第三节 消化性溃疡
消化性溃疡（PU）指在各种致病因子的作用下，胃肠道黏膜发生的炎性反应与坏死性病变，病变深达黏膜肌层而形成的溃疡。主要发生于与胃酸分泌有关的消化道黏膜。胃溃疡（GU）和十二指肠溃疡（DU）最为常见。临床表现为起病缓慢，病程迁延，上腹痛具有周期性、节律性等特点，伴反酸、嗳气，上腹部有局限性压痛，可有神经功能综合征，是消化系统的一种常见多发性疾病。
本病多属于中医学“胃痛”“嘈杂”“胃疡”等范畴。
一、诊断要点
慢性病程、周期性发作的、节律性上腹疼痛是疑诊消化性溃疡的重要病史，胃镜可以确诊。不能接受胃镜检查者，X线钡餐发现龛影，可以诊断溃疡。
（一）症状
1.疼痛部位
十二指肠溃疡在上腹部或偏右，胃溃疡在上腹部偏左。胃或十二指肠后壁溃疡，特别是穿透性溃疡可放射至背部。
2.程度及性质
空腹痛、灼痛、胀痛、隐痛、钝痛或饥饿样疼痛。持续性钝痛提示溃疡穿透或穿孔。
3.节律性
与饮食之间有明显相关性。十二指肠溃疡有空腹痛、半夜痛，进食可以缓解。胃溃疡饭后半小时后痛，至下餐前缓解。
4.周期性
上腹疼痛发作几天、几周后，继以较长时间的缓解，每年秋末至春初较冷季节时发病。
5.诱因
疼痛常因精神刺激、过度疲劳、饮食不慎、药物影响和气候变化等因素诱发或加重。可因休息、进食、服制酸药、以手按压疼痛部位、呕吐等方法而减轻或缓解。
（二）体征
1.上腹部压痛
十二指肠溃疡压痛偏右上腹；胃溃疡偏左上腹。
2.其他体征
取决于溃疡并发症，幽门梗阻时可见胃型及胃蠕动波，溃疡穿孔时有局限性或弥漫性腹膜炎的体征。
（三）辅助检查
1.胃镜检查
胃镜可对消化性溃疡进行最直接的检查，而且还可以取活体组织做病理和幽门螺杆菌检查。内镜诊断应包括溃疡的部位、大小、数目以及溃疡的分期，对胃溃疡应常规取活体组织做病理检查。
2.X线钡餐检查
气钡双重对比可以显示X线的直接征象（具有诊断意义的龛影）和间接征象（对诊断有参考价值的局部痉挛、激惹及十二指肠球部变形）。
3.幽门螺杆菌检查
通过胃镜可以取胃窦黏膜做快速尿素酶试验、组织学检查或者做Hp培养。
（四）鉴别诊断
虽然通过胃镜可以检出消化性溃疡，但部分患者在消化性溃疡愈合后症状仍不缓解，应注意是否有慢性肝胆胰疾病、慢性胃炎、功能性消化不良等与消化性溃疡曾经共存。另外当胃镜发现胃溃疡时，应注意与癌性溃疡鉴别。
（五）诊断思路
对怀疑有消化性溃疡的患者，需从以下几个方面诊断：
1.确定是否存在
根据消化性溃疡的特征性临床表现考虑其存在的可能，可进行胃镜、上消化道气钡双重造影等检查，其中胃镜检查是确诊的主要方法。
2.辨别良恶性
若内镜下见溃疡直径>2cm，外形不规则或火山喷口状，边缘不规整、隆起，底部凹凸不平、出血、坏死，周围黏膜皱襞中断或增粗呈结节状。应考虑恶性溃疡的可能，需于溃疡边缘取活检病理检查以区分其良恶性。
3.确定类型
根据溃疡发生的部位明确胃溃疡、十二指肠溃疡、复合性溃疡或特殊类型的溃疡。
4.判断分期
根据溃疡的特点判断溃疡所处的分期：活动期（A1A2）、愈合期（H1H2）、瘢痕期（S1S2）。
5.明确病因
检查Hp，明确是否为Hp相关性溃疡；了解服药史，明确是否为NSAIDs相关性溃疡。
6.了解有无并发症
根据血常规、胃镜结果、影像学、腹部B超、病理学等检查结果，判断有无贫血、活动性出血、穿孔、梗阻，甚至癌变等并发症。
二、西医治疗要点
（一）一般治疗
避免过度紧张、劳累，溃疡活动期伴并发症时，需卧床休息。戒烟酒，避免食用咖啡、浓茶等刺激性食物。对伴有焦虑、失眠等症状者，可短期予镇静药。避免使用可诱发溃疡病的药物。
（二）药物治疗
1.降低胃酸药物
（1）碱性制酸药：
中和胃酸，缓解疼痛，促进溃疡愈合。
（2）抑酸药：
包括质子泵抑制剂（PPI）与H2受体拮抗剂（H2RA）。可降低胃酸分泌，促进溃疡愈合。但长期抑酸会引起上腹饱胀、腹痛、便秘、恶心等消化不良表现，或诱发胃肠道菌群紊乱。
2.胃黏膜保护剂
在酸性环境下与溃疡面的黏蛋白结合，覆盖于胃黏膜上发挥治疗作用，促进胃上皮细胞分泌黏液，抑制胃蛋白酶活性，促进前列腺素的分泌，有利于黏膜细胞的再生。常见有铋剂、硫糖铝、铝碳酸镁等。
3.促动力药
部分患者出现恶心、呕吐和腹胀等症状，提示有胃排空迟缓、胆汁反流者，可予胃动力药物。
（三）根除Hp治疗
根除Hp可以减少或预防消化性溃疡的复发，具体用法及方案详见“第三章第二节慢性胃炎”。
三、中成药应用
（一）基本病机
中医认为消化性溃疡的基本病机是胃之气机阻滞或脉络失养，致胃失和降，不通则痛，不荣则痛。其病位在胃，与肝、脾二脏的功能失调关系密切。其辨证分型不外虚实两端，其中虚证包括脾胃虚寒、胃阴不足；实证主要包括肝胃不和、肝胃郁热、胃络瘀血。胃溃疡发病原因多为长期的饮食不节或精神刺激。情志不畅，伤及于肝，肝气郁滞，横逆犯胃，胃失和降；肝气乘脾，脾失运化，湿浊内生或湿浊化热，湿热上泛，胃气上逆，并可进一步气郁化火而伤阴，气滞寒凝而伤阳，或由气滞血脉瘀阻而形成血瘀疼痛。
（二）辨证分型使用中成药
消化性溃疡常用中成药一览表
1.肝胃不和证
〔证候〕
主症：胃脘胀满或胀痛，胁肋部胀满不适或疼痛；次症：症状因情绪因素诱发或加重，心烦，善叹息；舌脉：舌淡红，苔薄白，脉弦。
〔治法〕
疏肝理气，和胃止痛。
〔方药〕
柴胡疏肝散（《景岳全书》）。
〔中成药〕
（1）气滞胃痛颗粒（医保目录）（详见第三章第二节慢性胃炎）。
（2）东方胃药胶囊（药监局）（详见第一章第二节慢性胃炎）。
（3）健胃愈疡片（医保目录）（由柴胡、党参、白芍、延胡索、白及、珍珠层粉、青黛、甘草组成）。功能主治：疏肝健脾，生肌止痛。用于肝郁脾虚、肝胃不和所致的胃痛，症见脘腹胀痛、嗳气吞酸、烦躁不适、腹胀便溏；消化性溃疡见上述证候者。用法用量：口服，一次4~5片，一日4次。
2.脾胃虚弱（寒）证
〔证候〕
主症：胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，得食痛减；次症：四肢倦怠，畏寒肢冷，口淡流涎，便溏，纳少；舌脉：舌淡或舌边齿痕；舌苔薄白；脉虚弱或迟缓。
〔治法〕
温中健脾，和胃止痛。
〔方药〕
黄芪建中汤（《金匮要略》）。
〔中成药〕
（1）胃乃安胶囊（药典）（由黄芪、三七、红参、珍珠层粉、人工牛黄组成）。功能主治：补气健脾，活血止痛。用于脾胃气虚、瘀血阻滞所致的胃痛，症见胃脘隐痛或刺痛、纳呆食少；慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡见上述证候者。用法用量：口服，一次4粒，一日3次。
（2）香砂六君丸（医保目录）［由木香、砂仁、党参、白术（炒）、茯苓、炙甘草、陈皮、半夏（制）、生姜、大枣组成］。功能主治：益气健脾，和胃。用于脾虚气滞，消化不良，嗳气食少，脘腹胀满，大便溏泄。用法用量：口服，一次6~9g，一日2~3次。
（3）安胃疡胶囊（医保目录）（由甘草黄酮类化合物组成）。功能主治：补中益气，解毒生肌。主治胃及十二指肠球部溃疡，对虚寒型和气滞型患者有较好的疗效，并可用于溃疡愈合后的维持治疗。用法用量：口服，一次2粒，一日4次（三餐后和睡前）。
3.脾胃湿热证
〔证候〕
主症：脘腹痞满或疼痛，口干或口苦；次症：口干不欲饮，纳呆，恶心或呕吐，小便短黄；舌脉：舌质红，苔黄腻，脉滑或数。
〔治法〕
清利湿热，和胃止痛。
〔方药〕
连朴饮（《霍乱论》）。
〔中成药〕
三九胃泰颗粒（医保目录）（详见第三章第二节慢性胃炎）。
4.肝胃郁热证
〔证候〕
主症：胃脘灼痛，口干口苦；次症：胸胁胀满，泛酸，烦躁易怒，大便秘结；舌脉：舌质红，苔黄，脉弦或弦数。
〔治法〕
清肝和胃，疏肝理气。
〔方药〕
化肝煎（《景岳全书》）合左金丸（《丹溪心法》）。
〔中成药〕
胃热清胶囊（药监局）［由救必应、大黄、延胡索（醋制）、甘松、青黛、珍珠层粉、甘草组成］。功能主治：清热解郁，理气止痛，活血祛瘀。用于郁热或兼有气滞血瘀所致的胃脘胀痛，有灼热感，痛势急迫，食入痛重，口干而苦，便秘易怒，舌红苔黄等症；胃及十二指肠溃疡见上述证候者。用法用量：口服，一次2~6粒，一日3次。
5.胃阴不足证
〔证候〕
主症：胃脘痛隐隐，饥而不欲食；次症：口干渴，消瘦，五心烦热；舌脉：舌红少津或有裂纹，苔少或无，脉细或数。
〔治法〕
养阴益胃。
〔方药〕
益胃汤（《温病条辨》）。
〔中成药〕
养胃舒胶囊（医保目录）（详见第三章第二节慢性胃炎）。
6.胃络瘀阻证
〔证候〕
主症：胃脘痞满或痛有定处，痛处不移；次症：夜间痛甚，口干不欲饮，可见呕血或黑便；舌脉：舌质黯红或有瘀点、瘀斑，脉弦涩。
〔治法〕
活血化瘀。
〔方药〕
失笑散（《太平惠民和剂局方》）合丹参饮（《时方歌括》）。
〔中成药〕
（1）复方田七胃痛胶囊（医保目录）（由三七、延胡索、香附、吴茱萸、瓦楞子、枯矾、甘草、白芍、白及、川楝子组成）。功能主治：制酸止痛，理气化瘀，温中健脾。用于胃脘痛，胃酸过多；慢性浅表性胃炎见上述症状者。用法用量：口服，一次3~4粒，一日3次。
（2）胃康胶囊（医保目录）（详见第三章第一节胃食管反流）。
（3）元胡止痛片（医保目录［） 由延胡索（醋制）、白芷组成］。功能主治：理气，活血，止痛。用于气滞血瘀所致的胃痛，胁痛，头痛及痛经。用法用量：口服，一次4~6片，一日3次，或遵医嘱。
四、单验方
1.郭谦亨经验方——健胃散
鸡子壳80g，甘草20g，贝母20g，佛手20g，枳实20g。鸡子壳拣去杂质，洗净烘干，枳实放麸上炒至微黄色。同其他药共研成细粉，放入玻璃瓶内贮存备用。每日饭后1小时，调服4g。用于胃、十二指肠溃疡之胃痛泛酸。
2.谢昌仁经验方——溃疡止血粉
乌贼骨3份，白及2份，参三七粉1份，三者按比例配制，共研极细末，每次5~10g，每天2~3次，温水服下。收敛止血，活血化瘀，制酸止痛，生肌护膜，用于溃疡出血。
3.何任验方——脘腹蠲痛汤
元胡9g，生甘草9g，白芍9g，海螵蛸9g，川楝子9g，制香附9g，蒲公英15g，沉香曲12g，乌药15g，白及15g。每日1剂，水煎分服，连服8~12周。疏肝和胃，行气止痛。主治上消化道溃疡。
4.祝柏权验方——溃疡速愈方
酒大黄10g，焦三仙各10g，鸡内金10g，枳壳10g，厚朴10g，青皮10g，木香3g，没药3g。每日1剂，水煎分服。理气消积，活血愈疡。主治消化道溃疡初期，属实证者，症见胃脘定时作痛，恶食拒按，嗳腐吞酸，腹满便秘，或因胃热盛，胃气上逆而胸满，恶心，嗳气，呃逆，或胃有积滞而食入即吐或反酸，便血等，舌苔白，脉弦滑。
5.李振华验方——理脾愈疡汤
党参15g，白术10g，茯苓15g，桂枝6g，白芍12g，砂仁8g，厚朴10g，甘松10g，刘寄奴15g，乌贼骨10g，生姜10g，元胡10g，炙甘草6g，大枣3枚。每日1剂，水煎分服，早、晚饭后2小时左右温服。温中健脾，理气活血。用于胃、十二指肠球部溃疡、糜烂性胃炎等病证属脾胃虚寒、气滞血瘀者。
6.李寿山验方——健中调胃汤
党参15g，白术10g，姜半夏6g，陈皮6g，降香10g，公丁香6g，海螵蛸15g，炙甘草6g。每日1剂，水煎分服，早、晚饭前或饭后2小时温服。益气建中，调胃止痛，愈疡制酸。用于消化性溃疡证属脾气虚偏寒夹饮者。