后判断及治疗方案的制定有关。

（4）其他检查

1）所有ET疑诊病例应检测血清LDH水平、感染相关指标及铁代谢相关检查。

2）感染相关指标CRP、ESR、PCT等可以帮助初步排除感染、炎症所致的反应性血小板增多。

3）血清LDH用于判断ET进展，对于ET的分期诊断有一定价值。

4）缺铁性贫血是引起反应性血小板增多的一种常见原因。检测铁代谢相关指标（包括血清铁、血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度和总铁结合力等）可获知铁负荷情况。如果患者有缺铁存在，应当予以铁剂治疗后复查血常规，确定血小板数量。

（四）慢性中性粒细胞白血病

慢性中性粒细胞白血病（chronic neutrophilic leukemia，CNL）是一种罕见的MPN，其特征是外周血中性粒细胞持续增多，由中性粒细胞增殖所致骨髓增生活跃及肝、脾大。

1.诊断标准

CNL的诊断需排除所有引起中性粒细胞反应性增多的原因（表2-19）。

2.实验室检查的合理选择

CNL诊断需要与反应性中性粒细胞增多及其他MPN、MDS/MPN鉴别，包括CML、CMML、aCML、pre-PMF等（见表2-2）。

（1）外周血细胞检查

1）外周血细胞的检查结果是CNL诊断和鉴别诊断的主要依据。当WBC明显增多，且以成熟阶段中性粒细胞为主，原幼阶段细胞少见，除外可识别的继发性因素，应当考虑CNL。

2） WBC明显增多，中性粒细胞增多，同时伴单核细胞增多>10%，排除CNL，初步考虑CMML。

3）若WBC明显增多，中性粒细胞增多，幼稚粒细胞（早幼粒细胞、中幼粒细胞、晚幼粒细胞）增多>10%，除外感染炎症因素后，排除CNL诊断，初步考虑CML或aCML。

（2）骨髓形态学检查

1）骨髓以中性粒细胞增生显著，其分化正常，原始细胞比例不高，巨核细胞不伴大小、形态异常可排除其他亚型的骨髓增殖性肿瘤。

2）任何系列细胞有明显的发育异常表现排外CNL，若外周血幼稚粒细胞增多>10%可考虑aCML。

3）骨髓浆细胞比例不高、形态正常可排除继发于浆细胞肿瘤的反应性中性粒细胞增高。

4）如果中性粒细胞增多伴浆细胞形态异常，需要选择遗传学检测证实粒细胞的克隆性后才能诊断CNL。

（3）细胞和分子遗传学检查

1）除外可识别的继发性因素导致的WBC明显增多、中性粒细胞增多，所有疑似CNL均应检测BCR-ABL1、PDGFRA、PDGFRB、FGFR1、PCM1-JAK2 排除其他血液肿瘤诊断。

2） CSF3R T6181及其他CSF3R突变是CNL诊断标准之一。

（4）其他检查

1）血清CRP、ESR、NAP染色阳性率及积分在感染及炎症性疾病中升高，提示有反应性中性粒细胞增多可能。

2）血清球蛋白、免疫球蛋白测定、血清蛋白电泳及免疫固定电泳、尿蛋白电泳可帮助判断有无单克隆免疫球蛋白存在，提示浆细胞肿瘤可能。

（五）慢性嗜酸性粒细胞白血病非特指型

慢性嗜酸性粒细胞白血病非特指型（chronic eosinophilic leukemia，NOS，CEL-NOS）是一种嗜酸性粒细胞自主性、克隆性增殖，导致外周血、骨髓及周围组织嗜酸性粒细胞持续增多的骨髓增殖性肿瘤，其最明显的血液学异常是嗜酸性粒细胞增多。由于白血病浸润或嗜酸性粒细胞释放细胞因子、酶或其他蛋白可导致多种器官受损与功能障碍。

1.诊断标准

CEL-NOS的诊断需证实嗜酸性粒细胞克隆性增生和外周血或骨髓原始细胞增多，且须排除所有反应性嗜酸性粒细胞增多的疾病（包括过敏性疾病、寄生虫病、感染、肺部疾病、结缔组织病）、所有继发于肿瘤性疾病的嗜酸性粒细胞增多及其他伴嗜酸性粒细胞增多的造血系统肿瘤（包括CML、伴嗜酸性粒细胞增多的AML、其他亚型的MPN）等，诊断标准见表2-20。

2.实验室检查的合理选择

（1）外周血细胞检查

1）外周血嗜酸性粒细胞明显增多，且以成熟阶段细胞为主，偶伴早幼或中幼嗜酸性粒细胞时要注意排除CEL。

2）若嗜酸性粒细胞明显增多且外周血原始细胞≥2%，则CEL可能性大。

（2）骨髓形态学检查

1） CEL骨髓以嗜酸性粒细胞增生为主，多数病例分化成熟正常。

2）嗜酸性粒细胞的形态无鉴别诊断价值。原始细胞比例<20%可与伴嗜酸性粒细胞增多的AML鉴别，红系和巨核系形态正常可与PMF、ET等疾病鉴别。

（3）细胞和分子遗传学检查

1）目前尚未发现单一或特异性的CEL细胞遗传学或分子遗传学异常。

2） BCR-ABL1、PDGFRA、PDGFRB、FGFR1、PCM1-JAK2、ETV6-JAK2、BCR-JAK2、ETV6-ABL1、ETV6-FLT3等基因突变检测用于排除诊断。

3）染色体核型检测包括 inv（16）（p13.1q22）、t（16 ；16）（p13.1 ；q22）、t（8 ；21）（q22 ；q22）等，可排除其他髓系肿瘤。

（4）其他检查：

根据病史和临床表现选择寄生虫抗体、过敏原、白介素、淋巴细胞免疫表型等检查用于鉴别诊断。

（六）骨髓增殖性肿瘤-不能分类

骨髓增殖性肿瘤-不能分类（myeloproliferative neoplasm，unclassifiable，MPN-U）是指有明确骨髓增殖性肿瘤的临床、实验室、分子和形态学特征，但又不符合任何一种特定类型MPN的标准，或有2种或2种以上的疾病类型重叠表现。

多数MPN-U可归入下述三种类型中的一种：①PV、PMF或ET的早期，初次就诊时尚无上述疾病特征的充分表现。②MPN晚期，此时有明显纤维化、骨硬化，或转急性阶段，有原始细胞增多或分化发育异常的改变，掩盖了疾病的本来状态。③有确切MPN证据，但同时伴有肿瘤性或炎症性疾病使得用于诊断的临床和/或形态学特征变得难以明确。

1.诊断标准

见表2-21。

2.实验室检查的合理选择

MPN-U的诊断需有MPN的特征，还要排除其他任何MPN亚型及髓系肿瘤。因此建议选择的实验室检查包括外周血细胞计数、外周血涂片分类计数和形态观察、骨髓涂片检查、骨髓活检及网状纤维染色、基因检测及染色体核型检测分析，及分子遗传检测等。

（张　芹　Chuanyi Mark Lu）