第十二节　胆管结石

一、胆管结石病人“一病一品”护理路径

二、胆管结石病人“一病一品”护理方案

胆管结石是指肝内外胆管内有结石，是最常见的胆道系统疾病。肝内胆管结石多见于远东和东南亚地区。目前，我国周边地区的发病率已显著下降，但在西南、华南、长江流域和东南沿海部分区域的发病率仍然较高。结石阻塞胆管引起胆汁淤滞，继发细菌感染而导致急性胆管炎发生。胆管反复炎症可造成局部管壁增厚或瘢痕性狭窄，而胆管炎症和狭窄又可以促进结石形成。胆管狭窄近端被动扩张，内压增高。临床上病人常出现右上腹绞痛、寒战高热、黄疸，称为查科（Charcot）三联征；感染严重时可出现休克和精神异常，称Reynolds五联征；症状反复久之出现胆汁性肝硬化，继而出现门静脉高压症。

（一）胆管结石病人入院时

【热心接】

1.入院介绍

详见第一章第一节相关内容。

2.基础评估

详见第一章第一节相关内容。

（1）评估项目：

护士采用入院护理评估表、ADL评估表、跌倒/坠床评估表、压力性损伤评估表对病人的基本情况进行评估并记录。

（2）护理措施：

护士根据ADL评分结果进行生活护理，跌倒/坠床高危病人悬挂提示牌并告知防范措施，压力性损伤高危病人悬挂提示牌并告知防范措施，留置管路病人告知管路滑脱的防范措施。

3.症状护理

（1）黄疸：

护士对有皮肤黄染病人进行皮肤黄染程度、瘙痒部位和程度的评估，给予皮肤护理指导，如嘱病人着宽松柔软的棉布衣服、修剪指甲，避免抓挠，禁用碱性肥皂等有刺激性的化学用品，必要时遵医嘱外涂止痒药物，并观察止痒效果等，第一时间给予黄疸病人“金色关爱”。

（2）恶心、呕吐：

护士指导病人呕吐时坐起或侧卧，头偏向一侧，以免误吸，用深吸气、转移注意力等放松方法，减少呕吐的发生。呕吐后协助病人漱口，保持口腔清洁，及时清理呕吐物。必要时遵医嘱给予止吐药物、留置胃管等。

（3）陶土样便、红茶色尿：

护士监测黄疸病人血中胆红素水平、大便及尿色变化情况。

（二）胆管结石病人手术前

【细心观】

护士每日观察生命体征、疼痛、病情变化、皮肤黄染情况、恶心、呕吐、排泄情况等，监测辅助检查和化验结果，以及时发现病情变化。

【耐心讲】

1.疾病知识

胆管结石是肝内、外胆管存在结石。根据结石所在部位，分为肝外胆管结石和肝内胆管结石。位于胆总管下端的结石称为肝外胆管结石而分布于肝叶内胆管的结石称为肝内胆管结石。

2.病因

肝外胆管结石分为继发性和原发性结石。继发性结石主要是胆囊结石排入胆总管并停留在胆管内引起，少数可因肝内结石排入胆总管引起；原发性结石的成因与胆汁淤滞、胆道感染、胆道异物、胆管解剖变异等因素有关。肝内胆管结石病因复杂，主要与胆道感染、胆道寄生虫、胆汁淤滞、胆管解剖变异、营养不良等有关。

3.临床表现

（1）肝外胆管结石病人的典型表现为胆源性腹痛，以及实验室检查显示胆汁淤积性肝功能异常（即胆红素和碱性磷酸酶升高），大多数肝外胆管结石病人都有症状，但也有少数病人没有症状。肝外胆管结石的症状包括右上腹或上腹部疼痛、恶心及呕吐。该疼痛往往比典型的胆绞痛（通常在6h内缓解）更持久。肝外胆管结石两种主要并发症为胰腺炎和急性胆管炎，除了上述表现外，胆源性胰腺炎通常还会出现恶心、呕吐、血清淀粉酶和脂肪酶升高（定义为超过正常上限的3倍）和/或影像学检查结果提示急性胰腺炎。急性胆管炎病人常表现为典型的Charcot三联征，即腹痛、寒战高热、黄疸，感染严重时还会出现血压下降和精神异常，称Reynolds五联征。

（2）肝内胆管结石可多年无症状或仅有上腹部和胸背部胀痛不适。

4.诊断

护士给病人耐心讲解相关检查注意事项，若病人年老体弱或没有家属陪同等特殊情况时，要主动给予帮助，积极联系配送人员帮助病人按时检查。对于临床表现不典型者，有必要进行全面的检查协助诊断。怀疑存在胆总管结石者，推荐首先进行肝生化检测及腹部超声检查，但结果正常者，如临床仍高度怀疑仍需进一步检查：

（1）实验室检查：

实验室检查对于胆管结石的诊断具有参考价值。在急性发作期，病人可存在白细胞和中性粒细胞升高，肝功能检查可见胆红素、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转酞酶及血清转氨酶有不同程度的升高，重症病人亦可出现电解质及肾功能指标异常，而发作间期病人各项指标均可正常。

（2）腹部超声检查：

腹部超声检查能发现结石并明确大小和部位，且是非侵入性的、容易获得、价格相对低廉，近期一项Meta分析显示，腹部超声诊断胆总管结石的敏感度为73%，特异度为91%，是ERCP前不可缺少的一线影像诊断手段，因此是首选的检查方法。但是经腹壁超声检查常不能清晰显示胆总管下段，假阴性率在30%以上，且容易将胆管内气体误诊为结石，同时不能提示胆管下段是否存在狭窄，存在一定局限性，建议进一步接受其他影像检查。进行经腹超声检查前，需至少禁食8h，因为当胆石在扩张胆囊中被胆汁包围时，显像最为清晰。

（3）计算机断层扫描（computed tomography，CT）检查：

CT检查会使受检者暴露于电离辐射和对比剂注射的潜在危害下，因此在检查效能不优于其他手段时，不推荐将CT作为检测胆总管结石的首选方法。但CT扫描能发现胆管扩张和结石的部位其对恶性胆管梗阻的鉴别和分期存在重要应用价值，可进一步协助了解肝、胆、胰及其周围器官的情况，适用于存在鉴别意义的病例。

（4）磁共振胰胆管造影（magnetic resonance cholangio-pancreatograph，MRCP）和超声内镜（endoscopic ultrasonography，EUS）：

推荐MRCP和EUS作为胆总管结石病人的精确检查方法，可结合病人具体情况及所在中心的检查条件具体选择。MRCP和EUS是目前检查手段中敏感性及特异性最好的，两者诊断敏感度及特异度相当，且安全性好。MRCP具有非侵入性的特点，可直观清晰地显示胆、胰管的病变，对≥5mm的结石具有较高的诊断率。对于存在颅内金属夹、心脏起搏器、机械心脏瓣膜、幽闭恐惧症和病态肥胖病人，EUS检查优于MRCP。而相对于EUS，MRCP检查过程简单、对肝内胆管成像能力强、成本效益较好，且对于存在胃或十二指肠解剖学改变者MRCP更加方便可行。通常情况下，MRCP是病人最安全可行的检查手段，而对于经验丰富的内镜医师可选择使用EUS，少数病人可能需要进行两项检查以确保诊断正确。

（5）经内镜逆行性胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP）：

不建议实施单纯诊断性ERCP。虽然Meta分析显示，ERCP诊断胆管结石敏感度和特异度均较高。但由于ERCP有一定的创伤性和风险，病人往往需要住院，费用较高，术后可能发生急性胰腺炎、急性胆管炎、出血、穿孔等并发症，因此原则上不建议实施单纯诊断性ERCP。

（6）经皮肝穿刺胆管造影术（PTC）：

为有创操作。PTC是指在X线电视或B超监视下，用细针经皮肤将导管送入肝胆管，注入造影剂使肝内外胆管迅速显影的检查方法。经皮肝穿刺胆道引流术（PTBD）是指在PTC基础上向扩张的肝内胆管置入导管减压并引流，可用于术前减轻黄疸，对不能手术的梗阻性黄疸病人也可作为永久性的治疗措施。检查前一晚给予病人口服缓泻剂或灌肠1次。术前需禁食、水4～6h，并在检查前排空膀胱。

5.治疗方式

肝外胆管结石以内镜或手术治疗为主。原则为尽量取尽结石，解除胆道梗阻，去除感染病灶，通畅引流胆汁，预防结石复发。随着内镜技术和设备器械的进步，ERCP已从单纯的诊断技术发展为以治疗为主、融合诊断与治疗为一体的微创介入技术，越来越多的替代了传统的外科手术治疗。护士应协助医师着重讲解治疗方法。

（1）内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）、内镜下十二指肠乳头括约肌切开取石术（endoscopic sphincterotomy，EST）：

手术方式为：在纤维十二指肠镜直视下通过十二指肠乳头将导管插入胆管进行造影，同时行Oddi括约肌切开胆总管下端结石取石。EST具有痛苦少、重复性好、恢复快、不用全身麻醉等优点。通过ERCP+EST治疗，可以使绝大多数的胆总管结石顺利排出，变手术治疗为非手术治疗。

（2）胆总管切开取石、T管引流术：

采用开腹或腔镜手术，适用于单纯胆总管结石，胆管上、下端通畅，无狭窄或其他病变者。术中尽量取尽结石，当条件不允许时，可以在胆总管内留置橡胶T管。放置T管后为护理关注重点，详见本节专科护理品牌。

6.术前准备

（1）心理准备：

由于病人对手术了解程度不足，普遍存在紧张焦虑等心理问题，引起强烈应激反应，并影响手术的顺利进行。护士应对病人术前的精神状态进行评估，并根据病人的不良情绪，进行适当心理护理。并向病人及家属介绍胆道镜室位置、手术过程、手术注意事项等，耐心解答病人及家属提出的问题，增加巡视病房的频次，主动了解病人需求，与病人建立良好的护患关系，消除病人紧张、焦虑等情绪。

（2）一般准备与护理：

良好的术前准备为进一步治疗的开展创造条件，并且有利于消除病人的紧张情绪。

1）ERCP术前应禁食水6～8h，术前一天叮嘱病人术日晨禁食水，手术当日护士再次提醒病人禁食水。病人穿着不宜过厚，摘除活动义齿及金属饰物。

2）胆总管切开取石为腹腔镜或开腹手术，术前禁食水6～8h，术前一日进行备皮，用酒精棉签清洁病人的肚脐，遵医嘱给予肠道准备。

3）若病人需联合腹腔镜胆囊切除术，术前准备内容参见第二章第十一节“术前准备”。

（三）胆管结石病人手术后

【耐心讲】

1.鼻胆引流管的护理

（1）鼻胆引流管的常规护理（可参考T管引流护理）：

术后放置鼻胆管的病人应于体外妥善固定导管，以防意外脱出。动态观察引流量，若引流量减少或无胆汁引出，应考虑导管堵塞或脱出及是否扭曲打折，可经X线透视证实，予冲洗通畅或重新置管。置管期间注意维持水电解质和酸碱的平衡。若为取石术后置引流管，临床症状改善，各项指标恢复正常或造影未见明显结石影，可拔除引流管。

（2）鼻胆引流管的专科护理：

详见本节专科护理品牌相关内容。

2.T管引流的护理

单纯胆囊切除是不需要放置T管的，如果存在胆管结石、黄疸、胆管异物、胆管增粗等符合胆总管探查指征的才需要放置T管，以引流胆汁、支撑胆道、观察病情、造影取石为目的。向病人讲解引流管留置的目的及重要性，嘱其勿自行拔管。

（1）标识：

引流管上应贴标识标明管路名称及置管时间，引流袋上应书写管路名称及更换时间。

（2）妥善固定：

使用二次固定敷贴将管路固定于腹壁；了解病人对T管引流目的及管路护理掌握的程度，评估病人管路滑脱的风险。

（3）保持通畅：

保持引流管通畅，避免扭曲、折叠、受压、堵塞。

（4）皮肤保护：

保持引流管周围皮肤的清洁，如敷料渗湿及时换药；皮肤破溃可给予溃疡粉及无刺激液体保护膜保护皮肤。

（5）防止感染：

平卧时引流管远端不可高于腋中线，坐位、站立、行走时不可高于腹部手术切口，防止逆行感染；定期更换引流袋，更换时严格无菌操作。

（6）观察记录：

观察引流液的颜色、性状、量，并准确记录。

（7）拔管后病情观察：

关注病人的食欲、大便色泽，有无腹痛、发热、黄疸，如拔管处伤口有少量局部渗漏，无须特殊治疗，每日或隔日更换敷料，3～5d可自愈。

3.讲饮食

详见第二章第十节直肠癌病人术后相关内容。

【细心观】

1.一听

听病人主诉。护士耐心倾听病人主诉，注意病人有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等现象的发生。

2.二看

看淀粉酶及胆红素。护士及时查看病人血液检查结果，尤其是血清淀粉酶和胆红素的变化情况。ERCP术后24h内常有一过性的淀粉酶增高，24h后下降。若病人术后24h后淀粉酶仍居高不下，及时与病人主管医师沟通，警惕胰腺炎的发生。

3.三观察

观察生命体征、黄染、引流液。护士注意观察病人生命体征变化情况。对黄疸的病人，观察和记录术后皮肤及巩膜颜色变化情况。严密观察鼻胆引流管内引流液的变化情况，ERCP术后正常胆汁颜色为墨绿色，逐渐转为棕黄色，最后变成清亮淡黄色的正常胆汁。但急性梗阻化脓性胆管炎的病人，鼻胆管开始可流出大量脓性胆汁，之后逐渐变为金黄清亮胆汁。化脓性胆道梗阻者胆汁有脓性絮状物。如鼻胆引流管内的引流液为血性，则提示胆道出血，应立即通知医师。若胆汁引流量突然减少或小于100ml/d，且黏稠伴有絮状物，同时病人有发热、寒战、腹痛等症状，多怀疑有鼻胆管堵塞或脱离引流区，应及时通知医师处理。

【诚心帮】

详见第二章第十一节相关内容。

（四）胆管结石病人出院时

【温馨送】

护士在病人出院前送上由我病房自制的“饮食指导卡片”，指导病人合理饮食，促进身体恢复，同时督促并指导病人养成健康的饮食习惯，增加身体素质，避免结石的再次复发。

【耐心讲】

1.出院指导

护士在病人出院前向病人送上“出院指导单”，讲解内容包括：

（1）出院手续办理方法。

（2）伤口：7d后便可揭去敷料沐浴，如果出现伤口红、肿、热、痛、渗血较多时请及时就诊。

（3）活动：出院后鼓励病人早期、适量活动，1个月内不提倡重体力劳动或过量运动，劳逸结合。

（4）复查：出院后3个月到门诊复查，如出院后持续存在腹胀、腹痛、恶心、呕吐、黄染、发热、白陶土样大便或出现茶色尿应及时到医院检查。

2.讲饮食

指导病人合理饮食，督促病人养成健康饮食习惯。

（五）胆管结石病人出院后

【爱心访】

护士对留置T管的病人出院一周内进行电话访视，访视内容主要包括：

1.休息及活动情况。

2.食欲是否良好，进食情况，饮食习惯。

3.有无腹痛腹胀、恶心呕吐等消化道症状。

4.有无发热、乏力、消瘦等症状。

5.伤口恢复情况。

6.引流情况，见专科护理品牌“整体护理‘袋’回家”。

护士在访视单上记录访视结果，并针对病人存在问题给予指导，同时询问病人需求，及时给予病人帮助。

三、胆管结石病人“一病一品”专科护理品牌

（一）专科护理品牌：留置T管病人院外护理——“整体护理‘袋’回家”

1.意义

如病人带管出院，护士填写出院病人院外访视单，包括病人姓名、手术名称、手术时间、留置T管时间、宣教相关内容、有效联系方式、地址等。出院后定期对病人进行访视，确保病人院外带管的安全。

2.方法

由住院期间护士于出院后一周进行电话随访。具体内容包括：

（1）防止T管脱出：询问病人带管沐浴、更衣、活动情况。

（2）穿着沐浴：指导病人着宽松柔软的棉制品衣物，沐浴时注意方式，避免盆浴，尽量选择淋浴，淋浴时可用保鲜膜包裹T管周围。

（3）皮肤护理：询问病人进行T管周围换药的情况。伤口有渗液应及时换药，若有皮肤破溃可给予溃疡粉及无刺激液体保护膜保护皮肤。

（4）倾倒引流液并观察：指导病人每日定时倾倒胆汁并准确记录，同时观察颜色及性状。

（5）指导病人出现异常及时就医。

1）一般T管留置4～8周。

2）胆汁引流量减少、颜色清亮、体温正常、黄疸消退、全身情况改善、食欲增加、大便色泽加深。

3）胆汁培养阴性。

4）夹管1～2d后，无腹痛、发热、黄疸症状。

5）T管造影显示肝管、胆总管、十二指肠通畅，无残余结石。造影后继续引流胆汁1～2d，鼓励病人多喝水，促进造影剂排出，减少造影后的反应和感染。若胆道造影发现残留结石，则需要保留T管6周以上，再做取石或做其他处理。

（6）拔管后病情观察：关注病人的食欲、大便色泽，有无腹痛、发热、黄疸，如拔管处伤口有少量局部渗漏，无须特殊治疗，每日或隔日更换敷料，3～5d可自愈。

（二）专科护理品牌：鼻胆引流管“1230护理模式”

1.意义

ERCP是目前诊断和治疗胆道疾病较为先进的微创技术，广泛应用于临床胆道疾病的诊断和治疗。胰腺炎是ERCP术后最常见及最严重的并发症之一，它往往会增加病人的痛苦、住院天数及费用，有时甚至危及病人的生命。而ERCP术后留置鼻胆引流管可以预防术后胰腺炎的发生。因此，保证鼻胆引流管引流通畅是ERCP术后护理的重要内容。

2.“1230护理模式”内涵

“1”：一根管，即一根鼻胆引流管。

“2”：两个圈，将引流管盘好两个圈。

“3”：三固定，体外三次固定。

“0”：零风险，使引流管护理达到零风险。

3.方法

（1）病人行ERCP术后，只带有一根鼻胆引流管，护士要保证引流管的妥善固定及有效引流。

（2）护士先将引流管用鼻胃管固定贴蝶形固定于鼻翼处，再用引流管二次固定贴将导管固定于同侧脸颊。由于引流管长度较长，活动时容易被牵拉，顺着引流管引出方向盘两到三圈，固定于同侧耳旁。最后将引流管留1m左右长度，其余顺着引流管方向再盘成圈，挂在大别针上，并将引流袋挂在别针上，固定在床的一侧，做到体外三次固定。

（3）向病人讲解引流管的固定与保护方法，叮嘱病人勿牵拉、打折引流管，确保引流通畅，并在病人下床活动时给予帮助。护士应加强检查和病情观察，作好床旁交接班，确保引流管护理的零风险。

（王　章　赵　杰　谷洪涛）