第6节 胆道疾病

一、慢性胆囊炎

慢性胆囊炎是指胆囊的慢性炎症病变，病情呈慢性迁延性经过。表现为持续性右上腹痛并向右肩背部放射，常伴有发热、寒战、恶心、呕吐等症状。

腹腔镜下见胆囊壁纤维化或增厚，颜色发白且不透明，血管走行不规则。胆囊常与腹壁、大网膜或肝下面粘连，炎症严重者可被网膜所包裹，形成块状隆起，腹腔镜不能观察全貌，故此时不要勉强分离粘连带，以防出血。EUS示囊壁增厚，回声增强，边缘粗糙，急性发作时可呈双重影；胆囊外形初期无明显异常，炎症严重时可增大，长期反复发作者显著缩小。根据胃镜表现，与反流性食管炎、慢性胃炎及消化性溃疡相鉴别；根据十二指肠逆行胰胆管造影表现，可与慢性胰腺炎相鉴别。

二、胆石症

胆石症是指胆囊、肝内胆管或胆总管等部位发生结石的疾病。表现为右上腹痛并向右肩背部放射，重者伴有呕吐、腹胀等症状，如果结石阻塞胆管并继发胆管炎，可出现腹痛、寒战高热、黄疸三联征（Charcot征）。

（一）腹腔镜检查

1.胆囊结石

常合并慢性胆囊炎，有时镜下可见胆囊外形不规则，有的呈椭圆形，可见胆石外压使胆囊局限性外凸。

2.胆总管结石

因胆总管位置较深，一般不用腹腔镜检查，但如果胆总管有结石，腹腔镜可见胆囊显著增大且有炎症，胆囊张力明显增加，除见到胆囊底、体部外，甚至还可见胆囊颈部，胆囊由于淤胆呈深蓝色，光滑透亮，胆囊壁血管分布清楚，肝脏肿大呈棕黄色，淤胆时间长者呈暗绿色，部分病例可见到毛细胆管扩张。

（二）十二指肠镜逆行胰胆管造影术（ERCP）

1.胆囊结石

ERCP示胆囊壁平滑或萎缩，胆囊扩大或萎缩，有时在胆囊内可见有结石所致的透亮区。胆囊管如被结石阻塞，常致胆囊不显影，胆囊不显影也可因胆管癌侵及胆囊管或造影剂的量不够所致，因此要全面考虑。

2.胆总管结石

ERCP示在胆管内可见一个或多个圆形或不规则形的透亮区，胆石引起的胆管阻塞不完全，因而在结石远端的胆管常能显影，多伴有胆管的扩张及肝内胆管炎。

（三）超声内镜检查

1.胆囊结石

典型的EUS表现特征为：①胆囊或胆囊区内见强回声；②强回声的后方伴典型的声影；③强回声可随体位变动而移动，泥沙样结石可随重力而沉积成板状。

2.胆总管结石

典型的EUS表现有3大特征：①胆管腔内存在伴有声影的恒定强回声团，个别呈中等或低回声团，2MHz时声影更难展示；②病变近端胆管有不同程度扩张，部分有管壁增厚，回声增强；③回声团块与管壁之间有明显分界，能见到胆汁的细管无回声带。

三、胆囊癌

胆囊癌是指胆囊黏膜上皮发生的恶性病变。患者多出现右上腹持续性疼痛，可有阵发性加剧，向右肩及腰背部放射，并有黄疸、畏寒、发热、恶心、呕吐等症状。

（一）腹腔镜检查

镜下见胆囊肿大、变形，触之质硬，外观呈灰白色，表面有血管扩张，分布不清，胆囊壁凹凸不平，表面有大小不等的肿瘤结节。

（二）十二指肠镜逆行胰胆管造影术（ERCP）

ERCP常表现为4种类型：①胆囊内不规则充盈缺损于切位线，观察可见胆囊壁僵硬；②如胆囊癌侵及三管汇合部，呈现胆总管上端不规则狭窄，中段类似胆总管癌的造影表现；③如肿瘤压迫胆总管上端或肝总管，则受压侧可向对侧弯曲，胆管腔狭窄；④胆囊癌可与胆囊结石并存而有相应改变。

（三）超声内镜检查

对体表B超鉴别较困难而临床高度疑有胆囊恶变或疑有胆囊壁病变者进行超声内镜检查，有助于胆囊癌的早期发现和早期治疗。

1.早期胆囊癌

肿瘤较小，仅显示为弱回声或回声不均匀的实性肿块，因无明显浸润破坏征象，故很难与胆囊良性肿瘤鉴别。

2.中、晚期胆囊癌

胆囊壁呈局限性或弥漫性不均匀增厚，回声杂乱，强弱不等，胆囊壁三层结构连续线受到浸润破坏而呈不规则中断，胆囊腔呈不规则扩张或狭窄，透声差，内见絮状回声或杂乱回声，肿瘤形态不规则，有的呈乳头状、结节状、菜花状或相互融合呈团块状，致使胆囊腔不规则缩小或被回声不均的实质性团块所填充而消失，其中有的可见结石强回声区后方有或无声影。

3.肿瘤浸润

肿瘤向周围组织浸润生长使胆囊与肝组织的正常界面中断，胆囊轮廓模糊不清，甚至肝内出现转移灶，胆管梗阻或扩张，门静脉内见絮状回声的肿瘤组织，周围出现相对低回声的类圆形的肿大淋巴结，腹腔内可见液性无回声区。