第三节 “十二五”医改的特征与类型分析

2009年3月和4月，新医改方案和《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》（国发〔2009〕12号，以下简称“12号文”）相继出台，新一轮医改正式开始。文件提出的整体目标是建立中国特色医药卫生体制，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务，到2020年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立。提出了中国医改的“四梁八柱”和三年内的五项改革重点。2012年3月，国务院关于印发《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》的通知（国发〔2012〕11 号，以下简称“11号文”），对“十二五”期间的医改进行整体部署，这是我国第一个专门用作医改的规划。对于“十二五”医改规划的设计，不仅是要了解规划内容，更重要的是分析医改的特征与类型，这样有利于对医改发展的趋势、变化规律有深入的了解。对一次医改事件怎样定型，运用医改周期理论中将医改结构化分型的指标，笔者首先把医改分为两个基本型，一个叫体制型，一个叫管理型。体制型医改是指它不依赖前次的改革或者是后面的管理型改革而独立存在，换句话说它可以是从无到有，也可以是从有到无，它是指重大的制度体制方面发生了变化。经过对国际上医改事件分析梳理，把体制型改革分为以下几个维度：第一个维度是宗旨和理念发生了变化。因为这个是根本性的，这个变化往往引致了诸多连锁的反映和系列的变化，这个是很重要的一条。 第二个维度是供方，这里的重大变化就是供给方式的变化，比如说医疗服务免费或者有偿之间的切换，还有医疗服务的性质和功能，公立、私立之间的转化。第三个维度是需方，有筹资来源和渠道的转化，比如说一般税收和个人缴费之间的变化，还有医疗险种的增减，还有付费人法律地位的变革，比如由自愿转成强制，由主体转变为从属，这其中的地位发生变化。有的还不只涉及单方而是涉及供需双方的，比如说整个医疗保障的类型变化，对供需双方都有重大影响，还有其他对供需双方产生重大影响的变化情况。这些情况，本书把它界定为判断是否发生了体制型改革的一些指标。

还有相应的管理型的分型指标，这个指标有个共同的特点，它是以体制型指标为参照来进行鉴别的（表2-1），比如说体制型的改革已经发生了，相应的管理型自然会变化，这种变化是支持或者从属于体制型改革的，它不是独立存在的，而是相应和从属的指标，不把它看作单独的指标。但是当体制性的指标没有发生变化，而管理型的指标发生变化时，认为它是独立存在的指标，这种情况下，就可以判定它是发生了管理型的改革。所以这里相应的也是从医疗供方、医疗需方，还有供需双方来划分维度，相互之间是有对应关系的。

表2-1　医改结构化分型

如表2-1所示，在指标上相对来说管理型的分类更细一些，体制型的更宏观一些，但是这并不影响判断。为什么这么说？首先是否有改革是容易判断的，第二是否是体制型改革，也是可以判断的。然后再分析是否有管理型改革，如果管理型改革有发生，它就是管理型改革，如果两边同时发生，它就是混合型改革，本书是根据这个来判断的。以下用分型指标来对2009年的6号文新医改方案以及“十二五”医疗卫生体制改革规划及实施方案进行分析，来看“十二五”医改的基本特征。

首先从体制型指标分析入手，看它的宗旨和理念是否发生了变化。本书在前面医改政策解读当中已经提到，我国是第一次提到了建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，到2020年基本建立，提出了人人享有基本医疗卫生服务的理念。在指导思想上，很重要的指标是坚持公平与效率统一，维护公共医疗卫生的公益性，促进公平公正。这些重要的表述和过去的改革政策乃至于社会领域其他改革政策都是跨时代的进步，这就是代表把城乡居民统一覆盖，并且把公平放在了效率的前面。所以可以说看到了宗旨、理念发生了重大变化。

再看医疗供方。供方改革，为了解决看病问题，对公立医院的运行机制，财政保障，包括它的筹资渠道进行重大改革，由三个渠道变成两个渠道，明确提出来公立医院要建立新的运行机制。再一个在服务机构的性质和功能上，也是第一次提出营利性医疗机构为补充，给了非公立医疗机构一席之地，进一步完善了医疗服务体系。非公立医疗机构从此进入了发展的快车道。这是供方的变化。

从需方上，特别是随着城乡居民医保的推开和全覆盖，主要是靠政府来资助、参保，新的险种包括城乡居民医保，还有大病保险等都是这轮改革增加的，可以说新的医疗保障体系也是从这个时候开始，多层次医疗保障进入了快速发展时期。

还有药品，涉及供方和需方，药品保障提到了重要的位置，这些年开启了药品生产流通使用环节的系列改革，应该说大部分体制型改革的指征都得到了体现。

再根据这个逐一分析管理型对应的指标，会发现大部分的指标是应体制型的改革而动的，所以进一步佐证了这是体制型改革。仅有少量的指标是在和体制变动无关的情况下自身在变化，大部分管理型指标都是直接随着体制型改革在变化，所以可以非常清楚地判定“十二五”的改革就是体制型改革为主的医改。

这里边给大家解释一个细节，统计究竟医改当中什么改得多，什么改得少，可以把体制型和管理型两个类型加总，看哪些改革是它的优先选项或者最多选项；如果要判定它的类型归属要把两边进行关联分析，才能得出结果。现在关联分析的结果就是我国这次新启动的医改是体制型改革。