第五节　稳定型心绞痛

心绞痛为冠心病最常见的临床类型，是由冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征、主要表现为胸骨后或心前区疼痛，常放射至左臂内侧或咽喉、颈项，兼见胸闷、呼吸不畅、汗出等症。其中，稳定型心绞痛的症状常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或用硝酸酯类药物后疼痛消失。疼痛发作的程度、频率、性质及诱发因素在数周内无明显变化。多数慢性稳定型心绞痛患者的预后相对较好，研究显示平均年死亡率为2%~3%。

本病多属于中医学“胸痹”“心痛”范畴。

一、诊断要点

根据典型的发作特点和体征，休息或含用硝酸甘油后缓解，结合年龄和存在的冠心病危险因素，除外其他疾病所致的心绞痛，即可诊断。

（一）症状

以发作性胸痛为主要临床表现，其疼痛的特点为：

1.疼痛部位

典型部位是在前胸正中的胸骨后，而不是在胸部表面。有时疼痛部位可偏左或偏右，偏左者多见，范围如拳头或本人手掌大小。近半数患者胸痛同时向左肩背、左上肢内侧和左手小指侧放射，少数可向上腹部、颈咽部，甚至面颊部放射，引起相应部位不适或疼痛。

2.性质

常呈压迫性，紧缩样或压榨性，伴有发闷甚至窒息感，也可呈烧灼样，但不尖锐，不像针刺或刀扎样痛。疼痛时常伴濒死的恐惧感。有些患者仅觉胸闷不适而非胸痛。发作时，患者往往被迫停止正在进行的活动，直至症状缓解。

3.诱因

发作常由体力劳动或情绪激动（如愤怒、焦急、过度兴奋等）所诱发，饱食、排便用力、寒冷、吸烟、心动过速、卧位、贫血、休克等亦可诱发。疼痛多发生于劳力或激动的当时，而不是在劳累之后。典型的心绞痛常在相似的条件下重复发生，但有时同样的劳力只在早晨而不在下午引起心绞痛，提示与晨间交感神经兴奋性增高等昼夜节律变化有关。

4.持续时间

疼痛出现后常逐步加重，达到一定程度后持续一段时间，然后逐渐消失，心绞痛一般持续数分钟至十余分钟，多为3~5分钟，很少超过30分钟。

5.缓解方式

一般在停止原来诱发症状的活动后即可缓解；舌下含服硝酸甘油等硝酸酯类药物也能在几分钟内缓解，胸痛缓解后患者常无任何不适感觉。

（二）体征

平时一般无异常体征。心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律。可有暂时性心尖部收缩期杂音，是乳头肌缺血以致功能失调引起二尖瓣关闭不全所致。

（三）辅助检查

1.实验室检查

血糖、血脂检查可了解冠心病危险因素；胸痛明显者需查血清心肌损伤标志物包括心肌肌钙蛋白I或T、肌酸激酶（CK）及同工酶（CK-MB），以与急性冠状动脉综合征（ACS）相鉴别；查血常规注意有无贫血；必要时检查甲状腺功能。

2.心电图

包括静息心电图、连续心电图监测及负荷运动试验。这些是发现心肌缺血、诊断心绞痛最常用的检查方法。

3.评价冠状动脉病变的检查

包括CTA、冠状动脉造影，是冠心病诊断方法中最可靠的“金指标”。

（四）鉴别诊断

以胸痛为主要表现，临床上应与非心源性胸痛疾病（如肋间神经痛、带状疱疹等）、X综合征、心脏神经官能症、急性心肌梗死、心肌桥、主动脉瓣病变引起的心绞痛等进行鉴别。

二、西医治疗要点

治疗原则是改善冠脉血供和降低心肌耗氧以改善患者症状，提高生活质量，同时治疗冠脉粥样硬化，预防心肌梗死和死亡，以延长生存期。

（一）一般治疗

1.一般治疗

发作时立刻停止活动，一般患者在休息后症状即可消除。

2.控制易患因素

平时应尽量避免各种诱发因素，如过度的体力活动、情绪激动、饱餐等，冬天注意保暖，避免油腻饮食，戒烟限酒。

3.治疗可加重心绞痛的疾病

治疗高血压、糖尿病、血脂异常、贫血、甲状腺功能亢进等相关疾病。

（二）心绞痛治疗

1.药物治疗

（1）改善症状、减轻缺血发作的药物治疗：

心绞痛发作时，轻度心绞痛患者，可选用β受体阻滞剂或合并硝酸酯类药物。严重心绞痛者，必要时加用除短效二氢吡啶类外的钙通道阻滞药。

（2）改善预后的药物治疗：

包括抗血小板药物、ACEI/ARB、β受体阻滞剂以及调脂药物。

2.介入治疗

对心绞痛症状不能药物控制，或无创检查提示较大面积心肌缺血，且冠状动脉病变适合经皮冠状动脉介入治疗（PCI）者，可行冠状动脉内支架术（包括药物洗脱支架）治疗。对相对高危患者和多支血管病变的患者，PCI缓解临床症状更为显著，但生存率获益还不明确。对低危患者，药物治疗在减少缺血事件和改善生存率方面与PCI一样有效。

3.冠状动脉旁路移植术（CABG）

通过取患者自身的大隐静脉作为旁路移植材料，一端吻合在主动脉，另一端吻合在有病变的冠状动脉段的远端。术后心绞痛症状改善者可达80%~90%，且65%~85%的患者生活质量有所提高。但手术创伤较大有一定的风险，目前仍有1%~4%围术期死亡率，死亡率与患者术前冠脉病变、心功能状态及有无其他并发症有关。糖尿病伴多支血管病变、严重左心室功能不全和无保护左主干病变患者，CABG疗效优于PCI。

（三）冠状动脉粥样硬化性心脏病的二级预防

1.非药物干预

（1）戒烟限酒：

吸烟会导致冠状动脉痉挛，降低β受体阻滞剂的抗缺血作用，故应彻底戒烟，并远离烟草环境。并严格控制酒精摄入。

（2）运动和控制体重：

建议每日进行30~60分钟中等强度的有氧运动，每周至少坚持5天。将BMI控制在24kg/m2以下。

（3）情绪管理：

注重患者的双心健康，评估患者的精神心理状态。

2.药物治疗

（1）抗血小板：

阿司匹林可降低心肌梗死、脑卒中或心血管性死亡的风险，最佳剂量范围为75~150mg/d。氯吡格雷主要用于PCI（尤其是药物洗脱支架术）后，以及阿司匹林有禁忌证患者。

（2）ACEI/ARB：

若无禁忌所有伴有左心室收缩功能不全（LVEF<40%）、高血压、糖尿病或慢性肾脏疾病的患者均应长期服用ACEI。不能耐受ACEI者，可改用ARB类药物。

（3）β受体阻滞剂：

可降低心肌梗死后患者的死亡率。

3.控制心血管危险因素

（1）控制血压：

血压≥140/90mmHg的患者应给予降压治疗，首选β受体阻滞剂、ACEI或ARB，必要时加用其他种类降压药物。对于一般患者，应将其血压控制于<140/90mmHg，合并糖尿病或慢性肾病者应将血压控制于<130/80mmHg。

（2）调脂治疗：

所有患者无论血脂水平如何若无禁忌证或不能耐受均应坚持使用他汀类药物，将LDL-C控制在<2.6mmol/L，并可考虑达到更低的目标值（<1.8mmol/L）。

（3）血糖管理：

对所有患者均应常规检测空腹和餐后血糖。对于确诊糖尿病的患者，在积极控制饮食并改善生活方式的同时，考虑应用降糖药物治疗，糖化血红蛋白控制在7%以下。

三、中成药应用

（一）基本病机

中医认为冠心病稳定型心绞痛的发生与寒邪内侵、饮食不节、情志失调、劳倦内伤、年迈体虚等因素有关。本病病位在心，涉及肝、脾、肾等脏，以“阳微阴弦”为基本病机，病性属本虚标实之证，本虚为气、血、阴、阳亏虚，心脉失养；标实为寒凝、气滞、血瘀、痰浊等痹阻胸阳、阻滞心脉。主要证候要素包括血瘀证、气虚证、阴虚证、痰浊证、气滞证、阳虚证、寒凝证等。

（二）辨证分型使用中成药

1.心血瘀阻证

〔证候〕

主症：胸痛以固定性疼痛为特点；次症：症见面色紫黯，肢体麻木，口唇紫黯或黯红；舌脉：舌质黯红或紫黯，舌体有瘀点瘀斑，舌下静脉紫黯，脉涩或结代。

〔治法〕

活血化瘀，通络止痛。

〔方药〕

冠心2号方（中国中医科学院方）。

〔中成药〕

（1）精制冠心片（药典）（由丹参、赤芍、川芎、红花、降香组成）。功能主治：活血化瘀。用于瘀血内停所致的胸痹，症见胸闷、心前区刺痛；冠心病心绞痛见上述证候者。用法用量：口服，一次6~8片，一日3次。

（2）复方龙血竭胶囊（药典）（由龙血竭、三七、冰片组成）。功能主治：活血化瘀，通窍止痛。用于稳定性劳力性冠心病心绞痛Ⅰ、Ⅱ级，中医辨证为心血瘀阻证，症见胸闷刺痛、绞痛，固定不移，入夜更甚，时或心悸不宁，舌质紫黯，脉沉。用法用量：口服，一次3粒，一日3次。饭后半小时服用。

（3）冠心舒通胶囊（医保目录）（由广枣、丹参、丁香、冰片、天竺黄组成）。功能主治：活血化瘀，通经活络，行气止痛。用于胸痹心血瘀阻证，症见胸痛、胸闷、心慌、气短；冠心病、心绞痛见上述证候者。用法用量：口服，一次3粒，一日3次；4周为一疗程。

2.气滞血瘀证

〔证候〕

主症：胸痛以胸闷胀痛，多因情志不遂诱发为特点；次症：善太息，脘腹两胁胀闷，得嗳气或矢气则舒；舌脉：舌紫或黯红，脉弦。

〔治法〕

行气活血，通络止痛。

〔方药〕

血府逐瘀汤（《医林改错》）。

〔中成药〕

（1）冠心丹参滴丸（医保目录）（由丹参、三七、降香油组成）。功能主治：活血化瘀，理气止痛。用于气滞血瘀所致的胸痹心痛，症见胸闷、胸痛，心悸气短；冠心病心绞痛见上述证候者。用法用量：舌下含服，一次10粒，一日3次。

（2）乐脉丸（医保目录）（由丹参、川芎、赤芍、红花、香附、木香、山楂组成）。功能主治：行气活血，化瘀通脉。用于气滞血瘀所致的头痛、眩晕、胸痛、心悸；冠心病心绞痛、多发性脑梗死见上述证候者。用法用量：口服，一次1~2袋，一日3次；或遵医嘱。

（3）银丹心脑通软胶囊（医保目录）（由银杏叶、丹参、灯盏细辛、绞股蓝、山楂、大蒜、三七、艾片组成）。功能主治：活血化瘀、行气止痛，消食化滞。用于气滞血瘀引起的胸痹，胸闷，气短，心悸等；冠心病心绞痛、高脂血症、脑动脉硬化、中风、中风后遗症见上述证候者。用法用量：口服，一次2~4粒，一日3次。

3.痰浊闭阻证

〔证候〕

主症：胸痛以胸闷痛为特点；次症：痰多体胖，头晕多寐，身体困重，大便黏腻不爽；舌脉：舌苔厚腻，脉滑。

〔治法〕

通阳泄浊，豁痰开结。

〔方药〕

瓜蒌薤白半夏汤（《金匮要略》）。

〔中成药〕

丹蒌片（医保目录）（详见第二章第四节动脉粥样硬化）。

4.寒凝心脉证

〔证候〕

主症：胸痛以卒然心痛如绞，感寒痛甚为特点；次症：形寒肢冷，冷汗自出，面色苍白，心悸气短；舌脉：苔薄白，脉沉紧。

〔治法〕

温经散寒，活血通痹。

〔方药〕

宽胸丸（《新医药学杂志》）。

〔中成药〕

冠心苏合丸（医保目录）［由苏合香、冰片、乳香（制）、檀香、土木香组成］。功能主治：理气，宽胸，止痛。用于寒凝气滞、心脉不通所致的胸痹，症见胸闷、心前区疼痛；冠心病心绞痛见上述证候者。用法用量：嚼碎服，一次1丸，一日1~3次；或遵医嘱。

5.气虚血瘀证

〔证候〕

主症：胸痛以胸痛胸闷、劳则诱发为特点；次症：气短乏力，身倦懒言，心悸自汗，面色淡白或晦暗；舌脉：舌胖淡黯，脉沉涩。

〔治法〕

益气活血，补虚止痛。

〔方药〕

八珍汤（《瑞竹堂经验方》）加减或双和散（《仁斋直指方论》）。

〔中成药〕

（1）通心络胶囊（医保目录）（详见第二章第四节动脉粥样硬化）。

（2）正心泰片（医保目录）（由黄芪、葛根、槲寄生、丹参、山楂、川芎组成）。功能主治：补气活血，化瘀通络。用于气虚血瘀所致的胸痹，症见胸痛、胸闷、心悸、气短、乏力；冠心病心绞痛见上述证候者。用法用量：口服，一日次4片，一日3次。

（3）脑心通胶囊（医保目录）（由黄芪、赤芍、丹参、当归、川芎、桃仁、红花、醋乳香、醋没药、鸡血藤、牛膝、桂枝、桑枝、地龙、全蝎、水蛭组成）。功能主治：益气活血，化瘀通络。用于气虚血滞、脉络瘀阻所致中风中经络，半身不遂、肢体麻木、口眼歪斜、舌强语謇及胸痹心痛、胸闷、心悸、气短；脑梗死、冠心病心绞痛属上述证候者。用法用量：口服，一次2~4粒，一日3次。

6.气阴两虚证

〔证候〕

主症：胸痛以胸闷隐痛、遇劳则甚为特点；次症：气短口干，心悸倦怠，眩晕失眠，自汗盗汗；舌脉：舌胖嫩红少津，脉细弱无力。

〔治法〕

益气养阴，活血通络。

〔方药〕

生脉散（《医学启源》）加味。

〔中成药〕

（1）参松养心胶囊（医保目录）（由人参、麦冬、山茱萸、桑寄生、土鳖虫、赤芍、黄连、南五味子、龙骨组成）。功能主治：益气养阴，活血通络，清心安神。用于治疗冠心病室性期前收缩属气阴两虚，心络瘀阻证，症见心悸不安，气短乏力，动则加剧，胸部闷痛，失眠多梦，盗汗，神倦懒言。用法用量：口服，一次2~4粒，一日3次。

（2）益心舒丸（医保目录）（由人参、麦冬、黄芪、五味子、丹参、川芎、山楂组成）。功能主治：益气复脉，活血化瘀，养阴生津。用于气阴两虚，瘀血阻脉所致的胸痹，症见胸痛胸闷，心悸气短，脉结代；冠心病心绞痛见上述证候者。用法用量：口服，一次1袋，一日3次。

7.心肾阴虚证

〔证候〕

主症：胸痛以疼痛时作时止为特点；次症：腰膝酸软，心悸失眠，五心烦热，口燥咽干，潮热盗汗；舌脉：舌红少苔，脉细数。

〔治法〕

滋阴清热，养心安神。

〔方药〕

左归饮（《景岳全书》）。

〔中成药〕

心元胶囊（医保目录）（由制何首乌、丹参、地黄等组成）。功能主治：滋肾养心，活血化瘀。用于胸痹心肾阴虚、心血瘀阻证，症见胸闷不适、胸部刺痛或绞痛、或胸痛彻背、固定不移、入夜更甚、心悸盗汗、心烦不寐、腰酸膝软、耳鸣、头晕；冠心病稳定型劳累性心绞痛、高脂血症见上述证候者。用法用量：口服，次3~4粒，一日3次。

8.心肾阳虚证

〔证候〕

主症：胸痛以胸闷痛，遇寒加重为特点；次症：畏寒肢冷，心悸怔忡，自汗神倦，面色㿠白，便溏，肢体浮肿；舌脉：舌淡胖，苔白，脉沉迟。

〔治法〕

补益阳气，温振心阳。

〔方药〕

参附汤（《正体类要》）合右归饮（《景岳全书》）。

〔中成药〕

指南暂无推荐。可参考慢性心力衰竭中阳虚证的中成药方案。

（三）胸痛发作期常用中成药

心绞痛发作时，中医药干预治疗能够缓解胸痛症状，改善心功能和生活质量。

一般可选用速效救心丸，10~15粒/次，舌下含服，以行气活血，祛瘀止痛。复方丹参滴丸，5~10粒/次，舌下含服，以活血化瘀，理气止痛。

胸痛兼畏寒肢冷患者，可选用麝香保心丸，2~4粒/次，舌下含服，以芳香温通，益气强心。宽胸气雾剂，将瓶倒置，喷口对准口腔，喷2次或3次，以辛温通阳，理气止痛。

〔中成药〕

（1）速效救心丸（医保目录）（详见第二章第四节动脉粥样硬化）。

（2）复方丹参滴丸（医保目录）（由丹参、三七、冰片组成）。功能主治：活血化瘀，理气止痛。用于气滞血瘀所致的胸痹，症见胸闷、心前区刺痛；冠心病心绞痛见上述证候者。用法用量：吞服或舌下含服，一次10丸，一日3次。28日为一个疗程；或遵医嘱。

（3）麝香保心丸（医保目录）（详见第二章第四节动脉粥样硬化）。

（4）宽胸气雾剂（医保目录）（由细辛油、檀香油、高良姜油、荜茇油、冰片组成）。功能主治：辛温通阳，理气止痛。用于阴寒阻滞、气机郁痹所致的胸痹，症见胸闷、心痛、形寒肢冷；冠心病心绞痛见上述证候者。用法用量：将瓶倒置，喷口对准舌下喷，一日2~3次。

四、单验方

1.人参三七散

人参粉、三七粉各等分，每次3~5g，1日3次，适用于冠心病心绞痛气虚血瘀者。（《中医内科常见病诊疗指南》）

2.活血心痛散

乳香、没药、血竭、冰片各等分为散，每次2~3g，1日3次。（《中医内科常见病诊疗指南》）

3.王鸿士验方——行气活血汤

瓜蒌30g，薤白9g，桂枝4.5g，当归9g，丹参15g，枳壳9g，赤芍12g，川芎6g，檀香6g，桃仁9g，鸡血藤30g，天仙藤12g，甘草4.5g。每日1剂，水煎分服。可行气散结，活血化瘀，温经通络。主治冠心病心绞痛，证属气滞血瘀型，症见心胸刺痛，痛处不移，胸闷短气，遇怒则不舒加重，心悸怔忡，急躁易怒，苔薄白，舌质紫黯，脉象弦涩或结代。

4.路志正验方——健脾涤痰汤

半夏6~10g，陈皮3~9g，茯苓9~15g，菖蒲6~10g，郁金6~10g，瓜蒌10~15g，枳实6~12g，黄连1.5~6g，竹茹9~12g，旋覆花（包）6~12g，甘草3~6g。每日1剂，水煎分服。主治冠心病心绞痛，痰浊壅盛证，症见胸部窒闷而痛，或胸痛彻背。胸满咳喘，心下痛闷，恶心欲呕，肢体沉困酸楚，形体丰腴，舌淡红略黯，苔厚腻，脉弦滑或沉伏。

5.邵念方验方——保元丹参饮

黄芪30g，党参20g，麦冬30g，丹参30g，檀香12g，砂仁10g，炒枣仁30g，葛根24g，石菖蒲12g，甘草6g。每日1剂，水煎分服。可补肺益气，养阴活血，理气化痰。主治冠心病心绞痛，症见胸闷胸痛，心悸气短，神疲懒言，自汗乏力，面白声低，纳呆，舌淡苔薄白，脉细弱。

6.高咏江验方——通脉散

沉香30g，檀香30g，制乳香30g，田三七30g。将四药各等分研细末，每服3~6g，汤水吞服。活血化瘀，通脉定痛。通治各型冠心病心绞痛。