第二章 循环系统疾病
第一节 心力衰竭
心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和/或射血功能受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和/或体循环淤血，器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征。临床主要表现为呼吸困难、体力活动受限和体液潴留。各种心血管疾病由于心脏长时间负荷过重、心肌损伤及收缩力减弱，都可以导致心功能不全，伴有临床症状的心功能不全称为心力衰竭。本病病情较重，预后较差。由于目前有大量研究表明，中西医结合诊疗措施在慢性心力衰竭防治中有较好的效果，目前已有《慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识》，但尚未有急性心力衰竭的中医指南，因此本节主要讨论慢性心力衰竭的中西医结合治疗。
本病属于中医学“心水”“心悸”等范畴。
一、诊断要点
（一）临床表现
心力衰竭临床上分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。心力衰竭开始发生在左侧心脏和以肺充血为主的称为左心衰竭；开始发生在右侧心脏并以肝、肾等器官和周围静脉淤血为主的称为右心衰竭。两者同时存在的称全心衰竭。以左心衰竭开始的情况较多见，大多经过一定时期发展为肺动脉高压而引起右心衰竭。单独的右心衰竭较少见。
1.左心衰竭
症状：
表现为劳力性呼吸困难，阵发性夜间呼吸困难，倦怠乏力，活动后加重，咳嗽咳痰，浮肿，小便量少，严重者呈端坐呼吸，咳嗽及咳粉红色泡沫样痰，呼吸频率增快，鼻翼煽动，大汗淋漓，面色苍白或晦暗。
体征：
原有心脏病的体征，左心室增大，心尖搏动向左下移位，心率增快，心尖区有舒张期奔马律，肺动脉瓣区第二心音亢进，其中舒张期奔马律最有诊断价值，在患者心率增快或左侧卧位并做深呼气时更容易听到。左室扩大还可形成相对性二尖瓣关闭不全，产生心尖区收缩期杂音。交替脉，两肺底部有中小水泡音，急性肺水肿时可有一粗大湿啰音，满布两肺，并可伴有哮鸣音。胸水可局限于肺叶间，也可呈单侧或双侧胸腔积液。
2.右心衰竭
症状：
主要有食欲不振，恶心呕吐，上腹饱胀，甚至剧烈腹痛，黄疸，尿量减少、夜尿增多等。
体征：
原有心脏病的体征，以右心室增大为主者可伴有心前区抬举性搏动。心率增快，部分患者可在胸骨左缘相当于右心室表面处听到舒张早期奔马律。右心室明显扩大可形成功能性三尖瓣关闭不全，产生三尖瓣区收缩期杂音，吸气时杂音增强。颈静脉充盈，肝肿大和压痛，肝颈静脉反流现象阳性。水肿最早出现在身体的下垂部位，起床活动者以脚、踝内侧和胫前较明显，仰卧者骶部水肿。右心衰竭时，可有双侧或单侧胸水，甚至腹水。心包积液，呼吸急促，不能平卧，发绀。晚期患者可有明显营养不良、消瘦甚至恶病质。
3.全心衰竭
左、右心衰竭同时存在，患者或以左心衰竭的临床表现为主，或以右心衰竭的临床表现为主。左心衰竭的临床表现可因右心衰竭的发生而减轻。
（二）辅助检查
1.心电图（ECG）
窦性心动过速；可见二尖瓣P波、V1导联P波终末电势增大和左室肥大劳损等反映左心房、左心室肥大，以及与所患心脏病相应的变化；可有急性、陈旧性心肌梗死或心肌缺血，以及多种心律失常等表现。
2.胸部X线检查
心影增大，右心房、右心室增大，心胸比例增大；可见上腔静脉增宽及搏动，肺门血管影增粗、模糊不清，肺血管分支增粗，或肺叶间淋巴管扩张；可见密度增高的云雾状阴影，有时还可见到局限性肺叶间、单侧或双侧胸水。
3.超声心动图及彩色多普勒超声检查
可见左或右心房、右心室扩大或全心扩大，或有室壁瘤存在；心脏收缩及舒张功能降低；并可见原发基础心脏病的表现。
4.6分钟步行试验
用于评定患者的运动耐力。6分钟步行距离<150m为重度心衰；150~450m为中度心衰；>450m为轻度心衰。
5.实验室检查
全血细胞计数、尿液分析、血生化（包括钠、钾、钙、血尿素氮、肌酐、肝酶和胆红素、铁/总铁结合力）、空腹血糖和糖化血红蛋白、血脂谱及甲状腺功能等应列为常规检查。血浆脑钠肽（BNP）和N端脑钠肽前体（NT-proBNP）对诊断心衰的敏感性和特异性有限，但有很高的阴性预测价值，故可用于排除诊断，BNP<35pg/ml，NT-proBNP<125pg/ml时不支持慢性心衰诊断。
（三）心功能分级
1.NYHA（美国纽约心脏病协会）心功能分级
2.心衰阶段划分
3.Killip分级
4.Forrester分级
注：PCWP为肺毛细血管压，CI为心脏指数。
（四）诊断标准
1.慢性充血性心力衰竭
主要标准：
夜间阵发性呼吸困难或端坐呼吸；颈静脉怒张；肺部啰音；胸片显示心脏增大；急性肺水肿；第三心音奔马律；静脉压增高>16mmHg；循环时间延长≥25秒；肝-颈静脉回流征阳性。
次要标准：
双侧踝部水肿；夜间咳嗽；日常劳动时发生呼吸困难；肝脏增大；胸腔积液；肺活量较既往最大测值降低1/3；心动过速（120次/min）。
主要或次要标准：
治疗5日以上时间，体重减轻≥4.5kg。
同时存在以上2项主要指标或1项主要指标加2项次要指标；次要指标只有在不能用其他疾病解释时才可作为心衰的诊断要点。
2.急性左心衰竭
症状：
突发重度呼吸困难，端坐呼吸，吸气时肋间隙和锁骨上窝内陷，呼吸频率增快，烦躁不安，大汗淋漓，皮肤湿冷，面色灰白，发绀，阵发性咳嗽伴哮鸣音，常咳大量白色或粉红色泡沫痰。
体征：
呼吸频率增快，口唇发绀，颈静脉怒张，双肺满布湿啰音及哮鸣音，P2亢进，心率增快，心尖部可听到舒张期奔马律，心音低钝，心律不齐。开始血压升高，随病情进展，血压常下降，严重者可有心源性休克及阿-斯综合征。
辅助检查：
心电图可见心率快或慢，或伴有心律失常，如有心肌缺血或心肌梗死，同时可见相应改变。X线片可见上肺静脉充盈、肺门增宽呈蝶翼状或大片云雾样阴影，肺纹理增粗和肺小叶间隔增厚。心脏超声可见心脏增大，收缩或舒张功能不全，同时伴见心脏原发病的表现。肺毛细血管楔压>36mmHg提示即将出现急性肺水肿。
结合患者的病史、典型症状、体征及实验室检查，即可明确诊断。
二、西医治疗要点
（一）一般治疗
1.消除心衰的诱因，如感染、心律失常，尤其快速型心房颤动、电解质紊乱、肺梗死，以及用药不当。
2.积极治疗和控制基础心血管病变。
3.调整生活方式，如限盐、限水、低脂饮食、戒烟，失代偿期须卧床休息。
4.加强心理疏导，减少各种精神刺激。
（二）分阶段治疗
阶段A：应积极控制各种危险因素，治疗高血压、冠心病、糖尿病等。有多重危险因素者可应用ACEI或ARB。阶段B：除阶段A的措施外，对于心肌梗死后或LVEF低下者可用ACEI或β受体阻滞剂。阶段C：适用阶段A和B的措施，常规应用利尿剂、ACEI、β受体阻滞剂，还可酌情应用螺内酯等。阶段D：除上述措施，须应用特殊干预方法。
（三）药物治疗
1.血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）
是治疗心衰的首选药物，所有LVEF值下降的心衰患者，都必须且终身使用ACEI，除非有禁忌证或不能耐受。另外阶段A也应考虑应用ACEI预防心衰。禁忌证：曾发生致命性不良反应，如喉头水肿、无尿性肾衰竭，妊娠，应禁忌使用。有以下情况者当慎用：双侧肾动脉狭窄，血肌酐>265.2μmol/L，血钾>5.5mmol/L，伴症状性低血压（收缩压<90mmHg），左室流出道梗阻（如主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病）等。应用时须从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量。
2.β受体阻滞剂
长期应用可改善心功能，提高LVEF，还能延缓或逆转心室重构。结构性心脏病，伴LVEF值下降的无症状心衰患者，无论有无心肌梗死，均应用β受体阻滞剂，有助于预防发生心衰。Ⅱ度及以上房室传导阻滞、活动性哮喘和反应性呼吸道疾病患者禁用。应用时由小剂量开始，逐渐增加至可耐受的最大剂量。
3.醛固酮受体拮抗剂（ARA）
ARA适用于LVEF≤35%，NYHA Ⅱ~Ⅳ级的患者，或已使用ACEI（或ARB）和β受体阻滞剂治疗，仍持续有症状的患者。急性心肌梗死后LVEF≤40%，有心衰症状或既往有糖尿病史者，也推荐使用。禁忌证：血钾>5.0mmol/L、肾功能受损者［（肌酐>221μmol/L或EGFR<30ml/（min·1.73m2）］。应用时从小剂量起始，逐渐加量。
4.血管紧张素受体阻滞药（ARB）
适应证基本与ACEI相同，推荐用于不能使用ACEI的患者。应用时小剂量开始、逐渐增加至推荐剂量或可耐受的最大剂量。
5.利尿剂
有液体潴留或曾有过液体潴留的心衰患者均应给予利尿剂。应用时从小剂量开始，逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每日减轻0.5~1.0kg为宜。一旦症状缓解、病情控制，即以最小有效剂量长期维持，并根据液体潴留的情况随时调整剂量。
6.地高辛
洋地黄类药物可通过抑制衰竭心肌细胞膜Na+-K+-ATP酶，提高细胞内Ca2+水平，从而发挥正性肌力作用。对于已应用利尿剂、ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，仍持续有症状的患者，或伴有快速心室率的房颤患者尤为适合。心功能NYHA Ⅰ级患者不宜应用地高辛。应用时采用维持量疗法0.125~0.250mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半。
三、中成药应用
（一）基本病机
中医认为心衰的基本中医证候特征为本虚标实、虚实夹杂。本虚以气虚为主，常兼有阴虚、阳虚；标实以血瘀为主，常兼痰、饮等，每因外感、劳累等加重。本虚是心衰的基本要素，决定了心衰的发展趋势；标实是心衰的变动因素，影响着心衰的病情变化，本虚和标实的消长决定了心衰发展演变。根据心衰的发生发展过程，可分为A、B、C、D四个阶段，不同阶段的中医证候特点不同，在西医分阶段治疗的基础上，配合中医辨证论治，可以取得更好的防治效果。其中阶段A、B主要以原发证候为主，阶段B可有心气虚证，阶段C以气虚血瘀、阳气亏虚血瘀证、气阴两虚血瘀证为主要证型，可兼见水饮证和痰浊证，阶段D病情较重，但常见证候与阶段C相似。
（二）辨证分型使用中成药
慢性心力衰竭常用中成药一览表
1.气虚血瘀证
〔证候〕
主症：气短/喘息、乏力、心悸；次症：倦怠懒言，活动易劳累、自汗、语声低微、面色/口唇紫黯；舌脉：舌质紫黯（或有瘀斑、瘀点或舌下脉络迂曲青紫），舌体不胖不瘦，苔白，脉沉、细或虚无力。
〔治法〕
益气活血。
〔方药〕
桂枝甘草汤（《伤寒论》）、保元汤（《博爱心鉴》）加减。
〔中成药〕
芪参益气滴丸（医保目录）（由黄芪、丹参、三七、降香油组成）。功能主治：益气通脉，活血止痛。用于气虚血瘀型胸痹。症见胸闷胸痛，气短乏力、心悸、面色少华、自汗，舌体胖有齿痕、舌质黯或紫黯或有瘀斑，脉沉或沉弦。适用于冠心病、心绞痛见上述症状者。用法用量：餐后半小时服用，一次1袋，一日3次。4周为一疗程或遵医嘱。
〔附〕
急性加重可用：黄芪注射液。
黄芪注射液（医保目录）（由黄芪、辅料为依地酸二钠、碳酸氢钠、甘油组成）。功能主治：益气养元，扶正祛邪，养心通脉，健脾利湿。用于心气虚损、血脉瘀阻之病毒性心肌炎、心功能不全及脾虚湿困之肝炎。用法用量：肌内注射，一次2~4ml，一日1~2次。静脉滴注，一次10~20ml，一日1次，或遵医嘱。
2.阳气亏虚血瘀证
〔证候〕
主症：气短/喘息、乏力、心悸；次症：口渴，咽干，自汗，盗汗，手足心热，面色、口唇紫黯；舌脉：舌质黯红或紫黯（或有瘀斑、瘀点或舌下脉络迂曲青紫），舌体瘦，少苔，或无苔，或剥苔，或有裂纹，脉细数无力或结代。
〔治法〕
益气温阳活血。
〔方药〕
参附汤（《正体类要》）、四逆汤（《伤寒论》）加减。
〔中成药〕
（1）芪苈强心胶囊（医保目录）（由黄芪、人参、黑顺片、丹参、葶苈子、泽泻、玉竹、桂枝、红花、香加皮、陈皮组成）。功能主治：益气温阳，活血通络，利水消肿。用于冠心病、高血压所致轻、中度充血性心力衰竭证属阳气虚乏，络瘀水停证，症见心慌气短，动则加剧，夜间不能平卧，下肢浮肿，倦怠乏力，小便短少，口唇青紫，畏寒肢冷，咳吐稀白痰。用法用量：口服。一次4粒，一日3次。
（2）参附强心丸（药典）［由人参、附子（制）、桑白皮、猪苓、葶苈子、大黄组成］。功能主治：益气助阳，强心利水。用于慢性心力衰竭而引起的心悸、气短、胸闷喘促、面肢浮肿等症，属于心肾阳衰者。用法用量：口服。大蜜丸一次2丸，水蜜丸一次5.4g，一日2~3次。
（3）心宝丸（医保目录）（由洋金花、人参、鹿茸、肉桂、附子、三七、冰片、麝香、蟾酥组成）。功能主治：温补心肾，益气助阳，活血通脉。用于治疗心肾阳虚，心脉瘀阻引起的慢性心功能不全；窦房结功能不全引起的心动过缓、病窦综合征以及缺血性心脏病引起的心绞痛及心电图缺血性改变。用法用量：口服，慢性心功能不全按心功能1、2、3级一次分别服用2、4、6粒，一日3次，2个月为一疗程；在心功能正常后改为日维持量1~2粒。病窦综合征病情严重者一次5~10粒，一日3次，3~6个月为一疗程。其他心律失常（期外收缩）及房颤，心肌缺血或心绞痛一次2~4粒，一日3次，1~2个月为一疗程。
〔附〕
急性加重可用：参附注射液。
参附注射液（医保目录）（详见第一章第一节附 流行性感冒）。
3.气阴两虚血瘀证
〔证候〕
主症：气短、喘息、乏力、心悸；次症：怕冷和/或喜温，胃脘、腹、腰、肢体冷感，冷汗，面色、口唇紫黯；舌脉：舌质紫黯（或有瘀斑、瘀点或舌下脉络迂曲青紫），舌体胖大，或有齿痕，脉细、沉、迟、无力。
〔治法〕
益气养阴活血。
〔方药〕
生脉散（《医学启源》）加减。
〔中成药〕
（1）生脉胶囊（医保目录）（由红参、麦冬、五味子组成）。功能主治：益气复脉，养阴生津。用于气阴两亏，心悸气短，脉微自汗。用法用量：口服。一次3粒，一日3次。
（2）生脉饮口服液（医保目录）（详见第一章第一节急性上呼吸道感染）。
（3）补益强心片（药监局）（由人参、黄芪、香加皮、丹参、麦冬、葶苈子组成）。功能主治：益气养阴，活血利水。用于冠心病、高血压性心脏病所致慢性充血性心力衰竭（心功能分级Ⅱ~Ⅲ级），中医辨证属气阴两虚兼血瘀水停证者。症见心悸、气短、乏力、胸闷、胸痛、面色苍白、汗出、口干、浮肿、口唇青紫等。用法用量：口服。每次4片，一日3次，2周为一个疗程。
〔附〕
急性加重可用：生脉注射液、注射用益气复脉（冻干）。
生脉注射液（医保目录）（详见第一章第一节附 流行性感冒）。
4.兼证——水饮证
〔证候〕
主症：面浮肢肿，小便不利；舌脉：舌苔润滑，或有滑脉。
〔治法〕
通阳利水。
〔方药〕
五苓散（《伤寒论》）或苓桂术甘汤（《伤寒论》）或葶苈大枣泻肺汤（《金匮要略》）。
〔中成药〕
五苓胶囊（医保目录）（由苍术、姜厚朴、茯苓、生半夏、广藿香油、陈皮、白芷、大腹皮、甘草浸膏、紫苏叶油组成）。功能主治：解表化湿，理气和中。用于外感风寒、内伤湿滞或夏伤暑湿所致的感冒，症见头痛昏重、胸膈痞闷、脘腹胀痛、呕吐泄泻；胃肠型感冒见上述证候者。用法用量：口服。一次1~2袋，一日2次。
〔附〕
急性加重：暂无推荐。
5.兼证——痰浊证
〔证候〕
主症：咳嗽，咯痰，胸满，腹胀；舌脉：舌苔腻，或有滑脉。
〔治法〕
化痰利湿。
〔方药〕
二陈汤（《太平惠民和剂局方》）或三子养亲汤（《韩氏医通》）或小陷胸汤（《伤寒论》）或黄连温胆汤（《六因条辨》）。
〔中成药〕
（1）橘红丸（医保目录）［由化橘红、陈皮、半夏（制）、茯苓、甘草、桔梗、苦杏仁、炒紫苏子、紫菀、款冬花、瓜蒌皮、浙贝母、地黄、麦冬、石膏组成］。功能主治：清肺，化痰，止咳。用于痰热咳嗽，痰多，色黄黏稠，胸闷口干。用法用量：口服。水蜜丸一次7.2g，小蜜丸一次12g，大蜜丸一次2丸（每丸重6g）或4丸（每丸重3g），一日2次。
（2）复方鲜竹沥液（医保目录）（详见第一章第四节支气管扩张）。
（3）祛痰灵口服液（医保目录）（由鲜竹沥、鱼腥草组成）。功能主治：清肺化痰。用于痰热壅肺所致的咳嗽、痰多、喘促；急、慢性支气管炎见上述证候者。用法用量：口服。一次30ml，一日3次；2岁以下一次15ml，一日2次；2~6岁一次30ml，一日2次；6岁以上一次30ml，一日2~3次；或遵医嘱。
〔附〕
急性加重可用：痰热清注射液。
痰热清注射液（医保目录）（详见本节“阳气亏虚血瘀证”）。
四、单验方
1.葶苈子，1日用量6~10g，入煎剂；若用粉剂，1次1~2g，水冲服，1日3次。（《中医内科常见病诊疗指南》）
2.福寿草，粉碎过筛，1次用量25mg，水冲服，1日1~3次。（《中医内科常见病诊疗指南》）
3.朱锡祺验方——通脉饮 桂枝6~12g，赤芍9g，桃仁12g，川芎6g，益母草3g，红花6~9g，丹参15g，麦冬15g，黄芪15~30g，甘草6g。水煎服，每日1剂，分2次服。主治虚实夹杂，气血瘀滞之慢性心衰，症见胸闷气急，心悸咳嗽，颧红唇绀，舌质黯或有瘀斑，脉细弦涩。
4.高濯风验方——强心汤 红参9g，黄芪50g，山萸肉15g，葶苈子9g，丹参30g，甘草6g。每日1剂，水煎分服。功效益气扶阳，化瘀通饮。主治充血性心力衰竭。