第十四节　白血病

一、白血病病人“一病一品”护理路径

二、白血病病人“一病一品”护理方案

白血病（leukemia）是一类造血干、祖细胞异常的恶性克隆性血液系统疾病。其克隆的白血病细胞增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，而停滞在细胞发育的不同阶段。临床上以进行性贫血、持续性发热或反复感染、出血和组织器官的浸润为主要表现，以外周血中出现形态各异、为数不等的幼稚细胞为特征。我国以急性白血病居多，特别是我国随着现代工业化建设步伐的加快，各种化工原材料的广泛使用及环境污染，急性白血病发病率呈上升趋势。据报道，全国肿瘤登记地区白血病发病率为6.70/10万，城市地区高于农村地区。急性白血病病人由于病情紧急，若未经特殊治疗，平均生存期仅3个月左右，短者甚至在诊断数天后死亡。据2018年全球癌症统计数据显示，白血病共发生437 033例，死亡例数为309 006例，在36种癌症中，发病率占2.4%，死亡率占3.2%，且女性的发病率及死亡率均低于男性。

（一）白血病病人入院时

【热心接】

1.入院介绍

详见第一章第一节相关内容。

2.一般评估

详见第一章第一节相关内容。

3.专科评估

（1）出血评估

1）评估方法：评估病人皮肤黏膜有无出血点、瘀斑；眼结膜、鼻腔、口腔、牙龈有无充血或出血；有无消化道出血（有无呕血、黑便）、泌尿道出血（有无血尿）征象、颅内出血（有无头晕、头痛、恶心呕吐，呕吐方式、呕吐物颜色、量、性质等）；女性月经情况（末次月经时间、经期有无延长、月经量有无增多）。

2）护理措施：密切观察病人生命体征及意识，注意病人的不适主诉；指导病人穿宽松纯棉衣服，协助病人采取舒适体位，必要时严格卧床休息；指导病人保持情绪稳定，不要激动，保持大便通畅，不要用力排便，必要时使用缓泻剂；鼻腔出血用1：1 000肾上腺素棉球填塞压迫，严重时油纱条后鼻道填塞；牙龈出血可用云南白药、凝血酶外涂或吸收性明胶海绵止血，同时帮助病人多漱口；消化道出血者遵医嘱给予禁食、胃肠减压、止血、补充血容量等；颅内出血者采取平卧位，头偏向一侧，遵医嘱给予高流量吸氧及药物降低颅内压，头部给予冰袋或冰帽；必要时遵医嘱输血。

（2）贫血评估

1）评估方法：评估病人皮肤黏膜苍白程度并询问病人有无出现贫血症状：头晕、乏力、气促、心悸等。

2）护理措施：密切观察病人生命体征及意识，注意病人不适主诉，询问病人有无头晕、心悸、胸闷等症状；指导病人多卧床休息，鼓励床上自主活动，但活动时动作要轻缓，协助生活护理，防止跌倒/坠床不良事件的发生；必要时遵医嘱给予吸氧；指导病人进食补铁补血食物，如大枣、阿胶、桂圆、木耳、黑芝麻等；必要时遵医嘱输血。

（3）感染评估

1）评估方法：评估病人体温有无升高；有无口腔黏膜炎；肛周有无红、肿、热、痛；有无出现咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻、尿频、尿急、尿痛等其他感染症状。

2）护理措施：每天至少监测四次体温，体温>38.5℃遵医嘱给予冰袋物理降温，物理降温无效者，遵医嘱抽取血培养、PCT并采用药物降温，半小时后复测体温；寻找发热病因，给予对症处理；病情许可情况下指导病人多饮水，协助病人勤换衣物；加强口腔及肛周护理；每天开窗通风，有痰者指导病人进行有效咳嗽咳痰。

（4）心理评估

1）评估方法：采用医院焦虑抑郁量表（HADS）进行评估（附录29）。

2）护理措施：评估病人对病情的知晓程度和心理状况。对心理压力大的病人，应以亲切、和蔼、细心的态度为病人做好心理疏导，设身处地为病人考虑，使病人感受到被关爱、被理解，并鼓励家属介入，共同关心病人，使病人能够尽早正确面对疾病，接受治疗。

（二）白血病病人住院中

【耐心讲】

在病人知晓病情情况下，根据病人的文化程度、理解能力及需求等，利用多种宣教方式，为病人讲疾病知识、讲输液工具、讲化疗后注意事项。

1.讲疾病知识

（1）病因：

白血病的发病机制较复杂，病毒因素、化学因素、放射因素、遗传因素及由其他血液病转化成白血病均可促发遗传基因突变或染色体畸形，而使白血病细胞株形成，加上人体免疫功能的缺陷，使已形成的肿瘤细胞不断增殖，最终导致白血病的发生。

（2）分类：

根据细胞形态学和细胞化学分类，目前国际通用的是FAB分类法（法、美、英白血病协作组，简称FAB），将急性白血病分为急性淋巴细胞白血病（ALL）和急性非淋巴细胞白血病（ANLL），或急性髓系白血病（AML）。其中，ALL占成人急性白血病的20%～30%。

1）ALL：又分为 3 亚型。

L₁型——原始和幼淋巴细胞以小细胞为主（直径≤12μm）。

L₂型——原始和幼淋巴细胞以大细胞为主（直径>12μm）。

L₃型——原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致，细胞内有明显空泡，胞浆嗜碱性，染色深。

2）AML：又分为 8 亚型。

M₀——急性髓细胞白血病微分化型。

M₁——急性粒细胞白血病未分化型。

M₂——急性粒细胞白血病部分分化型。

M₃——急性早幼粒细胞白血病。

M₄——急性粒-单核细胞白血病。

M₅——急性单核细胞白血病。

M₆——急性红白血病。

M₇——急性巨核细胞白血病。

（3）临床表现：

多数病人起病急，进展快，常以发热、贫血或出血为首发症状，部分病例起病较缓，以进行性贫血为主要表现。

1）贫血：常为首发症状，呈进行性加重，如结膜苍白、无力、心悸、气短等，老年病人贫血更为多见。半数病人就诊时已为重度贫血。

2）发热：是急性白血病最常见的症状，50%以上的病人以发热起病，主要原因是感染。感染可发生在任何部位，其中以咽峡炎、口腔黏膜炎、肛周炎最常见，肺炎、扁桃体炎、齿龈炎、肛周脓肿等也较常见。耳部发炎、肠炎、痈、肾盂肾炎等也可见到，感染严重者还可发生败血症、脓毒血症等。但白血病本身也能引起发热，即肿瘤性发热。

3）出血：多数病人在病程中均有不同程度的出血，以皮肤瘀点、瘀斑，牙龈出血，鼻衄为常见，眼底、球结膜出血较易见，女性可有月经量增多，经期延长。严重的胃肠道、呼吸道及颅内出血虽不多见却常是致死的原因。

4）器官和组织浸润

①皮肤浸润：外观呈斑丘疹、结节状或肿块，色泽紫红，可多发而布及全身或少数几个散布于体表，且对放疗敏感。偶尔也有在血象、骨髓象出现白血病改变前皮肤浸润。

②眼底浸润：AML视网膜、脉络膜浸润比ALL少见，可合并出血或导致失明，眼底浸润往往提示合并中枢受累。

③牙龈浸润：牙龈增生，严重者牙龈肿胀如海绵状，表面破溃出血。口鼻黏膜、扁桃体或舌体浸润则较不多见。

④肝脾大：以M₄、M₅型较多见，与ALL相比其发生率较低，肿大的程度也较轻（肝脾通常肋下刚触及至肋下<4cm）。

⑤关节浸润：骨关节痛易发生在肋骨、脊椎骨，或肢体长骨及肘、踝等大关节，偶尔可出现骨坏死。胸骨压痛是常见体征，有助于白血病诊断。

⑥粒细胞肉瘤：是由原粒或原单核细胞组成的一种髓外肿瘤，又名绿色瘤，常累及骨、骨膜、软组织、淋巴结和皮肤，好发在眼眶、鼻旁窦、胸壁、乳房、唾液腺、纵隔、神经、胃肠道和泌尿生殖系统等处。

⑦AML还可以发生心脏、心包、肺、胸膜、肾及胃肠等各种器官、组织的浸润，但一般很少导致出现临床症状。睾丸、前列腺、卵巢、子宫浸润较少见。

5）中枢神经系统白血病（CNSL）：化学药物难以通过血脑屏障，隐藏在中枢神经系统中的白血病细胞不能被有效杀灭，因而引起CNSL，成为白血病复发的主要根源。轻者表现为头痛、头晕，重者可有呕吐、视乳头水肿、视力模糊、颈项强直、抽搐、昏迷等。

（4）辅助检查：

白血病病人需完善各项检查及化验，包括血常规、血生化、出凝血检查、骨髓细胞形态学（包括细胞形态学、细胞化学、组织病理学）、免疫分型、细胞遗传学检查［染色体核型分析、荧光原位杂交（FISH）］等，这里着重介绍骨髓穿刺术及腰椎穿刺术。

1）骨髓穿刺术（bone marrow puncture）：是用穿刺针穿入骨髓腔，抽取少量骨髓采集骨髓液的一种常用诊断技术，它是急性白血病的必查项目和确诊的主要依据，对临床分型、指导治疗和疗效判断、预后估计等意义重大。多数病人的骨髓象呈增生明显活跃或极度活跃，以有关系列的原始细胞和/或幼稚细胞为主，而较成熟中间阶段的细胞缺如，并残留少量的成熟细胞，形成所谓的“裂孔”现象。若原始细胞占全部骨髓有核细胞的30%以上，则可做出急性白血病的诊断。

术前护理：①心理指导：主要是向病人说明骨髓穿刺的意义，消除病人思想顾虑，以取得合作。骨髓检查所抽取的骨髓是极少量的，一般约0.2g，而人体正常骨髓量平均约为2 600g，而且身体内每天要再生大量的血细胞，因此，骨髓穿刺对身体没有影响。②体位指导：胸骨及髂前上棘穿刺时取仰卧位；髂后上棘穿刺时应取侧卧位；腰椎棘突穿刺时取坐位或侧卧位。

术后护理：①止血：一般以压迫止血为主，血小板低下的病人要延长按压时间。②卧床休息：检查后，穿刺局部会有轻微的疼痛。病人可卧床休息1d，限制肢体活动，即可恢复正常。③防止感染：保持穿刺局部皮肤的清洁、干燥，若伤口敷料出现渗血渗液，要及时给予更换。若针孔出现红、肿、热、痛时，可用0.5%碘伏涂擦局部，每天3～4次。3d内穿刺部位不能沾水。

2）腰椎穿刺术（lumbar puncture）：是神经系统疾病诊断和治疗的一种重要的、常用的侵入性手术，是从病人脊椎骨间隙内抽取出脑脊液进行临床诊断分析的常用诊断技术，用于诊断CNSL，或通过腰椎穿刺鞘内注射化疗药物治疗CNSL。AML病人CNSL的发生率远低于ALL病人，一般不到3%。

术前护理：①心理护理：做腰椎穿刺前不要过分紧张，可提前排空肠道。腰椎穿刺过程中抽取少量脑脊液对身体不会产生影响。②指导体位：做腰椎穿刺时身体要尽量弯曲成屈位体位，即膝关节尽量靠近前胸，充分暴露脊椎间的间隙，使医师能够顺利进针。当腰椎穿刺针进入人体后病人应尽量避免咳嗽和体位改变，以免腰椎穿刺针移位触及脊椎旁神经引起不适感。

术后护理：①腰椎穿刺后需去枕平卧4～6h，对习惯高枕者，可以在其头后放一薄枕，使颈部肌肉松弛。这是因为脑脊液呈单向循环，为使从椎管内注入的药物能扩散至头部，使之能对脑膜或脑实质内的白血病细胞发挥作用，去枕平卧势必要比坐位或其他体位都好。此外，平卧还有利于减少由于腰椎穿刺后颅内压变化而产生的头痛等不良反应。②保持局部皮肤的清洁干燥，防止局部感染。

3）化验（血象正常值及意义）：血常规基本是白血病病人每天都要进行的抽血化验项目，主要查看病人的白细胞（WBC）、中性粒细胞（NE）、血红蛋白浓度（Hb）及血小板（PLT）。

WBC 正常值为：（4.0～10.0）×109/L，NE 正常值为：（2.0～7.0）×109/L。WBC<2.0×109/L 或NE<1.0×109/L时极易出现感染。白血病病人化疗后会出现三系减低的骨髓抑制期，骨髓抑制易导致粒细胞缺乏从而引发感染，其发病率约为30%，是导致病人诱导治疗失败或死亡的重要原因。因此，预防感染对白血病病人极为重要，不仅可以减轻病人痛苦，降低住院时间和费用，还可以提高病人的治疗信心，为后续化疗打好基础。病人最常见感染部位依次是肺、上呼吸道、肛周及血流。根据病人易发生感染的部位，有效的为病人竖起了三道“防火墙”：①第一道防火墙：口腔感染的预防。治疗口腔原发病，如龋齿等。化疗过程中不要佩戴义齿，以减少对口腔黏膜的损害。每天至少使用西吡氯铵漱口水或复方氯己定含漱液漱口5次，包括晨起、三餐后及睡前，每次含漱5min。经常做张口示齿运动，使口腔黏膜皱襞处充分进行气体交换，破坏厌氧菌的生存环境。口含冰块或含漱冰水、碳酸氢钠溶液对预防口腔黏膜炎有较好的效果，出现症状时可使用制霉菌素、地塞米松、利多卡因及维生素B₂配制的漱口水漱口。②第二道防火墙：肛周感染的预防。大便后及睡前使用硼酸粉坐浴，硼酸粉的作用是消毒、杀菌及止痒，方法是将一袋硼酸粉（约6g）放在200ml温水中混匀，病人坐于盆中清洗肛周，至少10min，尽量延长坐浴时间。也可以配制碘伏溶液坐浴，具体配制方法为：0.5%碘伏溶液5ml配制到1 000ml水中。③第三道防火墙：肺部感染的预防。每天至少开窗通风半小时，不论医护人员还是家属进入病房必须戴口罩，每次只能1名家属探视，必要时使用层流床预防感染。指导并监督医护人员及家属严格进行手卫生，增加免洗手消毒剂，方便使用。所有治疗护理严格执行无菌技术操作。保持呼吸顺畅，指导病人进行深呼吸：由鼻孔吸气，把气体吸入肺底部，保持3s，然后缓缓呼出。指导病人进行有效咳嗽：病人尽可能采取坐位，先进行深呼吸5～6次，身体前倾，从胸腔进行2～3次短促有力的咳嗽，可用手按压腹部，帮助痰液排出。卧床病人协助翻身及叩背。

Hb正常值女性为（110～150）g/L，男性为（120～160）g/L。Hb低于正常值时即为贫血。肿瘤相关性贫血（cancer related anemia，CRA）主要是指肿瘤病人在其疾病的发展过程中以及治疗过程中发生的贫血。具体CRA分级见表1-35。

贫血的健康教育：①Hb低会引起体内供氧不足，胸闷憋气时要及时给予吸氧；②头晕时卧床休息，不要剧烈活动，防止跌倒/坠床等不良事件；③进食补血的食物，如大枣、阿胶、桂圆、木耳、黑芝麻等；④当Hb<60g/L或临床急需纠正缺氧状态时，考虑输注红细胞。

PLT正常值为：（100～300）×109/L。出血以不同的形式发生于不同部位。PLT减少程度与出血危险性和程度有一定的相关性。当PLT<50×109/L时可引起皮肤或黏膜出血，同时病人在接受手术和侵袭性创伤性检查中存在一定风险；当PLT<20×109/L时，有自发性出血的高危险性；当PLT<10×109/L时，则有自发性出血的极高危险性，要严格制动，以防颅内出血的发生。

预防出血的健康教育：①不要揉眼睛、抠鼻、挖耳、剔牙，鼻腔干燥时可用石蜡油滴鼻；②穿宽松纯棉衣服，不留长指甲，不要搔抓皮肤，皮肤干燥可涂润肤油；③进食易消化软食，忌生、冷、烫、硬的食物，以免引起消化道出血；④保持情绪稳定，不要激动；⑤保持大便通畅，不要用力排便，必要时使用缓泻剂；⑥有创操作拔针后尽量延长穿刺部位按压时间，至少按压10～15min；⑦PLT<20×109/L时考虑输注血小板。

（5）治疗方案及所用药物毒副作用：

白血病的首选治疗方法即是化疗。化疗是化学药物治疗的简称，是利用化学药物阻止癌细胞的增殖、浸润、转移，直至最终杀灭癌细胞的一种治疗方式。化疗采用早期、联合（3～5种）、足量、间歇分型及个体化的治疗方针。

常用化疗方案如下：

1）AML——诱导缓解阶段

①IA：阿糖胞苷+去甲氧柔红霉素。

②DA：阿糖胞苷+柔红霉素。

③HAA：高三尖杉酯碱+阿糖胞苷+阿克拉霉素。

④HAD：高三尖杉酯碱+阿糖胞苷+柔红霉素。

⑤低强度化疗：地西他滨。

2）AML——缓解后维持阶段：中大剂量阿糖胞苷为基础的方案，与蒽环/蒽醌类等药物联合应用

3）ALL——诱导缓解阶段

①VDCLP：长春地辛+柔红霉素+环磷酰胺+门冬酰胺酶+泼尼松。

②hyper-CVAD：环磷酰胺+长春地辛+多柔比星+地塞米松。

③VCDP：长春地辛+环磷酰胺+柔红霉素+泼尼松。

4）ALL——缓解后维持阶段：6-巯基嘌呤联合甲氨蝶呤（MTX）。

白血病化疗药物最常见的毒副作用有以下几方面：

骨髓抑制：骨髓抑制是化疗后常见的副作用，它不仅延缓化疗的进行而影响治疗效果，而且可能导致并发症而危及病人生命。因此，及时发现骨髓抑制并给予相应处理是化疗的重要环节。目前化疗后骨髓抑制的分度采用的是世界卫生组织抗癌药物急性及亚急性毒性反应分度标准，见表1-36。一般认为，WBC及NE的减少通常开始于化疗停药后1周，至停药10～14d达到最低点，在低水平维持2～3d后缓慢回升，至第21～28d恢复正常，呈U形。PLT降低比WBC及NE出现稍晚，也在2周左右下降到最低值，其下降迅速，在谷底停留时间较短即迅速回升，呈V形。红细胞下降出现的时间更晚或者不出现。

胃肠道反应：主要表现为食欲缺乏、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、甚至便血。阿糖胞苷是最容易引起恶心、呕吐的药物。

器官损害：多数抗白血病药物有不同程度的肝脏损伤，引起肝内门脉纤维化，甚至肝硬化。其他还包括肾脏、肺、心肌损害和神经毒性。

疲乏：癌症本身和抗癌药物都容易使病人感到疲乏。

脱发：也是比较多见的副作用。

2.讲输液工具

经外周中心静脉置管（PICC）——“爱的生命线”，详见本节专科护理品牌。

3.讲化疗后注意事项

（1）饮食

1）饮食应清淡、少渣、易消化，避免油腻、坚硬、粗糙、辛辣刺激性食物，以免损伤口腔和消化道黏膜。进食应细嚼慢咽，三餐前后必须使用漱口水清洁口腔。

2）鱼肉须剔除刺，最好食用鲜河鱼；排骨须剔除骨头；鸡肉最好去皮吃；蔬菜应为当季的新鲜菜，不提倡吃的蔬菜包括菌类、木耳、海带等。为预防腹泻，可将水果切成丁或块状，蒸煮后食用。食用水果时确保新鲜。

3）饮食卫生：严格注意饮食卫生，以免发生各类肠道感染甚至感染中毒性休克。餐具、炊具单独使用。烹饪时少油，以免引起恶心等胃部不适。不吃剩饭菜。

4）不能食用腌制类、发酵类、罐头类、烧烤类、油炸类食物，如咸菜、腐乳、炸鸡、芝麻酱、方便面等。

5）过敏体质的病人不能食用海鲜类食物，如海鱼、螃蟹等。

6）腹泻时禁食牛奶、水果、萝卜、韭菜、菠菜等食物。

7）鼓励病人进食，食物是营养的主要来源，加强营养，才能增强免疫力，促进身体恢复；少食多餐，进餐与服药应间隔半小时，以减轻胃部不适。如胃肠道反应太大，不勉强病人进食。

（2）活动：

指导病人劳逸结合，化疗期间以休息为主。PLT<50×109/L或Hb<90g/L时，应减少活动，增加卧床休息的时间。PLT<20×109/L或Hb<60g/L时，应严格卧床，保证充足的睡眠，避免情绪激动，以防发生颅内出血。化疗开始后密切关注病人的疲劳情况，随时为病人及陪护人员讲解预防跌倒/坠床的注意事项，防止跌倒/坠床等不良事件的发生。其中直立性低血压是药物诱发跌倒的重要不良反应，需对可引起直立性低血压的药物进行调整。为避免直立性低血压的发生，对于长期卧床病人，应缓慢下床或在其站立前静坐几分钟，便于血液回流，并尽量避免可减少静脉回流的动作。

（3）预防跌倒注意事项

1）维持病房内、浴室内灯光明亮及地板干燥，如有水渍需设置“小心地滑”提示。

2）不在床旁、通道放置物品，保持通畅无障碍。

3）病人应穿具有防滑功能的鞋。

4）病床刹车固定，并将病床降到最低，将所需物品放在病人伸手可及之处。

5）将呼叫器放在病人伸手可及之处，如有需要请使用紧急呼叫器。

6）生活不能自理的病人需将双侧床挡拉起，当床挡之间缝隙大时应特别注意安全。

7）部分生活不能自理的病人，需将经常活动一侧的床挡放下，避免跨越床挡。

8）陪护人员应坐在病人经常活动的一侧，随时陪伴病人，更换人员时应做好交接。

9）房间内设置地灯，浴室和洗手台设置扶手。卫生间需安装座椅和坐便器，定期检查设施安全性能，保持其功能状态完好。

10）适当减少入睡前的饮水量，以减少夜间下床频次。

11）如厕、洗漱、活动时陪护人员需在病人身旁协助。

12）正确使用辅助工具（如辅助步行器、轮椅、拐杖等），并确定辅助工具功能正常。

13）病人活动前应检查并妥善固定治疗性管路。

14）通过现场指导的方法，使病人熟悉周边区域的环境，重点提示可能发生跌倒情况的区域和事件。示范跌倒和坠床时的自我保护措施，提高病人的自我保护能力和保护意识。

15）病人下床应按照“下床三步曲”（详见第一章第六节），重视“跌倒/坠床三高”阶段的预防：①跌倒发生率最高的活动是上卫生间时和往返途中；②跌倒发生率最高的地点是病床旁、卫生间和走廊；③跌倒发生率最高的时间是夜间或清晨起床时。

【细心观】

1.观病情

（1）观察病人的生命体征、各种化验检查结果，如血常规、肝肾功能、凝血功能等，主动关心并及时听取病人的不适主诉。

（2）观察有无感染：体温有无升高；有无口腔黏膜炎；肛周有无红、肿、热、痛；有无咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻、尿频、尿急、尿痛等感染症状。尽早发现，尽早预防和治疗。

（3）观察贫血症状：面色、口唇、睑结膜、甲床苍白程度；有无头晕、倦怠、心悸、气促等贫血表现。出现症状及时遵医嘱吸氧，必要时限制活动，Hb<60g/L时做好输血护理。

（4）观察出血及出血倾向：皮肤黏膜有无出血点；眼结膜、鼻腔、口腔、牙龈有无充血或出血；消化道出血者观察有无脉细速、出冷汗、血压下降等休克表现，密切关注便常规结果。泌尿道出血者观察尿色及尿常规结果。女性病人月经期间每天观察月经量，月经量多时及时询问医师是否需要给予药物干预。PLT<20×109/L时观察有无头部剧烈疼痛、喷射性呕吐等颅内出血症状。

（5）观察有无输血反应：病人在骨髓抑制期需要输注大量血制品，包括红细胞、血小板、血浆及纤维蛋白原等，因此要密切观察病人是否出现发热、过敏反应、溶血、心慌憋气等输血反应。如出现上述反应，遵医嘱停止输血、保留余血、立即输注生理盐水，抗过敏治疗，必要时配合医师抢救。输血护理详见本节专科护理品牌。

（6）观化疗毒副作用

1）恶心、呕吐：是化疗后最常见的胃肠道反应。观察要点：观察病人恶心、呕吐的频率、严重程度及呕吐物的颜色、性质、量。

2）便秘、腹泻：化疗中使用的止吐剂容易引起便秘，便秘易引起肛裂。化疗后由于病人免疫力低下易引起腹泻，大便次数增多刺激皮肤可导致皮肤完整性受损而诱发感染。观察要点：观察病人大便的颜色、性质、量、次数及病人肛周皮肤情况；观察病人腹部症状及体征，有无腹部不适，腹痛、腹胀等，给予及时处理。

3）口腔黏膜炎：观察病人口腔黏膜情况，评估病人口腔黏膜炎的严重程度，有无充血、红斑、疼痛、糜烂、溃疡、是否影响进食等，及时进行干预和处理。世界卫生组织（WHO）根据临床症状将口腔黏膜炎分为5个等级，即0～4级，等级越高表示口腔黏膜炎越严重，见表1-37。

4）骨髓抑制：观察病人血常规结果，必要时每天查，将每天的血常规结果统计并进行动态观察，判断骨髓抑制持续的时间及严重程度，及时给予干预处理。注意两个关键节点：一是NE<1×109/L，二是PLT<50×109/L。两者分别是3度NE减少和3度PLT减少的临界点，是容易出现并发症的信号，也是需要给予干预的指征。

5）心脏、肾脏、肝脏毒性：观察病人血生化结果；病人有无心悸、气短、心前区疼痛等表现；病人每天出入量是否平衡以及全身水肿情况。

6）头发稀疏或脱发：观察病人脱发情况，告知病人脱发是正常化疗反应，治疗完成后头发还能再生，减轻病人焦虑，化疗期间可佩戴假发或帽子。观察病人床单位，保持床单位清洁，预防感染。

7）疲乏：与癌症相关的疲乏又称为癌因性疲乏（cancer related fatigue，CRF），是一种与癌症或癌症治疗有关的疲乏感或疲惫感，普遍存在于接受放、化疗的病人，癌症疲乏量表（cancer fatigue scale，CFS）见附录34。超过75%的转移性肿瘤病人经受着CRF的折磨，生活质量受到严重影响。癌因性疲乏临床指导指南将CRF定义为一种痛苦的、持续的、主观上的，关于躯体、情感或认知上的乏力感或疲惫感，与近期的活动量不符，与癌症或癌症的治疗相关，妨碍日常功能。有调查结果显示，接受治疗的恶性肿瘤病人的CRF发病率可达70%～100%。CRF是癌症病人的重要症状之一，可以由癌症本身引起，也可以是癌症治疗的结果，极大地影响病人的自理能力及生活质量。观察要点：观察并评估病人CRF程度，包括身体疲倦、精神迟钝等感觉。可指导病人记录疲乏日记，动态观察自己一天CRF的波动情况，包括病人感觉最疲乏的时间，CRF持续的时间，加重及减轻CRF的因素等，之后可反映给护士，有利于护士为病人制订个体化的干预计划。

2.观生活

（1）观察皮肤情况，及时进行压力性损伤风险评估，尤其需要关注化疗后身体消瘦虚弱、长期卧床、严格制动的病人。对于压力性损伤高危病人，每班交接皮肤情况。

（2）观察病人的活动能力，对于化疗后疲乏感觉明显的病人，要预防跌倒/坠床等不良事件的发生，每班交接。

（3）观察病人每天摄入的食物、饮水量等，指导病人选择合理的饮食，保证饮食卫生。

（4）观察病人服用药物的情况，按时按量，遵医嘱服用。

3.观管路

每班护士均需注意观察输液管路是否通畅，穿刺点周围皮肤有无发红、疼痛、肿胀及渗出，敷料是否固定良好，导管内有无回血等，发现异常及时处理。

4.观心理

观察病人心理变化，及时给予心理疏导。

【诚心帮】

1.帮助病人做好基础护理及生活照护

（1）勤剪指甲、洗头、擦浴等，保持病房和床单位干净、整洁。必要时在骨髓抑制期来临前建议病人剃光头，以防头发成为感染源。若病人拒绝剃头，建议病人戴棉质帽子，每天清洗更换。

（2）对于年老体弱、严重疲乏、正在输液的病人，建议病人准备尿壶、便盆，在床旁小便，护士或护理员在转房过程中帮助病人倒掉，避免发生跌倒等不良事件。

（3）长期卧床等压力性损伤高危病人，协助病人每2h翻身一次，使用气垫床及减压敷料保护皮肤，每班交接皮肤情况。

（4）帮助病人尽快完善各项检查，可制作检查提示卡悬挂于病人床旁。

（5）帮助病人留取血、尿、便、痰等各种标本。

（6）帮助病人严格记录出入量：化疗药可严重损害肝肾功能，化疗期间不仅需按时补液，同时要增加病人饮水量，以加快体内药物及代谢产物的排出，减轻对肾脏的损害。一般来说，每天饮水量>2 500ml，保证尿量>3 000ml。帮助病人提前测量好水杯容量，并给病人提供用黑色记号笔清晰标注刻度的量杯以便准确记录尿量。

2.帮助病人应对化疗后的毒副作用

（1）恶心、呕吐：

创造良好的心理、生理环境，保持病房干净、整洁、舒适，无异味，减少不良刺激。指导病人少食多餐，鼓励病人进食，进食前后清水漱口，保持口腔清洁。

（2）便秘、腹泻：

便秘者及时服用通便药物，若粪便干硬不可过度用力排便，以免损伤肛周黏膜。可帮助或指导病人进行顺时针腹部按摩，以促进肠蠕动，必要时可用开塞露来协助排便。腹泻者帮助病人及时清洗肛周，做好肛周护理，遵医嘱给予止泻药物。肛周护理方法：将一袋硼酸粉（约6g）放在200ml温水中混匀，病人坐于盆中清洗肛周，时间没有严格限制，至少10min，尽量延长坐浴时间。也可以配制碘伏溶液坐浴，具体配制方法为0.5%碘伏溶液配制到1 000ml温水中。

（3）口腔黏膜炎：

指导或帮助病人做好口腔护理。每天至少使用西吡氯铵或口泰漱口水漱口5次，包括晨起、睡前及三餐后，每次含漱5min。口含冰块或含漱冰水、碳酸氢钠溶液对预防口腔黏膜炎有较好的效果，出现症状时可使用制霉菌素、地塞米松、利多卡因及维生素B₂配制的漱口水漱口。

3.帮助病人做好管路维护，保证化疗顺利进行

（1）护士每天观察导管留置情况，穿刺点状况、敷料固定情况、上肢有无红肿等。

（2）每天使用时观察PICC滴速并做好记录。

（3）测量臂围，与之前臂围进行对比，观察肢体有无肿胀，防止血栓形成。

（4）定时换药，防止导管感染。如发现导管贴膜卷边、穿刺处渗血渗液时随时换药。

（5）指导病人睡觉时不要压迫置管侧胳膊，平日不要剧烈活动肢体，不提重物，保证导管正常使用。

（6）为病人提供握力球，置管3d后指导病人使用握力球进行握拳活动，防止血栓形成。

4.及时给予心理疏导

很多白血病病人得知自己病情后，由于面临死亡的威胁、形象受损、经济负担等影响，常出现抑郁、焦虑等情绪应激，拒绝治疗，甚至会出现自暴自弃。因此，白血病病人的心理护理也越来越受到临床工作者的关注。可开展各类利于病人心理健康的活动，如“关爱120”活动——“1”护士在第一时间发现病人的心理问题；“2”关注病人和家属两方面的心理情况；“0”不良事件0发生。

（1）护士首先询问病人家属，了解病人对病情的知晓程度，如病人不知病情则给予保护性医疗制度，每班进行交接班。

（2）应用HADS量表对病人心理情绪状态进行评估，同时主动与病人及家属进行沟通，全面掌握病人的思想状况，在第一时间发现病人是否存在心理问题。

（3）发现病人存在心理问题后，护士以亲切、和蔼、细心的态度为病人做好心理疏导，设身处地为病人考虑，使病人感受到被关爱，被理解，并鼓励家属介入，共同关心病人，使病人能够尽早正确面对疾病，接受治疗。

（4）对于有心理疾患的病人，每班进行交接班，护士和护理员应增加转房频次，并时刻关注病人周围是否存在利器，防止病人出现自杀等不良事件。

（5）护士对于已得知病情的病人，应主动为病人全面讲解相关的疾病知识，检查治疗，安慰与鼓励病人，提高病人的信任感，消除病人的不安情绪。

（6）提倡病友间交流，特别是与恢复良好的病友交流，以增强病人对化疗的信心。

（7）病人对于社会因素、隐私问题造成的心理压抑，护士在能够获得病人同意并自愿交流的情况下，鼓励病人大胆宣泄内心感受，使被压抑的负面情绪得以释放，待其情绪平稳后再进行针对性疏导，指导病人自我调节、疏解压力，帮助其走出心理阴影。

（8）对于心理封闭明显的病人，则建议专科医师介入，请心理医师参与以改善病人心理情况。

（三）白血病病人出院时

【温馨送】

1.缓解后出院

在病人出院前一天或出院当天进行出院健康教育，包括以下内容：

（1）告知病人办理出院手续的方法。

（2）讲解出院带药的用法、副作用，叮嘱病人遵医嘱正确服用口服药，切忌擅自增减药量或停药。

（3）PICC导管维护注意事项：详见本节专科护理品牌。

（4）化疗间歇期注意事项

1）生活规律，保证充足的休息和睡眠，不可过劳。

2）饮食要选择高热量、高蛋白、富含维生素、矿物质易消化的食物，避免生、冷、刺激性食物。

3）每天开窗通风，减少公共场所停留时间，外出戴口罩，预防感染。

4）定期到门诊复查，出现发热等异常情况随时就医。

2.未缓解去世

（1）去世前

1）身体关怀：精心照料、对症处理，减轻病人痛苦、维护病人尊严，提高临活质量。

2）心理关怀：心理疏导减轻病人恐惧、不安、焦虑、埋怨、牵挂等，令病人平静祥和地面对死亡。

3）灵性关怀：回顾人生寻求生命意义并尊重病人的信仰，建立生命价值观等。

4）协助家属接受病人临终的事实，做好情绪关怀，协助妥善处理病人临终准备。

（2）去世时

1）做好尸体护理，安慰家属。

2）过程中注意对逝者的尊重和对生者的安慰。

（四）白血病病人出院后

【爱心访】

电话访视：随访护士在病人出院后2周内打电话访视病人，并做好随访记录，存档保存，随访内容（附录35）包括：

1.病人一般情况 包括饮食、睡眠、活动、自理能力及排泄情况等。

2.有无不适主诉 如发热、咳嗽、咳痰、腹泻、口腔黏膜炎、疼痛、出血等。

3.PICC院外维护情况 敷料是否清洁干燥无渗血，有无卷边，是否及时换药等。

4.口服用药是否按时服用。

5.是否定期进行血象监测。

6.在住院期间对护理服务是否满意，有无建议或意见。

三、白血病病人“一病一品”专科护理品牌

（一）专科护理品牌：PICC全程护理——“爱的生命线”

1.意义

经外周中心静脉置管（PICC）作为一种长期的静脉输液通路，留置时间较长，避免了反复穿刺给病人带来的疼痛和恐惧，适用于中长期输液的病人。PICC管末端位于上腔静脉，留在血管内的导管长达45～50cm，上腔静脉直径2.5～3cm，血流速度达到2 500ml/min，药物在局部不停留，避免了刺激性药物对外周静脉的刺激，减少了化学性静脉炎的发生。PICC为病人化疗建立了一条绿色通道，是维系白血病病人生命的“爱的生命线”。血液病房开展PICC全程护理关注，从主动对静脉输液通路的评估、合理选择血管通路、专业留置PICC管路、全程维护、并发症预防及处理、健康教育、院外随访、院外维护直至治疗结束拔管，全部由血液病房护士完成，为病人提供连续、全程、全面、专业的护理服务。

2.方法

（1）置管前

1）病人入院时护士和静脉治疗专科护士采取主动地静脉输液治疗理念，即根据病人的病情、即将采用的治疗方案、静脉用药的时间、药物的性质、静脉血管条件等进行评估并与主管医师进行沟通，客观准确的判断适用哪种静脉输液工具、选择适合的置管方式及导管类型。

2）根据选用的静脉输液工具、置管方式及导管类型，制订静脉输液治疗计划。目的是满足病人治疗需求并最大限度地减少病人的痛苦，保护病人的静脉。

3）根据静脉输液治疗计划，在病人情绪稳定、精神状态好、能接受护理教育的情况下进行PICC相关知识教育，对需留置PICC病人进行早日留置必要性的指导，如利用图片、资料介绍PICC优点、适应证、置管时可能出现的不适感、置管过程中需要配合的内容和注意事项、带管期间注意事项、生活状况等，使病人对PICC有较为直观的印象，取得信任，消除顾虑。

4）病人签订PICC治疗同意书后，医师开具医嘱，由专科护士为病人准确置入PICC导管。

（2）置管中

1）心理护理：PICC穿刺时，用通俗易懂的语言再次向病人解释操作过程及配合方式，让病人放松心情，消除病人的紧张心理。

2）体位：病人平卧于床的一侧，穿刺侧上肢外展，与躯干成90°，不可随意活动、握拳。

3）送管时：告知病人放松心情，助手多与病人交流，分散注意力，保证穿刺过程顺利。

（3）置管后

1）置管后经胸片确认导管尖端位于上腔静脉后方可使用。

2）告知病人置管24h内减少置管侧肢体活动，避免过度外展、上举、旋转运动，手臂可自然弯曲，适当握拳活动、抬高促进血液回流。24h后可进行一般活动。穿刺点根据病人化验结果及出血情况嘱病人局部按压10～20min或使用弹力绷带加压包扎。

3）睡觉时尽量不要压迫置管侧肢体，防止因血流缓慢导致静脉血栓发生。

4）更衣时避免将导管脱出，穿衣时先穿置管侧肢体，脱衣时先脱对侧肢体。

5）衣服袖口不宜过紧，应选择宽大袖口的衣服，也可将袖口沿缝线拆开，或制成拉链，方便使用。

6）置管后24h内更换敷料，治疗间歇期每周更换敷料、冲管一次，更换正压接头一次。局部使用保易网固定敷料，防止管路滑脱，如有敷料潮湿、松脱、卷边、污染等情况随时更换。

7）为病人发放握力球，告知病人置管3d后使用握力球做握拳运动，防止血栓形成。有研究显示，PICC病人手握弹力球进行功能锻炼，可以降低肢体肿胀的发生率。每周为病人测量臂围，预防静脉血栓。

8）置管后每天观察导管留置情况，穿刺点状况、贴膜固定情况、穿刺侧肢体有无疼痛、肿胀等，每周测量一次臂围，并教会病人如何观察，便于出院后居家维护。

9）每班交接班时认真查看PICC敷料情况，尤其是发热、皮肤瘙痒的病人，确保敷料固定完整。

10）护士每天使用时观察PICC滴速并记录，如发现在没有人为改变情况下滴速减慢，及时给予脉冲式冲管处理。

11）每次输液前常规使用0.9%氯化钠溶液10ml脉冲式冲管，输液结束后常规使用0.9%氯化钠溶液10ml脉冲式正压封管。

12）置管后每周进行PICC导管换药一次，防止导管感染。由接受维护培训、考核合格的专业人员负责，每次换药时观察导管外露刻度并记录，同时教会病人观察外露刻度，便于居家观察。

13）告知病人避免在置管侧测量血压；做增强CT时，除耐高压导管外切不要从PICC处注入造影剂，防止高压注射导致PICC导管断裂。

14）对病人住院期间护士对PICC维护总结为：PICC护理——“4S维护”

Stability（牢固）：敷料固定牢固，清洁干燥，无卷边，保易网固定防止脱管。

Smoothly（通畅）：每次按SAS顺序，保持管路通畅。每天观察PICC滴速并记录，变慢及时处理。

Survey（观察）：每周监测臂围，每天观察有无并发症，及时处理。

Shift（交班）：每班交接班时认真查看PICC敷料情况，尤其是发热、皮肤瘙痒的病人，确保敷料完整固定。

（4）出院前

1）告知病人出院后每周由专业人员维护PICC导管。保持敷料清洁干燥，防止污染。无红肿、渗血、渗液，预防脱管。

2）带管期间可进行日常活动和工作，避免置管侧肢体提重物，不要做引体向上、托举哑铃等剧烈运动。

3）可以淋浴，不可盆浴和游泳。淋浴时用保鲜膜将导管缠绕2～3圈，上下边缘用胶布贴紧，或使用PICC防水保护套，不要浸湿导管及敷料，以防引起感染。淋浴后及时擦干手臂，检查敷料是否进水，如有浸湿立即到医院换药。

4）当置管侧出现酸胀、疼痛等不适，或发生导管折断时，立即按住血管内导管残端到医院就诊。

5）自我检查留置导管的长度，穿刺点局部有无红肿热痛、出血、渗液现象，并注意手臂有无肿胀。

（5）拔管时

1）治疗结束后，医师开具拔管医嘱，由静疗专科护士或经过培训、考核合格的专业维护人员进行PICC导管的拔除，拔管时动作轻柔，防止中断，拔除导管后观察导管长度，确认导管是否完全拔除。

2）拔管结束后，置无菌纱布于穿刺处，按压2～3min，至不出血为止，然后用敷料贴于穿刺处，告知病人3d内不要接触水，3d后可自行摘除敷料。

（二）专科护理品牌：输血护理——“三层防护网”

1.意义

白血病病人因正常造血功能受到抑制会出现贫血、出血倾向及免疫功能下降，另外，白血病的治疗以化疗为主，在杀灭肿瘤细胞的同时也会对宿主正常细胞进行破坏，使正常骨髓造血功能受到影响，造成骨髓抑制，从而引发贫血、出血、感染，所以输注各种血制品是重要的支持治疗手段之一。血液内科输血具有数量大、种类复杂、血型特殊、不良反应发生率高等特点，为保证输血安全、提高输血效率，提出三层防护网：预览、预防、预案。

2.方法

（1）输血原则：白血病病人输血要遵守的最基本的原则就是要选择输注成分血，不宜输全血，因为他们的血容量多是正常的。即使病人存在全血细胞减少，也不宜用全血来补充。因为全血除红细胞外，其余成分浓度很低，不足一个治疗剂量，难以发挥应有的疗效。而且全血中细胞碎片和乳酸、钠、钾等成分含量高，不仅增加病人的代谢负担，更容易产生同种免疫和其他输血毒副反应。故此应依据其病情和缺乏的血细胞成分，选择相应的浓缩物，正确地开展成分输血，即“缺什么、补什么”。

（2）输血种类：白血病病人需要输注的血制品包括：血小板悬液、红细胞悬液、血浆、纤维蛋白原、细胞因子诱导的杀伤细胞（cytokine-induced killer，CIK）等。

（3）常见血制品保存温度和保存期见表1-38。

（4）配血：输注全血、浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、手工分离浓缩血小板等病人，均应进行交叉配血试验。必须在输血前3d之内送检受血者配血试验标本。

（5）及时关注输血指征：白血病病人需要大量的输血治疗，大量输血不可避免地会带来一些副作用，因此在治疗中要严格掌握输血的指征。

1）血小板悬液：作用是止血。输注指征：①PLT<20×109/L，伴有明显出血症状者，可输注血小板；②PLT≤10×109/L，无明显出血者不输，但在化疗出现骨髓抑制时可预防性输注；③PLT<5×109/L，很易发生颅内出血，这种病人不论现在有无出血，都应尽快预防性输注血小板；④对于病情稳定，长期慢性发生的血小板低下者，一般不需要预防性输注血小板，只有在出血时才输注。输注血小板应因人而异，有些病人PLT在（40～50）×109/L就有出血症状，而有些在10×109/L时也无出血，因此要结合血小板计数和病人的临床出血症状选择是否输注血小板。

2）红细胞悬液：作用是增强运氧能力。当病人血红蛋白<60g/L或血细胞比容<0.20时可考虑输注红细胞制品。有的病人虽然血红蛋白在60g/L以上，但是已经出现明显气促、心慌、头晕、耳鸣、面色苍白等贫血症状时，特别是老年体弱病人，也应该积极输血治疗。

3）血浆：分为新鲜冰冻血浆（FFP）和普通冰冻血浆（FP）。FFP保存一年后即为FP。FFP作用是补充凝血因子和扩充血容量，FP作用是补充稳定的凝血因子和血浆蛋白。化疗可导致病人体内部分凝血因子缺乏，当病人凝血功能检查中有凝血酶原时间延长、纤维蛋白原下降、FDP和D-二聚体明显超过正常水平等指标时，可给予血浆输注以改善凝血功能。

4）纤维蛋白原（FIB）：是一种由肝脏合成的具有凝血功能的蛋白质，正常参考值2～4g/L。作用是凝血因子，促进凝血。当FIB明显下降时遵医嘱输注。

5）CIK细胞：即细胞因子诱导的杀伤细胞（cytokine-induced killer，CIK），是一种新型的免疫活性细胞，CIK增殖能力强，细胞毒作用强，具有一定的免疫特性。该细胞对肿瘤细胞的识别能力很强，如同“细胞导弹”，能精确“点射”肿瘤细胞，但不会伤及“无辜”的正常细胞。作用特点：CIK细胞疗法在杀伤肿瘤细胞的同时，可以调节和增强免疫力，最大限度地改善细胞生长调节能力，彻底肃清病灶部位残存的肿瘤细胞。可与放、化疗联合使用，降低放化疗的毒副作用的感染率，提高放化疗的疗效，防止复发。

血液中的白细胞含有HLA抗原、肿瘤坏死因子等，血浆中含有血浆蛋白，它们是引起输血过敏反应和发热反应的主要原因。除发热和过敏反应外，输入含白细胞的血制品还会引起血小板输注无效、HLA同种免疫、输血相关性移植物抗宿主病（TA-GVHD）以及传播病毒，如CMV、HIV等。白血病病人血液需求量大，需要多次输血，为降低输血不良反应，往往会选择悬浮少白红细胞或者洗涤红细胞输注。去白细胞输血必要时要使用去白细胞过滤器，它能过滤95%～99.99%的白细胞。洗涤红细胞即全血经离心后在无菌条件下首先分出血浆并去除白细胞，向红细胞内加入无菌生理盐水混匀，再离心去除残余的白细胞，如此反复洗涤3次最终去除98%以上的血浆，90%以上的白细胞、血小板，同时也去除了保存过程中产生的钾、氨、乳酸等代谢产物，保留了70%以上红细胞，最后加入生理盐水悬浮即可。临床用于因多次输血而产生白细胞抗体的贫血病人，以及器官移植后病人，减少排斥反应。辐照血是指经过一定剂量的放射线（γ射线、X射线）照射处理后输给病人的全血或成分血。血液辐照的目的是预防TA-GVHD。去白、洗涤和辐照血液制品输注均能有效降低输血不良反应发生率，对于有输血史、妊娠史，尤其是放化疗肿瘤病人，应输注辐照、去白或洗涤血制品，以减少输血反应的发生。

（6）输血护理：保证输血安全，提高输血效率。

1）预览：护士每日关注病人血象结果，结合病人骨髓抑制分度及临床表现，及时与医师沟通病人当日输血治疗需求。

2）预防：通过对血型四级把控（医师开医嘱时、审核医嘱时、核对医嘱时、输注前让病人自己说出血型）、输血全程严格双人查对、每月进行输血培训及考核保证输血安全。

3）预案：每月医护联合实景模拟输血反应紧急处理流程，提高医护配合程度。

4）优化输血流程，提高输血效率。优化输血流程是将遵医嘱抗过敏与取血同时进行，即取血护士在血库电话通知医师开具输血医嘱，并告知主班护士优先处理输血医嘱，护士遵医嘱给予病人抗过敏治疗，待取血护士取回血制品回病房，护士双人核对后，为病人输注。

（7）特殊血制品输注方法

1）纤维蛋白原：使用前先将纤维蛋白原恢复室温，之后同灭菌注射用水一起预温至37℃，然后将灭菌注射用水注入纤维蛋白原中，再放置于37℃水浴中，轻轻摇动使制品全部溶解（切忌剧烈振摇以免蛋白变性），用输血器进行静脉输注。滴速一般以60滴/min为宜。一旦溶解应尽快输注，不得分次或给第二人输用。输注前后使用生理盐水冲洗输血器。

2）CIK细胞：输注前遵医嘱给予病人盐酸异丙嗪12.5mg、苯海拉明20mg、地塞米松5mg或葡萄糖酸钙1g预防过敏等不良反应。取回CIK细胞后需尽快输注，一般要求在30～60min输完。因CIK细胞比较大，要选择可拆卸输液器并拆去滤网后进行输注，输注过程中可轻轻振摇，使黏附在袋内的细胞脱落后输入，保证细胞输入的质量和数量。输注前后使用生理盐水冲洗管路。输注时护士要全程看护，严密观察病人生命体征及一般状况。

（8）输血注意事项

1）使用PICC输血（尤其是输注红细胞）时随时观察滴速，滴速变慢随时给予生理盐水脉冲式冲管，输血完毕冲洗干净管路后再次给予生理盐水脉冲式冲管，必要时更换正压接头。使用的注射器应>10ml，防止产生较大压强导致PICC导管破裂。

2）若滴速变慢需要加压输血时，可使用加压输血袋，但要密切观察输血速度及管路情况。

3）输注红细胞过程中可反复倾倒血袋，轻轻振摇，使红细胞悬液混合均匀。

4）输注血小板时，速度越快越好（以病人可以耐受为准），一般60～100滴/min。

5）血小板取回后需要立即输注，因此，若病人同时需要输注血小板、红细胞或血浆时，必须首先输血小板。

（路　丹　孙晶晶　王　静　郑福雪　杨家欢　曹立云）