第二节　慢性胃炎

慢性胃炎是由多种原因引起的胃黏膜的慢性炎性反应和/或腺体萎缩性病变，是消化系统常见病之一。其病因主要与幽门螺杆菌感染密切相关。我国成年人的感染率比发达国家明显增高，感染阳性率随年龄增长而增加，胃窦炎患者感染率一般为70%~90%。我国胃炎多以胃窦部损伤为主，炎症持续可引起腺体萎缩和肠腺化生。慢性胃炎的发病常随年龄增长而增加。胃体萎缩性胃炎常与自身免疫损害有关。

本病多属于中医学“胃脘痛”“痞满”“反酸”“嘈杂”等范畴。

一、诊断要点

慢性胃炎的诊断主要依据胃镜所见和胃黏膜组织病理检查。凡有上消化道症状者都应进行胃镜检查，以除外早期胃癌、胃溃疡等疾病。中年女性患者应做胆囊超声检查，排除胆囊结石的可能。

（一）症状

慢性胃炎缺乏特异性的临床表现，约半数有上腹部不适、饱胀、隐痛、烧灼痛，疼痛无明显节律性，一般进食后加重。亦常见食欲不振、嗳气、反酸、恶心等消化不良症状，部分患者无临床症状。有胃黏膜糜烂者可出现少量上消化道出血，长期少量出血可引起缺铁性贫血。少数患者可伴有乏力及体重减轻等全身症状。萎缩性胃炎伴恶性贫血者常有全身衰弱、疲惫，一般消化道症状较少。

（二）体征

大多无明显体征，有时可有上腹部轻度压痛或按之不适感。少数患者伴有舌炎、消瘦和贫血。

（三）分类

主要有浅表性胃炎和萎缩性胃炎两大类。后者包括自身免疫性胃炎（A型胃炎、胃萎缩）和多灶萎缩性胃炎（B型胃炎、胃窦萎缩）。临床常见者为浅表性胃炎和胃窦灶性萎缩性胃炎（即B型胃炎），均与幽门螺杆菌（Hp）感染关系密切。另有特殊型胃炎如化学性、放射性、淋巴细胞性、肉芽肿性、嗜酸细胞性及其他感染性疾病等所致之胃炎。

（四）辅助检查

1.内镜检查

（1）浅表性胃炎：

可见红斑（点状、片状和条状）、黏膜粗糙不平、出血点（斑）、黏膜水肿、出血等基本表现。

（2）萎缩性胃炎：

可见黏膜红白相间，以白为主，皱襞变平甚至消失，黏膜血管显露；黏膜颗粒或结节状等基本表现，后者系伴增生性病变所致。

2.病理活检

（1）慢性胃炎病理活检示固有腺体萎缩，即可诊断为萎缩性胃炎，而不必考虑活检标本的萎缩块数和程度。临床医师可根据病理检查结果并结合内镜所见，最后做出萎缩范围和程度的判断。

（2）组织学分级标准：有5种形态变量要分级（Hp、慢性炎症、活动性、萎缩和肠化），分成无、轻度、中度和重度4级（或0、+、++、+++）。

1）Hp：观察胃黏膜液层、表面上皮、小凹上皮和腺管上皮表面的Hp。

2）活动性：慢性炎症背景上有中性粒细胞浸润。

3）慢性炎症：根据慢性炎症细胞的密集程度和浸润深度分级。

4）萎缩：指胃的固有腺体减少，幽门腺萎缩是指幽门腺减少或由肠化腺体替代，胃底（体）腺萎缩是指胃底（体）腺假幽门腺化生、肠化或腺体本身减少。

5）肠化。

（3）病理诊断报告：应包括部位特征和形态学变化程度，有病因可循的应报告病因，结合内镜所见、取材部位及每块标本组织学变化做出诊断。当胃窦和胃体均有炎症者称慢性胃炎。但当胃窦和胃体炎症程度相差两级或以上时，应加上“为主”，修饰词，例如“慢性（活动性）胃炎，胃窦为主”。

3.幽门螺杆菌检查

有多种方法，如组织学、尿素酶、细菌培养、尿13C和14C素呼气试验或粪便Hp抗原检测。内镜观察下取黏膜组织做快速尿素酶试验比较方便。

4.血清学检查

包括胃泌素水平、壁细胞抗体、内因子抗体、胃泌素抗体、血清维生素B₁₂浓度等。

（五）鉴别诊断

1.胃癌

慢性胃炎之症状如食欲不振、上腹不适、贫血等，少数胃窦胃炎的X线征象与胃癌颇相似，需特别注意鉴别。绝大多数患者胃镜检查及活检有助于鉴别。

2.消化性溃疡

两者均有慢性上腹痛，但消化性溃疡以上腹部规律性、周期性疼痛为主，而慢性胃炎疼痛很少有规律性并以消化不良为主。鉴别依靠胃镜检查。

3.慢性胆道疾病

慢性胆囊炎、胆石症常有慢性右上腹痛、腹胀、嗳气等消化不良的症状，易误诊为慢性胃炎。但该病胃肠检查无异常发现，胆囊造影及B超异常可最后确诊。

二、西医治疗要点

（一）一般治疗

针对病因，应清除鼻口咽部感染灶，戒烟忌酒，避免服用损伤胃黏膜的药物。饮食宜软、易消化、避免过于粗糙，忌食含浓烈辛辣调料的食品或服用对胃有刺激的药物。老年性胃黏膜不同程度的萎缩和肠化难以逆转，当有活动性炎症时要积极治疗。

（二）根除Hp治疗

根除Hp治疗能使部分患者消化不良症状消失，同时减轻炎症程度、减少肠上皮化生的发生或者进展。质子泵抑制剂（PPI）对Hp有较强的抑制作用，提高胃内pH值能明显加强抗菌药物的杀菌活性。推荐铋剂+PPI+两种抗菌药物组成的四联疗法为一线治疗方案。

1.标准剂量PPI

埃索美拉唑20mg、雷贝拉唑10mg、奥美拉唑20mg、兰索拉唑30mg，泮托拉唑40mg，2次/d。

2.标准剂量铋剂

枸橼酸铋钾220mg，2次/d。

3.有效抗生素

包括甲硝唑400mg或者替硝唑500mg，克拉霉素250~500mg，呋喃唑酮100mg；四环素750mg，阿莫西林1 000mg，左氧氟沙星200mg；2次/d。无过敏情况下优先选择阿莫西林，老年患者合并冠心病时克拉霉素低剂量，儿童避免使用左氧氟沙星。

（三）对症治疗

以反酸、腹痛为主要表现，尤其内镜下表现糜烂者，可予抑酸治疗。消化不良以腹胀、早饱为主，应用促动力药物。存在胆汁反流可给予中和胆汁的黏膜保护剂如铝碳酸镁、瑞巴派特等。萎缩性胃炎伴恶性贫血者可给予维生素B₁₂和叶酸。存在心理因素考虑心理干预。

（四）癌前病变干预

包括内镜下治疗以及长期口服叶酸（5mg/次，每日3次）。

三、中成药应用

（一）基本病机

中医认为慢性胃炎的病位在胃，与肝、脾两脏密切相关，其病机可分为本虚和标实两个方面。本虚主要表现为脾气（阳）虚和胃阴虚，标实主要表现为气滞、湿热和血瘀，脾虚、气滞是疾病的基本病机。血瘀是久病的重要病机，在胃黏膜萎缩发生发展乃至恶变的过程中起着重要作用。本病早期以实证为主，病久则变为虚证或虚实夹杂；早期多在气分，病久则兼涉血分。慢性非萎缩性胃炎以脾胃虚弱、肝胃不和证多见；慢性萎缩性胃炎以脾胃虚弱、气滞血瘀证多见；慢性胃炎伴胆汁反流以肝胃不和证多见；伴幽门螺杆菌感染以脾胃湿热证多见；伴癌前病变者以气阴两虚、气滞血瘀、湿热内阻证多见。

（二）辨证分型使用中成药

1.肝胃不和证

〔证候〕

主症：胃脘胀满或胀痛，胁肋部胀满不适或疼痛；次症：症状因情绪因素诱发或加重，嗳气频作；舌脉：舌淡红，苔薄白，脉弦。

〔治法〕

疏肝理气和胃。

〔方药〕

柴胡疏肝散（《景岳全书》）。

〔中成药〕

（1）气滞胃痛颗粒（医保目录）［由柴胡、延胡索（炙）、枳壳、香附（炙）、白芍、炙甘草组成］。功能主治：疏肝理气，和胃止痛。用于肝郁气滞，胸痞胀满，胃脘疼痛。用法用量：开水冲服，一次1袋，一日3次。

（2）胃苏颗粒（医保目录）［由紫苏梗、香附、陈皮、香橼、佛手、枳壳、槟榔、鸡内金（制）组成］。功能主治：理气消胀，和胃止痛。主治气滞型胃脘痛，症见胃脘胀痛，窜及两胁，得嗳气或矢气则舒，情绪郁怒则加重，胸闷食少，排便不畅，舌苔薄白，脉弦；慢性胃炎及消化性溃疡见上述证候者。用法用量：开水冲服，一次1袋，一日3次。15日为一个疗程，可服1~3个疗程或遵医嘱。

（3）金胃泰胶囊（医保目录）［由大红袍、鸡矢藤、管仲、金荞麦、黄连、砂仁、延胡索、木香组成］。功能主治：行气，活血，和胃止痛。用于肝胃气滞、湿热瘀阻所致的急、慢性胃肠炎，胃及十二指肠溃疡，慢性结肠炎。用法用量：口服，一次3粒，一日3次。

2.肝胃郁热证

〔证候〕

主症：胃脘灼痛，两胁胀闷或疼痛；次症：心烦易怒，反酸，口干，口苦，大便干燥；舌脉：舌质红，苔黄，脉弦或弦数。

〔治法〕

清肝和胃。

〔方药〕

化肝煎（《景岳全书》）合左金丸（《丹溪心法》）。

〔中成药〕

（1）达立通颗粒（医保目录）（详见第三章第一节胃食管反流）。

（2）东方胃药胶囊（药监局）（由柴胡、黄连、香附、白芍、法落海、枳实、大黄、延胡索、川芎、地黄、牡丹皮、吴茱萸、薤白、木香组成）。功能主治：疏肝和胃，理气活血，清热止痛，用于肝胃不和、瘀热阻络所致的胃脘疼痛、嗳气、吞酸、嘈杂、饮食不振，躁烦易怒、口干口苦等，以及胃溃疡、慢性浅表性胃炎见上述证候者。用法用量：口服，一日3次，一次4粒或遵医嘱。

3.脾胃湿热证

〔证候〕

主症：脘腹痞满或疼痛，身体困重，大便黏滞或溏滞；次症：食少纳呆，口苦，口臭，精神困倦；舌脉：舌质红，苔黄腻，脉滑或数。

〔治法〕

清热化湿。

〔方药〕

黄连温胆汤（《六因条辨》）。

〔中成药〕

（1）三九胃泰颗粒（医保目录）（由三叉苦、黄芩、九里香、两面针、木香、茯苓、白芍、地黄组成）。功能主治：清热燥湿，行气活血，柔肝止痛。用于湿热内蕴、气滞血瘀所致的胃痛，症见脘腹隐痛、饱胀反酸、恶心呕吐、嘈杂纳减；浅表性胃炎、糜烂性胃炎、萎缩性胃炎见上述证候者。用法用量：开水冲服，一次1袋，一日2次。

（2）胆胃康胶囊（医保目录）（详见第三章第一节胃食管反流）。

4.脾胃气虚证

〔证候〕

主症：胃脘胀满或胃痛隐隐，餐后加重，饮食不慎后易加重或发作；次症：纳呆，疲倦乏力，少气懒言，四肢不温，大便溏薄；舌脉：舌淡或有齿印，苔薄白，脉沉弱。

〔治法〕

益气健脾。

〔方药〕

香砂六君子汤（《古今名医方论》）。

〔中成药〕

（1）健胃消食口服液（医保目录）［由太子参、陈皮、山药、麦芽（炒）、山楂组成］。功能主治：健胃消食。用于脾胃虚弱所致的食积，症见不思饮食、嗳腐酸臭、脘腹胀满；消化不良见上述证候者。用法用量：口服，一次10ml，一日2次，在餐间或饭后服用，2周为一疗程。

（2）摩罗丹（医保目录）（由百合、茯苓、玄参、乌药、泽泻、麦冬、当归、茵陈、延胡索、白芍、石斛、九节菖蒲、川芎、鸡内金、三七、白术、地榆、蒲黄组成）。功能主治：和胃降逆，健脾消胀，通络定痛。用于慢性萎缩性胃炎症，胃疼，胀满，痞闷，纳呆，嗳气等。用法用量：口服。一次8丸，一日3次。（建议重症患者口服一次16丸，一日3次。）饭前用米汤或温开水送下。

（3）延参健胃胶囊（医保目录）［由人参（去芦）、半夏（制）、黄连、干姜、黄芩（炒）、延胡索、甘草（炙）组成］。功能主治：健脾和胃，平调寒热，除痞止痛。用于治疗本虚标实，寒热错杂之慢性萎缩性胃炎。症见胃脘痞满，疼痛，纳差，嗳气，嘈杂，体倦乏力等。用法用量：常用量：口服，一次4粒，一日3次。饭前温开水送服或遵医嘱。

5.脾胃虚寒证

〔证候〕

主症：胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，劳累或受凉后发作或加重；次症：泛吐清水，精神疲倦，四肢倦怠，腹泻或伴不消化食物；舌脉：舌淡苔白，脉虚弱。

〔治法〕

温中健脾。

〔方药〕

黄芪建中汤（《金匮要略》）合理中汤（《伤寒论》）。

〔中成药〕

（1）温胃舒胶囊（医保目录）［由党参、附子（制）、黄芪（炙）、肉桂、山药、肉苁蓉（制）、白术（炒）、山楂（炒）、乌梅、砂仁、陈皮、补骨脂组成］。功能主治：温中养胃，行气止痛。用于中焦虚寒所致的胃痛，症见胃脘冷痛、腹胀嗳气、纳差食少、畏寒无力；慢性萎缩性胃炎、浅表性胃炎见上述证候者。用法用量：口服，一次3粒，一日2次。

（2）虚寒胃痛颗粒（医保目录）［由黄芪（炙）、党参、桂枝、白芍、高良姜、干姜、甘草（炙），大枣组成］。功能主治：益气健脾，温胃止痛。用于脾虚胃弱所致的胃痛，症见胃脘隐痛、喜温喜按、遇冷或空腹加重；十二指肠球部溃疡、慢性萎缩性胃炎见上述证候者。用法用量：开水冲服，一次1袋，一日3次。

6.胃阴不足证

〔证候〕

主症：胃脘灼热疼痛，胃中嘈杂；次症：似饥而不欲食，口干舌燥，大便干结；舌脉：舌红少津或有裂纹，苔少或无，脉细或数。

〔治法〕

养阴益胃

〔方药〕

一贯煎（《续名医类案》）。

〔中成药〕

养胃舒胶囊（医保目录［由党参、陈皮、黄精（蒸）、山药、玄参、乌梅、山楂、北沙参、干姜、菟丝子、白术（炒）组成］。功能主治：滋阴养胃。用于慢性胃炎，胃脘灼热，隐隐作痛。用法用量：口服，一次3粒，一日2次。

7.胃络瘀阻证

〔证候〕

主症：胃脘痞满或痛有定处；次症：胃痛日久不愈，痛如针刺；舌脉：舌质黯红或有瘀点、瘀斑，脉弦涩。

〔治法〕

活血化瘀。

〔方药〕

失笑散（《太平惠民和剂局方》）合丹参饮（《时方歌括》）。

〔中成药〕

（1）荜铃胃痛颗粒（医保目录）（由荜澄茄、川楝子、醋延胡索、酒大黄、黄连、吴茱萸、醋香附、香橼、佛手、海螵蛸、煅瓦楞子组成）。功能主治：行气活血，和胃止痛。用于气滞血瘀所致的胃脘痛；慢性胃炎见有上述证候者。用法用量：开水冲服，一次5g，一日3次。

（2）胃康胶囊（医保目录）（详见第三章第一节胃食管反流）。

（3）荆花胃康胶丸（医保目录）（由土荆芥、水团花组成）。功能主治：理气散寒，清热化瘀。用于寒热错杂症，气滞血瘀所致的胃脘胀闷、疼痛、嗳气、反酸、嘈杂、口苦；十二指肠溃疡见上述证候者。用法用量：饭前服，一次2粒，一日3次；4周为一疗程，或遵医嘱。

四、单验方

1.董建华验方——金延香附汤

金铃子10g，延胡索10g，香附10g，陈皮6g，枳壳10g，大腹皮15g。每日1剂，水煎分服。行气解郁，活血止痛。用于慢性胃炎或胃溃疡症见胃脘痞塞满闷，胀满与疼痛并重者。

2.姚子扬验方——竹茹清胃饮

竹茹12g，芦根30g，蒲公英15g，枳壳10g，石斛10g，麦冬15g，薄荷6g，白芍12g，甘草6g。每周5剂，每日1剂，水煎分服，早、晚饭前温服。轻清凉润，理气止痛。主治慢性浅表性胃炎、胃溃疡偏热者。症见胃脘轻痛，咽干口苦，舌红，苔黄。

3.宋孝志验方——砂半理中汤

清半夏9g，制香附9g，高良姜9g，炒枳壳9g，砂仁9g（打碎后下）。每日1剂，水煎分服。理气散寒，和胃止痛。用于慢性胃炎、消化道溃疡证属寒凝气滞者。

4.程绍恩验方——百合荔楝乌药汤

生百合40g，川楝子20g，荔枝核15g，乌药15g。每日1剂，上药浸泡30分钟，煎煮30分钟，共煎3次，将三煎药汁混合，早饭前半小时、晚间及睡前各服一次。用于慢性胃炎辨证属阴虚气滞者。症见胃脘痛，腹胀，恶心，吞酸，食少纳呆等。

5.董建华验方——滋阴通降方

沙参10g，麦冬10g，丹参12g，白芍15g，石斛10g，香橼皮10g，枳壳10g，金铃子10g，甘草3g。每日1剂，水煎分服。用于胃阴不足之慢性萎缩性胃炎。

6.魏长春验方——五花芍草汤

佛手花6g，扁豆花6g，绿梅花6g，代代花6g，厚朴花6g，芍药15g，甘草5g。每日1剂，水煎分服，早、晚饭前半小时温服，1个月为一疗程，连服10日，休2日。用于阴虚型胃炎。

7.赵棻验方——胃慢萎复元汤

潞党参15g，生黄芪15g，麦芽30g，稻芽30g，怀山药15g，鸡内金12g，青皮6g，陈皮6g，菟丝子（包煎）15g，枸杞子12g，粉甘草6g。每日1剂，水煎分服。扶脾益肾，生化气血。用于无明显症状的慢性萎缩性胃炎。

8.四白化瘀解毒汤

白花蛇舌草30g，炒白术12g，白及15g，白芷15g，黄连6g，乌梅15g，丹参12g，三七粉3g。用于治疗慢性萎缩性胃炎胃黏膜肠上皮化生。（《中国民间疗法》）