第八节 与移植相关的其他疾病

（一）移植后淋巴细胞增生性疾病

移植后淋巴细胞增殖性疾病（post-transplant lymphoproliferative disorder，PTLD）为实质器官和干细胞移植受者常见的疾病，常在移植后1年偶尔疾病早期（数周）即可内发病，多见于移植后5～10年。有文献报道，使用环孢素的年代中，移植后淋巴细胞增殖性疾病的发生率从11%升至28%（与常规治疗方案的患者比较）。PTLD的发生率也因移植物和使用免疫抑制剂的种类不同而存在差异，肝肾移植后PTLD的发生率为1%～2%，心肺移植4.6%，骨髓移植1%，非清髓干细胞移植PTLD的发生率稍高达3%。有报告单纯肾移植后PTLD的发生率高达30%，且发生时间早，多在术后5个月内发生，预后相对较好。国内尚无PTLD发生率的报告。广泛使用大剂量免疫抑制剂药物例抗CD3单克隆抗体、OKT3等发生PTLD的危险性增加。

PTLD患者临床表现轻重不一，轻者仅出现一般病毒感染的症状，重者则发现为暴发性，迅速致死的疾病。部分患者表现为单核细胞增多症样症状：发热、乏力和头颈部淋巴结肿大，25%患者有消化道受累，包括急性穿孔、梗阻和出血，罕见移植物受累；肾移植患者可出现移植肾功能减退，其他的临床表现包括中枢神经系统和多脏器受累。

光镜检查PTLD有时易与急性间质性排斥相混淆。急性排斥反应和移植后淋巴增殖性疾病浸润的单核细胞核都有肿胀、有丝分裂活跃，偶尔移植后淋巴增殖性疾病也可伴“小管炎”和动脉内膜炎。然而一些线索有助于移植后淋巴增殖性疾病诊断，当肾组织见致密的细胞聚集成大片、模糊状的结节时，应考虑移植后淋巴增殖性疾病，组成结节的细胞以淋巴样细胞为主，无中性粒细胞或巨噬细胞，常提示移植后淋巴增殖性疾病，偶尔可见坏死区（图5-26）。

总结以下几点可助于两者鉴别：①淋巴瘤细胞一般胞体及胞核体积均较大，胞核深染、有小空泡，粗颗粒的染色质，大的突起的核仁，可见有丝分裂象；②大部分为免疫幼稚细胞，细胞质呈中度嗜碱性和浆细胞样改变；③间质病变为主，无/少“小管炎”和“动脉内膜炎”，亦无肾小球炎，无病毒性包涵体；④PTLD患者肾间质见匍行性坏死（serpiginous necrosis），急性排斥反应则为出血性坏死；⑤大多数PTLD为B细胞异常增生所致，通常CD20阳性（85%～90%）（使用L26抗体进行石蜡切片染色，有助鉴别），常聚集在小管炎和动脉内膜炎处。急性排斥反应则以CD3和CD68为主，T细胞淋巴瘤少见（冰冻切片或流式细胞仪有助鉴别）；⑥EBV阳性也是PTLD的证据；原位杂交证实大部分PTLD患者肾组织表达EB病毒核抗原-1（Epstein-Barr virus nuclear antigen 1，EBNA1）、EBNA2 和潜伏膜蛋白-1（latent membrane protein 1，LMP1），但20%阴性；然而，即使阳性者其强度也较弱，且分布散在，因此诊断价值低。EB病毒阴性的PTLD发病晚，预后差。

年轻患者（平均年龄23岁）多全身受累，病程短，死亡率高，年龄较大患者（平均年龄48岁）常缓慢出现中枢神经系统、头颈部和胃肠道受累（平均6年），病情相对较轻。EB病毒阴性的PTLD发病晚，预后差。

25%的患者撤减免疫抑制剂后肿瘤缓解，其他方法包括手术切除肿瘤以及局部化疗和放疗，部分患者使用抗病毒药物阿昔洛韦和更昔洛韦治疗有效。撤减免疫抑制剂虽可使肿瘤消退，但常导致移植物功能丧失。目前尚不清楚这些患者是否提倡再次行肾移植，但已有再次移植成功的报道。

（二）肾移植后与感染相关的疾病

肾移植术后感染仍然是导致移植失败的主要原因之一。由于使用免疫抑制剂，移植后患者可以发生病毒（人类免疫缺陷病毒、巨细胞病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、单纯疱疹病毒、水痘带状疱疹病毒等）、真菌（念珠菌、组织胞浆菌、球孢子菌、隐球菌、白色念珠菌、烟曲霉菌等）、细菌（克雷伯杆菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌等）、结核、原虫等多种病原菌感染；多数感染性疾病通过临床表现、实验室检查和特殊的病原学检查即可以明确诊断，但其中一些需行肾活检确诊。下面介绍几种与感染相关的移植后常见的疾病。

1.多瘤病毒感染

多瘤病毒感染是移植肾失功的重要原因之一。欧洲和美国移植中心报告，移植后感染多瘤病毒的患者分别为5%和3%，然而，因多瘤病毒肾病（PVAN）致使移植肾失功者则高达40%，因此移植患者多瘤病毒感染及PVAN已引起人们的关注。

PVAN发生的确切原因尚不清楚。正常情况下多瘤病毒可在无症状人群中间断、自发地由尿液排出。肾移植后多瘤病毒和多瘤病毒血症的发生率分别为30%和13%，在肝移植、心脏和肺移植患者中也可见多瘤病毒血症和尿毒症，但其发生率均较肾移植患者低。肾移植患者PVAN的发生除与使用强有力的免疫抑制剂有关外，还与多瘤病毒与肾小管上皮细胞特异的亲和性相关。

动物实验证实，短时间内（约2个月）即可见到肾小管上皮细胞内病毒核酸，6个月时在小管上皮细胞内可证实多瘤病毒，而在其他部位不存在此现象。

肾移植患者多瘤病毒感染除通过供肾传播外，潜伏于肾小管上皮细胞的病毒在使用大量免疫抑制剂后，肾小管上皮细胞内静止的多瘤病毒可以大量复制并传播也是造成肾移植患者多瘤病毒感染机会和PVAN高发的原因。

因此肾移植和使用大量免疫抑制剂治疗的肾脏病患者，应注意监测多瘤病毒血症以及是否发生PVAN。

（1）病理特征：

Drachenberg等提出PVAN患者肾活检组织形态演变可分为非炎症期、炎症期、纤维化期和硬化期4个过程。①肾小管上皮细胞核内无定形的嗜碱性玻璃样包涵体；②类似CMV的包涵体，中心嗜伊红的颗粒样包涵体，周围有一层不完整的晕；③呈细颗粒样的变异体，周围不伴晕；④呈空泡样的变异体，成群分布，内见不规则的染色质，偶见核仁。以上核改变的差异由病毒分布不同所致，病毒散在性分布导致Ⅰ型受体包涵体，病毒类晶体样聚集引起2和4型核改变，3和4型核变异非常少见，难以与其他肾小管损伤和再生相鉴别。

病毒最早灶性侵犯肾脏髓质，无炎症细胞浸润，此时肾活检即使取到髓质组织也极易漏诊。随着疾病的进展，病毒逐渐波及肾皮质及近端肾小管，除病毒在肾小管上皮细胞核内复制外，尚见小管上皮细胞刷状缘脱落、上皮细胞坏死，甚至小管基膜裸露、断裂，间质则存在大量炎症细胞浸润，同时存在小管炎和小管萎缩，极易与急性排斥反应混淆。然而，仔细观察肾小管上皮细胞可发现存在嗜碱性、核不规则增大的、染色深浅不一的小管上皮细胞——核包涵体（图5-27），有的包涵体见于间质与浸润细胞混在一起。最终肾组织纤维化，丧失功能。肾小球和血管无明显特殊病变。偶尔壁层上皮细胞内见病毒包涵体。多瘤病毒（BKV）感染也见于肾盂处的移行细胞、输尿管和膀胱的上皮细胞内，表现为明显的炎症细胞浸润，甚至溃疡形成。

电镜观察在肾小管上皮细胞或内皮细胞内可见直径40～45nm的致密结晶样排列的病毒颗粒。细胞核内可见单个病毒颗粒分布，在光镜下即呈Ⅰ型受体包涵体。病毒包涵体主要位于细胞核内，很少出现在胞质内。

免疫组织化学抗多瘤病毒抗体染色可证实PVAN的诊断。

（2）多瘤病毒相关肾病的诊断：

诊断必须结合临床表现、实验室检查及肾活检组织学、免疫组化或原位杂交检查。

PVAN患者的临床表现包括肾功能进行性减退，发生血尿、蛋白尿，甚至出现发热等，因此仅依靠临床症状很难将其与排斥反应、移植肾复发或新生的疾病相鉴别。

病毒极小，光学显微镜一般无法观察到。当病毒进入体内形成包涵体后，人们可以根据包涵体所在的部位和形态确定。多瘤病毒为无包膜的病毒，无自主繁殖能力，必须依靠其侵蚀的宿主细胞提供高分子合成装置和能量。其基本结构为核酸和蛋白质，当被融合在一起形成一小体后就能观察到。由于多瘤病毒是DNA病毒，因此构成的包涵体是嗜碱性的，在HE染色时呈嗜碱性（深蓝色），位于细胞核内。

肾活检组织学证实肾小管或肾间质存在嗜碱性的病毒包涵体（亦见少数报告肾小球中见病毒包涵体者），经免疫组化或原位杂交证实肾小管上皮细胞核内存在多瘤病毒T抗原则可确诊；电镜观察则见细胞核内结晶样排列的致密物。

非创伤性检查包括尿沉渣分析，若患者每高倍视野中可见5个诱饵细胞（decoy cell），则具诊断价值（图5-28）。

（3）鉴别诊断：

PVAN必须与肾移植急性排斥反应相鉴别。因为两者的治疗方案截然不同，且与患者的预后密切相关。

PVAN的形态学改变与急性间质性排斥有相似之处，如间质存在较多浸润细胞、肾小管炎、急性肾小管坏死，甚至动脉内膜炎等。笔者提出以下几点组织学改变有助于鉴别诊断：①部位，绝大多数病毒核包涵体位于肾小管上皮细胞内，严重病例排列密集的肾小管上皮细胞整个脱落至管腔，基膜裸露；肾小管炎分布局限；而急性间质性排斥时肾小管坏死表现为整个上皮细胞脱落与基膜分离，裸膜或管腔内见嗜碱性物，重度肾小管炎，未见整个肾小管上皮细胞脱落并聚集在管腔中，可见肾小管裸膜及管腔内嗜碱性物；②形态，肾小管上皮细胞见特殊的核包涵体，表现为核大，核内均质、清晰、毛玻璃样，嗜碱性；③聚集的浸润细胞，浸润细胞中除单核细胞外，较多浆细胞，加之出现与小管上皮细胞类似形态的细胞，则应注意除外多瘤病毒感染；④免疫细胞化学染色证实间质浸润细胞以CD20+的淋巴细胞（B细胞）为主。PVAN可以诱发急性排斥，因此可以依靠免疫组化抗多瘤病毒抗体染色明确诊断。

（4）早期诊断：

多瘤病毒广泛存在于正常人群中。当病毒在低复制状态下约80%的正常人群无特异性症状和体征。然而当患者处于免疫抑制状态下就可能产生致病作用。因此早期诊断十分重要。

患者尿中持续存在“decoy”细胞，且尿中“decoy”细胞数量不断增加，应推荐行肾活检，同样病毒血症持续，血浆病毒负荷逐渐增加，无论何时血浆中病毒拷贝>10 000/ml时应诊断PVAN。Hirsch等提出“持续的病毒尿和病毒血症逐渐增加，即使肾活检阴性的患者也应诊断PVAN”。有作者提出此观点还需大量临床资料证实。

一些作者认为肾活检组织浸润细胞的分析也有助于早期诊断PVAN。Drachenberg等对肾间质中淋巴细胞表型进行分析提出大量B细胞与PVAN相关。但也有人提出肾间质炎症细胞浸润和“小管炎”在PVAN中的意义不明。PVAN患者活化的“小管炎”与肾功能丢失相关，它可能有以下意义：①PVAN与进行的急性排斥相关；②PVAN时存在小管炎可能表示抗宿主病毒的免疫反应；③非特异性，即继肾小管损伤后引起。总之，PVAN患者中的免疫反应常伴肾实质瘢痕（纤维化），因此，应警惕很可能患者未诊断PVAN时即经历了低复制的多瘤病毒的损害，最终造成慢性移植肾失功（表5-17）。

总之，即使肾活检阴性时也不能完全除外PVAN。对肾活检的评价必须结合是否存在病毒尿、病毒血症以及肾功能状况，一旦病毒尿和病毒血症持续即应行肾活检，因为早期行肾活检、早期诊断与患者预后直接相关。

2.乙型肝炎病毒相关肾损害（HBV）

HBV感染在肾移植术前、术后较普遍。其原因为我国为乙型肝炎病毒高发区。欧美国家正常人群中HBsAg的阳性率为0.2%～0.5%，但肾移植术后HBV感染发生率为6%～16%。亚洲地区如泰国、我国台湾、香港等地区，术前HBsAg阳性率约23%，大陆地区肾移植术前HBV感染高达77.55%。因此，必须高度重视HBV感染对肾移植患者的影响。

肾移植术后HBV感染的主要原因包括：①反复输血及血液制品的应用；②术后因各种原因接受血液透析；③移植物传播；④手术后大量免疫抑制剂应用，机体清除病毒的能力下降；⑤受者移植前存在病毒性肝炎或携带肝炎病毒。

乙型肝炎病毒相关肾损害临床表现主要包括蛋白尿、血尿、重者可见肾病范围的蛋白尿，罕见肉眼血尿者（伴新月体或袢坏死），肾功能缓慢减退：全身症状有轻者食欲减退、乏力、恶心、呕吐等，肝区胀痛、腹胀、便秘、腹泻以及皮肤瘙痒等症状，部分患者肝肿大、压痛和叩击痛；重者则出现皮肤巩膜黄染，慢性患者皮肤蜘蛛痣，并见肝掌等。

诊断除见肾脏病的特点如蛋白尿、血尿和肾功能变化外，还见肝酶异常、胆红素升高、血清白蛋白降低、球蛋白升高。白/球比例下降等肝脏疾病的实验室检查特点：大多数患者血常规表现为白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞相对增多，严重者血小板减少。病毒学检查显示HBV标记阳性，HBV DNA提示有病毒复制；影像学检查见B超、CT/磁共振、ECT等检查有肝脏受损的异常改变。

形态学改变与自体肾乙型肝炎病毒相关肾损害相同；常见肾小球膜性病变、膜增殖性肾炎、系膜增生性病变、局灶节段性肾小球硬化、新月体形成、甚至节段坏死性肾小球肾炎。

免疫荧光检查可见肾小球广泛IgG及补体沉积，多见“满堂红”。肾组织HBsAg、HBeAg及HbcAg阳性（图5-29）；但上述染色阴性时不能排除乙型肝炎病毒相关肾损害。

电镜观察电子致密物沉积广泛（肾小球内皮下、基膜内、膜上及系膜区），见肾小球系膜基质插入至内皮下，并见新形成的基膜；部分病例可见病毒样颗粒。

3.丙型肝炎病毒相关肾炎

丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）感染可以导致慢性肝炎，也可导致肝外损害，包括混合性冷球蛋白血症（mixed cryoglobulinemia）和肾小球肾炎等。

很多中心报道HCV感染对肾移植术后的长期存活率有明显的影响，因此，肾移植术后HCV感染越来越受到重视。HCV感染途径主要有输血及血液制品、血液透析、静脉注射毒品、器官移植、性传播及母婴垂直传播等。

丙型肝炎病毒相关肾炎（HCV associated glomerulonephritis，HCV-GN）是HCV感染介导的免疫复合物性肾小球肾炎，临床表现差异较大，从尿检异常、镜下和/或肉眼血尿、肾病范围蛋白尿、高血压、肾功能不全，甚至急进性肾炎综合征。病理改变多样化，最常见为肾小球膜增殖性肾炎，少数膜性病变、系膜增生性病变或新月体形成等。

诊断除临床症状及肝功能检查异常外，更重要的是根据实验室病毒学检测阳性而确诊。HCV感染早期，患者表现为谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）及 γ-谷酰转肽酶（γ-GT）水平升高；晚期出现肝脏蛋白质和/或脂质合成能力下降，极少数重症者可能出现黄疸。免疫学检测显示，患者外周血CD4+细胞减少，CD4+/CD8+比例降低。

采用免疫学技术检测血清抗HCV抗体，以确定是否伴有HCV感染。第2代ELISA法较第1代敏感性和特异性高，因其含有结构区和非结构区的抗原。由于C区抗原出现较早，因而有利早期诊断。此外，第2代重组免疫印迹试验法（RIBA recombinant immunoblot assay）含有4种抗原，在 PCR检测 HCV RNA之前，是确定HCV感染的较好方法。

PCR检测HCV-RNA已成为诊断HCV感染及监测治疗效果的一种敏感的、有价值的手段。PCR检测阳性表示病毒在复制；阴性表示病毒被清除。然而，应用大剂量免疫抑制剂者，抗HCV抗体的产生受到一定的抑制，所以用PCR检测HCV-RNA更具灵敏和特异性。

（1）光镜：

HCV-GN的病理改变以Ⅰ型MPGN最为多见，其次为Ⅲ型MPGN和膜性病变。其他病理类型较少见。

HCV-MPGNⅠ型病变光镜下肾小球肿胀、分叶；弥漫性系膜细胞和基质增生，系膜呈结节样；弥漫毛细血管内增生，导致毛细血管腔狭窄、基膜增厚；银染色见肾小球外周毛细血管袢系膜插入，形成“双轨”现象。HCV-MPGN与特发性MPGN不同之处在于：肾小球内炎症细胞浸润更突出，“双轨”分布较局限，可见毛细血管袢坏死或新月体形成。HCV-MPGNⅢ型改变在Ⅰ型的基础上增加上皮侧嗜复红物沉积，部分患者有“钉突”形成。

合并混合性冷球蛋白的患者肾小球毛细血管袢腔内常见“血栓”，伴单核细胞和中性性白细胞浸润。肾小球毛细血管袢内皮下有大量、大小不一的沉积物；有的呈节段形，有的则为球形，占据整个肾小球毛细血管袢。HE染色嗜伊红性增强，PAS则呈强阳性，Masson三色染色为红色，刚果红阴性。近30%肾活检标本中见叶间动脉和小动脉的血管病变，包括坏死性小动脉病变、内皮下沉积物等，一般仅有轻微的炎症性反应。

HCV-MN的病理改变与原发性MN类似，但非纯性（系膜增生），可见袢坏死、新月体形成及肾小球内炎性细胞浸润等。肾小管间质慢性化病变重。

（2）免疫荧光：

见免疫球蛋白及补体呈颗粒状弥漫沉积于血管袢和系膜区，沉积的免疫球蛋白以IgG最常见，其次为IgM和IgA。所有病例见补体C3沉积，可见C4、C1q的沉积（HCVMPGN）。

合并混合性冷球蛋白者肾小球毛细血管壁中沉积物的成分常与冷球蛋白的组成相一致。通常是IgM、IgG沉积于肾小球血管袢，且IgM常伴有к轻链的沉积，肾小球毛细血管袢及袢腔内可伴有补体 C3、C4、C1q及纤维蛋白原的沉积。IgA沉积较少见。

HCV-MN患者免疫荧光染色多种免疫球蛋白和补体呈颗粒状沿肾小球毛细血管袢沉积，亦见系膜区沉积。沉积的免疫球蛋白和补体类型与HCV-MPGN一样。

一些患者HCV抗体染色肾小球内和/或肾小管上皮细胞阳性。

（3）电镜：

与自体肾活检MPGN及MN的改变相似，但浸润细胞多、电子致密物分布广。有的患者致密物中见特殊结构如直径约30nm的管状结构，或呈束状曲线样。少数患者可见病毒样颗粒，其直径较乙型肝炎病毒相关肾损害患者电镜观察到的病毒样颗粒大。其他病变包括肾小球足突细胞肿胀、足突融合及微绒毛化等。