第8节 腹膜疾病

一、结核性腹膜炎

结核性腹膜炎是由结核分枝杆菌感染引起的慢性弥漫性腹膜炎症。临床上出现腹痛、腹胀、腹泻、腹水等症状，并伴有午后发热、盗汗、消瘦等结核中毒症状。

对诊断困难的腹水型病例，在确认无广泛腹膜粘连时可做腹腔镜检查。镜下主要特征为：

1.腹膜颜色的变化

腹膜较红，有充血、水肿、渗出性改变，当病程长时腹膜反而苍白，局部腹膜粗糙，血管分布不均匀。

2.粟粒样结节

在腹膜、网膜及脏器表面均可见灰白色的粟粒样颗粒或结节，有的结节周围黏膜可见充血的红晕，结节大小均匀，直径小于5mm，如粟粒大小，散在弥漫分布，新鲜的结节如露珠样，少数可融合成块，有些表现为块状干酪样坏死，并可伴有出血。

3.多量或局限性的纤维粘连

由结核纤维素渗出物形成粘连带附于腹膜的壁层和脏层之间，或与肠管网膜粘连成块。粘连带呈多种表现，有粗大的无蒂状或条索状粘连，也有菲薄的半透明粘连带，众多的粘连将腹腔分成多房，使腹腔镜视野局限，在粗大的粘连带上可见血管。生殖系结核可出现盆腔内大片粘连，掩盖盆腔，称为“冰冻盆腔”。严重的粘连使腹腔闭锁，不能形成气腹，以致无法进行检查，有些肠管和腹壁紧密粘连，甚至可使气腹针或腹腔镜直接插入肠管。

4.腹水

多为渗出液，大多为草黄色，其次有血性浆液性、血性、胆固醇性等。

5.腹膜增厚

长期炎症改变使腹膜明显增厚，可达1cm，网膜日渐萎缩，呈草莓样或块状改变。

镜下表现可多种形式同时出现，增殖型以粘连为主，渗出型以腹水和粟粒结节为多，无论哪型均可见粟粒结节。镜下取活检做病理检查，如发现结核性肉芽肿即能确诊。

二、腹膜肿瘤

腹腔镜是诊断腹膜肿瘤最有用的方法，可取活检做病理诊断，即使原发部位不清，亦可做出肯定的结论。

1.原发性腹膜间皮瘤

临床少见，起病隐匿。主要症状是腹痛、腹水、消瘦，腹壁有压痛和反跳痛，腹水顽固而持续，常呈浆液纤维素性或血性，腹水中可找到恶性细胞。腹腔镜下见壁腹膜上有结节，呈孤立状或串珠状，可有蒂或无蒂，呈黄白色或灰白色，大小不均匀，小者直径为1～2mm，大者直径可达数厘米，后期腹膜明显增厚，伴黄色胶状或血性腹水。诊断还有赖于病理活检，显微镜下可见恶性间皮细胞。

2.转移性腹膜肿瘤

多直接来自腹腔脏器的肿瘤，最多见为胃癌、结肠癌和卵巢癌。腹腔镜下表现多样，见息肉样或斑块状隆起于腹膜，呈灰白色，稍硬，大小不一，小至粟米样，大至结节团块，散布在腹膜上，或附于壁、脏腹膜之间形成粘连，明显充血，使腹腔镜视野局限，有些转移癌呈小结节，稀疏散布在腹壁，很难与结核鉴别，但肿瘤的结节颜色比结核结节更红。

3.腹膜假性黏液瘤

少见。在腹腔镜下见到苍白、半透明、胶冻样的结节附于腹膜或游离于腹腔，似葡萄状，常可掩盖整个腹腔。活检可见结节状、大小不等的腺腔及黏液湖，上皮呈高柱状，胞质充满黏液样分泌物。

（李国庆　陈　汶）