第四节　动脉粥样硬化

动脉粥样硬化是一组称为动脉硬化的血管病中常见且重要的一种，在动脉内膜积聚的脂质外观呈黄色粥样。脂质代谢障碍为动脉粥样硬化病变的基础，其特点是受累动脉病变从内膜开始，一般先有脂质和复合糖类积聚、出血及血栓形成，进而纤维组织增生及钙质沉着，并有动脉中层的逐渐蜕变和钙化，导致动脉壁增厚变硬、血管腔狭窄。病变常累及大、中肌性动脉，一旦发展到足以阻塞动脉腔，则该动脉所供应的组织或器官将缺血或坏死。动脉粥样硬化是心脑血管疾病的病理基础，全球每年约有2 000万人死于动脉粥样硬化性疾病。随着现代医学药物治疗、手术治疗、介入治疗等方法的不断发展，动脉粥样硬化病死率呈现下降趋势，但死亡总数仍在不断增加。

本病多属于中医学“眩晕”“头痛”“痴呆”“中风”“胸痹”“真心痛”“脉痹”范畴。

一、诊断要点

（一）临床分期

（二）临床表现

1.分类

按受累动脉部位分类，有主动脉及其分支、冠状动脉、颈动脉、脑动脉、肾动脉、肠系膜动脉和四肢动脉硬化等类别。

2.症状

主要是有关器官受累后出现的症状。一般表现可有脑力和体力衰退，触诊桡动脉等体表动脉时可发现变粗、变长、迂曲和变硬。

（1）主动脉粥样硬化：

大多数无特异症状，胸部X线检查可发现主动脉结向左上方凸出，有时可见片状或弧状钙质沉着阴影。

（2）冠状动脉粥样硬化：

可引起心绞痛、心肌梗死、心肌纤维化等。

（3）脑动脉粥样硬化：

脑缺血可引起眩晕、晕厥等症状，脑动脉血栓形成或破裂时引起脑血管意外。

（4）肾动脉粥样硬化：

可引起肾萎缩或顽固性高血压，可出现肾动脉血栓形成。

（5）四肢动脉粥样硬化：

以下肢较多见，可出现间歇性跛行、下肢疼痛，触诊下肢动脉搏动减弱或消失，动脉完全闭塞可引起脱疽。

（三）诊断依据

早期不容易诊断，高龄患者如检查发现血脂异常，X线、超声及动脉造影发现血管狭窄性或扩张性病变应首先考虑本病。若发展到相当程度，尤其是器官明显病变时，可结合X线、多普勒超声、CT血管造影、磁共振显像血管造影、动脉造影诊断。

二、西医治疗要点

（一）治疗原则

早期干预危险因素，保护器官免受损害。有关器官受累后，则按照相应疾病的防治指南规范治疗。

（二）一般治疗

1.合理饮食

饮食总热量不应过高，防止超重。减少饱和脂肪酸和糖类摄入。增加可溶性纤维的摄入。

2.坚持适量的体力活动

根据自身情况、活动习惯、心脏功能设定活动强度，循序渐进。

3.控制易患因素

糖尿病患者应及时控制血糖，包括饮食控制；高血压患者应给予降压药；血胆固醇增高者应控制胆固醇，适当给予降脂药物。

4.其他

合理安排工作及生活。提倡不吸烟，避免二手烟，少饮酒。

（三）药物治疗

1.调节血脂治疗

能显著降低血清低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平和增高高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平，稳定或消退粥样硬化斑块，降低主要不良心血管事件的发病率，常用药物主要为他汀类药物。不良反应有横纹肌溶解、血转氨酶和肌酸激酶水平升高、胃肠道症状等。

2.抗血小板治疗

可抗血小板黏附和聚集，防止血栓形成，有助于防止血管阻塞性病变的发展，用于预防冠心病和脑动脉血栓栓塞。常用药物主要为阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等。不良反应主要为消化道症状和出血。

3.抗凝和溶栓治疗

对动脉内形成血栓导致管腔狭窄或阻塞者，可用溶栓药物，如尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂等，继而用抗凝药物或新型口服抗凝药物，常用药物有肝素、低分子肝素、达比加群、利伐沙班等。

4.扩血管治疗

扩血管治疗可解除血管痉挛和促进侧支循环。冠心病心绞痛时应用血管扩张药，主要为硝酸酯类和长效钙通道阻滞药，不仅能扩张冠状动脉，改善心肌供血，还能扩张外周血管，减轻心脏负荷，主要不良反应有低血压、心率增快等。

5.抗氧化治疗

抗氧化治疗可延缓LDL氧化，改善内皮细胞及平滑肌细胞的功能，抑制病变的发展，药物包括维生素C、维生素E、丙丁酚（普罗布考）等。

6.抗炎治疗

炎性反应是引起粥样斑块不稳定的关键因素，抗炎治疗可阻止血管炎症的发生和发展，改善粥样斑块的稳定性和患者的预后以及相关临床症状。抗炎药物包括他汀类药物、阿司匹林、血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）等。

7.介入或手术治疗

患者病变严重，特别是冠状动脉、主动脉、肾动脉和四肢动脉出现明显管腔狭窄或闭塞，可采取介入或手术治疗，如经皮腔内球囊扩张术、支架植入术、旁路移植术等。

三、中成药应用

（一）基本病机

中医认为动脉粥样硬化因禀赋不足，年老体衰，肾精亏损，或过食肥甘，脾胃受损，或情志过极，五志所伤，或毒邪侵犯机体，造成脏腑功能紊乱，津液不能正常输布代谢，痰滞体内，毒邪煎熬、熏蒸血液，血凝成瘀。本病属本虚标实之证。本虚包括气虚、阴虚、阳虚；标实包括血瘀、痰浊、寒凝、气滞、热毒。动脉粥样硬化的主要证候包括痰瘀互结证、气阴两虚证、气虚血瘀证和气滞血瘀证。

（二）辨证分型使用中成药

1.痰瘀互结证

〔证候〕

主症：局部刺痛，胸闷多痰；次症：或肢体麻木、痿废；舌脉：舌紫黯或有斑点，苔腻，脉弦涩。

〔治法〕

活血化痰，理气止痛。

〔方药〕

瓜蒌薤白半夏汤（《金匮要略》）合桃红四物汤（《医宗金鉴》）。

〔中成药〕

（1）血脂康胶囊（医保目录）（主要成分为红曲）。功能主治：化浊降脂，活血化瘀，健脾消食。用于痰阻血瘀所致的高脂血症，症见气短、乏力、头晕、头痛、胸闷、腹胀、食少纳呆；也可用于高脂血症及动脉粥样硬化所致的其他心脑血管疾病的辅助治疗。用法用量：口服。一次2粒，一日2次，早、晚饭后服用；轻、中度患者一日2粒，晚饭后服用。或遵医嘱。

（2）丹蒌片（医保目录）（由瓜蒌皮、薤白、葛根、川芎、丹参、赤芍、泽泻、黄芪、骨碎补、郁金组成）。功能主治：宽胸通阳，化痰散结，活血化瘀。用于痰瘀互结所致的胸痹心痛，症见胸闷胸痛，憋气，舌质紫黯，苔白腻；冠心病心绞痛见上述证候者。用法用量：饭后服用，一次5片，一日3次。

（3）荷丹片（医保目录）（由荷叶、丹参、山楂、番泻叶、盐补骨脂组成）。功能主治：化痰降浊，活血化瘀。用于高脂血症属痰浊夹瘀证候者。用法用量：饭前口服，糖衣片一次5片，薄膜衣片一次2片，一日3次。8周为一疗程，或遵医嘱。

2.气阴两虚证

〔证候〕

主症：神疲乏力，口干少饮；舌脉：舌质红或淡，脉细弱。

〔治法〕

益气养阴，活血通脉。

〔方药〕

生脉散（《医学启源》）合人参养荣汤（《三因极一病证方论》）加减。

〔中成药〕

生脉注射液（医保目录）（详见第一章第一节附　流行性感冒）。

3.气虚血瘀证

〔证候〕

主症：身倦乏力，气少懒言，疼痛如刺，常见于胸胁，痛处固定不移，拒按；次症：面色淡白或晦滞；舌脉：舌淡黯或有紫斑，脉沉涩。

〔治法〕

益气活血，祛瘀止痛。

〔方药〕

保元汤（《博爱心鉴》）合血府逐瘀汤（《医林改错》）。

〔中成药〕

（1）通心络胶囊（医保目录）［由人参、水蛭、全蝎、赤芍、蝉蜕、土鳖虫、蜈蚣、檀香、降香、乳香（制）、酸枣仁（炒）、冰片组成］。功能主治：益气活血，通络止痛。用于冠心病心绞痛属心气虚乏、血瘀络阻证，症见胸部憋闷，刺痛、绞痛，固定不移，心悸自汗，气短乏力，舌质紫黯或有瘀斑，脉细涩或结代。亦用于气虚血瘀络阻型中风病，症见半身不遂或偏身麻木，口舌歪斜，言语不利。用法用量：口服，一次2~4粒，一日3次。

（2）芪参胶囊（医保目录）（由黄芪、丹参、人参、茯苓、三七、水蛭、红花、川芎、山楂、蒲黄、制何首乌、葛根、黄芩、玄参、甘草组成）。功能主治：益气活血，化瘀止痛。用于冠心病稳定型劳累型心绞痛Ⅰ、Ⅱ级，中医辨证属气虚血瘀证者，症见胸痛，胸闷，心悸气短，神疲乏力，面色紫黯，舌淡紫，脉弦而涩。用法用量：饭后温开水送服，一次3粒，一日3次。42日为一疗程。

（3）养心氏片（医保目录）（由黄芪、党参、丹参、葛根、淫羊藿、山楂、地黄、当归、黄连、醋延胡索、灵芝、人参、炙甘草组成），功能主治：益气活血，化瘀止痛。用于气虚血瘀所致的胸痹，症见心悸气短、胸闷、心前区刺痛；冠心病心绞痛见于上述证候者。用法用量：口服，一次4~6片（每片0.3g）；一次2~3片（每片0.6g），一日3次。

4.气滞血瘀证

〔证候〕

主症：局部胀闷，走窜疼痛，甚则刺痛、拒按；次症：或有肿块坚硬，局部青紫肿胀；或有情志抑郁，急躁易怒；或有面色紫黯，皮肤青筋暴露；舌脉：舌质紫黯或见瘀斑，脉涩。

〔治法〕

疏肝理气，活血通络。

〔方药〕

血府逐瘀汤（《医林改错》）。

〔中成药〕

（1）麝香保心丸（医保目录）（由人工麝香、人参提取物、人工牛黄、肉桂、苏合香、蟾酥、冰片组成）。功能主治：芳香温通，益气强心。用于气滞血瘀所致的胸痹，症见心前区疼痛、固定不移；心肌缺血所致的心绞痛、心肌梗死见上述证候者。用法用量：口服，一次1~2丸，一日3次；或症状发作时服用。

（2）速效救心丸（医保目录）（由川芎、冰片组成）。功能主治：行气活血，祛瘀止痛，增加冠脉血流量，缓解心绞痛。用于气滞血瘀型冠心病、心绞痛。用法用量：含服，一次4~6丸，一日3次；急性发作时，一次10~15丸。

（3）心可舒片（医保目录）（由丹参、葛根、三七、山楂、木香组成）。功能主治：活血化瘀，行气止痛。用于气滞血瘀引起的胸闷、心悸、头晕、头痛、颈项疼痛；冠心病心绞痛、高脂血症、高血压、心律失常见上述证候者。用法用量：口服。一次4片（每片0.31g）或一次2片（每片0.62g），一日3次，或遵医嘱。

四、单验方

1.治动脉粥样硬化方

黄精30g、山楂25g、何首乌25g，水煎服，每日1剂。［黄精小验方．湖南中医杂志，2014，30（5）：115．］

2.张琪验方1——张琪血脉通Ⅰ号方

由淫羊藿30g，生首乌20g，黄芪20g，赤芍15g，泽泻15g，葛根15g组成。有温补肾元，泄浊化瘀之功。适用于肾阳（气）亏虚，痰瘀互结引起的颈动脉粥样硬化。

3.张琪验方2——张琪血脉通Ⅱ号方

由制首乌20g，黄精15g，水蛭冻干粉5g，川芎15g，赤芍10g，僵蚕10g，泽泻15g。有滋阴补肾，祛瘀泄浊之功。适用于肾阴不足，痰瘀内停引起的颈动脉粥样硬化。