2 肺脏的组织形态学
肺组织分为实质与间质两部分。实质部分即肺内各级支气管和肺泡，间质部分为肺内的结缔组织、血管、淋巴管和神经等。
2.1 肺实质：导气部和呼吸部
2.1.1 导气部：
为气体出入的部分。主支气管由肺门进入肺后，反复多次分支。由叶、段支气管分支之后，统称小支气管。小支气管分支至管径1mm以下时，则称为细支气管。细支气管再分支，管径达0.5mm以下时，称终末细支气管。即支气管至终末细支气管部分为肺的导气部。
肺内各级支气管随着管道分支，管径越来越细，管壁越来越薄，管壁的组织结构也随之发生相应的变化。
（1）肺内支气管和小支气管（图2）
1）黏膜层：
分为上皮与固有层。
上皮：假复层纤毛柱状上皮。其间夹杂杯状细胞。
固有层：位于上皮下的薄层致密结缔组织，包括少量胶原和较多弹力纤维。其外为平滑肌构成的黏膜肌层。
2）黏膜下层：
疏松结缔组织。其内含有少量腺体，为分泌黏液和浆液的混合腺体。
3）外膜：
结缔组织、透明软骨片。还有血管、淋巴管、神经等。
图2 肺内小支气管结构（煤工尘肺）：黏液腺体增生（箭头所指）
（2）细支气管（图3）
1）黏膜层
上皮：假复层或单层纤毛柱状上皮，其间夹杂少量杯状细胞。
固有层：薄，黏膜肌层的平滑肌相对增多，但尚未环绕成层。
2）黏膜下层：
薄，有少量腺体或无腺体。
3）外膜：
透明软骨片变小、减少或消失。含有血管、淋巴管、神经等。
（3）终末细支气管（图3）
1）黏膜层：
上皮：单层纤毛柱状上皮，无杯状细胞。
固有层：薄，平滑肌相对增多，环绕成层。
2）黏膜下层：
薄，腺体消失。
3）外膜：
无透明软骨片。含少量血管、淋巴管、神经等。
图3 细支气管与终末细支气管（煤工尘肺）：煤尘沉积在细支气管与终末细支气管
1-细支气管：黏膜固有层平滑肌未形成层状环绕；2-终末细支气管：固有层平滑肌层状环绕。
2.2.2 呼吸部：
由呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡组成。
（1）呼吸性细支气管：
是终末细支气管的分支。每个终末细支气管可分出两个或以上的呼吸性细支气管（图4）。
1）上皮：
与终末细支气管相连接处为单层柱状纤毛上皮，向后逐渐移行为单层柱状、单层立方状上皮。在接近肺泡部分则逐渐转变为单层扁平上皮。
2）固有膜：
很薄，含少量结缔组织和平滑肌。因为管道与肺泡相连，具有呼吸功能，故称呼吸性细支气管。
（2）肺泡管：
为呼吸性细支气管连续3级分支后移行于肺泡管。其管壁有密集的肺泡开口。此处上皮为立方或扁平状，下方仅为薄层结缔组织和少量平滑肌，肌纤维环绕于肺泡的开口处，在纵断面的肺泡管，可见少量的平滑肌束（图5）。
图4 呼吸性细支气管结构（煤工尘肺）：煤尘沉积在呼吸性细支气管
（3）肺泡囊：
是肺泡管的分支，为几个肺泡的共同的通道，结构与肺泡管相似，但在肺泡开口处无平滑肌（图5）。
（4）肺泡：
呈多面形囊泡状，成人肺泡囊直径200~250μm。肺脏有肺泡3亿~4亿个。总面积可达100m2。是肺进行气体交换的重要场所（图5）。
肺泡壁很薄，表面衬覆上皮，上皮下肺泡间隔内有结缔组织和血管。
1）肺泡上皮：
由两种细胞组成，即Ⅰ型肺泡细胞和Ⅱ型肺泡上皮。
Ⅰ型肺泡细胞：肺泡表面大部分由Ⅰ型肺泡细胞覆盖，呈扁平状，表面光滑，核呈扁椭圆形，含核部分略厚，约0.2μm。构成肺脏进行气体交换的广大面积。
图5 肺泡管（1）、肺泡囊（2）、肺泡（3）、肺泡隔（4）结构
Ⅱ型肺泡细胞：体积较大，呈立方形，镶嵌于Ⅰ型肺泡细胞之间。分泌表面活性物质，故又称分泌细胞。有降低肺泡表面张力、稳定肺泡直径的功能。同时，具有增生分化功能。当Ⅰ型肺泡细胞受到损伤时，Ⅱ型肺泡细胞能增生与分泌，并形成Ⅰ型肺泡细胞。起到一定的组织修复作用（图5）。
2）肺泡间隔：
为相邻两个肺泡之间的薄层结缔组织。含有胶原纤维、网状纤维、弹力纤维和丰富的毛细血管网，以及成纤维细胞和巨噬细胞。肺泡间隔上有肺泡孔，使相邻肺泡相通。孔径10~15μm（图5）。
3）肺泡巨噬细胞：
位于肺泡间隔与肺泡腔内。体积较大，10~15μm，形态不一，能够伸出伪足。吞噬能力很强，胞浆内常见吞噬的物质（细菌、异物、细胞及碎片、粉尘等），具有重要的清除作用。吞噬微粒和异物的巨噬细胞，体积增大，活动性减弱，只能从气道排出（黏液-纤毛系统），不能再回到肺泡间隔。肺泡间隔内的这些巨噬细胞经淋巴管入淋巴结，或沉积于肺间质内（图5）。
2.2 肺间质：肺的血管、淋巴管和神经组织
2.2.1 肺的血管：
肺是双重循环供血。肺动脉、肺静脉供血系统；支气管动脉、支气管静脉供血系统。
（1）肺动脉：
是肺的功能血管。肺循环特点：右心室血液博出到肺动脉，肺动脉血分布于肺内毛细血管网，气体在此交换。气体交换后的毛细血管网血液回流到肺静脉，肺静脉血回流至左心房。
（2）支气管动脉：
肺的营养血管。走行于各支气管的外膜中，沿途发出毛细血管，以营养各级支气管以及肺淋巴结、肺浆膜、肺血管壁和肺的结缔组织。支气管动脉分支形成的毛细血管，一部分还与肺动脉形成的毛细血管汇合，共同供血至肺泡壁。肺小叶内血液来源丰富，微循环间可有不同类型的吻合支相连接。
2.2.2 肺的淋巴管：
分为两组
（1）浅组淋巴管：
分布于胸膜脏层的结缔组织内，形成丰富淋巴管网，汇合成几支较大的淋巴管入肺门淋巴结。
（2）深层淋巴管：
分布于支气管树的管壁内，以及肺血管周围和小叶间隔的结缔组织中。此外，在胸膜、支气管周围、血管周围、小叶间隔等处紧邻的肺泡壁上也有丰富的淋巴管，称为肺泡旁淋巴管。深部淋巴的回流，在肺门处汇合成几支淋巴管，也入肺门淋巴结。
汇入肺门淋巴结的淋巴液，经支气管-气管、气管旁淋巴结入右淋巴管；仅左肺上叶或其中的小部分淋巴液流入胸导管。右淋巴管与胸导管间有吻合支存在，在淋巴流压力增高时相通。
（3）淋巴管的结构
1）毛细淋巴管由一层内皮细胞组成。管壁很薄，管腔内无细胞成分。在通常切片中如不扩张，不易辨认。毛细淋巴管的基底膜或间断或缺如，内皮细胞联合处保有间隙，大分子物质易于进入。
2）集合淋巴管管壁基底膜仍有间断，内皮细胞规则，之间无细胞间隙。管壁有胶原纤维和少量平滑肌细胞。管壁内腔面有瓣膜，表面被覆连续的内皮细胞。瓣膜的作用使淋巴液只能单向流动。
2.2.3 肺的神经：
来自交感神经和迷走神经分支组成的肺丛。肺丛发出分支随支气管的分支至肺组织。
（1）迷走神经：
属胆碱能纤维，神经纤维末梢分布至支气管树的平滑肌、腺体和血管。兴奋时，使支气管平滑肌收缩，而血管扩张，并刺激腺体分泌。
（2）交感神经：
属肾上腺能纤维，神经纤维末梢也分布至支气管树的平滑肌、腺体和血管。兴奋时，使支气管平滑肌松弛，而血管收缩，抑制腺体分泌。
（3）感觉神经纤维：
肺泡上皮附近、支气管黏膜、肺内结缔组织及脏层胸膜均有分布，走行于迷走神经内，以感受肺的牵张等刺激。
（孙影 魏中秋）