第一节 骨折总论

【概述】

骨的完整性或连续性遭到破坏称为骨折。常伴有肌肉、神经、血管等软组织或内脏的损伤，故对骨折患者需要进行全面的检查，以免漏诊或误诊。

【主要病因病机】

一、外因

1.直接暴力

骨折发生在暴力直接作用的部位，常引起横形、粉碎性和开放性骨折，骨折周围软组织损伤较严重。

2.间接暴力

骨折发生在远离暴力作用的部位。间接暴力包括传达暴力、扭转暴力和压缩暴力等。骨折一般发生在骨力学结构的薄弱处，造成斜形、螺旋形骨折，骨折处软组织损伤较轻。

3.肌肉牵拉

由于肌肉的强力收缩，导致肌肉起止点周围骨折。

4.持续劳损

由于反复的应力刺激，使骨骼的强度下降而产生骨折。

二、内因

1.年龄和健康状况

年轻力壮者不易骨折；年老体弱、缺乏锻炼或长期失用者容易发生骨折。

2.骨骼的解剖结构特点

骨骼力学结构薄弱处是骨折的好发部位，如小儿的骨骺分离、肱骨髁上骨折，老年人的桡骨远端骨折和股骨粗隆间骨折。

3.骨骼本身的病变

骨代谢异常、骨的感染性疾病和骨肿瘤等容易导致病理性骨折。

4.先天因素

骨折的发生与先天禀赋不足也有密切关系。如先天性脆骨病、先天性骨关节畸形都可造成骨骼脆弱，易发生骨折。

【辨证注意点】

一、明确骨折诊断依据

通常骨折有明显的外伤史。了解暴力的大小、方向、性质、形式及其作用部位。损伤后，可明显肿胀、疼痛、功能障碍。查体时可发现局部压痛、纵轴叩击痛，畸形、骨擦音或骨擦感及异常活动，这些是骨折特有的体征。

二、判断骨折类型及移位程度

临床上根据骨折损伤的部位对骨折进行定位，并可以通过辅助检查帮助诊断及分清骨折类型和移位程度。X线检查是诊断骨折最基本的方法，需注意投照范围、体位的选择，对小儿往往需要加照健侧对比。复杂骨折，尤其是关节内骨折、脊柱骨折、骨盆骨折、跟骨骨折等多需行CT扫描及重建来详细了解骨折移位情况，伴有血管、神经损伤的患者还需要根据具体情况选择血管彩超、数字减影、磁共振及肌电图等检查。磁共振还可显示骨挫伤、骨折周围软组织情况以及创伤后骨坏死等并发症。影像学检查有助于术者进行整复或制订手术计划。

三、判断骨折是否存在合并伤及并发症

1.合并伤

骨折的同时合并有血管、神经和内脏损伤者称之为合并伤。合并伤最常见的是脑、脊髓和肺部损伤，其次为周围神经损伤（图1-1～图1-3）、泌尿系损伤、血管损伤和腹腔内脏损伤。其中一部分是由骨折直接造成的损伤，另一部分是与骨折同时发生的损伤。

2.并发症

骨折后引发的机体病理性反应称之为并发症。并发症有早期和晚期之分，早期的并发症有创伤性休克、感染、脂肪或血管栓塞、成人呼吸窘迫综合征、多脏器衰竭等。晚期的并发症有褥疮、坠积性肺炎、尿路感染、骨化性肌炎、创伤性关节炎、缺血性骨坏死、迟发性畸形和关节僵硬等。

四、骨-筋膜室综合征

骨-筋膜室综合征是各种原因造成骨筋膜室内组织压力急剧增高，使血管受压，血液循环障碍，肌肉和神经组织血供不足，出现缺血坏死等一系列症状、体征。多发生在小腿、前臂、手掌、中前足等具有多个筋膜间室的肢体部位，多见胫腓骨骨折、尺桡骨骨折。由于损伤后，间室内肌肉出血、肿胀，使间室内容物体积增加，但受限于骨筋膜管的约束，不能向周围扩张，增加间室内淋巴、静脉回流的阻力，静脉压增高，使毛细血管内压力增高，渗出增加，使间室内压力进一步升高，形成恶性循环，压迫肌肉神经，导致肌肉坏死、神经麻痹。

1.临床表现

患肢深部出现广泛而剧烈的进行性灼痛，局部组织张力增高，轻轻触碰即会产生疼痛、被动牵拉痛，受累区域感觉过敏或迟钝；晚期因神经功能丧失而无疼痛。两点分辨觉消失和轻触觉异常出现较早，早期脉搏和毛细血管充盈一般正常，肌内压持续升高超过收缩压后可致无脉。但临床中，血压正常的患者肌内压很少能超过收缩压，因此即使发生骨-筋膜室综合征也依然能触及脉搏。

2.诊断依据

结合外伤病史，若患者出现五“P”症时，尤其需要注意该病的可能。五“P”症指：疼痛（pain）或由疼痛转为无痛（painless）、皮肤苍白（pallor）、感觉异常（paresthesia）、麻痹（paralysis）和无脉（pulselessness）。并可通过测量组织内压来辅助诊断。

3.治疗

治疗骨-筋膜室综合征，强调早期发现，早期治疗。一旦确诊，需要进行早期彻底切开，直达受损间室，使间室内迅速减压，毛细血管达到再灌注，从而改善局部血液循环，防止肌肉和神经出现坏死。切开后，切口保持开放状态，延迟闭合。后期可通过减张缝合或植皮闭合伤口，创面需要预防破伤风和气性坏疽的产生。同时运用抗生素预防感染，联合甘露醇、呋塞米、维生素C及地塞米松等药物治疗。高压氧也可作为一种辅助治疗方法。如出现肢体坏死，可考虑清除局部坏死组织，必要时行截肢术。

五、开放性骨折处理原则

骨折发生后不可避免地产生软组织损伤，尤其是开放性骨折。对软组织损伤精确分型能通过预防而避免错误的治疗和减少并发症的发生，对改善预后也有一定的价值。最常用的软组织损伤分型是Gustilo-Anderson分型。

1.Gustilo-Anderson分型

Gustilo和Anderson在对1 025例开放性骨折的回顾性和前瞻性分析的基础上提出开放性骨折的分型（表1-1），而后Mendoza和Williams又对该分型系统进行延伸，将严重损伤（Ⅲ型）分成A、B、C三个亚型。

2.治疗目标

开放性骨折的基本治疗原则包含以下几个方面：

（1）初始急诊治疗：骨折的临时夹板固定，伤口包扎，抗生素治疗，破伤风免疫。

（2）一期手术治疗：清创、冲洗和稳定骨折。

（3）二期手术治疗：伤口关闭/适当时间的伤口覆盖。

（4）功能康复和随访。

3.开放性骨折的处理

（1）清创和冲洗：

初次手术治疗应由有经验的外科医生来进行，不充分的初次清创可导致开放性骨折治疗结果欠佳。清创和冲洗的目的是去除所有异物、失去活性的软组织和游离骨片，并减少细菌数量。清创和冲洗完成后，应再次评估损伤，提高开放性骨折分型的准确性。对于无法区分的Gustilo　ⅢA型和ⅢB型损伤，可以再24～48小时后进行第二次或第三次清创。

（2）骨折固定：

清创的同时，对于骨折的复位和固定是必须的，稳定的骨折可以防止软组织进一步损伤，方便伤口的护理和患者的行动。根据损伤范围、骨折类型、部位以及患者全身情况选择临时固定或是最终固定。Gustilo　Ⅰ型可按照闭合性骨折的治疗原则进行处理。Ⅱ型和Ⅲ型则通常需要手术固定。恢复患侧肢体的力线、长度和旋转。固定方式包括钢板、髓内钉、外固定。

（3）伤口覆盖：

对于开放伤口，应一期闭合开放伤口的手术延长切口，但保持开放伤口敞开。这样可以防止伤口的厌氧环境，利于引流及第二次清创。一般应在2～7天后完成伤口的延期闭合或覆盖。

六、把握治疗原则及确定治疗方案

中医骨伤科对于骨折的治疗遵循动静结合、内外兼治、筋骨并重和医患合作的指导原则。骨折的治疗具体包括复位、固定、药物、练功四个方面的内容。

1.复位

复位是将移位的骨折恢复到正常或近乎正常的解剖关系。在全身情况许可下，应尽早复位。复位的方法分闭合复位和切开复位。闭合复位又可分为手法复位和持续牵引。持续牵引既有复位作用，又有固定作用。

（1）复位手法：

分为拔伸牵引、旋转屈伸、端提挤按、夹挤分骨、折顶回旋、摇摆触碰等方法。整复时要求稳、准、巧、不增加损伤，力争一次整复成功。

（2）复位标准

解剖复位：骨折移位完全纠正，恢复了正常的解剖关系，对位和对线完全良好。

功能复位：①对线：骨折部位的旋转移位完全矫正。成角移位若与关节活动方向一致，日后可在骨痂改造塑形时有一定的矫正和适应，但成人不宜超过10°，儿童不宜超过15°。成角若与关节活动方向垂直则必须矫正；膝关节、踝关节的关节面应与地面平行，否则日后可继发创伤性关节炎；前臂双骨折成角畸形会影响前臂旋转功能；②对位：长骨干骨折，对位应达1/3以上，干骺端骨折对位应达3/4以上；③长度：儿童下肢骨折短缩不得超过2cm，成人要求短缩不得超过1cm。

2.固定

分为外固定和内固定。外固定包括小夹板、石膏固定、外固定器和牵引固定；内固定是指闭合或切开复位后采用克氏针、钢板螺钉、髓内钉等内固定器械固定骨折的方法。

3.药物

包括内服药和外用药。以“瘀去、新生、骨合”为用药指南，分三期辨证论治，相当于骨折愈合的血肿机化期、原始骨痂形成期和骨痂改造塑形期，整个过程是持续渐进的。

（1）早期：

筋骨损伤，瘀血凝结，肿胀疼痛。治宜活血化瘀、消肿止痛。内服药选用桃红四物汤、复元活血汤、活血止痛汤、新伤续断汤等药；外用药有双柏散、消瘀止痛药膏、清营退肿膏、定痛膏等。

（2）中期：

此时肿渐消瘀渐化，疼痛明显缓解。治宜和营生新、接骨续筋。内服药选用续骨活血汤、接骨紫金丹等；外用药选用接骨续筋药膏、外敷接骨散等。

（3）后期：

骨已接续，但气血未复，筋骨未坚。治宜养气血、补肝肾、壮筋骨。内服药选用六味地黄汤、八珍汤等，同时应当注意补益脾胃，可合用参苓白术散、补中益气汤等；外用药选用万应膏、损伤风湿膏等，同时为防止关节僵硬，恢复肢体功能可外用熏洗、熨药及伤药水，可选用海桐皮汤、骨科外洗方等。

4.练功

包括主动和被动锻炼，以主动锻炼为主。早期进行骨折上下关节的轻微活动或等长肌力训练，卧床患者还需扩胸呼吸锻炼。中期进行患肢肌肉收缩活动，逐步活动骨折的上下关节。后期根据患处的特点有针对性的锻炼，如前臂的旋转、下肢的负重、胸腰椎的腰背肌锻炼。被动锻炼包括他人辅助或借助器械的功能锻炼。

【经验方及常用中成药】

一、经验方

1.早期

（1）桃红四物汤（《医宗金鉴》）

功能：通络活血，行气止痛。

主治：治气滞血瘀而肿痛者。

组成：当归15g　熟地15g　川芎15g　白芍15g　桃仁15g　红花15g

用法：水煎服。

（2）复元活血汤（《医学发明》）

功能：活血祛瘀，消肿止痛。

主治：治跌打损伤，血停积于胁下，肿痛不可忍者。

组成：柴胡15g　天花粉10g　当归尾10g　红花6g　穿山甲10g　酒浸大黄10g　酒浸桃仁12g

用法：水煎服，分2次，如服完第1次后，泻下大便，得利痛减，则停服。如6小时之后，仍无泻下者，则服第2次。以利为度。

（3）活血止痛汤（《伤科大成》）

功能：活血止痛。

主治：治跌打损伤肿痛。

组成：当归12g　川芎6g　乳香6g　苏木5g　红花5g　没药6g　土鳖虫3g　三七3g　赤芍9g　陈皮5g　落得打6g　紫荆藤9g

用法：水煎服。

（4）新伤续断汤（《中医伤科学讲义》）

功能：活血祛瘀，止痛接骨。

主治：用于骨损伤初、中期。

组成：当归尾12g　土鳖虫6g　乳香3g　没药3g　丹参6g　醋煅自然铜12g　骨碎补12g　泽兰叶6g　延胡索6g　苏木10g　续断10g　桑枝12g桃仁6g

用法：水煎服。

（5）双柏散（《中医伤科学讲义》）

功能：活血祛瘀，消肿止痛。

主治：用于跌打损伤早期，疮疡初起，局部红肿热痛。

组成：侧柏叶2份　大黄2份　黄柏1份　薄荷1份　泽兰1份

用法：上为细末，开水，蜜调敷。

（6）消肿止痛膏（《外伤科学》）

功能：活血祛瘀，消肿止痛。

主治：治骨折筋伤，初期肿胀疼痛剧烈者。

组成：姜黄30g　羌活30g　干姜30g　栀子30g　乳香30g　没药30g

用法：共为细末，用凡士林调成60%软膏外敷患处。

（7）清营退肿膏（《中医伤科学讲义》）

功能：清热祛瘀消肿。

主治：治骨折、组织损伤初期，或疮疡，焮热作痛。

组成：大黄2份　芙蓉叶2份　黄芩1份　黄柏1份　花粉1份　滑石1份　东丹1份

用法：共为细末，凡士林调煮成膏外敷。

（8）定痛膏（《疡医准绳》）

功能：祛风消肿止痛。

主治：治疮疡初期肿痛。

组成：芙蓉叶4份　紫荆皮1份　独活1份　生南星1份　白芷1份

用法：共为细末。用姜汁、水、酒调煮熟敷；或用凡士林调煮成软膏外敷。

2.中期

（1）续骨活血汤（《中医伤科学讲义》）

功能：祛瘀止血，活血续骨。

主治：治骨折及软组织损伤。

组成：当归尾12g　赤芍10g　白芍10g　生地黄15g　红花6g　土鳖虫6g　骨碎补12g　煅自然铜10g　续断12g　落得打10g　乳香6g　没药6g

用法：水煎服。

（2）接骨紫金丹（《杂病源流犀烛》）

功能：祛瘀，续骨，止痛。

主治：治损伤骨折，瘀血内停者。

组成：土鳖虫　乳香　没药　自然铜　骨碎补　大黄　血竭　硼砂　当归各等量

用法：共研细末。每服3～6g，开水或少量酒送服。

（3）接骨续筋药膏（《中医伤科学讲义》）

功能：接骨续筋。

主治：治骨折，筋伤。

组成：自然铜3份　荆芥3份　防风3份　五加皮3份　皂角刺3份茜草根3份　续断3份　羌活3份　乳香2份　没药2份　骨碎补2份　接骨木2份　红花2份　赤芍2份　土鳖虫2份　白及4份　血竭4份　硼砂4份　螃蟹末4份　饴糖或蜂蜜适量

用法：共为细末，饴糖或蜂蜜调煮外敷。

3.后期

（1）六味地黄汤（《小儿药证直诀》）

功能：滋水降火。

主治：治肾水不足，腰膝酸痛，头晕目眩，咽干耳鸣，潮热盗汗，骨折后期延迟愈合等。

组成：熟地黄25g　怀山药12g　茯苓10g　泽泻10g　山茱萸12g　牡丹皮10g

用法：水煎服，日1剂。

（2）八珍汤（《正体类要》）

功能：补益气血。

主治：治损伤中后期气血俱虚，创面脓汁清稀，久不收敛者。

组成：党参10g　白术10g　茯苓10g　炙甘草5g　川芎6g　当归10g熟地黄10g　白芍10g　生姜3片　大枣2枚

用法：水煎服，日1剂。

（3）损伤风湿膏（《中医伤科学讲义》）

功能：祛风湿，行气血，消肿痛。

主治：治损伤肿痛或损伤后期并风湿痹痛。

组成：生川乌4份　生草乌4份　生南星4份　生半夏4份　当归4份黄金子4份　紫荆皮4份　生地黄4份　苏木4份　桃仁4份　桂枝4份僵蚕4份　青皮4份　甘松4份　木瓜4份　山柰4份　地龙4份　乳香4份　没药2份　羌活2份　独活2份　川芎2份　白芷2份　苍术2份　木鳖子2份　山甲片2份　川续断2份　栀子2份　土鳖虫2份　骨碎补2份赤石脂2份　红花2份　牡丹皮2份　落得打2份　白芥子2份　细辛1份麻油320份　黄铅粉60份

用法：用麻油将药浸泡7～10天后，以文火煎熬至色枯，去渣，再将油熬，约2小时，滴水成珠，离火，将黄铅粉徐徐筛入搅匀，成膏收贮，摊用。

（4）海桐皮汤（《医宗金鉴》）

功能：行络止痛。

主治：治跌打损伤疼痛。

组成：海桐皮6g　透骨草6g　乳香6g　没药6g　当归5g　川椒10g　川芎3g　红花3g　威灵仙3g　甘草3g　防风3g　白芷2g

用法：共为细末，布袋装，煎水熏洗患处。亦可内服。

（5）上肢损伤洗方（《中医伤科学讲义》）

功能：活血舒筋。

主治：用于上肢骨折、脱位、扭挫伤后筋络挛缩酸痛。

组成：伸筋草15g　透骨草15g　荆芥9g　防风9g　红花9g　千年健12g刘寄奴9g　桂枝12g　苏木9g　川芎9g　威灵仙9g

用法：水煎熏洗患肢。

（6）下肢损伤洗方（《中医伤科学讲义》）

功能：活血舒筋。

主治：治下肢损伤挛痛者。

组成：伸筋草15g　透骨草15g　五加皮12g　三棱12g　莪术12g　秦艽12g　海桐皮12g　牛膝10g　木瓜10g　红花10g　苏木10g

用法：水煎熏洗患肢。

（7）四肢洗方（上海中医药大学附属龙华医院经验方）

功能：活血通络、补肾填精。

主治：治骨折后期肢体活动拘挛不舒者。

组成：土鳖虫9g　红花9g　香樟木15g　伸筋草15g　黄荆子9g　苏木9g　鸡血藤15g　浙桐皮15g　威灵仙15g　甘松9g　独活9g　当归12g

用法：水煎熏洗患肢。

二、中成药

1.伤科接骨片

2.独一味胶囊

3.活血止痛胶囊