第1节 食管疾病

一、食管裂孔疝

食管裂孔疝是指由于各种原因引起腹腔内脏或组织（主要是胃）通过膈肌食管裂孔或膈食管间隙进入胸腔的病变，分为滑动型食管裂孔疝及旁型食管裂孔疝。多在饭后或平卧时出现腹上区不适感或灼痛、嗳气、反胃等症状，疼痛可向肩部放射。疝囊紧急嵌顿时，可见突然剧烈上腹痛伴呕吐、完全不能吞咽或同时发生大出血。

食管裂孔疝以往常靠特别体位时行X线钡餐检查确诊，随着内镜技术的不断普及和提高，镜下可以清晰地直接观察到病变的征象。滑动型食管裂孔疝内镜下主要改变有：①食管腔内有潴留物。②齿状线上移，其距门齿常小于38cm。③食管裂孔压迹至齿状线的间距加大。在正常情况下，卧位时齿状线就在膈食管裂孔压迹处或其水平之下，当有裂孔疝时，随呼吸运动而开闭的食管裂孔仍在原位，而齿状线位置上移，这两者之间形成一个袋状的疝囊。这一间距不受任何因素的影响，是一个绝对值，间距越长，内镜下疝囊越明显，可以作为诊断裂孔疝的可靠依据。④His角变钝或拉直。胃囊的上移，将His角牵拉变钝甚至拉直，而使胃底变浅或消失；患者出现恶心症状时腹压增加，可见橘红色的胃底黏膜疝入食管内，此为内镜诊断裂孔疝的确凿证据。⑤贲门口扩大或松弛。胃底U形倒镜观察时多见到双环，即下面的裂孔压迹环和上面的贲门环，这是由于食管裂孔增宽，膈食管膜和食管周围韧带松弛，逐渐失去了固定食管下段和贲门的作用。⑥反流性食管炎表现。多为黏膜粗糙，重者可见条形黏膜糜烂，甚至溃疡形成及食管狭窄。因此，内镜诊断食管裂孔疝具有灵敏、准确的优点。

二、胃食管反流病

胃食管反流病是指食管、胃连接部防反流结构功能障碍而致胃、十二指肠内容物反流入食管，从而引起食管组织损伤的疾病。本病常见症状有反酸、烧心和胸骨后疼痛，也可有反食、吞咽疼痛等症状。

内镜能直接显示反流性食管炎的各种表现，并能结合病理活检确定诊断。内镜下可见齿状线模糊，食管下段黏膜充血、水肿，可见纵行红斑，有小糜烂，表面有渗出物，还可见溃疡，多为单发，呈圆形、椭圆形或不规则形，病程较长时可见较深的慢性溃疡，黏膜呈颗粒状，有时见管腔狭窄。为判断病变程度，我国中华医学会消化内镜学分会于2003年10月制定了《反流性食管炎诊断及治疗指南（2003年）》，根据内镜下食管黏膜表现分为4级（表7-1）。部分患者伴有食管裂孔疝，表现为齿状线上移，离裂孔水平≥2cm。有时与裂孔水平间可见疝囊，贲门常松弛、开放。

三、食管癌

食管癌系指由食管鳞状上皮或腺上皮的异常增生所形成的恶性病变。早期可以无症状或为轻微的非特异性症状。中晚期则出现进行性吞咽困难，常伴有呕吐、上腹痛、体重减轻等表现。目前，超过90%的食管癌患者确诊时已进展至中晚期，总体5年生存率不足20%。而早期食管癌通常经内镜下微创治疗即可根治，取得与外科手术相当的疗效，患者5年生存率可超过95%。因此，迫切需要提高早期病变检出率和诊断率，从而进行内镜下早期治疗。

（一）内镜检查

食管癌首选内镜检查，内镜所见有以下特点：

1.早期食管癌内镜像

既往在普通白光内镜下分为充血型、糜烂型、斑块型及乳头型四型。在普通白光内镜下食管黏膜病灶有以下几种状态：①红区，即边界清楚的红色灶区，底部平坦；②糜烂灶，多为边界清楚、稍凹陷的红色糜烂状病灶；③斑块，多为类白色、边界清楚、稍隆起的斑块状病灶；④结节，直径在1cm以内，隆起的表面黏膜粗糙或糜烂状的结节病灶；⑤黏膜粗糙，指局部黏膜粗糙不规则、无明确边界的状态；⑥局部黏膜上皮增厚的病灶，常遮盖其下的血管纹理，显示黏膜血管网紊乱、缺失或截断等特点。内镜医师在检查时应注意观察黏膜的细微变化，锁定可疑区域是开展后续精查（如色素内镜、电子染色内镜、放大内镜、共聚焦激光显微内镜、自发荧光内镜等）的基础。其中，需重点介绍的是窄带成像技术（narrow band imaging，NBI）联合放大内镜，可清楚显示食管上皮乳头内毛细血管袢（intrapapillary capillary loop，IPCL）的形态变化，最常用的IPCL分型为井上晴洋分型：IPCL Ⅰ型，形态规则，代表正常鳞状上皮黏膜；IPCL Ⅱ型，出现扩张和/或延长表现，多为炎症性改变和非肿瘤组织；IPCL Ⅲ型，血管形态有轻微改变；IPCL Ⅳ型，出现扩张、迂曲、管径粗细不均或形态不规则改变中的2种或3种改变；IPCLⅤ1型，同时出现扩张、迂曲、管径粗细不均和形态不规则4种改变；IPCL Ⅴ2型，在Ⅴ1型病变的基础上出现血管的延长，原血管袢结构尚完整；IPCL Ⅴ3型，IPCL不规则并伴有血管袢结构的部分破坏；IPCLⅤN型：出现增粗明显的新生肿瘤血管，原血管袢结构完全破坏。中、重度异型增生多表现为IPCL Ⅲ型、Ⅳ型；IPCL Ⅴ型则提示癌变；IPCL Ⅴ1型、Ⅴ2型病变一般未浸润黏膜肌层，是内镜下切除的良好适应证；IPCL Ⅴ3型多浸润至M3和SM1，是内镜下切除的相对适应证；而IPCL ⅤN型病变不适合内镜下切除，推荐行外科手术治疗。其他分型如表浅型食管病变微细血管分型（microvascular patterns，MVP），除观察微血管形态之外，还考虑乏血管区域（avascular area，AVA）的范围。日本食管协会（Japan Esophagus Society，JES）结合上述两种分型的优点提出了更简洁的新分型，初步验证发现其评估表浅食管鳞癌浸润深度的平均准确度可达90%（图7-1）。

2.中、晚期食管癌内镜像

主要特点为有菜花样肿块突入食管腔，并有糜烂、溃疡和管腔狭窄。分为5型：

（1）肿块型：

亦称蕈伞型或息肉型。瘤体向食管腔内生长，呈息肉状、结节样、菜花状突起，多数大于3cm，表面充血、糜烂，边界清楚，肿块周围黏膜正常，可引起管腔不同程度狭窄。

（2）溃疡型：

癌瘤沿管壁生长，约占食管周径一半，溃疡底部不平，边缘呈结节状、围堤状隆起，表面充血、糜烂，在溃疡边缘取活组织检查阳性率较高。

（3）肿块浸润型：

除具有肿块型的主要特征外，肿瘤边缘黏膜已受侵犯，表现为边界不清，表面粗糙不平、僵硬、浅表糜烂或浅表溃疡。

（4）溃疡浸润型：

溃疡范围较广，累及食管周径一半以上，除具有溃疡型的特征外，周围黏膜已受侵犯，表现为管壁僵硬、蠕动差。

（5）周围狭窄型：

肿瘤侵犯食管壁四周，境界不清，表面呈溃疡或结节颗粒样改变，可形成环形狭窄，内镜通过困难。

（二）超声内镜检查

超声内镜能清楚显示出癌组织侵犯食管壁的深度和范围，以及有无周围器官的病变和淋巴结的转移，为食管癌分期、分型和制定治疗方案提供可靠依据。食管癌的EUS影像表现为不规则的低回声肿块影，伴局部或全部管壁结构层次的破坏，形成缺损、不规则、中断等现象。

早期表浅癌浸润深度的EUS判断标准：①黏膜内癌，黏膜层和/或黏膜肌层增厚，黏膜下层清晰、连续、完整且形态规则。②黏膜下癌，黏膜肌层和黏膜下层的层次紊乱、分界消失；黏膜下层增厚、中断；黏膜下层内较小的低回声影。

进展期食管癌EUS表现：①食管壁内低回声占位，回声不均匀，边界不清，部分可表现为混合性回声；②食管壁增厚，结构消失、层次紊乱、回声减低。

T2期EUS征象：病变侵及固有肌层，但外膜尚完整。

T3期EUS征象：食管外膜中断。

T4期EUS征象：病变向食管腔外生长，与邻近结构间无明确分界，侵及胸膜、心包或膈肌及其他邻近结构，邻近结构正常解剖结构消失、不规则或呈锯齿状且管壁僵硬。

对恶性淋巴结的判断标准：直径> 10mm、椭圆形、边界清楚、内部结构呈低回声的淋巴结判定为转移的淋巴结（图7-2）。

（三）鉴别诊断

1.食管良性肿瘤

内镜表现常为一个隆起肿物，黏膜表面光滑，触及肿物有滑动感。EUS声像图可见边界明确的均质低回声或弱回声，偶呈无回声病变，少数患者有不均质回声和不规则的边缘。

2.食管结核

内镜可见浅表溃疡，不规则，基底呈灰白色，边缘黏膜有黄色结核小结节。增殖型见黏膜水肿、增厚、管腔狭窄。粟粒型见黏膜黄色粟粒样结节。EUS声像图表现为食管壁内和/或壁外低回声占位，相互融合，内部可见高回声影（纤维化及钙化所致），壁外占位多为纵隔肿大的淋巴结。与早期食管癌难鉴别，其鉴别有赖于病理活检。

3.贲门失弛缓症

内镜可见食管腔内大量潴留液，体部管腔扩张或弯曲变形，可伴憩室样膨出，无张力；有时可见多个轮状的收缩环，LES区持续管壁，进镜有阻力，黏膜可表现为弥漫性充血、水肿、糜烂，甚至溃疡形成。EUS见食管肌层增厚，典型食管蠕动性收缩消失，仅见食管腔扩大，但管壁层次结构正常。若为食管肿瘤导致食管腔扩大者，EUS可显示肿瘤及管壁受侵征象。

4.食管静脉曲张

内镜可见曲张的静脉，呈直行或蛇行隆起于黏膜面，也可呈串珠状、结节状隆起，部分阻塞管腔。EUS表现为黏膜或黏膜下层的蜂窝状无回声结构，沿食管走行呈管状分布。

5.巴雷特食管

内镜可见食管贲门交界的齿状线上移，呈全周型、舌型、岛型，病灶区见充血、水肿及糜烂，还可见较深溃疡，底部有黄白色苔，反复溃疡不愈可引起食管狭窄。EUS可显示食管壁局灶性增厚，且以黏膜的第二层低回声层比第一层高回声层更厚为诊断标准。

6.食管良性狭窄

内镜表现为食管腔呈局部或全段的狭窄，内镜通过困难，食管黏膜可正常，但多呈充血或肿胀、糜烂，还可见食管环。EUS声像图表现为食管腔窄小，黏膜层增厚，而其余各层结构基本正常。

7.食管外压改变

内镜表现为食管黏膜光滑的隆起肿块，可滑动，充气后其形状改变或消失。EUS可清晰地显示完整的食管壁层结构及其毗邻的回声变化，有助于鉴别诊断。

8.食管裂孔疝

内镜下可见齿状线上移，贲门口扩大或松弛，His角变钝或拉直，食管腔内有胃黏膜的逆行疝入等。

9.胃-食管反流病

内镜检查可见齿状线模糊，黏膜炎症、糜烂，还可出现溃疡，呈纵行分布，可融合，严重者出现食管狭窄，与食管癌鉴别困难，但活检无肿瘤证据。EUS声像图无特征性改变，有时靠近黏膜层有缺损，或可见黏膜层明显增厚等改变。