第二十一节　骨肉瘤

一、骨肉瘤病人“一病一品”护理路径

二、骨肉瘤病人“一病一品”护理方案

骨肉瘤起源于间叶组织，特点为梭形肿瘤细胞产生的骨样基质，发病率居儿童、青少年恶性肿瘤的第三位，好发于股骨远端、胫骨近端、肱骨近端的干骺端，主要症状为疼痛、肿胀、局部肿块、偶见病理性骨折。20世纪70年代之前，骨肉瘤治疗方式是截肢，但病人术后5年生存率仅为15%～20%。1978年辅助化疗的引入，使得四肢原发性骨肉瘤的病人无病生存率提高到66%～75%。随着化疗方案、外科技术、放射学分期的进一步发展，如今骨肉瘤病人90%～95%可接受保肢术及功能重建，局部肿瘤病人生存率及治愈率已达60%～80%。

骨肉瘤化疗最有效的药物包括：顺铂（CDP）、阿霉素（DOX/ADM）、大剂量甲氨蝶呤（HDMTX）+四氢叶酸钙（CF）解毒、异环磷酰胺（IFO）+膀胱保护剂美司钠（Mesna）。目前常用的化疗方案为：①顺铂（CDP） +阿霉素（ADM）；②大剂量甲氨蝶呤（HDMTX） +四氢叶酸钙（CF）；③异环磷酰胺（IFO） + 依托泊苷（VP-16）。

（一）骨肉瘤病人入院时

【热心接】

1.入院介绍

详见第一章第一节相关内容。

2.一般评估

详见第一章第一节相关内容。

3.专科评估

（1）用药评估

1）评估方法：护士询问病人既往用药情况，对于使用抗凝、溶栓药物及长期口服止痛药物的病人，仔细询问用法、用量、效果，告知主管医师。

2）护理措施：规范病人止痛药物用法，督促病人按时规律服药。

（2）病情评估

1）评估方法：①护士询问病人静脉管路（PICC、PORT）的留置和维护情况；②了解病人最近一次血常规、凝血功能、生化检查结果、治疗用药情况；③了解病人对病情的知晓程度、自理能力、心理承受能力、精神状况、家庭社会支持程度等。

2）护理措施：指导病人正确维护静脉管路，保证化疗顺利进行；监测病人的生命体征，观察有无感染征象；执行首问负责制，用亲切温和的态度，及时解答病人及家属的问题，消除紧张和疑虑。

（二）骨肉瘤病人化疗前

【耐心讲】

1.化疗的意义

肿瘤化疗是应用化学药物（包括内分泌药物）治疗恶性肿瘤，抗癌药物进入体内后很快分布到全身，可杀灭局部的肿瘤细胞，也可以杀灭远处转移的肿瘤细胞，因此，化疗是一种全身治疗。化疗的效果主要取决于肿瘤的类型等，有的可治愈，更多是抑制肿瘤生长和扩散。化疗是某些肿瘤唯一可选择的治疗方法，但更多情况下化疗是与手术切除和放疗相配合。

2.化疗的疗程

肿瘤化疗需要多疗程，疗程数量取决于治疗类型和治疗目的。由于肿瘤动力学的缘故，一个疗程化疗不可能消灭所有肿瘤细胞，尚有化疗不敏感的非增殖期肿瘤细胞残存，因此每隔一段时间，待非增殖期肿瘤细胞进入增殖期，对化疗较敏感时再予化疗。同时，通过必要的化疗间歇，让正常组织得以修复和恢复，保证后续治疗得以顺利进行。所以化疗病人要与医师配合，坚持完成计划的化疗周期。

3.化疗的毒性反应

化疗药物几乎都是细胞毒性药物，在杀死肿瘤细胞的同时，对人体的正常细胞有一定的毒副作用，尤其是对分裂、增殖比较快的细胞如骨髓造血细胞、胃肠道黏膜上皮细胞等。因此，在有效的肿瘤化疗中，毒副作用几乎不可避免。但是副作用因个体差异而不同，医师在制订化疗方案时，也会采取一定的预防措施，以减轻、控制、甚至避免毒性反应。停用化疗药后上述不良反应均可很快消失。

（1）骨髓造血细胞的毒性：

表现为骨髓抑制，外周血中白细胞等计数减少。因此，在治疗过程中每周监测血常规2次，以了解骨髓情况；同时，观察体温有无升高、皮肤黏膜有无出血点或瘀斑。

（2）胃肠道反应：

主要表现为食欲下降、恶心、呕吐等。几乎所有的化疗药物都会引起恶心呕吐，严重的呕吐可导致水电解质紊乱，加重心肺负担，顺铂是致吐性最强的化疗药物，胃肠道的另一个反应是黏膜炎及溃疡，最常引起的黏膜炎的药物是甲氨蝶呤。大剂量的甲氨蝶呤可导致肠道黏膜炎，甚至血性腹泻。

（3）血管的损伤：

某些化疗药可刺激局部血管引起静脉炎，若药物不慎漏于皮下可引起局部组织坏死。

（4）皮肤黏膜毒性：

可引起皮肤干燥、皮疹、色素沉着、皮硬、口腔黏膜溃疡、脱发等。

（5）脏器的损害：

对心脏、肾脏、肝脏的损害及对神经、性腺的毒副作用。

1）肝脏损害：可有血清转氨酶升高、胆汁淤积性黄疸等，停药后可恢复正常，也可配合保肝药以促进肝细胞的愈合。

2）心脏毒性：抗肿瘤药物治疗引起的心脏毒性包括充血性心力衰竭、心律失常、心肌缺血性改变、诱发心肌梗死等。阿霉素是引起心脏毒性的化疗药物之一，因此，用药前及用药中均需要有心电图检查结果，观察病人有无心律失常及心慌、气短等现象。

（6）肾脏及膀胱的毒性：

大部分化疗药经过肾脏排泄，造成肾脏毒性。

（7）其他：

过敏反应，免疫功能抑制等。

4.健康宣教

（1）指导病人生活起居：

活动与休息，避免感冒等。

（2）指导病人饮食：

宜进高蛋白、高热量、高纤维素、易消化饮食。

5.完善检查和准备

（1）实验室及影像学检查：

监测血常规、肝功能、肾功能，以及心电图、胸片检查。

（2）体重监测：

化疗药物剂量根据体表面积（身高、体重）严格计算。

（3）心理护理：

调整心理状态，以积极心态面对治疗。

（4）静脉通路相关护理：

有些化疗药物对血管的刺激性大，如周围静脉给药常可引起静脉炎，如发生渗漏可造成皮肤软组织坏死，因此，化疗前行PICC穿刺置管。置管后，常规胸片检查，确保导管头端位置正确后方可使用。

（三）骨肉瘤病人化疗时

【耐心讲】

化疗在高度恶性骨肿瘤（如成骨肉瘤、Ewing肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤等）的治疗中占重要地位。手术及放疗的目的都是为了局部控制肿瘤；而化疗的目的则更偏重于对那些在诊断时已出现微小转移肿瘤的全身治疗。肿瘤具有耐药性，单一用药只会促进耐药细胞的生长。为了对抗这种耐药性，通常是几种药物的联合应用，以克服肿瘤细胞对某一类药物的耐药。

1.心理护理

（1）提升病人疾病相关认知：骨肉瘤病人多发生于少年或青壮年时期，一旦被确诊，大多数病人及家属在心理上均难以承受突如其来的严重打击，对生活失去信心，悲观厌世。主要有焦虑、恐惧、抑郁、自我形象紊乱、预感性悲哀等。研究表明骨肉瘤化疗病人焦虑和抑郁反应强烈，其影响因素主要是化疗次数、文化程度、截肢情况和对疾病的了解程度。因此，帮助病人克服负性心理问题是整体护理中的重要环节。我们定期向病人及家属讲授有关骨肉瘤相关知识，提供自我康复方法，组织病人及家属相互交流战胜疾病的经验，鼓励病人坚定信心，克服各种困难，最大限度地发挥自我效能，让病人感受到被尊重、被支持、被理解，使病人鼓起生活的勇气和信心。

（2）宣教治疗相关药物知识：新辅助化疗药物剂量大，且持续时间长，毒副作用大。同时骨肉瘤恶性程度极高，部分病人还需要截肢，且骨肉瘤大多数病人为青少年，心理欠稳定，易产生负性情绪。

（3）协同病人家属共同参与护理：化疗前向家属进行骨肉瘤治疗效果教育，使他们明白骨肉瘤化疗的重要性，配合医护人员做好病人工作，同时对病人进行成功病例宣教，增强战胜疾病的信心。

2.化疗药物的作用及副作用，见表2-7。

【细心观】

1.一般毒性

主要为局部组织坏死、栓塞性静脉炎等。护理措施：静脉给药时，注意勿使药物外漏。特别阿霉素是强烈的发疱剂，能引起严重的组织坏死，避免从外周静脉输注。化疗前应选择弹性好、较粗大的静脉进行穿刺，穿刺后先输入一定量的生理盐水，确保无渗漏后，方可加入化疗药物，以免穿刺过程中化疗药物对静脉产生损害。若发生渗漏或病人主诉穿刺部位疼痛，应立即停止给药，在无菌操作下用原针头接注射器进行多方向穿刺、抽吸，尽可能将渗出液吸净，然后使用2%利多卡因局部封闭，硫酸镁湿冷敷24h，使局部血管收缩，减缓药物扩散。静脉注射用药时，常可引起静脉炎或栓塞性静脉炎，要注意经常变换给药的血管，有计划地从远端小静脉开始。

2.造血系统毒性

抗肿瘤药物对骨髓的抑制表现为近期、中期、延期毒性，新辅助化疗中使用的药物均为中期毒性。护理措施：应于化疗后1d、3d、7d、14d，复查血常规。若白细胞低于1.0×109/L、血小板低于50×109/L时应停止化疗并进行保护性隔离，预防并发症的发生。

3.恶心、呕吐

化疗所致恶心、呕吐（CIVN）是常见的化疗不良反应，多种抗肿瘤治疗，包括化疗、分子靶向药物治疗、止痛治疗、放疗以及手术等，都可能引起病人恶心呕吐。恶性肿瘤病人并发肠梗阻、水电解质紊乱和脑转移等，也可发生不同程度的恶心呕吐。剧烈的恶心、呕吐可能导致病人脱水、电解质紊乱、营养不良，给病人的心理和生理上带来极大负担，严重影响病人生活质量，降低病人治疗的依从性。大多数病人在化疗期间会有不同程度的焦虑、恐惧、抑郁等心理状态，可加重胃肠道反应，大多数病人常在用药后2～28h发生，严重时可出现肠黏膜坏死、脱落、甚至肠穿孔。

（1）分类：

按照发生时间，CINV通常可以分为急性、延迟性、预期性、爆发性及难治性5种类型。急性恶心呕吐一般发生在给药数分钟至数小时，并在给药后5～6h达高峰，但多在24h内缓解。延迟性恶心呕吐多在化疗24h之后发生，常见于顺铂、卡铂、环磷酰胺和阿霉素化疗时，可持续数天。预期性恶心呕吐是指病人在前一次化疗时经历了难以控制的CINV之后，在下一次化疗开始之前即发生的恶心呕吐，是一种条件反射，主要由于精神、心理因素等引起。预期性恶心呕吐往往伴随焦虑、抑郁，与以往CINV控制不良有关，发生率为18%～57%，恶心比呕吐常见。与老年病人相比，年轻病人接受更强烈的化疗方案，并且控制呕吐的能力较差，容易发生预期性恶心呕吐。爆发性呕吐是指即使进行了预防处理但仍出现的呕吐，并需要进行“解救性治疗”。难治性呕吐是指以往的化疗周期中使用预防性和/或解救性止吐治疗失败，而在接下来的化疗周期中仍然出现呕吐。

（2）抗肿瘤药物的催吐性分级：

抗肿瘤药物所致呕吐主要取决于所使用药物的催吐潜能。一般可将抗肿瘤药物分为高度、中度、低度和轻微4个催吐风险等级，如不予以预防处理呕吐，发生率分别为>90%、30%～90%、10%～30%和<10%。抗肿瘤药物的催吐性分级参见第一章第十二节相关内容。此外，多种抗肿瘤药物的合并使用时以及多周期化疗后，都有可能增加恶心呕吐的发生率。

（3）护理措施

1）环境：病房内空气流通性差，温度和湿度过高或过低，异味、噪声及空间拥挤杂乱等不良因素均可刺激病人，诱发或加重恶心呕吐。营造愉悦的环境，鼓励病人在化疗过程中播放柔和、旋律慢、频率低或者自己喜欢的轻音乐、阅读、看电视或从事感兴趣的活动等，可以转移病人的注意力，有助于稳定情绪，减轻恶心呕吐症状。

2）运动：有氧运动可增加肠蠕动，促进排便，还有助于促进食欲，缓解化疗期间的恶心、呕吐、食欲缺乏。食欲缺乏的病人可在餐前适量散步。餐后避免立即躺下，最好取半卧位休息，以免食物反流引起恶心。

3）心理护理：极大的心理压力和焦虑恐惧紧张的情绪均可通过大脑及脑干激发呕吐，且肿瘤病人易产生悲观失望情绪，对治疗失去信心，所以做好心理疏导和心理护理十分重要。治疗过程中必须了解病情，熟悉治疗方案，掌握病人心理状态，给予合理指导，稳定病人情绪。病人心理因素、社会因素与癌症病人的生活质量和生存期具有明显的相关性。因而对于癌症病人的心理治疗尤为重要，越来越受到重视。

4.化疗所致的脱发

（1）脱发的概述：

脱发是癌症化疗的一种暂时性并且通常（但不总是）完全可逆的后果，但会给病人带来心理创伤。毛发恢复通常需要数月至1年的时间，这会放大疾病及其治疗带来的心理影响。多种化疗药物可影响毛囊中处于生长的细胞。脱发的频率和严重程度因具体的化疗药物或联合化疗方案、药物剂量和治疗计划不同而不同。大多数化疗引起的脱发都可在停止治疗后逆转，但某些分子靶向治疗引起的脱发可能是例外。脱发通常在头皮处最显著，且好发于毛发总密度低的区域，尤其是头顶区域。对于大多数每2～3周给药的方案，脱发开始于化疗后2周左右，并在化疗第2个周期结束时毛发已完全脱落。一周1次的化疗方案通常导致较慢且偶尔不完全的脱发，实际上毛发可能在继续化疗时已开始重新长出。在治疗停止后几周内，毛囊会恢复正常的生长周期，3～6个月内可明显看到再生毛发。新生的毛发往往存在与原来的毛发不同的特征；65%的病人会经历毛发变灰、卷曲或变直等变化。

（2）护理措施

1）心理准备：告知所有将接受可能引起脱发的化疗方案的病人，化疗可带来脱发的副作用。提前与病人讨论例如头巾、帽子或假发这类选择，以便病人能够更好地在身体和心理上做准备。

2）饮食指导：食疗药膳可有益头发再生。注意饮食清淡，少食刺激性食物，多吃水果、青菜或内服维生素B₆、维生素B₂等。戒烟忌酒，吸烟会使头皮毛细管收缩，从而影响头发的发育生长。白酒会使头皮产生湿气，引起脱发。

3）脱发的应对方法：脱发前剪短头发或剃光，如果要剃光头发，最好用电推剪而不用剃刀。脱发前就买好假发。戴帽子，要注意头部通风和透气。洗发时动作轻柔，边洗边按摩。用不刺激的或婴儿洗发香波，洗后用柔软的毛巾轻轻吸干而不可用力搓揉头发。使用电吹风机，要与头发保持20cm的距离。勿用能损伤头皮的物件，包括拉直或卷发的电热梳、滚筒型梳子或卷发梳、理发用的皮筋和夹子、头发定型剂、染发剂、烫发和蓬松头发的产品。

5.便秘及腹泻

（1）便秘的护理措施

1）心理：向病人讲解病情知识，安抚病人情绪，倾听病人主诉；护士定期巡视，嘱家属多关心病人。

2）饮食：进食富含粗纤维及有润肠通便作用的食物，如芹菜、韭菜、红薯、蜂蜜、酸奶等；化疗期间饮水应保证每日2000～3 000ml，晨起空腹饮用一杯淡盐水。

3）身体护理：每日晨起后收缩腹肌、收缩肛门各3～5min；早餐后1h内排便，即使无便意也应坚持蹲便，用力做排便动作；鼓励病人多下床活动，切忌长时间卧床。

4）腹部按摩：自化疗第1d开始，病人取仰卧位，双膝屈曲，腹部放松，按摩人员站在病人右侧，双手重叠（左手在下，右手在上）置于右下腹部，以大鱼际肌和掌根着力，均匀用力从右下腹-右上腹-左上腹-左下腹，顺时针方向做环形按摩，以腹部下陷1cm为宜。每次持续 10min，2 次 /d。

5）温水泡脚：是从化疗第1天开始，取38～42℃（根据病人敏感度适当调节水温）水3 000ml，双足浸泡于温水中，同时辅以足部按摩，早晚各一次，30min/次，不断加温水以维持水温。

（2）腹泻的护理措施

1）饮食：少食多餐，进食易消化、高糖、高蛋白、低脂肪、少渣食物，避免进食辛辣、刺激、过冷、过热的食品。注意进食奶制品加重腹泻者，要绝对禁止食用奶制品。对于重度腹泻病人，先予禁食，肠外营养补液，腹泻症状缓解后逐渐予流食、半流食，逐渐过渡到普食。

2）药物指导：腹泻的最初症状为稀便或大便次数增多，肠鸣音亢进时，及时给病人补充大量的水或含电解质的饮料，可口服活菌制剂，调节肠道菌群失调，必要时需口服止泻药物；若依旧腹泻，需通知医师；若腹泻持续24h，伴随白细胞减少的腹泻，常规止泻药物效果多不佳，建议使用胃肠黏膜保护剂，必要时使用生长抑素，必要时行抗生素治疗。

3）腹部护理：严重腹泻病人应卧床休息，注意腹部保暖。可用热敷，以减弱肠道运动，减少排便次数，有利于腹泻、腹痛等症状的减轻。避免腹部按摩、压迫及受凉。

4）肛周皮肤：每天温水清洗2～3次。每次排便后用温水及软纸轻轻吸干。勿损伤肛门周围皮肤，并保持内裤、床单清洁干燥。肛门有刺激症状者可采用温水擦洗或坐浴。

5）维持水电解质平衡：除鼓励病人饮用含钠液体外，还要根据各项生化指标及时准确地遵医嘱静脉补液，对重症腹泻病人采用完全肠外营养支持。

6.化疗相关口腔并发症的护理

（1）概述：

化疗相关口腔毒性及其治疗引起的口腔并发症，可导致急性毒性反应（黏膜炎、唾液改变、味觉变化、感染和出血）和迟发性（黏膜萎缩、干燥症）毒性反应。对于接受化疗和/或放疗的病人，胃肠道（gastrointestinal，GI）内衬黏膜的功能和/或完整性损伤是一个尤其重要的问题。黏膜炎反映了治疗的短期、自限性不良反应，其可影响整个消化道。症状轻重不一，包括口腔溃疡、吞咽困难和吞咽痛、胃炎、腹泻和吸收不良。接受常规剂量细胞毒化疗的病人中，平均有20%～40%会出现口腔黏膜炎。直接口腔毒性效应在开始治疗后不久出现，通常在大约第7d达峰值。严重程度各异，轻则仅有轻度口腔疼痛且缺乏临床表现；重则出现严重糜烂性黏膜炎并伴重度疼痛，且无法进食或饮水。黏膜炎具有自限性。黏膜病损在数日内即开始自发性缓解，通常在进行化疗后10～14d内痊愈。

（2）护理措施

1）健康宣教：对放化疗病人做好健康宣教，说明口腔护理的重要性（包括移除义齿、无创清洁）。根据病人的情况选择合适的漱口液，如朵贝液、西吡氯铵含漱液等，若口腔pH值为酸性，可以选择碳酸氢钠溶液。最好根据溃疡表面细菌培养结果选择具有不同抗菌效果的漱口液。

2）指导病人有效漱口：教会病人在饭前、饭后、睡前30min使用漱口液，药液停留在口腔5～10min再吐出，已发生口腔溃疡的病人酌情增加含漱次数。另外，有文献报道显示，放疗时或化疗结束后口含冰块进行口腔降温能有效缓解溃疡的发生率。软毛牙刷或泡沫拭子可有效清洁牙齿，但这对于中到重度口炎病人可能会引起较强的不适感。

3）饮食指导：给予易消化的高热量、高蛋白、高维生素及含碳水化合物丰富的食物，避免生、冷、硬、酸、辣等刺激性食物。饮食以少量多餐为原则，保证每日饮水量在3000ml以上，口腔溃疡严重者，选用半流食或者流食，对于疼痛难忍的病人可在进食前服用止痛药，不能进食者，可选用静脉营养支持。

4）必要时留取口腔标本：如果病人口腔内出现水疱或异常疼痛的口腔溃疡性病损，推荐取拭子作病毒培养，并在等待培养结果期间开始经验性抗病毒治疗（即，胃肠外或口服阿昔洛韦，或口服伐昔洛韦）。

【诚心帮】

1.做好基础护理和专科护理

（1）心理护理：

护士在化疗前对有关化疗药物作用及不良反应的知识进行讲解，使病人对化疗有大致的了解和心理准备，增加治疗信心，保持愉快心情，主动配合，以使化疗方案完整实施。

（2）饮食：

化疗期间要多吃清淡、易消化食物，避免生、冷、硬及酸性食物，给予高蛋白、高热量、高维生素饮食。

（3）对症处理：

密切观察病人的生命体征及病情变化，对化疗后的不良反应给予及时对症处理。胃肠道反应如恶心、呕吐最常见，可在化疗前半小时给予止吐药物，进清淡易消化饮食，少食多餐，鼓励病人多饮水，必要时补液。

（4）静脉通路护理：

合理使用静脉血管，在条件允许情况下行PICC置管以保护外周静脉，如出现药物外渗，立即停止输液，行2%盐酸利多卡因局部封闭或硫酸镁湿敷。

（5）监测出入液量：

保证病人水化和尿的碱化以减轻肾脏毒性，严格准确记录出入量或尿量。每日液体量保持5 000ml以上，尿量3 000ml以上。

（6）骨髓抑制的监测：

化疗前后定期检查血常规，血小板减少者观察有无皮肤瘀点、牙龈出血或鼻出血等，必要时输血小板；白细胞下降者预防感染，病室定时通风消毒；当白细胞低于3.0×109/L，血小板低于8.0×109/L应停止化疗，给予升高白细胞计数的药物治疗，当白细胞低于1.0×109/L时，采取保护性隔离措施，伴发热时给予抗生素治疗。

2.中心静脉置管的维护

（1）输液港的自我护理：

详见第二章第四节专科护理品牌。

（2）PICC的自我维护：

详见第一章第十四节专科护理品牌。

（四）骨肉瘤病人出院时

【温馨送】

1.告知病人办理出院手续的流程及复印病历所需资料。

2.讲解出院带药的用法　嘱病人正确服用药物，提醒药物相关不良反应，切忌擅自增减药量或停药。

3.按时回院化疗治疗。

4.定期复查血常规　院外期间每3～5d复查血常规，当白细胞低于2.0×109/L，血小板低于50×109/L，应及时返院就诊。

5.生活起居指导　告知病人生活规律，保证充足的休息和睡眠，不可过劳。

6.饮食指导　告知病人摄入高热量、高蛋白、富含维生素、高纤维、易消化的饮食，避免刺激性食物。强调化疗期间应注意口腔卫生，坚持每餐后漱口，以免出现口腔溃疡。

7.治疗方案　化疗间歇期为1～3周，一般而言，术前化疗必须严格遵守化疗间隔时间，从化疗第一天算起，使用MTX（甲氨蝶呤）后间隔一周，使用ADR+DDP（阿霉素+顺铂）后间隔2周，使用IFO（异环磷酰胺）后间隔3周。具体时间咨询主管医师。

8.定期复查　告知病人定期门诊复查，如出现发热、伤口愈合异常等情况随时就医。

（五）骨肉瘤病人出院后护理

【爱心访】

护士在病人出院前一天，记录病人的姓名、病历号、性别、年龄、出院日期、化疗方案、联系方式、主管医师等信息，于化疗出院第3d开始第1次随访，以后每周1次，直到下一个化疗周期。随访内容如下：

1.询问病人生活起居饮食、活动、睡眠和排泄等情况。

2.询问服药及不良反应。

3.了解有无出现化疗不良反应。

4.督促检查情况及结果答疑。

5.获取住院期间服务反馈 住院期间对医疗、护理工作的满意度，意见及建议。

6.讲解院外PICC导管维护注意事项

（1）监测敷料：保持穿刺肢体的清洁和干燥，防止污染，自我检查敷料有无松脱现象，洗澡时可用保鲜膜包裹，洗后检查敷料情况，如有松脱，及时返回医院进行处理，防止脱管或感染。

（2）监测导管及穿刺点：自我检查导管外露的长度，穿刺点局部有无红肿热痛、出血、渗液现象。

（3）带管期间活动：穿刺侧肢体不能做剧烈运动，不能游泳、负重，注意手臂有无肿胀。

（4）定期维护：每周至少进行一次换药冲管维护，有问题随时联系专科护士。

（5）定期复查：提醒病人按时复查，针对病人出现的问题给予指导，解答病人的疑问。

三、骨肉瘤病人“一病一品”专科护理品牌

专科护理品牌：化疗后骨髓抑制病人护理

1.意义

骨髓抑制是指骨髓中的血细胞前体的活性下降。血流里的红细胞和白细胞都源于骨髓中的干细胞。血流里的血细胞寿命短，常常需要不断补充。为了达到及时补充的目的，作为血细胞前体的干细胞必须快速分裂。

骨髓抑制是化疗最常见的毒性反应。化疗后骨髓抑制，主要表现为白细胞及血小板下降。大多数化疗药均可引起不同程度的骨髓抑制，较常见的药物如：阿霉素、顺铂、异环磷酰胺、长春碱类等。因粒细胞平均生存时间最短，为6～8h，因此骨髓抑制常最先表现为白细胞下降；血小板平均生存时间约为5～7d，其下降出现较晚较轻；而红细胞平均生存时间为120d，受化疗影响较小，下降通常不明显。多数化疗药物所致的骨髓抑制，通常见于化疗后1～3周，约持续2～4周逐渐恢复，并以白细胞下降为主，可有伴血小板下降，少数药如顺铂等则以血小板下降为主。

2.方法

对骨肉瘤化疗病人进行操作时，要严格执行无菌技术操作，并注意病人体温变化，预防继发感染，每周查血常规1～2次，当白细胞低于3.0×109/L，血小板低于80×109/L时需暂停给药，给予补血药，并加强营养。白细胞低于1.0×109/L时，需进行保护性隔离。对血小板严重抑制者不宜注射。注意防止皮肤破损，观察皮肤有无瘀斑、出血点，有无牙龈出血、鼻出血、血尿及便血等症状。观察生命体征的变化，倾听病人的主诉，并尽力去除可能导致内出血的诱因。对消化道出血的病人注意观察呕吐物与大便的性质，对咯血病人要记录血量及颜色。

化疗后骨髓抑制病人护理要点：

1）心理护理：并发骨髓抑制的病人往往情绪消极，不能主动配合治疗，护理人员应尽可能多给予主动关心和照顾，常与病人交谈，向其解释化疗后常见的毒副作用，消除由于骨髓抑制带来的担心病情加剧的心理症结，鼓励其树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。

2）饮食护理：化疗在杀伤肿瘤细胞的同时，对正常组织也有不同程度的损害。加强营养对促进组织的修复，提高治疗效果，减轻毒、不良反应有重要的作用。因此在食品的调配上，注意色、香、味，少量多餐。加强对病人及家属营养知识宣教，制订合理的膳食计划，为其提供高热量、高蛋白、高维生素、营养丰富易消化的流质或半流质饮食。禁食生冷、油腻、煎炸食品，多食蔬菜水果以保持大便通畅，防止便秘，减少肛门周围皮肤感染的机会。

3）观察及治疗：化疗前对病人进行全面评估，包括生命体征、意识、营养状况、饮食习惯、睡眠、大小便等。化疗时要严严密观察病人有无精神不振、乏力，观察皮肤颜色有无变化、皮肤黏膜有无出血、瘀斑，有无牙龈出血，女病人有无月经出血量增多等。给予必要的支持治疗，可用生血药、维生素等。如白细胞低于3.0×109/L，血小板（50～80）×109/L时，应暂停化疗，应用粒细胞集落刺激因子皮下注射q12h升高白细胞；应用注射用重组人白介素-11，q12h皮下注射升高血小板。可应用小剂量肾上腺皮质激素，抗生素防治感染，小量多次输新鲜血或血小板。化疗后严密观察毒性反应，如有异常及时报告医师。

4）采取保护性隔离预防感染发生：化疗后病人因骨髓抑制，白细胞明显下降，中性粒细胞严重缺乏，应激功能降低，极易发生各种感染。因此，对肿瘤化疗后病人可定期行血、尿、便、咽拭子细菌培养，以便及时发现致病菌，并根据药敏试验，选择敏感抗生素。白细胞低于0.5×109/L时对病人进行保护性隔离，减少病人发生感染的机会，具体方式：将病人安置到单间病房，入住前房间用紫外线灯消毒1h，病室内各用具均用消毒液擦拭，病人应洗净全身，更换干净消毒的衣服，戴口罩、帽子。病人入住后病室每日循环风4h 1次定时消毒，禁止一切室外活动，卧床休息，谢绝探视，保证室内空间的致病菌最大限度地减少。进入病房的医护人员必须更换隔离衣、戴口罩、帽子，操作前后严格手卫生，对室内用具每日用消毒液擦拭一遍。禁止有任何呼吸道感染的医护人员进出病人房间，以减少病人感染机会，使病人很好地配合医护人员，顺利完成治疗计划。

5）血小板降低的护理：对血小板减少者注意观察有无出血倾向，观察病人皮肤、黏膜有无出血点及其分布情况，禁止热敷。血小板低于10×109/L容易发生危及生命的中枢神经系统出血、胃肠道大出血和呼吸道出血，其中最危险的是颅内出血，它是导致死亡的首要原因。严密观察病人的生命体征如神志、瞳孔、血压、心率的变化及有无瘀斑、血尿、血便等，倾听病人的主诉，并尽力去除可能导致内出血的诱因。做各项护理操作时动作要轻柔，减少侵入性操作。对消化道出血的病人注意观察呕吐物与大便的性质，对咯血病人要记录血量及颜色。嘱病人注意休息，避免剧烈活动及碰伤，保护皮肤完整性。用软毛牙刷刷牙，避免挤压鼻子，如有异常及时报告医师，并积极配合治疗。

6）高热的护理：监测体温变化，每4h测量1次体温并记录；体温在38.5℃以上时给予物理降温，温水擦浴，冰敷，松解衣服禁用酒精擦浴，防止皮肤损伤；必要时给予药物降温，及时补充水分防止虚脱；及时换汗湿衣服，防止受凉，寒战给予保暖；遵医嘱应用抗生素。

7）用药的观察及护理：促白细胞生长药物和促血小板生长药物均可引发肌肉酸痛、骨痛、腰痛、胸痛，有时会出现食欲缺乏、头痛、发热、乏力及皮疹等不良反应。用药时必须严格执行医嘱，准确用药，严密观察用药后的反应，耐心倾听病人的主诉，出现不良反应时给予对症处理，严重时遵医嘱停药。

（赵宏伟）