第四节　质量控制工具

采用合适的质量控制工具能帮助实验室建立综合的质量控制计划，有效地监测和评估测量系统的性能。每个质量控制工具都有优点和缺点，单独一个质量控制工具不能持续预防或检测所有故障，理解其优缺点有助于将风险降低至可接受水平。此节简单地描述了QC工具及其优缺点。

一、质控品的分析

（一）实验室内质量控制

过去，定量测量系统的统计过程控制包括材料（如患者标本）的周期性分析，即质控材料。根据检测的数量和频率、已建立的统计限，质控方法能有效地检出临床上有意义的性能（偏倚）及精密度的改变。质控品是尽可能模拟患者标本的能长期保持分析物稳定的材料。如果可能，最好在一个时期（通常是一年或更久）内使用同一批号的质控品。

常规工作中采用的质控品应尽可能测量整个检测过程。质控的原理是测量可能影响患者标本及质控品检测的系统故障或错误及用户的错误。

采用质控品监测测量系统包括建立特定批号的平均值和标准差，确定统计限，以识别测量系统出现的不可接受的性能改变。每个测量系统的质控方法必须确定以下几点：质控品的检测频率、质控品的类型和数量、统计限、超出可接受水平所采取的措施。在确定质控品的检测频率时，实验室应明白任何系统误差可能直到下次质控事件才能检出，但误差出现的时间不能确定。检测结果的临床用途、分析物稳定性、分析过程及校准等都会影响质控频率。

如果多个实验室使用相同的测量系统及相同批号的质控品，则可汇集检测结果提供实验室间相同组的比对。

评价质控品的有效性时，应考虑以下局限性：①质控品监测的仅是标本暴露部分，控制程序无法质疑整个测量系统中的其他步骤。②质控品可能不能模拟患者标本的所有特性，由此出现的基质效应可对测量系统造成不正确干扰。如试剂批号改变，质控结果不能反映测量系统检测患者标本的性能。③质控品应充足且有较长的保质期，避免频繁进行批间评价。质控品应有较好的开瓶稳定性，分析物不稳定性是变异的潜在来源，可使质控结果的解释具有误导性。④如果质控品容易变质或降解，如分子检测，应考虑使用单次使用的质控品。

以数值表示的半定量或定性的测量系统也可通过统计过程控制进行监测，而不以数值表示的测量系统则通过已知测定值的质控品验证方法的性能。

此外，无法检测的偏倚和额外的不精密度也是风险。质控品的检测频率应有较高的误差（超出临床允许范围）检出率。

（二）实验室间质量控制

如果多个实验室使用相同的测量系统及相同批号的质控品时，可通过多个实验室间比对评价检测结果的准确性，并通过统计分析确定靶值和质控限。如商品化质控品上标明的来源于所有参加实验室同一组的值。混合患者标本也可作为质控品，分发给多个实验室建立协商一致的靶值。

有效的质控方案通常包括实验室内质控监测日间变异和室间质量评价验证结果的一致性。其局限性同样与质控品的性质（如稳定性、基质效应、分析物有效性等）有关。

室间质量评价结果网络回报前，实验室间比对结果仅用于回顾性审核性能的稳定性。基于网络的室间质量评价能提供数据分析和及时的数据反馈。

（三）正确度控制品

靶值由参考实验室采用经过验证的原级参考测量程序来检测参考物质（质控品）而给定。厂家验证质控品与患者样品的互通性后，用于验证实验室测量系统的正确度。正确度控制品必须有产品标签表明其可用于正确度测量及验证的互通性的测量系统类型。

正确度控制品用于日常质控则较贵，一般用于验证首次使用的测量系统的校准是否正确。正确度控制品还能在常规校准验证或者患者结果存疑时进行故障排除。

（四）定值质控品

质控品可用于确定特定测量系统的值，定值质控品的靶值通常由厂家或实验室在靶值测定程序中用特定测量系统来测定。这些材料可用于个体实验室明确系统性能是否与期望一致。这些系统特异的值的用处有赖于溯源性及赋值过程的可靠性。

（五）非定值质控品

非定值质控品广泛应用于临床实验室。通常，相比于定值质控品，非定值质控品更便宜，可用于评价正确度和精密度。厂家不提供非定值质控品的靶值，也无法溯源至特定的检测体系。终端用户对该质控品进行赋值，厂家可能提供特定分析物的浓度范围，但无法溯源，也未必准确。

（六）质控频率

质控频率与质控品、测量系统的稳定性及影响测试稳定性的实验室条件，如人员变动、错误结果的临床风险等有关。质控频率必须符合监管机构和认可的最低要求。

高监测频率能增加系统误差的检出率，及时警告临床医生，减少患者的危害。例如，每50个标本进行评估的实验室比每500个标本进行评估的实验室能更早地识别系统误差。一定时间内实验室检测标本总数也可影响质控频率。例如，24小时制、检测2 000个标本的实验室最好一天执行多次质控，而8小时轮班、检测50个标本的实验室只要在轮班开始和结束时进行质控就足够了。

二、内置测量系统的控制

（一）配套质控品

由厂家置入试剂包装盒，由测量系统自动测量的质控品。通常，配套质控品的结果与传统质控品一样，由预先确定的质控限来评估。厂家最好提供配套质控品的相关信息及其在风险评估中的有效性。注意质控品不能监测测量系统的所有组分，实验室必须评价厂家提供的信息，明确配套质控品是否能模拟患者标本，以充分地控制标本检测的完整过程。

实验室应讨论特定测量系统的质控品的选择是否能优化（如与校准品太相似，则不能很好地模拟患者标本进行有效的质控）。厂家应说明配套质控品的局限性，如在监测过程中可能会漏掉一些临床相关的误差。

（二）测量系统功能的核查

测量系统通常包括感应器或检测器，并在发生故障时反馈给用户。系统组分不在可接受限内工作时，通常以错误信息的形式反馈给用户来阻止结果的报告。此过程可包括某些参数的监测，如温度、孵育时间、试剂或标本的正确转移量及每个标本的检测信号。

某些测量系统可能还包括检测差错的程序，包括标本量不足或过多、气泡、凝块、抗凝剂选择错误、标本溶血、环境温度不符、气压、湿度及其他潜在差错等。厂家提供的信息应包括关于功能检测及其在风险缓解中的有效性信息。

测量系统功能的检验并不是检测整个检测过程，而是阻止影响某个或某些标本的故障。厂家应指明哪些功能对产生准确结果至关重要及哪些功能有被监测。

（三）电子系统的核查

某些测量系统包括软件算法来检验系统的电子组分。通常不监测所有的组分，如测量系统外的检测过程、化学反应或标本的引入都不在此范围内。注意电子系统并非100%有效的或在所有条件下适用（如标本量检测器仅在出现患者结果不符后检出标本总量不足）。厂家提供的信息应包括关于电子系统核查及其在风险缓解中的有效性的信息。这些信息应表明哪些组分及功能是电子监测，及系统检查的可靠性。

（四）校准检验

自动校准检验是为了在质控品和患者标本检测前检出相关校准问题，通过当前校准反应或曲线与预期校准数据之间的比对来验证反应或曲线是否在预期范围内。预期范围通常由厂家提供或来源于之前可靠的校准。

校准检验通常在每次系统校准后自动执行，也可按照说明书人工进行。厂家提供的信息应包括关于校准检查及其在风险缓解中的有效性的信息。这些信息应表明哪些组分及功能是电子监测，及系统检查的可靠性。注意校准检验可能检出落在预期统计范围外的校准，但不能证明校准符合溯源性要求。

三、采用患者检测结果的控制技术

（一）患者标本的重复检测

如果没有合适的质控品且患者标本足够稳定，或者需要更多的重复性审核时，可在同一测量系统或多个测量系统上重复检测部分患者标本，以验证各个测量系统间的一致度。根据预期一致度来评价结果，如果差异超出预期范围，应调查原因。

检测患者标本能消除基质效应，但局限性在于部分分析物不够稳定，不能在多天储存后进行重复检测，或者标本常规处理后不能再重复检测。

（二）监测总体患者结果

假设患者人群和检测结果的分布是比较稳定的，则监测患者检测结果的分布趋势能检出系统性能的变化。这种方法消除了基质效应，能检出系统误差。

该方法的有效性取决于使用足够数量的检测结果来计算总值，后者因分析物而异，且限制了该技术的实用性。检出患者结果趋势的能力有赖于检测的不精密度和分析物的生物学变异，在实际工作中可能较难实现，需要有严格的评价或离群值剔除方法。

（三）不可信值

不可信值指在生理上不可能或不会发生的不可信结果，其提示测量系统发生故障或者患者标本有问题（如存在干扰物、静脉注射液的污染或标本量不足）。事实上，患者结果超出预期范围时应进行审核和调查。

不可预测的偶然事件或者影响可使结果发生很大的偏离，不可信值的识别能减少相应的风险，保障患者的安全。

不可信值范围不是对所有的分析物都合适，如果选择不当，可能会阻止正确结果的报告或者引起过多的假警告。调查假警告是很费时的，通常需要实验室获得更多的临床信息。人工处理不可信值对大多数实验室而言是不现实的，因此实验室最好利用LIS系统、中间设备或者其他计算机系统来实现。

（四）差值检验

差值检验能评价同一患者历史和当前结果的差异。如果差异大于预定范围，则应审核当前结果是否有错误的可能。范围取决于生理因素导致的结果变化及测量不确定度。

差值检验能检出标本标签错误或不正确的标本采集，其仅能检出较大的错误，当临床医生未质疑非预期结果时较有用。最优差值检验范围的建立和验证比较难，有意义的差值或者差异度可因分析物的整个浓度范围而异，同一差值检验范围可能并不适用于所有患者群体。

假差值的调查是很费时的，通常需要更多的临床信息来区分真假误差。人工计算对大多数实验室是不现实的，因此实验室最好利用LIS系统、中间设备或者其他计算机系统来实现。

（五）同一标本多个分析物的相互关系

通常一个标本会测量几个分析物的浓度，在这种情况下，各检测结果之间的关系有助于识别较大的误差。例如血红蛋白和血细胞比容、阴离子间隙、ALT和AST、TSH和f-T4等。

识别有问题的检测结果的算法可通过测量系统软件、中间件或LIS系统建立。但检测结果差异的可接受范围较难建立，该方法适用于病理状态下存在一定关系的分析物。假警报的调查是很费时的，通常需要获取更多的临床信息。