第14节 急性阑尾炎

一、概述

急性阑尾炎是腹部外科中最为常见的疾病之一，大多数患者能及时就医，获得良好的治疗效果。但是有时诊断相当困难，若处理不当时，可发生一些严重的并发症。急性阑尾炎的病因主要为：①阑尾管腔的阻塞：阑尾的管腔狭小而细长，远端又封闭呈一个盲端，管腔发生阻塞是诱发急性阑尾炎的基础；②细菌感染：阑尾腔内存在大量细菌，包括需氧菌及厌氧菌两大类，菌种与结肠内细菌一致，主要为大肠埃希菌、肠球菌及脆弱类杆菌等；③神经反射：各种原因的胃和肠道功能紊乱，均可反射性引起阑尾环形肌和阑尾动脉的痉挛性收缩。

二、引起腹痛的临床特点与诊断

迫使急性阑尾炎患者及早就医的主要原因就是腹痛，除极少数合并有横贯性脊髓炎的患者外，都有腹痛存在。

1.腹痛的部位

典型的急性阑尾炎患者，腹痛开始的部位多在上腹痛、剑突下或脐周围，经6～8小时或10多个小时后，腹痛部位逐渐下移，最后固定于右下腹部。腹痛固定后，原来初发部位的疼痛可明显减轻，甚至完全消失。这种腹痛部位的变化，临床上称为转移性右下腹痛，它是急性阑尾炎所独有的特征，也是与其他急腹症鉴别的主要依据之一，大约80%的患者具有这一特点。

2.腹痛的特点

急性阑尾炎的患者腹痛多数以突发性和持续性开始，少数可能以阵发性腹痛开始，而后逐渐加重。除此之外，患者还可出现恶心、呕吐等胃肠道反应，以及寒战、发热等全身反应。急性阑尾炎腹部检查时常出现的体征有腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛等，这些直接的炎症的体征是诊断阑尾炎的主要依据。

对于腹痛的患者应考虑到本病。综合考虑其典型临床表现、体征及辅助检查可确诊，包括：①转移性右下腹痛。②右下腹有固定的压痛区和不同程度的腹膜刺激征，特别是急性阑尾炎早期，自觉腹痛尚未固定时，右下腹就有压痛存在。而阑尾穿孔合并弥漫性腹膜炎时，尽管腹部压痛范围广泛，但仍以右下腹最为明显。③辅助检查：血、尿、便常规化验，急性阑尾炎病的白细胞总数和中性粒细胞有不同程度的升高；尿中可出现少量红细胞和白细胞；大便中也可发现血细胞。X线检查，胸腹X线透视列为常规，立位腹部X线片是必要的。腹部B超检查，对阑尾脓肿切开引流时，B超可提供脓肿的具体部位、深度及大小，便于选择切口。

三、鉴别诊断

急性阑尾炎临床误诊率仍然相当高，国内统计为4%～5%，国外报道高达30%。需要与阑尾炎鉴别的疾病很多，其中最主要的有下列10余种疾病。

（一）需要与内科急腹症鉴别的疾病

1.右下肺炎和胸膜炎

右下肺和胸腔的炎性病变可反射性引起右下腹痛，可误诊为急性阑尾炎。但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽、咳痰及胸痛等明显的呼吸道症状，而且胸部体征如呼吸音改变及湿啰音等也常存在。腹部体征不明显，右下腹压痛多不存在。胸部X线检查可明确诊断。

2.急性肠系膜淋巴结炎

多见于儿童，常继发于上呼吸道感染之后。由于小肠系膜淋巴结广泛肿大，回肠末端尤为明显，临床上可表现为右下腹痛及压痛，类似急性阑尾炎。但本病伴有高热，腹痛及压痛较为广泛，有时尚可触到肿大的淋巴结。

3.局限性回肠炎

病变主要发生在回肠末端，为一种非特异性炎症，20～30岁的青年人较多见。本病急性期时，病变处的肠管充血、水肿并有渗出，刺激右下腹壁腹膜，出现腹痛及压痛，类似急性阑尾炎。位置局限于回肠，无转移性腹痛的特点，腹部体征也较广泛，有时可触到肿大的肠管。另外，患者可伴有腹泻，大便检查有明显的异常成分。

（二）需要与妇产科急腹症鉴别的疾病

1.右侧输卵管妊娠

右侧宫外孕破裂后，腹腔内出血刺激右下腹壁腹膜，可出现急性阑尾炎的临床特点。但宫外孕常有停经及早孕史，而且发病前可有阴道流血。患者继腹痛后有会阴和肛门部肿胀感，同时有内出血及出血性休克现象。妇科检查可见阴道内有血液，子宫稍大伴触痛，右侧附件肿大和后穹窿穿刺有血等阳性体征。

2.卵巢囊肿蒂扭转

右侧卵巢囊肿蒂扭转后，囊肿循环障碍、坏死、血性渗出，引起右腹部的炎症，与阑尾炎临床相似。但本病常有盆腔包块史且发病突然，为阵发性绞痛，可伴轻度休克症状。妇科检查时能触到囊性包块，并有触痛，腹部B超证实右下腹有囊性包块存在。

3.卵巢滤泡破裂

多发生于未婚女青年，常在月经后2周发病，因腹腔内出血，引起右下腹痛。本病右下腹局部体征较轻，诊断性腹腔穿刺可抽出血性渗出。

4.急性附件炎

右侧输卵管急性炎症可引起与急性阑尾炎相似的症状和体征。但输卵管炎多发生于已婚妇女，有白带过多史，发病多在月经来潮之前。虽有右下腹痛，但无典型的转移性，而且腹部压痛部位较低，几乎靠近耻骨处。妇科检查可见阴道有脓性分泌物，子宫两侧触痛明显，右侧附件有触痛性肿物。

（三）需要与外科急腹症鉴别的疾病

1.溃疡病急性穿孔

溃疡病发生穿孔后，部分胃内容物沿右结肠旁沟流入右髂窝，引起右下腹急性炎症，可误为急性阑尾炎。但本病多有慢性溃疡病史，发病前多有暴饮暴食的诱因，发病突然且腹痛剧烈。查体时见腹壁呈木板状，腹膜刺激征以剑突下最明显。腹部透视膈下可见游离气体，诊断性腹腔穿刺可抽出上消化道液体。

2.急性胆囊炎、胆石症

急性胆囊炎有时需与高位阑尾炎鉴别，前者常有胆绞痛发作史，伴右肩和背部放散痛；而后者为转移性腹痛的特点。检查时急性胆囊炎可出现墨菲征阳性，甚至可触到肿大的胆囊，急诊腹部B超检查可显示胆囊肿大和结石声影。

3.急性梅克尔憩室炎

梅克尔憩室为一种先天性畸形，主要位于回肠的末端，其部位与阑尾很接近。憩室发生急性炎症时，临床症状极似急性阑尾炎，术前很难鉴别。因此，当临床诊断阑尾炎而手术中的阑尾外观基本正常时，应仔细检查末段回肠至1m，以免遗漏发炎的憩室。

4.右侧输尿管结石

输尿管结石向下移动时可引起右下腹部痛，有时可与阑尾炎混淆。但输尿管结石发作时呈剧烈的绞痛，难以忍受，疼痛沿输尿管向外阴部、大腿内侧放散。腹部检查，右下腹压痛和肌紧张均不太明显，腹部X线片有时可发现泌尿系有阳性结石，而尿常规有大量红细胞。

四、治疗

（一）手术治疗

主要适用于各类急性阑尾炎、反复发作的慢性阑尾炎、阑尾脓肿保守3～6个月后仍有症状者，以及非手术治疗无效者。

手术方法：局部麻醉下经右下腹斜切口完成手术最为适宜，少数患者也可选择硬膜外麻醉和全身麻醉经右下腹探查切口完成。主要方式为阑尾切除术（有常规法和逆行法）。粘连严重者也可行浆膜下切除阑尾。少数阑尾脓肿保守无效时可行切开引流，腹腔渗出多时放置引流物。

（二）非手术治疗

主要适用于急性单纯性阑尾炎、阑尾脓肿、妊娠早期和后期急性阑尾炎、高龄合并有主要脏器病变的阑尾炎。

1.基础治疗

包括卧床休息、控制饮食、适当补液和对症处理等。

2.抗菌治疗

选用广谱抗生素（如氨苄西林）和抗厌氧菌的药物［如甲硝唑（灭滴灵）］。

3.中医治疗

针刺可取足三里、阑尾穴，强刺激，留针30分钟，2次/d，连续3天。

（窦维佳　秦　明　王景杰）