第12节 急性化脓性胆管炎

一、概述

本病起病急剧、凶险，是我国胆石症患者死亡的主要原因之一。急性化脓性胆管炎是胆道梗阻（胆石、肿瘤、寄生虫、胆管狭窄等）使胆汁淤滞、胆管内压力迅速增高所致的胆道急性化脓性感染。感染的菌种主要是革兰氏阴性杆菌，其中大肠埃希菌最多见，其次有克雷伯菌、粪链球菌和某些厌氧菌。

二、引起腹痛的临床特点与诊断

起病常急骤，腹痛常最先出现，突然发生剑突下或右上腹剧烈疼痛，一般呈持续性。继而发生寒战和弛张型高热，体温可超过40℃。常伴恶心和呕吐。黄疸最后出现，为梗阻性黄疸。多数患者有黄疸，但黄疸的深浅与病情的严重性可不一致。近半数患者出现烦躁不安、意识障碍、昏睡乃至昏迷等中枢神经系统抑制表现，同时常有血压下降现象，往往提示患者已发生败血症和感染性休克，是病情危重的一种表现。查体发现皮肤、巩膜黄染，上腹或右上腹压痛、肌紧张、墨菲征阳性，部分患者可在右上腹触及肿大的胆囊，如合并有肝脓肿时，可触及肿大的肝脏并有压痛。

根据临床表现中有典型的腹痛、寒战高热和黄疸的三联症，即Charcot征，以及病情发展中又出现中枢神经系统抑制和低血压等临床表现，可做出急性化脓性胆管炎的诊断，在病史询问中应注意患者有无反复发作病史或曾诊断过胆石。实验室检查，血白细胞计数明显升高，尿三胆异常，血胆红素升高，肝功能异常（如ALT、AST、γ-GT、ALP等均有不同程度的升高），血培养常有细菌生长。B超、CT检查可见胆囊肿大，胆管有否扩张及结石，ERCP、PTC检查可更清楚地显示肝内、外胆管内的病变。

三、鉴别诊断

1.消化性溃疡合并急性穿孔

疼痛部位在中上腹或肚脐上方偏右处，呈钝痛、烧灼痛或饥饿痛，疼痛有节律性，常与饮食有关。合并急性穿孔者也可有上腹部急性剧烈疼痛，伴恶心、呕吐，查体有上腹部肌紧张和显著压痛体征。往往不易与急性化脓性胆管炎鉴别，通过内镜检查可明确诊断。

2.急性胆囊炎

疼痛位于右上腹，可向右肩背部放射，呈持续性伴阵发性加重，发作多与进食油腻食物有关。另外，也可有寒战、高热、恶心、呕吐等伴随症状。查体墨菲征阳性。B超检查可见胆囊壁水肿、增厚这一特征性征象。

3.急性胰腺炎

常有胆结石、胆总管结石、酗酒或暴饮暴食的病史。腹痛位于上腹中部，可向腰背部呈带状放射，呈持续性钝痛、刀割痛或绞痛，疼痛剧烈。B超检查可见胰腺弥漫增大，其轮廓及与周围边界模糊不清，有低回声的坏死区。化验示血淀粉酶升高。

四、治疗

（一）治疗原则

手术解除胆管梗阻，减压胆管和引流胆道。但在疾病早期，尤其急性单纯性胆管炎病情不太严重时，可先采用非手术方法。约有75%的患者可获得病情稳定和控制感染。而另25%的患者对非手术治疗无效，并由单纯性胆管炎发展成急性梗阻性化脓性胆管炎，应及时改用手术治疗。

（二）非手术治疗

包括解痉镇痛和利胆药物的应用，其中50%硫酸镁溶液常有较好的效果，用量为30～50ml，一次服用或10ml，每日3次；胃肠减压也常应用；大剂量广谱抗生素的联合应用很重要，虽在胆管梗阻时胆汁中的抗生素浓度不能达到治疗所需浓度，但它能有效治疗菌血症和败血症，常用的抗生素有庆大霉素、氯霉素、先锋霉素和氨苄西林等。最终还须根据血或胆汁细菌培养以及药物敏感试验，再调整合适的抗生素。如有休克存在，应积极抗休克治疗。

（三）手术治疗

如非手术治疗后12～24小时病情无明显改善，应即进行手术。即使休克不易纠正，也应争取手术引流。对病情一开始就较严重，特别是黄疸较深的病例，应及时手术。手术病死率仍高达25%～30%。手术方法应力求简单、有效，主要是胆管切开探查和引流术。应注意的是，引流管必须放在胆管梗阻的近侧，在梗阻远侧的引流是无效的，病情不能得到缓解。如病情条件允许，还可切除炎症的胆囊，待患者度过危险期后，再彻底解决胆管内的病变。

（四）内镜下微创治疗

急性梗阻性化脓性胆管炎常伴发复杂的肝胆病理改变，传统的急诊手术由于巨大的手术创伤，从而有相当高的手术危险，有时不能一期解决所有的问题，急诊手术只能是做一胆道的引流来挽救患者的生命，而微创手术显然要比传统手术的创伤要小得多，从而使其成为一种较有优势的方法，采取积极、有效的微创手术引流，渡过难关，以后再经过对胆道系统及肝、胰全面周详的检查与评估，制订出合理的二期手术方案。近年来，随着介入放射学和内镜技术的进展，大部分患者可以不必行剖腹手术就能达到引流胆总管的目的。

内镜下微创治疗的治疗指征：①胆管炎病因不明者；②非手术治疗24～36小时无效或病情加重者；③年龄较大，伴发病较多或重，手术麻醉风险较大者；④有多次胆道手术史者。

在急性胆管炎行急诊内镜EST和取石的指征为：①结石嵌顿或胆总管远端结石，不取出无法有效放置鼻胆管引流减压；②患者一般情况尚可，无血流动力学及凝血机制变异；③结石较少、较小，1～3枚，直径小于1.0cm，估计易取出。

对重症胆管炎，其肝功能受损明显，凝血机制较差，且乳头充血、水肿明显，原则上不做EST和碎石取石，避免局部创伤，使感染扩散，也可避免EST及取石本身产生的并发症而加重病情。

内镜下微创治疗常用的方法有：①经内镜十二指肠乳头切开及鼻胆管引流术：通过十二指肠乳头切开，再插入鼻胆引流管（应使用5～6F有侧孔的聚乙烯导管），能获得较为满意的胆道引流效果。梗阻的胆道一旦获得减压，患者的脓毒症即能迅速解除。所以不少学者认为，内镜鼻胆管引流手术可使患者无需接受外科手术而度过急性期，因而是较为合理的治疗方法。在急性期度过以后，可利用鼻胆管引流导管注射造影剂作胆道造影。②经内镜逆行胆管内引流术（ERBD）：通过内镜将一根9～12F带有侧孔的内支撑管经十二指肠乳头插入胆总管，并超过梗阻部位，支撑管的另一端留在十二指肠腔内。胆汁可以通过该支撑管通畅地流入十二指肠，从而有效地解除胆道梗阻。③经内镜十二指肠乳头切开及经内镜碎石、取石术：该方法对于肝外胆管结石引起的急性梗阻性化脓性胆管炎效果最好，不但有效地施行了胆道减压，使胆管炎症状迅速缓解，而且通过内镜将结石取出，避免了手术带来的痛苦及危险性。该方法是先经内镜将十二指肠乳头切开，然后经切开的胆总管下端，用气囊导管或Dormia取石篮将结石取出。如胆管内的结石太大，不能从括约肌切开处取出时，可用特制的碎石篮先将结石夹碎，然后再取出。④经皮肝穿刺置管引流术（PTCD）：本法适用于肝内胆管扩张者，特别适用于肝内阻塞型。操作简单，成功率高。但因所用导管口径小，胆汁引流有一定阻力，感染病灶的胆汁黏液较多或脓汁较稠，并有胆砂，易于堵塞导管，所以实际效果难于满意。

（窦维佳　秦　明　王景杰）