第四节　功能性消化不良

消化不良是指源于胃十二指肠区域的一种症状或一组症状，其特异性的症状包括餐后饱胀、早饱感、上腹痛或上腹烧灼感。功能性消化不良（FD）是指具有消化不良症状，但经检查可排除引起这些症状的器质性、全身性或代谢性疾病的一组临床综合征。功能性消化不良是临床上最常见的一种功能性胃肠病，据统计，有70%的消化不良患者是功能性的，目前我国功能性消化不良患病率为18%~45%，已成为影响现代人生活质量的重要疾病之一。

本病多属于中医学“胃痞”“胃痛”等范畴。

一、诊断要点

功能性消化不良为一排除性诊断，需全面病史采集和体格检查，结合临床表现，并排除引起这些症状的器质性、全身性或代谢性疾病方可诊断。

（一）临床表现

临床表现以以下某一个或某一组症状为主，起病缓慢，病程长，呈持续性或反复发作，不少患者有饮食、精神等诱发因素。

1.餐后饱胀

食物长时间存留于胃内引起的不适感。

2.早饱感

进食少许食物即感胃部饱满，食欲消失，不能进常规量的饮食。

3.上腹痛

位于胸骨剑突下与脐水平以上、两侧锁骨中线之间区域的疼痛，疼痛多无规律性，部分患者与进食有关，有时患者虽无疼痛感，但自觉特别不适。

4.上腹烧灼感

位于胸骨剑突下与脐水平以上、两侧锁骨中线之间区域的难受的灼热感，与烧心不同，后者指胸骨后的烧灼样疼痛或不适，是胃食管反流病的特征性症状。

5.其他

恶心、呕吐并不常见，往往发生在胃排空明显延迟的患者。不少患者同时伴有失眠、焦虑、抑郁、头痛、注意力不集中等精神症状。

（二）诊断标准

根据功能性胃肠病罗马Ⅳ标准，功能性消化不良的诊断需满足：诊断前症状出现至少6个月，近3个月满足以下标准：

1.主要标准

必须包括以下1条或多条：①餐后饱胀不适；②早饱感；③上腹痛；④上腹烧灼感。通过常规及内镜检查找不到可以解释上述症状的器质性或代谢性疾病的证据。

2.亚型标准

FD根据临床特点，可分为以下两个亚型：

（1）餐后不适综合征（PDS）：

病程6个月，近3个月至少具备以下1个症状，每周至少发作3天：①发生在进平常餐量后的餐后饱胀，严重到影响日常生活；②早饱感使其不能完成平常餐量的进食。

（2）上腹疼痛综合征（EPS）：

病程6个月，近3个月每周至少1次，必须具备以下所有症状：①上腹部疼痛，严重到影响日常生活；②上腹部烧灼感，严重到影响日常生活。

（三）鉴别诊断

临床上需要与以下疾病进行鉴别：食管、胃和十二指肠的各种器质性疾病如消化性溃疡、胃癌等；各种肝胆胰疾病；由全身性或其他系统疾病引起的上消化道症状如糖尿病、肾脏病、风湿免疫性疾病和精神神经性疾病等；药物引起的上消化道症状如服用非甾体抗炎药；其他功能性胃肠病和动力障碍性疾病如胃食管反流病、肠易激综合征等。值得注意的是，不少功能性消化不良患者常同时有胃食管反流病、肠易激综合征及其他功能性胃肠病并存，临床上称之为症状重叠。

二、西医治疗要点

（一）一般治疗

强调心理治疗，注意劳逸结合，避免过度紧张与焦虑情绪，改善生活习惯，避免烟酒、浓茶、咖啡等刺激物，还应避免生活经历中会诱发症状的食物。建议少食多餐，避免一次大量进食。

（二）药物治疗

1.根除Hp治疗

根除Hp治疗后，消化不良症状得到长期缓解者，不应诊断为功能性消化不良，对于Hp感染性消化不良患者，根除Hp治疗是最有成本效益的治疗方法。

2.抑酸药

质子泵抑制剂和H₂受体拮抗剂适用于上腹痛、烧灼感为主要症状者。对餐后不适综合征患者无效。

3.促胃肠动力药

可改善与进餐相关的上腹部症状，适用于以上腹饱胀、早饱、嗳气为主要症状者。常用药有多潘立酮、莫沙必利或伊托必利，均在餐前15~30分钟服用，疗程2~8周。

4.精神心理治疗

抗抑郁药作为二线治疗药物，常用的有三环类如阿米替林、5-HT再摄取抑制药如氟西汀等。

三、中成药应用

（一）基本病机

中医认为功能性消化不良多由感受外邪、饮食不节、情志失调、劳倦过度、先天禀赋不足等所致。其病位在胃，与肝、脾关系密切。本病初起以寒凝、食积、气滞、痰湿等为主，尚属实证；邪气久羁，耗伤正气，则由实转虚，或虚实并见病情日久郁而化热，亦可表现为寒热互见。久病入络则变生瘀阻。总之，脾虚气滞，胃失和降为基本病机，贯穿于疾病的始终。病理表现多为本虚标实，虚实夹杂，以脾虚为本，气滞、血瘀、食积、痰湿等邪实为标。

（二）辨证分型使用中成药

1.脾虚气滞证

〔证候〕

主症：胃脘痞闷或胀痛、纳呆；次症：嗳气、疲乏、便溏；舌脉：舌淡，苔薄白，脉细弦。

〔治法〕

健脾和胃，理气消胀。

〔方药〕

香砂六君子汤（《古今名医方论》）。

〔中成药〕

（1）枳术宽中胶囊（医保目录）［由白术（炒），枳实、柴胡、山楂组成］。功能主治：健脾和胃，理气消痞。用于胃痞（脾虚气滞），症见呕吐、反胃、纳呆、反酸等，以及功能性消化不良见以上症状者。用法用量：饭前服用，一次3粒，一日3次，疗程为2周。

（2）四磨汤口服液（医保目录）（由乌药、人参、沉香、槟榔组成）。功能主治顺气降逆，消积止痛。用于婴幼儿乳食内滞证，症见腹胀、腹痛、啼哭不安、厌食纳差、腹泻或便秘；中老年气滞、食积证，症见脘腹胀满、腹痛、便秘，以及腹部手术后促进肠胃功能的恢复。用法用量：口服，成人一次20ml，一日3次，疗程1周；新生儿一次3~5ml，一日3次，疗程2日；幼儿一次10ml，一日3次，疗程3~5日。

（3）越鞠丸（医保目录）（详见第二章第九节PCI围术期）。

2.肝胃不和证

〔证候〕

主症：胃脘胀满或疼痛、两胁胀满；次症：因情志不畅而发作或加重、心烦、嗳气频作、善叹息；舌脉：舌淡红，苔薄白，脉弦。

〔治法〕

理气解郁，和胃降逆。

〔方药〕

柴胡疏肝散（《景岳全书》）。

〔中成药〕

（1）达立通颗粒（医保目录）（详见第三章第一节胃食管反流）。

（2）气滞胃痛颗粒（医保目录）（详见第三章第二节慢性胃炎）。

（3）胃苏颗粒（医保目录）（详见第三章第二节慢性胃炎）。

3.脾胃湿热证

〔证候〕

主症：脘腹痞满或疼痛、口干或口苦；次症：口干不欲饮、纳呆、恶心或呕吐、小便短黄；舌脉：舌红，苔黄厚腻、脉滑。

〔治法〕

清热化湿，理气和中。

〔方药〕

连朴饮（《霍乱论》）。

〔中成药〕

（1）枫蓼肠胃康颗粒（医保目录）（由牛耳枫、辣蓼组成）。功能主治：清热除湿化滞。用于急性胃肠炎，属伤食泄泻型及湿热泄泻型者，症见腹痛腹满、泄泻臭秽、恶心呕腐或有发热恶寒苔黄脉数等。亦可用于食滞胃痛而症见胃脘疼痛拒按、恶食欲吐、嗳腐吞酸、舌苔厚腻或黄腻脉滑数者。用法用量：开水冲服，一次1袋，一日3次。浅表性胃炎15日为一个疗程。

（2）胃肠安丸（医保目录）［由木香、沉香、枳壳（麸炒）、檀香、大黄、厚朴（姜制）、朱砂、麝香、巴豆霜、大枣（去核）、川芎等组成］。功能主治：芳香化浊，理气止痛，健胃导滞。用于湿浊中阻、食滞不化所致的腹泻、纳差、恶心、呕吐、腹胀、腹痛，消化不良、肠炎、痢疾见上述证候者。用法用量：口服。小丸：一次20丸，一日3次；小儿1岁内一次4~6丸，一日2~3次；1~3岁一次6~12丸，一日3次；3岁以上酌加。大丸：成人一次4丸，一日3次；小儿1岁内一次1丸，一日2~3次，1~3岁一次1~2丸，一日3次；3岁以上酌加。

4.脾胃虚寒（弱）证

〔证候〕

主症：胃脘隐痛或痞满、喜温喜按；次症：泛吐清水、食少或纳呆、疲乏、手足不温、便溏；舌脉：舌淡，苔白，脉细弱。

〔治法〕

健脾和胃，温中散寒。

〔方药〕

理中丸（《伤寒论》）。

〔中成药〕

（1）健胃消食口服液（医保目录）（详见第三章第二节慢性胃炎）。

（2）温胃舒胶囊（医保目录）（详见第三章第二节慢性胃炎）。

（3）虚寒胃痛颗粒（医保目录）（详见第三章第二节慢性胃炎）。

5.寒热错杂证

〔证候〕

主症：胃脘痞满或疼痛，遇冷加重，口干或口苦；次症：纳呆，嘈杂，恶心或呕吐，肠鸣，便溏；舌脉：舌淡，苔黄，脉弦细滑。

〔治法〕

辛开苦降，和胃开痞。

〔方药〕

半夏泻心汤（《伤寒论》）。

〔中成药〕

荆花胃康胶丸（医保目录）（详见第三章第二节慢性胃炎）。

四、单验方

1.李金生经验方——菖郁四逆散　石菖蒲15g，郁金10g，柴胡10g，白芍10g，枳实10g，炙甘草10g。恶心欲吐者加姜竹茹10g、制半夏10g；嘈杂吞酸者加吴茱萸5g、牡蛎15g；食滞者加神曲10g、麦芽10g；胃痛甚者加元胡15g、川楝子10g。每日1剂，水煎2次服，连服3周为1个疗程。适用于功能性消化不良之肝郁脾虚证。

2.乌贝散　海螵蛸、浙贝母粉等分研细末，口服，1次3g。研末，分2次服。或水煎服。适用于泛酸及胃痛明显者。（《中医内科常见病诊疗指南》）

3.半夏9g，茯苓12g，生姜9g。水煎服。适用于呕吐明显者。（《中医内科常见病诊疗指南》）

4.豆蔻6g，肉桂1.5g。共研细面，口服，一次冲服。适用于腹胀明显者。（《中医内科常见病诊疗指南》）

5.香附9g，郁金9g，甘草3g。水煎服。适用于胃痛气滞明显者。（《中医内科常见病诊疗指南》）