第三节 崩漏
【概述】
崩漏是指经血非时暴下不止或淋漓不尽，前者称崩中，后者称漏下，由于崩与漏两者常相互转化，概称崩漏，是月经周期、经期、经量严重紊乱的月经病。
西医学的排卵障碍性异常子宫出血之无排卵性功能失调性子宫出血可参照本病治疗和处理。
【主要病因病机】
崩漏的常见病因有血热、肾虚、脾虚、血瘀等，可概括为虚、热、瘀三个方面；其主要发病机制是劳伤血气，脏腑损伤，血海蓄溢失常，冲任二脉不能约制经血，以致经血非时而下（图2-10）。
图2-10 崩漏的主要病因病机
【辨证注意点】
1.崩漏辨证首先要根据出血的期、量、色、质辨明血证的属性，以分清寒、热、虚、实。
2.一般而言，崩漏虚多实少，热多寒少。比如发病初期可为实热，失血伤阴即转为虚热。
3.抓住本病肾虚为主的基本病机，始终不忘补肾治本调经。
【辨证思路】
1.明确诊断，分清寒、热、虚、实，辨别标本缓急。
（1） 询问病史、症状、体征，完善相关实验室检查，明确诊断。
（2） 根据出血的期、量、色、质辨明血证的属性，以分清寒、热、虚、实。一般经血非时崩下，量多势急，继而淋漓不止，色淡，质稀多属虚；经血非时暴下，血色鲜红或深红，质地黏稠多属实热；淋漓漏下，血色紫红，质稠多属虚热；经来无期，时来时止，时多时少，或久漏不止，色黯夹血块，多属瘀滞。出血急骤多属气虚或血热，淋漓不断多属虚热或血瘀。
2.鉴别诊断 崩漏应与月经不调、胎漏、异位妊娠、产后出血、赤带、癥瘕、外伤，以及全身出血性疾病包括血液病、其他内分泌腺疾病、营养不良、心力衰竭、严重肝肾功能障碍、生殖器官炎症、药物影响等鉴别。
3.辨证论治（图2-11） 崩漏的治疗原则为“急则治其标，缓则治其本”，应灵活掌握“塞流、澄源、复旧”三法。
塞流：即止血。
澄源：正本清源，即根据不同证型辨证论治。塞流和复旧都需要配合澄源同时进行。
复旧：即固本善后，调理恢复。
（1） 出血期治疗：塞流为主，结合澄源。暴崩之际，急当止血防脱，首选补气摄血法，具体选方用药参见表2-7：
表2-7 崩漏出血期的治疗
图2-11 崩漏的辨证论治
血势减缓，按辨证情况塞流与澄源并用。
（2） 血止后治疗：复旧为主，结合澄源。
1） 辨证求因、治本调经：在崩漏发病过程中，常因病机转化而气血同病，多脏受累，故在治疗过程中除要辨证求因、审因论治外，更要抓住本病肾虚为主的基本病机，始终不忘补肾治本调经。
2） 中药调整月经：根据月经周期中脏腑阴阳气血的生理性变化，在月经周期的不同阶段采用不同的治法：行经期注重活血调经，根据经量多少随证用药；经后期注重补益肝肾、养阴填精血，促进卵泡发育成熟；经间期注重理气活血，促进阴阳转化，诱发排卵；经前期注重补肾助阳，维持黄体功能。一般连续治疗3~6个周期，因势利导，以达到调整月经周期和恢复排卵的目的。
3） 确定复旧的目标：在血止后，根据患者不同年龄重建月经周期，多以补益肝肾为主，佐以理气和血之法。
【病例思维程序示范】
杨某，女，35岁。初潮16岁，既往月经5/28~30天，经量一般，色红质稠，无痛经，患者1年劳累后开始出现月经紊乱，月经周期为5~30/15~60天，3个月前因“阴道流血1个月”在当地医院行诊断性刮宫术，术后病检示：增殖期子宫内膜，术后未予系统治疗。20天前又开始出现阴道不规则流血，量不多，淋漓不尽，色淡，间断口服止血药无明显疗效，伴气短神疲，面色㿠白，时有面浮肢肿。舌质淡、苔薄白、脉沉细。尿HCG：阴性。
生育史：1-0-2-1。无生育要求，工具避孕。平时带下或多，质稀。既往体健，否认血液系统疾病，否认高血压、糖尿病、心脏病、乙肝等病史，否认过敏及手术史。
辨证思维程序：
第一步：明确诊断，分清寒、热、虚、实，辨别标本缓急。
患者因劳倦损伤脾气，致使脾虚气陷，统摄无权，冲任失调，不能制约经血而崩漏，故月经紊乱，淋漓不尽；气虚火不足，故经色淡；中气不足，清阳不升，故气短神疲；脾阳不振，则面色㿠白；脾虚水湿不运，泛溢肌肤，则面浮肢肿；舌淡，苔薄白，脉沉细均为脾虚阳气不足之征。故此患者辨证为脾虚，病位主要在脾。
第二步：可做哪些检查。
应进一步完善B超检查、血常规、凝血功能检查、卵巢功能及激素测定、血HCG检查来评估患者的病情，必要时可行诊断性刮宫来明确诊断。
第三步：辨证论治。
因辨证为脾虚证，治当补气升阳，止血调经，方选举元煎合安冲汤加减。
处方：黄芪 15g，白术 12g，生地 9g，白芍 9g，续断 9g，乌贼骨 15g，茜草 6g，龙骨15g，牡蛎15g。7剂
用法：日一剂，水煎服，分2次服。
（自拟医案）
崩漏的诊治流程总结如图2-12所示。
图2-12 崩漏诊治流程图
【典型医案】
罗元恺医案
司徒某，女，19岁，未婚。1977年11月19日入院。
主诉：
阴道流血1个多月，伴眩晕、心悸。
患者一向月经紊乱，14岁初潮，周期一般为28~40天，偶见2~5个月一潮，持续时间7~30日不等，量多，用卫生纸3~10包。1976年4月，曾因月经过多住院治疗。
前次月经为1977年5月，停经5个月后，于10月20日阴道流血，开始时量多如崩，继则或多或少，以后血量逐次减少，色淡红，无瘀块，但淋漓不断，至11月19日住院观察治疗。症见面色黄黯，眼眶黯黑，头晕目眩，心悸失眠，短气纳呆，腰酸无力，下肢时有抽搐，舌淡嫩，苔薄微黄稍干，脉弦细虚数。
检查：
红细胞计数12.4×1012/L，血红蛋白68g/L。子宫大小正常，活动好，无压痛，双侧附件未扪及包块。
中医诊断：
崩漏。
辨证：
脾肾两虚，兼气血不足。
治则：
补肾健脾，益气养血。
处方：
党参 30g，制首乌 30g，黄芪 30g，白术 25g，续断 15g，鹿角霜 20g，棕榈炭12g，阿胶（烊化）12g，砂仁（后下）3g。每日一剂，再煎。
吉林参（另炖服）12g
连服5剂后，阴道流血减少。因重度贫血，输同血型血300ml。上方去棕榈炭、鹿角霜、首乌，加菟丝子、桑寄生、乌豆衣、五味子等。11月29日阴道流血完全停止，精神好转，胃纳增进，眩晕、心慌等症改善，依上法再投培脾补肾、益气养血之品以调经。1977年12月21日月经复潮，经量中等，6~7日干净。
其后继续门诊中药治疗4个多月，在观察治疗期间，患者月经建立在28~32日之间，经量中等。随访一年半，月经一直正常，精神面色均可。
按语：
本例为青春期崩漏，崩证与停经交替出现，崩证病势发作时较重，以致气血亏虚，碍及脾肾，气虚则难以固摄，血虚则失于濡养，故治疗当以补肾健脾，益气养血，急则治其标，以塞流为主，大剂量党参、黄芪，甚至吉林参用之，并加鹿角霜、棕榈炭、阿胶温固以摄血，配以输血，终于经血得以止，再投以补益脾肾、益气养血之品，调经善后。
（罗颂平，张玉珍.罗元恺妇科经验集［M］.上海：上海科学技术出版社，2005.）
【常用经典方剂及中成药】
1.经典方剂
（1）加减一阴煎（《景岳全书》）
功能：
养阴清热，止血调经。
主治：
崩漏（虚热证）。
组成：
生地，熟地，麦冬，白芍，知母，地骨皮，甘草。
用法：
日一剂，水煎服，分2次服。
（2）清热固经汤（《简明中医妇科学》）
功能：
清热凉血，止血调经。
主治：
崩漏（实热证）。
组成：
生黄芩，焦栀子，生大地，地骨皮，地榆，阿胶（烊化），生藕节，陈棕炭，炙龟板，牡蛎粉，生甘草。
用法：
日一剂，水煎服，分2次服。
（3）二至丸（《医便》）
功能：
滋肾益阴，止血调经。
主治：
崩漏（肾阴虚）。
组成：
女贞子，旱莲草。
用法：
日一剂，水煎服，分2次服。
（4）右归丸（《景岳全书》）
功能：
温肾固冲，止血调经。
主治：
崩漏（肾阳虚）。
组成：
熟地黄，附子，肉桂，山药，山茱萸，菟丝子，鹿角胶，枸杞子，当归，杜仲。
用法：
日一剂，水煎服，分2次服。
（5）安冲汤（《医学衷中参西录》）
功能：
补气升阳，止血调经。
主治：
崩漏（脾虚证）。
组成：
黄芪，白术，生地，白芍，续断，乌贼骨，茜草，龙骨，牡蛎。
用法：
日一剂，水煎服，分2次服。
2.中成药
（1） 三七末 3~6g，温开水冲服。
（2） 云南白药胶囊：每次0.5g，每日4次，温开水冲服。
（3） 宫血宁胶囊：每次0.26g，每日3次，温开水送服。
【其他疗法】
针灸止血：针刺人中、合谷、断红穴，艾灸百会、神阙、隐白。
（肖 珊）