第一章 呼吸系统疾病
第一节 急性上呼吸道感染
急性上呼吸道感染简称上感，为外鼻孔至环状软骨下缘包括鼻腔、咽或喉部急性炎症的总称。主要病原体为病毒，少数为细菌。患者发病不分年龄、性别、职业和地区。全年皆可发病，冬春季节多发。可通过含有病毒的飞沫或被污染的用具传播，多数为散发性，常在气候突变时流行。由于发病率高，不仅可影响工作和生活，有时还可伴有严重并发症，并有一定的传染性，应积极防治。
本病属于中医学“感冒”“伤风”“时行感冒”等范畴。
一、诊断要点
根据病史、流行情况、鼻咽部发生的症状和体征，结合周围血象和胸部X线检查可做出临床诊断。进行细菌培养和病毒分离，或病毒血清学检查、免疫荧光法、酶联免疫吸附法、血凝抑制试验等，可能确定病因诊断。
（一）分类
1.普通感冒
俗称“伤风”，以鼻咽部卡他症状为主要表现。成人多为鼻病毒引起。起病较急，初期有咽干、咽痒或烧灼感。发病同时或数小时后，可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，2~3天后鼻涕变稠。可伴咽痛，有时由于耳咽管炎使听力减退，也可出现流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、声嘶、轻度咳嗽等。一般无发热及全身症状，或仅有低热、不适、轻度畏寒和头痛。检查可见鼻腔黏膜充血、水肿、有分泌物，咽部轻度充血。如无并发症，一般5~7天后痊愈。
2.流行性感冒
简称流感。是由流感性感冒病毒引起。潜伏期1~2天，最短数小时，最长3天。起病多急骤，症状变化很多，主要以全身症状为主，呼吸道症状轻微或不明显。临床表现和轻重程度差异颇大。
（1）单纯型：
最为常见，先有畏寒或寒战，发热，继之全身不适，腰背发酸、四肢疼痛，头昏、头痛。部分患者可出现食欲不振、恶心、便秘等消化道症状。发热可高达39~40℃，一般持续2~3天渐降。大部分患者有轻重不同的喷嚏、鼻塞、流涕、咽痛、干咳或伴有少量黏液痰，有时有胸骨后烧灼感、紧压感或疼痛。年老体弱的患者，症状消失后体力恢复慢，常感软弱无力、多汗，咳嗽可持续1~2周或更长。体格检查可见重病容，衰弱无力，面部潮红，皮肤上偶有类似麻疹、猩红热、荨麻疹样皮疹，软腭上有时有点状红斑、鼻咽部充血水肿。本型中较轻者，全身和呼吸道症状均不显著，病程仅1~2天，颇似一般感冒，单从临床表现较难确诊。
（2）肺炎型：
常发生在2岁以下的小儿，或原有慢性基础疾患以及孕妇、年老体弱者。临床表现为在发病后24小时内可出现高热、烦躁、呼吸困难、咳血痰和明显发绀。全肺可有呼吸音减弱、湿啰音或哮鸣音。但无肺实变体征。X线胸片可见双肺广泛小结节性浸润，近肺门较多，肺周围较少。上述症状可进行性加重，抗菌药物无效。病程1周至1个月余，大部分患者可逐渐恢复，也可因呼吸循环衰竭在5~10天内死亡。
（3）中毒型：
较少见。肺部体征不明显，具有全身血管系统和神经系统损害，有时可有脑炎或脑膜炎表现。临床表现为高热不退，神志不清，成人常有谵妄，儿童可发生抽搐。少数患者由于血管神经系统紊乱或肾上腺出血，导致血压下降或休克。
（4）肠道型：
主要表现为恶心、呕吐和严重腹泻，病程2~3天，恢复迅速。
3.以咽炎为主要表现的感染
（1）急性病毒性咽炎：
主要由流感病毒和腺病毒等引起。临床特征为咽部发痒和灼热感，疼痛不持久，也不突出，咳嗽少见，可有发热和乏力。体检咽部明显充血、水肿，颌下淋巴结肿痛。当有吞咽疼痛时，常提示有链球菌感染。
（2）急性病毒性喉炎：
多由鼻病毒、甲型流感病毒、副流感病毒及腺病毒等引起。临床特征为声嘶、讲话困难、咳嗽时疼痛，常有发热、咽炎或咳嗽。体检可见喉部水肿、充血，局部淋巴结轻度肿大和触痛，可闻及喘鸣音。
（3）疱疹性咽峡炎：
常由柯萨奇病毒A引起。表现为明显咽痛、发热，病程约为1周。检查可见咽充血，软腭、腭垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表溃疡，周围有红晕。多于夏季发病，多见于儿童，偶见于成人。
（4）咽结膜热：
主要由腺病毒、柯萨奇病毒等引起。临床表现有发热、咽痛、畏光、流泪、咽及结合膜明显充血。病程4~6天，常发生于夏季，游泳中传播，儿童多见。
（5）细菌性咽扁桃体炎：
多由溶血性链球菌引起，次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌等引起。起病急，明显咽痛、畏寒、发热、体温可达39℃以上。检查可见咽部明显充血，扁桃体肿大、充血，表面有黄色点状渗出物，颌下淋巴结肿大、压痛，肺部无异常体征。
（二）辅助检查
1.血象
白细胞计数多为正常或偏低，淋巴细胞比例升高提示病毒性感染；白细胞计数和中性粒细胞增多以及核左移现象提示细菌感染。
2.病毒和病毒抗原的测定
可用免疫荧光法、酶联免疫吸附法、血清学诊断和病毒分离鉴定，以判断病毒的类型，区别病毒和细菌感染；细菌培养可判断细菌类型和进行药物敏感试验。
（三）鉴别诊断
1.过敏性鼻炎
临床上很像“伤风”，不同之处为本病起病急骤、鼻腔发痒、频繁喷嚏、流清水样鼻涕，发作与环境或气温突变有关，有时异常气味亦可引起发作，数分钟或1~2小时内缓解。检查：鼻黏膜苍白、水肿，鼻分泌物可见嗜酸性粒细胞增多。
2.急性传染病前驱症状
如麻疹、脊髓灰质炎、脑炎、严重急性呼吸综合征（SARS）等在患病初期也可有上呼吸道症状，在这些病的流行季节或流行区应密切观察，并进行必要的实验室检查，以资区别。
二、西医治疗要点
目前尚无特效抗病毒药物，通常以对症治疗为主，同时注意休息、忌烟、多饮水、保持室内空气流通、防治继发细菌感染。
（一）对症治疗
对有急性咳嗽、鼻后滴流和咽干的患者可予伪麻黄碱治疗以减轻鼻部充血，亦可局部滴鼻应用，必要时加用解热镇痛类药物。儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林的药物以及其他水杨酸制剂，以防Reye综合征。
（二）支持治疗
休息，多饮水，注意营养，饮食要易于消化，儿童和老年患者更应重视。密切观察和监测并发症，抗菌药物仅在明确或有充分证据提示继发细菌感染时有应用指征。
（三）抗病毒药物治疗
目前抗病毒药物主要有以下几类：①神经氨酸酶抑制剂：奥司他韦、扎那米韦、帕拉米韦等能有效治疗和预防甲型、乙型流感病毒，48h内使用可减轻症状，缩短症状持续时间。②离子通道M2阻滞剂：金刚烷胺及金刚乙胺可用于预防和治疗甲型流感病毒，阻滞其在细胞内的复制。但目前监测资料显示甲型流感病毒对其耐药，《2018年流行性感冒诊疗方案》已指出不建议使用。③其他药物：吗啉胍（ABOB）对流感病毒、腺病毒和鼻病毒等有一定的疗效；广谱抗病毒药利巴韦林对流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒等RNA病毒和DNA病毒均有较强的抑制作用，故主张早期使用。
（四）抗菌药物治疗
如有细菌感染，可酌情选用适当的抗菌药物，如青霉素类、大环内酯类、氟喹诺酮类等。对于单纯病毒感染者不必使用抗菌药物。
三、中成药应用
（一）基本病机
中医认为急性上呼吸道感染的病因病机可归结为因六淫、时行之邪，侵袭肺卫，以致卫表不和，肺失宣肃而为病。其病位在表，病性总属表实证，但有寒热之异。其病初起多以风寒或风热之邪侵袭卫表为主；若风热不解或寒邪郁而化热，则形成肺热证；病邪传里化热而表寒未解，则为表寒里热证；若反复感邪，正气耗散，病性由实转虚，体虚之人复感外邪，则为本虚标实之证。
（二）辨证分型使用中成药
急性上呼吸道感染常用中成药一览表
1.风寒证
〔证候〕
主症：鼻塞，流清涕，恶寒，肢体酸楚，甚则酸痛；次症：喷嚏，咽痒，咳嗽，发热，无汗，头痛；舌脉：舌苔薄白，脉浮或浮紧。
〔治法〕
辛温解表，宣肺散寒。
〔方药〕
荆防败毒散（《摄生众妙方》）。
〔中成药〕
（1）感冒清热颗粒（医保目录）（由荆芥穗、薄荷、防风、柴胡、紫苏叶、葛根、桔梗、苦杏仁、白芷、地丁、芦根组成）。功能主治：疏风散寒，解表清热。用于风寒感冒，头痛发热，恶寒身痛，鼻流清涕，咳嗽咽干。用法用量：开水冲服，一次1袋，一日2次。
（2）正柴胡饮颗粒（医保目录）（由柴胡、陈皮、防风、甘草、赤芍、生姜组成）。功能主治：发散风寒，解热止痛。用于外感风寒所致的发热恶寒、无汗、头痛、鼻塞、喷嚏、咽痒咳嗽、四肢酸痛；流感初起、轻度上呼吸道感染见上述证候者。用法用量：开水冲服，一次1袋，一日3次，小儿酌减或遵医嘱。
（3）柴连口服液（药典）（由麻黄、柴胡、广藿香、肉桂、连翘、桔梗组成）。功能主治：解表宣肺，化湿和中，用于感冒风寒夹湿证，症见恶寒发热，头痛鼻塞，咳嗽，咽干，脘闷，恶心。用法用量：饭后半小时口服，一次1支，一日3次，或遵医嘱。
2.风热证
〔证候〕
主症：发热，恶风，咽干甚则咽痛；次症：鼻塞，流浊涕，鼻窍干热，口干，口渴，咽痒，咳嗽，肢体酸楚，头痛；舌脉：舌尖红，舌苔薄白干或薄黄，脉浮或浮数。
〔治法〕
辛凉解表，疏风清热。
〔方药〕
银翘散（《温病条辨》）合桑菊饮（《温病条辨》）。
〔中成药〕
（1）银翘解毒颗粒（医保目录）［由金银花、薄荷、淡豆豉、桔梗、甘草、连翘、荆芥、牛蒡子（炒）、淡竹叶组成］。功能主治：疏风解表，清热解毒。用于风热感冒，症见发热头痛、咳嗽口干、咽喉疼痛。用法用量：开水冲服，一次1袋，一日3次。重症者加服1次。
（2）金莲清热颗粒（医保目录）（由金莲花、大青叶、石膏、知母、地黄、玄参、炒苦杏仁组成）。功能主治：清热解毒，生津利咽，止咳祛痰。用于感冒热毒壅盛证，症见高热，口渴，咽干，咽痛，咳嗽，痰稠；流行性感冒、上呼吸道感染见上述证候者。用法用量：口服。成人一次5g，一日4次，高热时每4小时服1次；小儿1岁以内一次2.5g，一日3次，高热时一日4次；1~15岁一次2.5~5g，一日4次，高热时每4小时1次，或遵医嘱。
（3）穿心莲内酯滴丸（医保目录）（主要成分为穿心莲内酯）。功能主治：清热解毒，抗菌消炎。用于上呼吸道感染咽痛较甚者、细菌性痢疾。用法用量：口服，一次1袋，一日3次。
3.风燥证
〔证候〕
主症：唇鼻干燥，咽干甚则咽痛，干咳；次症：口干，咽痒，鼻塞，发热，恶风；舌脉：舌尖红，舌苔薄白干或薄黄，脉浮或浮数。
〔治法〕
辛凉宣透，润燥生津；或疏风散寒，润肺生津。
〔方药〕
桑杏汤（《温病条辨》）或杏苏散（《温病条辨》）。
〔中成药〕
（1）杏苏止咳颗粒（医保目录）（由苦杏仁、陈皮、紫苏叶、前胡、桔梗、甘草组成）。功能主治：宣肺散寒，止咳祛痰。用于风寒燥感冒咳嗽，气逆。用法用量：开水冲服，一次1袋，一日3次；小儿酌减。
（2）桑菊感冒片（医保目录）（由桑叶、菊花、连翘、薄荷素油、苦杏仁、桔梗、甘草、芦根组成）。功能主治：疏风清热，宣肺止咳。用于风热燥感冒初起，头痛，咳嗽，口干，咽痛。用法用量：口服，一次4~8片，一日2~3次。
（3）蜜炼川贝枇杷膏（医保目录）（由川贝母、枇杷叶、桔梗、陈皮、水半夏、北沙参、五味子、款冬花、杏仁水、薄荷脑、蔗糖、蜂蜜组成）。功能主治：清热润肺，止咳平喘，理气化痰。适用于肺燥之咳嗽，痰多，胸闷，咽喉痛痒，声音沙哑。用法用量：口服，一次22g（约1汤匙），一日3次。
4.暑湿证
〔证候〕
主症：发热，恶风，身热不扬，汗出不畅，肢体困重，头重如裹，胸闷，纳呆，口黏腻；次症：鼻塞，流涕，头痛，无汗，少汗，口渴，心烦；舌脉：舌质红，舌苔白腻或黄腻，脉濡或滑或濡数。
〔治法〕
清暑祛湿解表。
〔方药〕
藿香正气散（《太平惠民和剂局方》）。
〔中成药〕
藿香正气滴丸（药典）（由苍术、姜厚朴、茯苓、生半夏、广藿香油、陈皮、白芷、大腹皮、甘草浸膏、紫苏叶油组成）。功能主治：解表化湿，理气和中。用于外感风寒、内伤湿滞或夏伤暑湿所致的感冒，症见头痛昏重、胸膈痞闷、脘腹胀痛、呕吐泄泻；胃肠型感冒见上述证候者。用法用量：口服，一次1~2袋，一日2次。
5.气虚证
〔证候〕
主症：鼻塞，流涕，发热，恶风寒，气短，乏力，神疲，自汗，动则加重，平素畏风寒、易感冒；次症：脉沉细或细弱；舌脉：舌质淡，脉缓。
〔治法〕
益气解表，调和营卫。
〔方药〕
参苏饮（《太平惠民和剂局方》）。
〔中成药〕
（1）参苏丸（医保目录）［由党参、紫苏叶、葛根、前胡、茯苓、半夏（制）、陈皮、枳壳（炒）、桔梗、甘草、木香组成］。功能主治：益气解表，疏风散寒，祛痰止咳。用于身体虚弱、感受风寒所致感冒，症见恶寒发热、头痛鼻塞、咳嗽痰多、胸闷呕逆、乏力气短。用法用量：口服，一次6~9g，一日2~3次。
（2）表虚感冒颗粒（医保目录）（由桂枝、葛根、白芍、炒苦杏仁、生姜、大枣组成）。功能主治：散风解肌，和营退热。用于感冒风寒表虚证，症见发热恶风、有汗、头痛项强、咳嗽痰白、鼻鸣干呕、苔薄白、脉浮缓。用法用量：开水冲服，一次1~2袋，一日2~3次。
（3）补中益气颗粒（医保目录）（由炙黄芪、党参、炙甘草、当归、炒白术、升麻、柴胡、陈皮、生姜、大枣组成）。功能主治：补中益气，升阳举陷。用于脾胃虚弱、中气下陷所致的泄泻、脱肛、阴挺，症见体倦乏力、食少腹胀、便溏久泻、肛门下坠或脱肛、子宫脱垂。对于感冒反复发作者，在未感冒期间使用。用法用量：口服，一次1袋，一日2~3次。
6.气阴两虚证
〔证候〕
主症：鼻塞，流涕，发热，恶风寒，气短，乏力，神疲，自汗，盗汗，手足心热，口干，口渴，平素畏风寒、易感冒；舌脉：舌体胖大甚至舌边齿痕或瘦小，舌质淡或红，舌苔薄或花剥，脉沉细或细数。
〔治法〕
益气滋阴解表。
〔方药〕
生脉散（《医学启源》）合加减葳蕤汤（《通俗伤寒论》）。
〔中成药〕
生脉饮口服液（医保目录）（由红参、麦冬、五味子组成）。功能主治：益气复脉，养阴生津。用于气阴两亏，心悸气短，脉微自汗。用法用量：口服，一次1支，一日3次。
四、单验方
1.连须葱白5个，生姜5片，紫苏叶10g，淡豆豉6g，水煎服，每日1剂，宜于证属风寒者。（《中医内科疾病诊疗常规》）
2.连须葱白2个，生姜5片，陈皮6g，加红糖30g，水煎热服，每日1剂，用于风寒感冒。（《实用中医内科学》）
3.大青叶30g，鸭跖草15g，桔梗6g，甘草6g，水煎服，每日1剂，宜于证属风热者。（《实用中医内科学》）
4.宋建民验方——特效感冒宁 苏叶10g，薄荷10g，藿香10g，防风10g，荆芥10g，金银花12g，苍术10g，黄芪10g，甘草3g。一剂煎2次，第一次用清水200ml，浸药半小时，煎取100ml左右，第二次用水120ml，煎取80ml左右，两汁混合，分3次分服，一般3剂即愈，重症可继服3剂。主治感冒时邪。
5.赵清理验方——健身固表散 黄芪40g，白术20g，防风20g，百合40g，桔梗30g。共研细末，每服9g，每日2~3次，开水冲服，7日为1疗程。或改汤剂（前方诸药剂量减半），每日1剂，水煎分服。主治气虚自汗，体弱感冒，或慢性鼻炎、气管炎及因表虚而时常感冒，或感冒缠绵不愈者。