第三节　高血压

高血压是一种以体循环动脉压升高为主要特征的临床综合征，可分为原发性和继发性两大类。原因不明者，称为原发性高血压，占高血压患者的95%以上；在不足5%的患者中，血压升高是某些疾病的一种临床表现，有明确而独立的病因，称为继发性高血压。临床主要表现为头晕头痛，时发时止，或头重脚轻，耳鸣心悸，血压升高。

本病多属于中医学“眩晕”“头痛”范畴。

一、诊断要点

（一）临床表现

1.缓进型高血压

多数患者无症状，有些伴有头晕头痛、头胀耳鸣、眼花健忘、注意力不集中、失眠烦闷、心悸乏力、四肢麻木等症状。若血压长期高，则可出现脑、心、肾、眼底等器质性损害和功能障碍，并出现相应的临床表现。甚至发生脑卒中、心肌梗死。

2.急进型高血压

其表现基本上与缓进型高血压相似，但症状明显，如头痛剧烈病情严重，发展迅速，视网膜病变和肾功能很快衰竭，血压迅速升高，常于数月至1~2年内出现严重的脑、心、肾损害，发生脑血管意外、心力衰竭和尿毒症；并常有视力模糊和失明，最后因尿毒症而死亡，也可死于脑血管意外和心力衰竭。

3.高血压危重症

（1）高血压危象：

剧烈头痛头晕、恶心呕吐、胸闷心悸、气急易怒、视力模糊、腹痛腹胀、尿频尿少、排尿困难等，有的伴随自主神经功能紊乱症状，如发热口干、出汗兴奋、皮肤潮红或面色苍白、手足发抖等；严重者，在伴有靶器官病变时，可出现心绞痛、肺水肿、肾衰竭、高血压脑病等。一般历时短暂，控制血压后病情迅速缓解。

（2）高血压脑病：

剧烈头痛头晕、恶心呕吐、烦躁不安，可呼吸困难或减慢，视力障碍、黑蒙，抽搐，意识模糊，甚至昏迷，也可出现短暂性偏瘫、失语、偏身感觉障碍等。

（二）辅助检查

1.常规检查

血生化（血钾、空腹血糖、血清总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、尿酸、肌酐）；全血细胞计数，血红蛋白和血细胞比容；尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣镜检）；心电图；糖尿病和慢性肾病患者应每年至少查一次尿蛋白。

2.其他检查

超声心动图、颈动脉和股动脉超声、餐后血糖（当空腹血糖≥6.1mmol/或110mg/dl时测量）、高敏C反应蛋白、微量白蛋白尿（糖尿病患者必查）、尿蛋白定量（若纤维素试纸检查为阳性者检查此项目）、眼底检查和胸片、睡眠呼吸监测（怀疑睡眠呼吸暂停综合征者）。

对怀疑继发性高血压者，根据需要分别进行以下检查：血浆肾素活性、血及尿醛固酮、血及尿儿茶酚胺、动脉造影、肾和肾上腺超声、CT或MRI。

（三）诊断依据

1.以静息、非药物状态下2次或2次以上非同日多次重复血压测定所得平均值作为依据。目前我国采用1999年WHO/ISH的标准，即收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg即诊断为高血压。

2.成人血压水平分级　若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时，则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。

二、西医治疗要点

（一）治疗原则

达标、平稳、综合管理。治疗高血压的主要目的是降低心脑血管并发症的发生和死亡风险。

1.降压达标

不论采用何种治疗，将血压控制在目标值以下是根本。

2.平稳降压

告知患者长期坚持生活方式干预和药物治疗，保持血压长期平稳至关重要；此外，长效制剂有利于每日血压的平稳控制，对减少心血管并发症有益，推荐使用。

3.综合干预管理

选择降压药物时应综合考虑其伴随合并症情况；此外，对于已患心血管疾病患者及具有某些危险因素的患者，应考虑给予抗血小板及调脂治疗，以降低心血管疾病再发及死亡风险。

（二）降压目标

1.高血压患者降压目标

收缩压<140mmHg且舒张压<90mmHg。

2.年龄≥80岁且未合并糖尿病或慢性肾脏疾病的患者降压目标

收缩压<150mmHg且舒张压<90mmHg。

（三）改善生活方式

通过改变不良的生活方式来控制血压，即“健康生活方式六部曲”，适用于所有高血压患者（包括正常高值血压）。主要措施为“限盐，减重，多运动，戒烟，限酒，心态平”，具体包括：①减少钠盐摄入（WHO推荐每日食盐摄入量应少于5g），增加钾盐摄入；②合理膳食（多吃蔬菜水果，少吃动物脂肪），控制体重（包括控制能量摄入和增加体力活动，重度肥胖者应在医师指导下减肥）；③戒烟；④限制饮酒；⑤体育运动（中等以下强度，每周3~5次，每次30分钟）；⑥减轻精神压力，保持心态平衡。

（四）药物治疗

对于慢性高血压患者，降压药物治疗是控制血压、减少靶器官损害和预防心血管事件的重要手段。目前常用的降压药物主要有5类：钙通道阻滞药（CCB）、血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）、血管紧张素受体阻滞药（ARB）、利尿药和β受体阻滞剂。选择时应当结合高血压患者的病史（并发症和降压药物的使用经验）、年龄、病理生理特点、伴随的其他危险因素、靶器官损害、合并其他临床疾病（尤其代谢异常）的情况以选择具体的抗高血压药物以及起始剂量。

三、中成药应用

（一）基本病机

中医认为高血压主要由于七情六欲过度、饮食劳伤及年老体衰引起机体阴阳平衡失调，脏腑、经络、气血功能紊乱，导致风、火、痰、瘀扰乱清窍；或气血、髓海不足，脑失所养，形成眩晕、头痛。病位在心、肝、脾、肾，病性有实有虚，也有虚实夹杂者。临床主要有肝火上炎证、痰湿内阻证、瘀血内阻证、阴虚阳亢证、肾精不足证、气血两虚证、冲任失调证等证。

（二）辨证分型使用中成药

1.肝火上炎证

〔证候〕

主症：头晕胀痛、面红目赤、烦躁易怒；次症：耳鸣如潮、胁痛口苦、便秘溲黄；舌脉：舌红，苔黄，脉弦数。

〔治法〕

清肝泻火。

〔方药〕

龙胆泻肝汤（《医方集解》）加减。

〔中成药〕

（1）泻青丸（药典）（由龙胆、酒大黄、防风、羌活、栀子、川芎、当归、青黛组成）。功能主治：清肝泻火。用于肝火上炎所致耳鸣耳聋，口苦头晕，两胁疼痛，小便赤涩。用法用量：口服，水蜜丸一次7g，大蜜丸一次1丸，一日2次。

（2）当归龙荟丸（医保目录）［由酒当归、龙胆（酒炙）、芦荟、青黛、栀子、酒黄连、酒黄芩、盐黄柏、酒大黄、木香、人工麝香组成］。功能主治：泻火通便。用于肝胆火旺，心烦不宁，头晕目眩，耳鸣耳聋，胁肋疼痛，脘腹胀痛，大便秘结。用法用量：口服，一次6g，一日2次。

2.痰湿内阻证

〔证候〕

主症：头重如裹；次症：胸脘痞闷、纳呆恶心、呕吐痰涎、身重困倦、少食多寐；舌脉：苔腻，脉滑。

〔治法〕

化痰祛湿，和胃降浊。

〔方药〕

半夏白术天麻汤（《医学心悟》）加减。

〔中成药〕

眩晕宁片（医保目录）［由泽泻、白术、茯苓、半夏（制）、女贞子、墨旱莲、菊花、牛膝、陈皮、甘草组成，辅料为淀粉、二氧化硅、微晶纤维素、硬脂酸镁、滑石粉、薄膜包衣预混剂］。功能主治：健脾利湿，滋肾平肝。用于痰湿中阻、肝肾不足引起的头昏头晕。用法用量：口服，一次2~3片，一日3~4次。

3.瘀血内阻证

〔证候〕

主症：头痛如刺、痛有定处；次症：胸闷心悸、手足麻木、夜间尤甚；舌脉：舌质黯，脉弦涩。

〔治法〕

活血化瘀。

〔方药〕

通窍活血汤（《医林改错》）加减。

〔中成药〕

（1）心脉通片（医保目录）（由当归、决明子、钩藤、牛膝、丹参、葛根、槐花、毛冬青、夏枯草、三七组成）。功能主治：活血化瘀，通脉养心，降压降脂。心脉通片用于高血压、高脂血症等。用法用量：口服，一次4片，一日3次。

（2）心安宁片（药典［）　由葛根、山楂（制）、何首乌、珍珠粉组成］。功能主治：养阴宁心，化瘀通络，降血脂。用于血脂过高，心绞痛以及高血压引起的头痛、头晕、耳鸣、心悸。用法用量：口服，一次4~5片。一日3次。

4.阴虚阳亢证

〔证候〕

主症：眩晕、耳鸣、腰酸膝软、五心烦热；次症：头重脚轻、口燥咽干、两目干涩；舌脉：舌红，少苔，脉细数。

〔治法〕

平肝潜阳，清火息风。

〔方药〕

天麻钩藤饮（《中医内科杂病证治新义》）加减。

〔中成药〕

（1）清脑降压片（医保目录）［由磁石、熟酒曲、冰片、牛膝、珍珠母、酒曲、薄荷脑、赭石、清半夏、猪胆汁（或猪胆粉）组成］。功能主治：平肝潜阳。用于肝阳上亢所致的眩晕，症见头晕、头痛、项强、血压偏高。用法用量：口服，一次4~6片，一日3次。

（2）脑立清胶囊（医保目录）［由柴胡、当归、黄芩、白芍、赤芍、香附（醋制）、郁金、木香、延胡索（醋制）、白术（炒）、半夏（制）、川楝子组成］。功能主治：平肝潜阳，醒脑安神。用于肝阳上亢，头晕目眩，耳鸣口苦，心烦难寐；高血压见上述证候者。用法用量：口服，一次3粒，一日2次。

5.肾精不足证

〔证候〕

主症：心烦不寐、耳鸣腰酸；次症：心悸健忘、失眠梦遗、口干口渴；舌脉：舌红，脉细数。

〔治法〕

滋养肝肾，益精填髓。

〔方药〕

左归丸（《景岳全书》）加减。

〔中成药〕

益龄精（药监局）［由制何首乌、金樱子肉、桑椹、女贞子、莶草（蜜酒蒸）、川牛膝、菟丝子组成］。功能主治：补肝肾，益精髓。主治头晕目眩、夜尿频数、耳鸣心悸、失眠多梦、疲乏无力等衰老症状及有上述所见的老年病辅助治疗。用法用量：口服，一次10ml，一日2~3次。

6.气血两虚证

〔证候〕

主症：眩晕时作、短气乏力、口干心烦；次症：面白、自汗或盗汗、心悸失眠、纳呆、腹胀便溏；舌脉：舌淡，脉细。

〔治法〕

补益气血，调养心脾。

〔方药〕

归脾汤（《济生方》）加减。

〔中成药〕

指南暂无推荐。临床上可用归脾丸类中成药。

归脾丸（医保目录）［由党参、炒白术、炙黄芪、炙甘草、茯苓、制远志、炒酸枣仁、龙眼肉、当归、木香、大枣（去核）组成］。功能主治：益气健脾，养血安神。用于心脾两虚，气短心悸，失眠多梦，头昏头晕，肢倦乏，食欲不振，崩漏便血。用法用量：用温开水或生姜汤送服，水蜜丸一次6g，小蜜丸一次9g，大蜜丸一次1丸，一日3次。

7.冲任失调证

〔证候〕

主症：妇女月经来潮或更年期前后出现头痛、头晕；次症：心烦、失眠、胁痛、全身不适等症，血压波动；舌脉：舌淡，脉弦细。

〔治法〕

调摄冲任。

〔方药〕

二仙汤（《妇产科学》）加减。

〔中成药〕

龟鹿补肾胶囊（药监局）［由菟丝子（炒）、淫羊藿（蒸）、续断（蒸）、锁阳（蒸）、狗脊（蒸）、酸枣仁（炒）、制何首乌、炙甘草、陈皮（蒸）、鹿角胶（炒）、熟地黄、龟甲胶（炒）、金樱子（蒸）、蜜黄芪、山药（炒）、覆盆子（蒸）组成］。功能主治：壮筋骨，益气血，补肾。用于身体虚弱，精神疲乏，腰腿酸软，头晕目眩，夜多小便，健忘失眠。用法用量：口服。一次2~4粒，一日2次。

四、单验方

1.决明子饮

炒决明子15g，捣碎加水煎煮15分钟，代茶饮。可清肝明目、清热降压。适用于高血压早期患者。《食物本草》中亦有蜂蜜决明茶，此基础上冲入蜂蜜可润肠通便。（《江西草药》）

2.平肝清热茶

龙胆1.5g，醋柴胡1.8g，甘菊花3g，生地黄3g，川芎1.8g。共研粗末，加水煎汁或沸水冲泡，代茶饮，1日1~2剂。可平肝清热。适用于肝胆实火、肝火上炎型高血压，伴头痛头晕、口干口苦、尿赤便秘等症。适用于高血压早期患者。（《慈禧光绪医方选议》）

3.淡菜镇肝滋阴汤

淡菜500g，怀牛膝15g，天麻6g，荸荠300g，木耳60g。食盐少许煎汤服。适用于阴虚阳亢之高血压中期患者。（《食疗本草》）

4.周次清验方——八味降压汤

何首乌15g，白芍12g，当归9g，川芎5g，炒杜仲18g，黄芪30g，黄柏30g，钩藤30g。每日1剂，两煎混合取250~300ml，分3次服，饭后2小时左右温服。主治因阴血亏虚所致，头痛、眩晕、神疲乏力、耳鸣心悸等症为主要表现的原发性高血压、肾性高血压以及更年期综合征、心脏神经官能症等。

5.王乐善验方——调络饮

桑寄生15g，生地黄15g，丹皮15g，白芍15g，黄芩15g，菊花15g，夏枯草30g，杜仲15g，牛膝15g，桑枝15g，桂枝15g，生石决明30g，甘草15g。每日1剂，水煎分服。主治缓进型高血压，症见头晕目眩，甚则头胀头痛，每因恼怒而加剧，脉象弦数有力，严重时手足麻木。

6.郭士魁验方——清肝汤

葛根12g，钩藤12g，白薇12g，黄芩12g，茺蔚子12g，白蒺藜12g，桑寄生12g，磁石30g，牛膝12g，泽泻12g，川芎12g，野菊花12g。每日1剂，水煎分服。主治高血压、颈椎病、梅尼埃病属肝阳上亢，阴虚阳亢之眩晕症。