第五节　肺癌

一、肺癌病人“一病一品”护理路径

二、肺癌病人“一病一品”护理方案

肺癌（lung cancer）大多数起源于支气管黏膜上皮，因此也称为支气管肺癌（bronchopulmonary carcinoma）。2018年国际肿瘤研究机构（International Agency for Research on Cancer）发布的全球癌症状况数据显示，肺癌在全球癌症确诊人数中占比最大且死亡人数最多，同年JAMA Oncology在线发表的最新全球癌症地图显示，全球范围内，肺癌是因早死所致的寿命损失年最多的肿瘤类型；据国家癌症中心最新收集的数据显示，2014年肺癌已居我国恶性肿瘤发病率和死亡率首位。同期，我国肺癌死亡人数为48.66万，占恶性肿瘤死因的24.87%。我国各地区男性肺癌发病率、死亡率均排名第一位。这可能与我国男性较高的吸烟率有关。我国女性吸烟率较低，但女性肺癌发病率仍高于一些女性吸烟率较高的欧美国家，这可能与女性二手烟暴露、室内油烟与燃料污染、室外空气污染有关。

（一）肺癌病人入院时

【热心接】

1.入院介绍

详见第一章第一节相关内容。

2.一般评估

详见第一章第一节相关内容。

3.专科评估

初步对病人呼吸功能、心功能、吸烟史、疾病知晓程度、血栓风险等方面进行评估。

（1）呼吸功能评估：

呼吸困难是肺癌病人常见的临床表现，美国胸科学会（American Thoracic society，ATS）将呼吸困难定义为一种主观的呼吸不适感，包括多种性质不同、强度不一的感觉。护理评估要尽量显示病人主观感觉的变化，呼吸困难是术前心肺训练基线调查的重要内容，亦是术后活动耐量监测的重点指标；采用Borg呼吸困难量表（附录16）评价病人呼吸困难。

（2）心功能评估：

UpToDate证据决策系统推荐可使用改良心脏风险指数（RCRI）进行术前心脏风险预测评估，最新指南提出针对无症状但是有血管风险的病人进行6min步行试验。本方案中应用改良版心脏危险指数评估表（RCRI非大血管手术版）（附录69）及6min步行试验登记表（附录70）。

（3）吸烟史评估：

了解病人吸烟年限、每天吸烟支数、晨起第1支烟时间、是否有戒烟经历及失败原因、主要照顾者/共同居住者的吸烟状况等，计算吸烟指数（吸烟指数=吸烟年限×每日吸烟支数），告知术前戒烟的必要性，为制订戒烟计划和指导提供依据。

（4）疾病（诊断、手术方式、可能预后）知晓程度评估：

可简单分为完全知晓、部分知晓、完全不知晓。评估时语言恰当，若评估结果为病人不知晓疾病诊断和可能预后，则尊重家属意愿，住院期间所有护理过程中语言谨慎，不向病人透露诊断相关信息。

（5）血栓风险评估：

恶性肿瘤与开胸手术同时是静脉血栓栓塞（VTE）的重要高危险因素。恶性肿瘤病人多有凝血机制异常，发生VTE的风险较非肿瘤病人至少增加4～6倍，并导致生存率显著下降。因此，围术期血栓风险评估与管理是护理工作的重要内容，国内外指南均推荐采用改良版Caprini量表（附录71），改良版Caprini量表将风险分级简化为3个级别：低危（0～4分）、中危（5～8分）和高危（≥9分），被认为更适用于胸部恶性肿瘤病人对所有入院病人进行血栓风险评估，并针对不同风险程度的病人采取相应预防和处理措施。

（6）心理承受能力评估：

研究显示高达80%的肺癌生存者存在心理困扰，其发生率是其他类型肿瘤生存者的3倍。护士通过与病人、家属交流过程，初步判定病人患病后的心理状态及应对情况。发现因疾病而致心理压力大、应对能力下降者，术前应多做心理疏导和支持，并鼓励其社会支持系统介入。

4.症状护理

（1）胸痛：

约一半的肺癌病人报告有疼痛控制不佳，近40%的肺癌长期生存者报告有慢性疼痛的症状，在快速康复理念指导下，护士对病人疼痛的管理采用围术期全程管理及多模式结合的方案，用数字疼痛评分法（NRS）评估病人疼痛程度，并评估（胸痛）部位、性质、程度、持续时间、诱因及缓解方式。护士指导病人如何避免呼吸道刺激，减少因咳嗽引起的胸痛。告知病人，疼痛明显或持续时，采取放松、冥想、听音乐等方式缓解疼痛。必要时护士会遵医嘱为其采取药物治疗。

（2）咳嗽、咳痰：

部分病人因长期吸烟，存在咳嗽、咳痰症状。护士在病人入院时教会其有效咳痰的方法。术前听诊病人呼吸音，对于肺内痰液潴留量大、痰液性状黏稠者，与医师沟通，术前开始雾化吸入，促进病人有效排痰，为术后早期肺复张打好基础。对于存在血痰的病人，向其讲解出现血痰的原因，消除其紧张情绪。

（二）肺癌病人手术前

【耐心讲】

护士结合“健康教育图册”和病人对疾病知晓程度、病人年龄、文化背景、心理承受能力等，采用病人可理解、可接受的语言和方式向其讲解肺癌疾病知识和术前准备，年老、听力或记忆力差的病人，需重复或分多次讲解，鼓励家属参与相关知识的学习。术前讲解后必须评估病人掌握情况，尤其是腹式呼吸、有效咳嗽、咳痰的方法。

1.病因

至今不完全明确。外因：吸烟，职业暴露（长期接触石棉、铬、镍、铜、锡、砷、放射性物质），大气污染、烟尘。内因：免疫状态、代谢活动、遗传、肺部慢性感染等。

2.临床表现

肺癌早期可无明显症状，当病情发展到一定程度时，常出现以下症状：刺激性干咳、痰中带血或血痰、胸痛、发热、气促。晚期肺癌压迫、侵犯邻近器官和组织或发生远处转移时，可发生下列征象：膈肌麻痹，声带麻痹、声音嘶哑，面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张，皮下组织气肿等。

3.诊断

早期诊断具有重要意义。

（1）影像学检查：

主要包括X线胸片、CT、磁共振成像（MRI）、超声、核素显像、正电子发射计算机断层扫描（PET-CT）等方法，PET-CT是肺癌定性诊断和分期的最好、最准确的无创检查。影像学检查主要用于肺癌诊断、分期、再分期、疗效监测及预后评估。

（2）内镜检查：

包括支气管镜、经支气管针吸活检术等。

（3）实验室检查：

一般检测包括血常规、肝肾功能、凝血功能；血清学肿瘤标志物检测包括癌胚抗原（CEA）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、细胞角蛋白片段19（CYFRA21-1）和胃泌素释放肽前体（ProGRP）以及鳞状上皮细胞癌抗原（SCC）；所有进展期或复发的非鳞癌病人均应检测EGFR。

4.治疗

手术是首选治疗方式，手术分为完全性切除、不完全性切除和不确定性切除。如果身体状况允许，行肺叶切除或全肺切除；如果身体状况不允许，可行局限性切除（肺段切除或楔形切除）。

5.术前准备

（1）肺功能准备：

术前肺功能的准备是确保术后快速康复的重要环节。

1）呼吸道准备的意义：全麻后气管纤毛运动速率下降，纤毛清除率降低，故全麻后有明显的呼吸道分泌物增多，黏稠；另外，开胸术后病人的肺活量下降，残气量增加，最大通气量明显减少，氧利用系数降低，膈肌活动幅度减少，肺顺应性降低，加之术后伤口疼痛，咳嗽无力，因而开胸术后，极易发生肺不张和肺炎等呼吸道并发症。所以，术前呼吸道准备是确保术后快速康复的重要环节之一。护士必须教会病人正确掌握深呼吸、有效咳嗽咳痰的方法。

2）呼吸功能训练方法：常用的是两种呼吸模式，即腹式呼吸法和缩唇呼气法，此种模式能加强呼吸肌和膈肌的肌力、耐力，且简便易行。腹式呼吸是吸气时让腹部凸起，吐气时腹部凹入的呼吸法。选用何种体位进行练习，先询问医师确定病人所患疾病，再选择立位、坐位或平卧位。初学以半卧位最适合。两膝半屈（或在膝下垫一个小枕头）使腹肌放松，两手分别放在上腹部两侧，用鼻子缓慢吸气时，膈肌松弛，腹部的手有向上抬起的感觉；呼气时，腹肌收缩，腹部的手有下降感。病人可每天进行练习，每次5～15min，逐渐养成平稳而缓慢的腹式呼吸习惯。缩唇呼气是以鼻吸气、缩唇呼气，即在呼气时，收腹、胸部前倾，口唇缩成吹口哨状，使气体通过缩窄的口形缓缓呼出。吸气与呼气时间比为1：2或1：3。要尽量做到深吸慢呼，缩唇程度以不感到费力为适度。每分钟7～8次，每天锻炼两次，每次10～20min。

3）有效咳痰方法：当痰液在气管上部时，深吸气后屏气，然后以爆发的力量咳嗽，将痰液排出；当痰液位于深部时，充分深吸气后再用力吐气，并尽量拉长尾音，以使痰液逐渐靠近咽部，然后再用力咳出。

（2）肠道准备：

术前一日晚，护士使用甘油灌肠剂（110ml）为病人进行肠道准备。灌肠后通常会排出少量稀便或水样便，不要求达到清洁灌肠效果。手术当日晨部分病人还会有排便，都属于正常情况。

（3）麻醉前禁食相关注意事项：

最新指南推荐在麻醉前对经口进食液体和固体食物限制不同的时间，从而使手术时胃容量减到最小，防止误吸。

具体措施如下：

1）禁食清流质2h：要求病人在术前2h以内不能饮用任何液体。对于需要麻醉或镇静的择期手术操作，病人可在术前2h之前饮用清流质。清流质包括水、没有果肉的果汁、不含奶的咖啡或茶，以及碳水化合物饮料，但不包括酒精。嚼口香糖可产生唾液及刺激胃液分泌，因此应等同于清流质看待。

2）禁食其他液体或固体6h。

3）禁食油炸或高脂食物或肉类8h。

4）药物：病人在手术当日早晨应用水或清流质来送服常规药物，最好在预定手术的几小时前服药。有一些重要药物必须在手术前2h内服用，包括因疏忽而遗漏的药物（如β受体阻滞剂、阿司匹林）、应严格按时服用的药物（如抗癫痫药物）或作为麻醉方案一部分的药物（如对乙酰氨基酚、加巴喷丁），这些药物应用一小口水送服。

5）注意：术前一晚和术前2h口服碳水化合物可减轻病人围术期口渴等不适感。

（4）皮肤准备及皮试：

备皮范围为上自锁骨及肩上，下至脐水平线，包括患侧上臂和腋下，患侧后正中线至健侧锁骨中线之间的皮肤。遵医嘱进行抗生素皮试。

（5）留置尿管：

送入手术室前常规留置尿管。

（6）心理准备：

讲解手术安全性和其他病人成功恢复的案例，耐心倾听病人顾虑，解答疑问。因术前常有胸痛、血痰症状，频繁就医、检查，病人入院后多有心理疑虑，部分病人尤其是中年病人心理压力较大，对手术期望也较高，术后由于病情的波动容易产生焦虑和失望的心理。针对病人这一心理，做好耐心细致的解释引导工作，向病人讲解肺癌相关知识和治疗进展，使病人了解术后恢复过程和预后。对于焦虑、悲观、失落的病人，可向其讲解成功案例，帮助病人树立战胜疾病的信心，以良好的心理状态接受手术。

（7）用物准备：

除准备日常生活用品外，还需准备胸带用于术后加压包扎伤口，减轻疼痛。另外嘱家属为病人准备其喜欢的书籍、报刊或其他电子设备，告知病人和家属，术后可通过阅读书籍报刊或观看电子设备分散注意力，达到非药物镇痛的效果。

（8）手术当日准备：

如有降压药物，手术当日清晨可喝一口水服药。脱去手表、手镯、项链、戒指、眼镜（含角膜接触镜）、耳环（钉）、活动性义齿及体表其他可去除的金属物品。贴身穿好病号服，等待手术车接入手术室。若接台手术、等候时间较长时，会遵医嘱为病人输注能量性液体。

（三）肺癌病人手术后

【耐心讲】

护士结合“健康教育图册”向病人及其家属耐心讲解下列内容：

1.手术当日安返病房讲解内容

（1）体位：

除全肺切除外，体位不做强制要求，可健侧、患侧、平卧交替，呼吸功能较差则取平卧位以免健侧肺受压而限制肺的通气功能；全肺切除病人避免过度侧卧，可取1/4侧卧；护士根据病人生命体征及病情情况，帮助病人床上翻身，以促进胸腔引流。

（2）肢体活动：

指导病人床上进行踝泵运动，预防下肢静脉血栓。

（3）饮食：

返回病房6h后无恶心呕吐、呛咳，可饮少量水（约50ml），之后分次少量饮水，暂不进食。

（4）管路：

胸腔闭式引流管妥善安置，避免过度牵拉、打折，引流瓶保持直立，避免踢碰，如引流管脱出或引流瓶倾倒，必须立刻通知护士；护士会在评估病人后夹闭并定时开放尿管，一般术后第1d遵医嘱拔除尿管；鼻导管吸氧流量根据病人指端血氧饱和度监测数值设定，不可自行调节。

（5）疼痛：

术后一般会遵医嘱静脉输入镇痛药物；病人变换卧位、咳嗽等引起剧烈疼痛时，可按病人自控镇痛（PCA）装置按钮一次，按钮使用间隔不宜小于1h；建议采取陪病人聊天、听音乐等方式分散注意力缓解疼痛。

（6）神志：

全麻清醒后，病人仍可能嗜睡，故白天可定时唤醒病人，避免其长时间深度睡眠。

（7）心电监护设备：

由护士设置和管理，家属不可自行操作。

（8）陪伴：

告知家属，护士会不间断巡视病房，密切观察病人术后情况，会陪伴病人和家属渡过最紧张的一天，请家属安心并配合护士工作。

2.术后饮食

术后第1d早晨进流食或软食，如无不适午餐可过渡为普食，注意改善病人营养状况。

3.术后活动

早期活动有利于增加肺活量、促进肺复张、减少肺部并发症，改善血液循环、促进伤口愈合，预防深静脉血栓，促进肠蠕动恢复，减少尿潴留发生。护士会全程指导、参与病人的术后早期活动，请病人和家属放心。

4.术后咳痰

鼓励并帮助病人咳痰，咳痰时护士可双手一前一后按压病人伤口以减轻疼痛；若病人咳痰无力，采用示指或中指按压气管的方法刺激咳痰。若痰液在小气道时，除采取体位引流外，可嘱病人进行叹气样呼吸，将痰液冲击至大气道，以利于痰液咳出。咳痰过程中密切观察病人生命体征变化，如波动剧烈或病人不适感明显，立即停止。

5.术后疼痛（postoperativepain）

是手术后即刻发生的急性疼痛（通常持续不超过7d），其性质为急性损害性疼痛，是临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛。术后疼痛对机体的影响有增加耗氧量，降低肺功能，引起血管收缩、心脏负荷增加，延迟胃肠功能恢复，增加肌肉张力，引起焦虑、烦躁等。护士根据“常规、量化、全面、动态”原则评估病人疼痛程度，评价术后镇痛治疗效果，并依此建议医师修改或调整镇痛方案；此外，护士教会病人减轻疼痛的方法，如放松技巧、冥想、聊天、音乐辅助等。

6.术后药物

肺癌术后常规应用头孢类或青霉素类抗生素、氟比洛芬酯注射液或氨酚羟考酮片镇痛药，并予病人雾化吸入内加异丙托溴铵雾化剂、布地奈德雾化剂、盐酸氨溴索注射液等药物。

7.引流管护理

护士向病人强调胸腔闭式引流瓶必须妥善安置，保持直立，避免踢倒。活动时预留足够长度，注意不要过度牵拉引流管。

8.并发症及不良事件预防

（1）肺部感染的预防

1）保持病房环境整洁：室内空气新鲜、洁净，建议室温为18～20℃，湿度为50%～60%，以充分发挥呼吸道的自然防御功能。

2）加强呼吸功能训练。

3）激励病人自主咳嗽必要时联合采用胸部叩击方法促进咳痰：指导病人深呼吸有效咳嗽的方法，采取叹气样呼吸，利用气流的冲击，将痰液从小气道冲击到大气道，巧妙利用吸气末咳嗽借助自发冲击力振荡辅助痰液排出，胸部叩击时采用双手手指弯曲并拢，使掌侧呈杯状，以手腕力量，从肺底自下而上、由外向内、迅速而有节奏地叩击胸壁，震动气道，每侧叩击1～3min，叩击时发出一种空而深的叩击音则表明手法正确。

4）保持口腔清洁：每天进行常规口腔清洁，以保持良好的口腔卫生状况。

5）加强营养：维持胃肠黏膜结构和屏障功能完整性。

6）如无禁忌证，进食时保持半卧位。

7）严格戒烟，加强运动。

（2）管路滑脱：

妥善固定导管，适当给予保护性约束，加强高危病人、高危时段（如夜间）的巡视，检查管路位置、固定牢固情况、外露刻度等，并进行交接班。及时发现脱管危险因素，及时更换松脱的敷料、胶布和缝线等。操作时，尽量多人合作，确保管路位置合理，预留足够长度，避免过度牵拉。加强引流管自我护理的宣教，提高病人及家属的管路自我护理能力。及时与医师沟通，尽早拔除可以拔除的管路。

【细心观】

护士每天密切观察胸腔闭式引流牢固、通畅和严密情况，并观察有无并发症表现，出现异常及时与医师沟通。

1.胸腔闭式引流的观察

随时观察胸腔闭式引流瓶内水柱波动情况；定时挤压胸管（每个班次至少两次），保持引流通畅；密切观察引流液的颜色、量及性状；引流液为鲜红、量大于100ml/h以上并伴有心率、血压的变化，提示活动性出血；引流液在进食后为乳白色并出现分层现象，提示乳糜胸；引流液混浊、脓性，提示胸腔内感染。

2.生命体征的观察

心电图观察P波消失，代之以小而不规则的基线波动，形态与振幅均变化不定，称为f波，提示房颤；出现病理性Q波、S-T段改变，应密切观察。病人出现呼吸浅快、胸闷、发绀，不能平卧，提示缺氧。观察心率及体温波动。

3.保持呼吸道通畅

（1）呼吸音：

每天进行胸部物理治疗前后听病人双肺呼吸音，并根据情况给予不同的护理：哮鸣音提示气道痉挛，湿啰音提示有痰液存在，未闻及呼吸音提示肺不张。

（2）痰液：

大量黄色痰，伴有血常规改变，提示肺部感染；持续鲜血性痰，提示出血可能；粉红色泡沫痰提示肺水肿。

4.病人活动的观察

（1）手术当日护士协助病人床上更换体位，同时观察生命体征，可采用Borg呼吸评估标准动态评估病人呼吸情况；全肺切除的病人翻身的角度及早期活动要谨慎。

（2）手术后第1d早晨，协助病人缓慢坐起，指导病人进行洗漱、进食等自我护理，注意观察病人有无头晕、大汗、面色惨白等直立性低血压症状。

（3）病人首次站立、行走前后及过程中，均应观察病人有无直立性低血压症状，心电图变化、生命体征的变化，并注意倾听病人主诉。

（4）病人活动时注意观察各种管道的位置及引流液量和颜色的变化。

5.全肺切除病人观察

（1）注意观察气管偏移情况，气管是否居中。

（2）输液速度宜慢、输液量不宜过多，以免造成急性肺水肿。

（3）关注胸腔闭式引流管夹闭状况。

（4）观察皮下气肿程度。

6.声音的观察

病人术后出现声音嘶哑，提示喉返神经的损伤，喉返神经损伤的病人饮水时应注意有无呛咳。若病人术后饮水或饮食出现呛咳，嘱其停止进食水，立即通知主管医师做进一步检查和处理。

7.下肢深静脉血栓的观察

站立后下肢出现疼痛、肿胀，双侧腿围明显不一致，提示下肢深静脉血栓。可疑下肢深静脉血栓的病人，嘱其立即卧床，暂停活动，通知主管医师完善相关检查明确诊断，并进行针对性治疗和护理。

8.肺栓塞的观察

围术期关注病人凝血功能情况，如病人主诉胸闷、憋气，血氧饱和度下降，活动后加重，应警惕肺栓塞，及时通知医师并严密监测病情变化。

9.排便状况的观察

手术创伤、麻醉药物、术后镇痛等都会使肠蠕动减弱，从而出现便秘症状。护士每日评估病人排便情况，对于术后48～72h仍无排便的病人，与其主管医师沟通，预防性应用缓泻剂。使用缓泻剂后追踪用药效果，直至病人恢复术前排便形态。

【诚心帮】

1.帮助病人顺利完成呼吸道康复

术后每日晨常规听呼吸音，判断肺复张及痰液蓄积情况。

（1）术后第1d，帮助病人行超声雾化吸入；若排痰情况良好、痰液量小，第2d起可改为氧气雾化吸入，以6～8L/min的氧流量行雾化吸入。

（2）鼓励并协助病人早期活动，增加肺活量、促进肺复张。

（3）需进行体位引流的病人，向其说明体位引流的目的、过程、注意事项，根据病人分泌物、积液潴留位置和病人耐受程度选择体位，使引流支气管开口向下，饭前或进餐1～2h后进行，每天1～3次，每次15～20min，以病人能耐受为准则，每次体位引流后判断效果并做进一步计划。

2.帮助病人术后早期活动

（1）手术当日护士根据病人病情协助其床上翻身，约2h一次，以利于胸腔内气体、液体的引流。

（2）术后第1d早晨，护士协助和指导病人坐起并进行晨间洗漱、进食，晨起第1次坐起时，须先将床头缓慢摇起至60°，然后再缓慢坐起，以防出现直立性低血压。

（3）术后第1d上午、中午、下午，护士协助和指导病人进行床上、床边及病室外适当活动。第一次下床活动时，指导病人先在床边进行“站立—原地踏步—坐下”的床旁活动，如此反复至少3次，如无不适，再进行进一步活动。

（4）床边活动无不适，护士指导病人在病室外慢走50m。

（5）术后第2d起，若如无不适，可在病房外活动100m/次（约围绕护士站2圈），每天至少3次。

（6）术后第3d起，若如无不适，病房外活动200m/次，每天至少5次。

（7）为使病人尽早康复，鼓励病人尽量自己完成术后洗漱、进食等活动。

3.出院准备

出院准备水平指医护人员结合病人的心理、生理以及社会各方面的状况，判断病人具备离开医院、回归家庭、进一步康复的能力。出院准备水平越高，30d再入院率及并发症发生率越低，对医疗资源过度使用越少。快速康复理念在临床的不断推广应用，使得住院天数迅速缩短。因此在开展快速康复的同时做好病人出院准备水平的提升，成为新的临床课题。出院准备要始于入院之初，护士在要病人住院的全过程中向病人及家属传递快速康复的内容、注意事项、配合要点等。并通过围术期的全链条管理，确保病人围术期安全，同时帮助病人从术后早期开始从身体、心理等多方面为出院做好准备。

（四）肺癌病人出院时

【温馨送】

护士为病人做出院指导，强调随访的重要性，以早期发现复发或转移，叮嘱病人改变不良生活习惯，尽量减少肺癌复发率。赠送病人“出院指导单”，内容包括：

1.出院后呼吸道自我保护方法

（1）严格戒烟：尽量避免吸入二手烟。

（2）适当进行体能锻炼，注意气候冷暖变化，避免感冒。

（3）室内注意经常开窗通风，保持空气清新，不要在空气污浊的场所停留。

（4）尽量避免雾霾、风沙等空气质量差时外出，如必须外出，则根据气候及空气质量选择适宜的口罩，正确佩戴。

（5）如果发生上呼吸道感染，应及时就医用药，彻底治疗，以免发生肺炎。

2.伤口保护注意事项

拔除胸管后24h内，需关注伤口是否有渗血或渗液，若渗出浸透敷料，需重新加压包扎；拔除胸管后7～10d拆线。

3.活动及运动

在出院前活动量基础上逐渐增加，活动形式以慢走为主，活动量以不引起心慌、气短为度。待出院首次复查后，可遵医嘱开展适宜的运动或锻炼项目，注意循序渐进，不可操之过急。

4.营养补充

正常饮食即可，患有高血压、糖尿病等疾病的病人，回家以后以治疗饮食（如低盐低脂饮食、糖尿病饮食等）为宜，不建议过度补充营养或服用保健品。

5.门诊随访方法

对于新发肺癌病人建立完整病案和相关资料档案，诊治后定期随访和进行相应检查。具体检查方法包括病史、体检、血生化和血液肿瘤标志物检查、影像学检查和内镜检查等，旨在监测疾病复发或治疗相关不良反应、评估生活质量等。护士在病人出院后1个月进行首次随访。术后病人由随访系统（邻客管家）追踪随访，随访频率为治疗后2年内每3～6个月随访1次，2～5年内每6个月随访1次，5年后每年随访1次。

6.出院手续办理流程、复印病历方法

医师出具出院医嘱，护士结算费用后，护士将出院通知单发放给病人及家属，并做出院指导；家属携出院通知单及住院押金条至出院处办理出院手续，需带药者，至药房取药。出院后1周，至病案室复印病历。

（五）肺癌病人出院后

【爱心访】

治疗结束后6周内有计划地随访。经常与病人沟通，而非根据病人是否出现症状；预期寿命大于3个月的病人，应由护士对其做针对性随访；病人知晓随访团队成员联络方式。督促吸烟的肺癌病人术后戒烟，并提供药物治疗和行为治疗的帮助。

三、肺癌病人“一病一品”专科护理品牌

（一）专科护理品牌：快速康复——FAST计划+ERAS理念

1.意义

FAST 计划：F（faith）——信念；A（accurate）——精确；S（safe）——安全；T（non-tolerance）——舒适。ERAS理念：快速康复（enhanced recovery after surgery，ERAS）指为使病人快速康复，在围术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻病人心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低再入院风险及死亡风险，同时降低医疗费用。近年来随着诊疗技术的进步，尤其是微创手术地广泛普及和应用，传统的胸外科疾病治疗理念和方式被逐渐取代，微创手术创伤小、术后疼痛轻、对肺功能影响小等优点使得在胸外科领域应用快速康复外科成为可能。另外，随着胸外科疾病发病率不断上升，病人手术需求迅猛增加，对于各大医院的胸外科都是极大挑战。应对的可行途径即是在现有人员和床位配置条件下，通过合理的围术期管理，使得病人安全、快速的出院。

2.方法

（1）信念：

从入院之初，即开始向病人及家属传播加速康复理念，讲解加速康复外科的基本内容及意义，使其能接受术后快速康复、早期出院的现状。另外，依托围术期系统化心肺功能锻炼及疾病知识健康教育，帮助病人树立术后早期恢复的信心和决心。

（2）精确：

围术期康复计划应因人而异、“量体裁衣”，切实到位精准护理，根据病人心肺功能状况、体能状况制订康复方案，随病人康复状况动态调整，监督病人落实。术前评估主要包括病人远期生活质量、心功能、呼吸功能、营养、血栓风险、疾病知晓及依从性等几方面的评估内容，旨在了解病人身心综合状态，以评估结果为依据，制订个性化的心肺功能锻炼方案，以期达到最佳的应激状态，降低术后心肺等方面的并发症。术后评估是一个全程、连续、动态、不断反馈的过程，从手术结束返回病房直至病人康复出院。在术前心功能、呼吸功能、营养状况、血栓风险评估的基础上，术后评估还需重点关注病人肺复张、疼痛、活动方式及活动量、患肢功能锻炼程度、排气/便情况等内容。术后评估的目的是确保病人康复过程安全、快速、高效。

（3）安全：

关注涉及病人安全的各个细节，确保术后早期康复过程中的安全。从术前开始，为病人制订明确的、个性化的心肺功能锻炼方案，以提高心肺功能，降低手术应激。加速康复外科倡导术后早期活动，但早期活动的核心问题即是如何采取多种措施，保证病人的安全。术后早期活动必须综合评估病人身心状态，采用适宜的活动方式及活动量。活动过程中，监测病人主要生命体征的变化。从术后早期到出院，逐步增加活动量，以适应出院后日常生活。此外，需帮助病人及家属克服传统开胸术后长期卧床的观点，以数据和科学的监测手段，保证病人安全，进而转变传统观念。

（4）舒适：

重视影响病人舒适度的因素，包括生理和心理等多方面的舒适。生理方面，关注疼痛，促进病人舒适。从短期来讲，术后疼痛会影响病人的所有功能，引起神经、消化、循环、泌尿系统的各种反应，减轻疼痛会大大提高病人康复的速度；从长期来讲，疼痛会改变人的免疫状态，影响病人的睡眠、饮食、精神等多方面状况。进行疼痛管理的基础是疼痛评估。因疼痛是一种主观感受，疼痛强度评估没有客观的医疗仪器，主要依靠病人的主诉。需根据评估结果，及时与医师沟通，动态调整镇痛方案。除药物镇痛外，护士还可协助病人采用非药物镇痛法，包括放松技巧、聊天、音乐辅助等。心理方面，鼓励病人表达内心感受，耐心倾听，允许病人携带熟悉物品入院，最大限度在病房内营造家庭氛围。

（二）专科护理品牌：基于指南的戒烟管理——5A戒烟法

1.意义

吸烟是肺癌的重要致病因素。烟草中含有苯并芘等多种致癌物质。吸烟越多、时间越长、开始吸烟年龄越早，肺癌发病率越高。资料表明，多年每天吸烟40支以上者，罹患肺鳞癌和小细胞癌的概率比不吸烟者高4～10倍。因此，除手术治疗外，鼓励病人戒烟，并通过病人将戒烟知识传播给其他烟民，对于降低肺癌发病率有重要意义。

2.方法

诸多指南提出戒烟的方法，本方案参考加拿大安大略省注册护士协会制定的《Smoking Cessation》最佳实践指南建议，同时结合由美国癌症研究院提出的5A戒烟模式，对病人实施戒烟干预，5A戒烟模式主要包括Ask（询问）、Advice（建议）、Assess（评估）、Assist（帮助）、Arrange（安排）5个步骤组成，具体如下：

（1）Ask：

护士询问每位病人吸烟情况，针对吸烟病人提供戒烟干预。此举可有效提高戒烟率。针对吸烟病人，全面评估：吸烟频率、吸烟品牌、尼古丁依赖程度、既往戒烟情况（使用的方法及有效性），病人此时戒烟意愿。尼古丁依赖程度可以通过吸烟年限、每天吸烟数量、醒后吸第1支烟的时间来评估。非吸烟病人需询问接触二手烟的情况，接触二手烟是成人冠心病和肺癌的危险因素。

（2）Advise：

尽管并非所有病人都愿意戒烟，但是研究结果显示，医务人员5min以内的戒烟干预即可提高戒烟率。因此，护士针对所有吸烟病人提出针对性戒烟建议。不能戒断者可建议其减少每天吸烟数量。

（3）Assess：

护士评估病人戒烟意愿：分为5个阶段：尚未考虑戒烟—考虑戒烟—准备戒烟（有积极的戒烟计划）—行动（积极参与戒烟行动）—保持（达到戒断）。

（4）Assist：

有戒烟动机后，应确保有恰当、可及的资源，需要知晓病人既往戒烟经历及使用的工具，帮助病人了解过程中可能存在的障碍。

1）帮助病人设立戒断日期：2周或4周内，逐渐减量和突然停止的戒烟率无差异。

2）向病人说明戒烟的障碍：尼古丁撤退症状（食欲和体重增加，情绪变化，失眠，易怒，焦虑，精神涣散）最初3d达到顶峰，3～4周内消失。

3）向病人提供切实可行的戒烟方式：行为疗法+药物——行为咨询（行为支持，如戒烟小组，其他行为支持还包括电脑、短信、网站、手机应用等）。药物主要为尼古丁替代物或中枢作用药物。其他方法：针灸、催眠、经济激励等。

（5）Arrange：

戒断第1周内护士安排随访，内容包括：祝贺其成功戒烟，鼓励其保持，明确目前存在的问题和预期挑战，评估用药、有效性，提醒病人其他可利用的支持资源。

1）未成功戒断者：总结失败的原因，针对失败原因制订对策。一次戒断失败者可能从第2次戒断中获益。

2）预防复吸：戒断后护士继续随访3个月，推荐长期随访。研究显示35%～40%病人在戒烟1～5年后复吸。

3）复吸：鼓励复吸者继续努力戒断，加强行为指导，转到其他专业戒烟管理团队或项目。

4）帮助不准备戒烟者：护士评估其知识和信念情况（感觉、信念、观点、价值观），并给出个性化指导。实在不愿戒烟者，可告知其二手烟对家属的影响。

（安　颖　郭红艳　韩　柳　王玉英）