第2节 急性腹痛处理流程

急性腹痛往往是一个急症，一定要抓准时机，及早做出诊断，争取时间以便患者及时得到治疗或抢救。

一、及早明确腹痛的病因

包括详细询问病史与体格检查，了解腹痛起病情况，确定腹痛部位、腹痛的性质与程度，了解急性腹痛的伴随症状，按时用实验室与器械检查协助诊断（参考本书第5章）。当腹痛原因不明时，尽可能不用镇痛剂，因用镇痛剂后使腹痛减轻常影响病情观察和诊断，甚至导致误诊或漏诊。

二、针对病因进行治疗

如为感染所致，应用抗生素；胃肠穿孔时，及早手术治疗；急性胰腺炎时，用胰酶抑制剂，如奥曲肽（善得定）或生长抑素；胆道感染及胆绞痛时，应用抗感染、利胆、解痉联合用药；动脉瘤破裂或内脏破裂时，应急症手术；肠梗阻时，应禁食、胃肠减压并及时手术。总之，应根据不同病因，采取积极、有效的治疗措施。解除平滑肌痉挛可应用解痉剂治疗（参见本章第1节）。

三、及时纠正水、电解质和酸碱平衡失调

水、电解质的丢失是肠梗阻的主要病理生理改变之一。因此，应首先补充液体和电解质，纠正酸碱平衡失调，使机体恢复和维持内环境的稳定，以争取时机在最有利的情况下接受手术治疗。肠梗阻造成的失水多为混合性，以细胞外液为主，基本上属等渗性缺水。治疗上应迅速纠正细胞外液的不足，同时输入胶体液以扩容，可获得较稳定的血容量，维持血压。输入晶体液后，约1/4保留在血管内，其余3/4液体通过微循环渗到组织液中，使组织液迅速得到补充。由此，细胞代谢才可得以正常进行，组织中的酸性代谢产物才能顺利运送，体内的酸碱失衡方可得以纠正。输液原则应“先盐后糖”“先晶体后胶体”。首先用生理盐水纠正细胞外液的丢失，补充血容量，必要时给予适量的碱剂纠正酸中毒。当尿量> 40ml/h，应适量补钾。最常用的胶体为低分子右旋糖酐500～1 000ml/d，可达到迅速扩容、疏通微循环、恢复与补充动力学平衡的目的。

消化道炎症包括克罗恩病、溃疡性结肠炎、急性出血性肠炎、感染性肠炎、缺血性肠炎、放射性肠炎、自身免疫性肠炎、胶原性结肠炎、假膜性肠炎、嗜酸性肠炎、阿米巴肠炎、肠结核、肠伤寒等均有共同的腹痛症状，也共同有程度不等的水、电解质丢失，引起脱水、低钠血症、低氯血症、低钾血症、低镁血症，也常伴有代谢性酸中毒发生。

治疗应及时补充液体，输液原则是先快后慢、先盐后糖、纠酸给碱和见尿补钾。根据脱水的轻、中、重，所用液体量为50～100ml/kg，计算出每日丢失的总量，在6～8小时内补完。见尿后可补充钾盐，补钾可用10%氯化钾，0.15～0.2g/（kg·d），总量可分2次滴注，并适当放慢输液速度。纠正脱水、酸中毒后，可适当补充钙与镁，用10%葡萄糖酸钙10ml，可重复使用。25%硫酸镁5～10ml，1次即可。

严重呕吐，如见于幽门梗阻、急性胃肠炎、急性胃肠穿孔、肠梗阻、炎症性肠病、急慢性胆囊炎、胆石症、肝炎、肝硬化、肝破裂、急性腹膜炎等。胃液为酸性，当丢失大量胃液时，引起低钾、低钠、低氯和代谢性碱中毒，故治疗原则是纠正缺盐性脱水、低血氯性碱中毒和低钾血症。

急性感染性分泌性腹泻、急性出血性坏死性肠炎、肠内瘘或外瘘时大量肠液丢失，引起钠降低、低氯、低钾和代谢性酸中毒。故治疗原则除抗菌和一般治疗外，关键在于早期充分补充液体与电解质。必要时用碱性药物治疗，纠正酸中毒。

急性胰腺炎时，机体处于应激状态，由于各种血管活性物质、细胞因子等的参与，可导致机体严重的生理紊乱，机体多有轻重不等的脱水，重症急性胰腺炎常有明显脱水。电解质失衡有低钠血症、高钠血症、低钾血症、低钙血症、低镁血症、低磷血症和低氯血症。应根据上述不同情况，给予相应的治疗。急性胰腺炎多有代谢性碱中毒，出血坏死者可出现代谢性酸中毒，也可出现复合型代谢性酸碱失衡。代谢性碱中毒因其发生与电解质紊乱有关，且多为低钾低氯性碱中毒，只要纠正电解质紊乱，即可纠正碱中毒；需注意的是，在补充氯化钠的同时，要适当补充氯化钾和镁盐、磷酸盐；对于代谢性酸中毒，因其与组织血液灌注不足、分解代谢旺盛有关，因此需要迅速增加补液量，以改善血液循环，并尽早纠正原发病和诱因，对酸中毒十分严重的患者，可适当给予碱性药物治疗。

四、急性腹痛处理流程（图10-1～图10-3）

图10-1　根据腹痛部位的处理流程

图10-2　根据腹痛性质与程度的处理流程

图10-3　根据伴随症状的处理流程

（池肇春）