第六节　急性心肌梗死

急性心肌梗死（AMI）是指各种原因造成冠状动脉血供急剧减少或完全中断，使相应心肌严重而持久的急性缺血而致心肌细胞的坏死。临床表现主要以胸痛为主，但持续时间常超过10~20分钟，休息或服用硝酸甘油难以缓解，并且常伴有烦躁不安、出汗、恐惧，甚至有濒死感。急性心肌梗死是危害人类健康的重大疾病，是世界范围的主要死亡原因。近年来，随着我国经济迅速发展，生活方式的转变以及人口老龄化的加剧，AMI的发病率和死亡率逐年增长。

本病多属于中医学“胸痹心痛”“真心痛”“厥心痛”范畴。

一、诊断要点

（一）临床表现

1.症状

最常见的症状是疼痛，典型的疼痛症状为胸骨后或心前区剧烈的压榨性疼痛，并且向左上臂、颈或颈部放射，持续时间常超过10~20分钟，休息或服用硝酸甘油难以缓解，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧，甚至有濒死感。部分患者疼痛部位不典型，个别患者无胸痛症状，还有一些患者以呼吸困难、心律失常、休克或急性心力衰竭为原发临床表现。

2.体格检查

检查患者的生命体征，观察有无皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安等早期血流动力学障碍表现。应该重视心肺听诊，肺部听诊注意有无湿啰音，心脏可有轻到中度增大；心率增快或减慢；心尖区第一心音减弱，可出现第三或第四心音奔马律。

3.killip分级

对于急性心肌梗死患者，常用killip分级评估患者心脏功能。

（二）辅助检查

1.心电图

典型的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）超急期心电图可表现为异常高大且两支不对称的T波；早期心电图表现为ST段弓背向上抬高（呈单向曲线）伴或不伴病理性Q波、R波减低（正后壁心肌梗死时，ST段变化可以不明显）。根据心电图上不同导联的病理性Q波、ST段抬高及T波高尖的情况，可对心肌梗死进行定位。非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI）心电图无ST段抬高，而多见持续的ST段下移≥0.1mV和/或对称性T波倒置。

2.血清心肌损伤标志物

包括肌钙蛋白、肌红蛋白、肌酸激酶同工酶、乳酸脱氢酶等。其中肌钙蛋白（Tn）在心肌中可分为肌钙蛋白I（cTnI）、肌钙蛋白T（cTnT）及肌钙蛋白C（cTnC）3个亚型。cTnI是高度特异及敏感的心肌损伤标志物，通常在AMI后2~4小时开始升高，10~24小时达到峰值。肌红蛋白（Mb）多在AMI发病后0.5~2小时内升高，12小时内达到峰值，24~48小时内恢复正常，因其出现时间较其他心肌损伤标记物更早，故更有助于AMI早期识别。但其特异性较差，只作为早期诊断的参考。肌酸激酶同工酶（CK-MB）也可用于AMI的诊断。乳酸脱氢酶（LDH）等因其特异性和敏感性差，现已不作为AMI诊断指标。

3.超声心动图

可以发现室壁节段运动异常，对心肌缺血区域做出判断。其在评价有胸痛症状而无特征心电图改变时，对除外主动脉夹层有帮助。超声心动图还可评估心脏整体与局部功能、乳头肌功能、室壁瘤、附壁血栓、室间隔穿孔及心包积液等。

4.冠脉CT

可显示冠脉狭窄及钙化，明确冠脉病变情况，对诊断与除外冠心病有较高价值。其在AMI的早期诊断有一定价值。

5.冠状动脉造影术

可明确AMI的诊断，并在此基础上进行PCI，开通梗死相关冠状动脉。在此基础上，冠脉血管内超声检查，可以更准确地了解冠脉病变情况，但在AMI时不建议使用。

（三）诊断标准

当临床存在心肌损伤生物标志物（首选cTnI）升高，至少有1次数值超过参考值上限的99百分位值，并有以下至少一项心肌缺血的证据，可诊断为心肌梗死：①心肌缺血症状；②心电图新出现的ST-T改变或新出现的左束支传导阻滞（LBBB）；③心电图出现病理性Q波；④影像学显示有新的存活心肌丧失或新的区域性室壁运动异常；⑤冠脉造影或尸检证实冠脉内有血栓。

（四）鉴别诊断

对于突然发生而原因未明的严重心律失常、心力衰竭、休克、晕厥患者，应考虑本病的可能。临床宜先按AMI处理，进行心电图、心肌损伤标志物检测等动态观察。临床还需与心绞痛、主动脉夹层、急性肺动脉栓塞、急性心包炎、重症心肌炎、急腹症等鉴别。

二、西医治疗要点

无论是STEMI还是NSTEMI一旦确诊，就应立即给予急救治疗。治疗原则包括：①紧急处理，包括舌下含服硝酸甘油，建立静脉通道、镇痛、吸氧、持续心电、血压监测等；②及时发现和处理致命性心律失常；③维持血流动力学稳定；④抗血小板、抗凝；⑤立即准备并尽早开始冠状动脉再灌注治疗；⑥抗心肌缺血治疗；⑦防止严重并发症；⑧稳定“易损斑块”。

（一）急救处理

1.立即给予患者舌下含服硝酸甘油1片，卧床休息，持续心电、血压、呼吸及血氧饱和度监测，吸氧和建立静脉通道。并尽快完成急诊PCI或溶栓治疗的准备。

2.镇痛　可用阿片类及硝酸酯类药物，过度疼痛可刺激交感神经，增加心肌耗氧及缺血，因此对没有禁忌证的AMI患者，出现明显胸痛时可首选静脉注射吗啡。硝酸酯是非内皮依赖性血管扩张剂，具有扩张外周血管和冠状动脉的效果，舌下含服或静脉使用可有助于改善胸痛症状。

3.β受体阻滞剂　可竞争性抑制循环中的儿茶酚胺对心肌的作用，通过减慢心率、降低血压和减弱心肌收缩力，降低心肌耗氧量及改善缺血区的氧供需失衡，减少心肌梗死面积，对减低AMI患者急性期病死率及改善远期预后有良好疗效；故在无该药禁忌证时，应在24小时内尽早使用，并从小剂量开始应用并逐渐增加至患者最大耐受剂量。

（二）再灌注治疗

早期快速开通梗死相关冠状动脉，可降低患者死亡风险，显著改善预后，应尽早给予再灌注治疗，再灌注治疗包括药物溶栓以及急诊PCI。STEMI应在120分钟内使冠状动脉成功开通。对于溶栓治疗的要求是从进门开始30分钟内进针溶栓；对于急诊PCI的要求是从进门开始90分钟内完成球囊开通血管。

1.溶栓治疗

对于在AMI发病早（<3小时），又无条件行急诊PCI时首选。STEMI、发病<12小时、年龄≤70岁又无溶栓禁忌证者均为其适应证。其禁忌证包括：①出血素质及凝血功能障者；②胃肠道、呼吸道和泌尿生殖系统有活动性出血者；③不能控制的高血压（>160/110mmHg）；④半年内有脑血管病或TIA发作史；⑤2周内做过大手术或长时间的心肺复苏者；⑥严重疾病如肿瘤、严重肝肾功能损害者。

2.急诊PCI

对STEMI患者，特别是有溶栓禁忌证或出血并发症患者，均考虑首选急诊PCI；对溶栓治疗未成功再通者，也应行补救性PCI；对AMI并发心源性休克患者，则应首选在主动脉内球囊反搏（IABP）支持下行急诊PCI。急诊PCI一旦完成，应将患者转运到CCU进行监护治疗以度过危险期。

（三）CCU监护治疗

AMI急性期患者，无论有无实施再灌注治疗，都应立即收住CCU监护治疗。

1.抗血小板

一旦明确诊断为AMI，而无禁忌证者应尽快给予阿司匹林+P2Y12受体抑制剂的双联抗血小板治疗。

2.抗凝治疗

应用肝素类可抑制凝血酶，防止血栓形成。所有AMI患若只要无禁忌，均应给予肝素等抗凝治疗。

3.抗缺血治疗

抗心肌缺血是AMI患者的基础治疗，可降低心肌耗氧量，缩小MI面积，预防心肌重构和保护左心功能。常用药物有β受体阻滞剂、硝酸酯类以及ACEI/ARB。ACEI通过抑制心肌重构、减轻心室过度扩张，从而降低AMI患者病死率；对于所有左心室射血分数（LVEF）≤40%的AMI患者，以及合并高血压、糖尿病或稳定的慢性肾脏病患者，如无禁忌证，应尽早使用并长期持续ACEI治疗，如不能耐受可使用ARB替代。其他药物包括他汀类调脂、抗炎以稳定斑块，AMI伴心功能低下者应常规予螺内酯。

（四）恢复期检查与治疗

经CCU监护治疗病情稳定后，转至普通病房进一步恢复，彻底检查，调整治疗并给予健康宣教后方可出院。

三、中成药应用

（一）基本病机

中医认为急性心肌梗死的发生与年老体衰、过食肥甘、烟毒过量、寒邪侵袭、七情内伤等原因导致血瘀痰浊，闭塞心脉，心脉不通。本病为本虚标实之证，本虚包括气、血、阴、阳不足，以气虚、阳虚为主，标实包括寒凝、气滞、血瘀痰浊，以血瘀、痰浊为主。临床常见有气虚血瘀证、痰瘀互结证、气滞血瘀证、寒凝心脉证、气阴两虚证及正虚阳脱证。

（二）辨证分型使用中成药

1.气虚血瘀证

〔证候〕

主症：胸部刺痛、闷滞，活动后加重；次症：可伴身体乏力，短气，汗出，心悸，可有四肢肌肤瘀斑或甲错；舌脉：舌质黯淡或有瘀点瘀斑，舌苔薄白，脉虚无力或弦细无力。

〔治法〕

益气活血，祛瘀止痛。

〔方药〕

保元汤（《博爱心鉴》）合血府逐瘀汤（《医林改错》）。

〔中成药〕

（1）通心络胶囊（医保目录）（详见第二章第四节动脉粥样硬化）。

（2）麝香通心滴丸（医保目录）（由人工麝香、人参茎叶总皂苷、蟾酥、丹参、人工牛黄、熊胆粉、冰片组成）。功能主治：芳香益气通脉，活血化瘀止痛。用于冠心病稳定型劳累性心绞痛气虚血瘀证，症见胸痛胸闷，心悸气短，神倦乏力。用法用量：口服，一次2丸，一日3次。

（3）丹红注射液（医保目录）（详见第一章第七节慢性肺源性心脏病）。

2.痰瘀互结证

〔证候〕

主症：剧烈胸痛，胸闷如窒；次症：可伴头昏目眩，脑涨，身体坠胀感，气短，咳嗽痰多，食欲下降，恶心呕吐，腹胀，查体可见面色晦暗、唇舌发绀、四肢浮肿；舌脉：舌质紫黯或黯红，可有瘀斑，舌下瘀筋，舌苔厚腻，脉滑或涩。

〔治法〕

活血化痰，理气止痛。

〔方药〕

瓜蒌薤白半夏汤（《金匮要略》）合桃红四物汤（《医宗金鉴》）。

〔中成药〕

丹蒌片（医保目录）（详见第二章第四节动脉粥样硬化）。

3.气滞血瘀证

〔证候〕

主症：心胸满闷，刺痛阵发，痛有定处；次症：常欲叹息，情志不遂时易诱发或加重，查体可见面色黧黑，唇甲青紫，皮肤出现瘀斑；舌脉：舌质紫黯，可见紫点或紫斑，舌底静脉曲张，舌苔薄，脉弦涩。

〔治法〕

疏肝理气，活血通络。

〔方药〕

柴胡疏肝散（《景岳全书》）合失笑散（《太平惠民和剂局方》）。

〔中成药〕

（1）复方丹参滴丸（医保目录）（详见第二章第五节稳定型心绞痛）。

（2）麝香保心丸（医保目录）（详见第二章第四节动脉粥样硬化）。

（3）丹七软胶囊（医保目录）（由丹参、三七组成）。功能主治：活血化瘀，通脉止痛。用于瘀血闭阻所致的胸痹，症见胸部刺痛、痛处固定、眩晕头痛、经期腹痛。用法用量：口服，一次4~6粒，一日3次。

4.寒凝心脉证

〔证候〕

主症：胸痛彻背，得温热则痛减；次症：胸闷气短，心悸不安，气候骤冷易诱发或加重，查体可见疼痛面容，恶寒，手足肢体冰冷；舌脉：舌质淡黯，苔白腻，脉沉无力，迟缓，或结代。

〔治法〕

散寒宣痹，芳香温通。

〔方药〕

当归四逆汤（《伤寒论》）。

〔中成药〕

指南暂无推荐。可参考稳定型心绞痛寒凝心脉证使用冠心苏合丸。

5.气阴两虚证

〔证候〕

主症：胸闷隐痛，时作时止；次症：心烦心悸，精神疲倦，四肢乏力，盗汗，气短，头晕，查体可见面色潮红，声音低微，手足心热；舌脉：舌质嫩红或有齿痕，舌苔少，或薄白，脉沉细无力，结代或细数。

〔治法〕

益气养阴。

〔方药〕

生脉散（《医学启源》）合人参养荣汤（《三因极一病证方论》）。

〔中成药〕

指南暂无推荐。可参考稳定型心绞痛气阴两虚证的中成药方案。

6.正虚阳脱证

〔证候〕

主症：心胸隐痛，胸中憋闷或有窒息感；次症：喘促不宁，心慌，面色苍白，冷汗淋漓，查体可见精神烦躁或淡漠，重则昏迷，四肢逆冷，口开目闭，遗尿；舌脉：舌质淡，舌苔白，脉数无根，或脉微欲绝。

〔治法〕

回阳救逆，益气固脱。

〔方药〕

四逆加人参汤（《伤寒论》）。

〔中成药〕

指南暂无推荐。可使用参附注射液。

（三）胸痛发作期常用中成药

中医药治疗AMI的循证医学证据表明，中医药对于胸痛症状的缓解具有良好疗效，对无法使用吗啡镇痛，或使用吗啡后镇痛效果仍不理想，可加用中药治疗。常用药物包括：速效救心丸、复方丹参滴丸、麝香保心丸及宽胸气雾剂等。

〔中成药〕

（1）速效救心丸（医保目录）（详见第二章第四节动脉粥样硬化）。

（2）复方丹参滴丸（医保目录）（详见第二章第五节稳定型心绞痛）。

（3）麝香保心丸（医保目录）（详见第二章第四节动脉粥样硬化）。

（4）宽胸气雾剂（医保目录）（详见第二章第五节稳定型心绞痛）。

（四）伴随病及并发症的中成药防治

〔中成药〕

（1）松龄血脉康胶囊（医保目录）（由鲜松叶、葛根、珍珠层粉组成）。功能主治：平肝潜阳，镇心安神。用于肝阳上亢所致的头痛、眩晕、急躁易怒、心悸、失眠；高血压及原发性高脂血症见上述证候者。用法用量：口服，一次3粒，一日3次，或遵医嘱。

（2）血脂康胶囊（医保目录）（详见第二章第四节动脉粥样硬化）。

（3）芪参益气滴丸（医保目录）（详见第二章第一节心力衰竭）。

（4）芪苈强心胶囊（医保目录）（详见第二章第一节心力衰竭）。

（5）参附注射液（医保目录）（详见第一章第一节附　流行性感冒）。

（6）稳心颗粒（医保目录）（详见第二章第二节室性期前收缩）。

（7）参松养心胶囊（医保目录）（详见第二章第二节室性期前收缩）。

（8）通心络胶囊（医保目录）（详见第二章第四节动脉粥样硬化）。

四、单验方

盛国荣验方——宁元散

西洋参10g，川三七10g，鸡内金10g，琥珀10g，珍珠粉10g，麝香0.3g。上药共研细末，调服。对于元气虚衰，心悸气短，出现心绞痛、心肌梗死者均可服用。