第三节 移植肾病理诊断分类
同种异体器官移植几乎均会触发受体针对供体的免疫学反应，通常我们称为排斥反应，这是肾移植病理与自体病理的主要区别。除此以外移植肾还会存在供者植入因素、缺血再灌注损伤、原发疾病复发、新生疾病、感染以及药物中毒等诸多因素影响，导致移植肾脏病理表现多种多样，较自体肾脏病理更为复杂。目前国内外多采用Banff标准对移植肾脏病理损伤进行评估与分型。
肾移植病理Banff分类方案自1991年以来，每两年进行一次修订，至今已先后进行了十余次修订。首先，Banff标准于1993 年提出并建立间质炎（i）、小管炎（t）、动脉内膜炎（v）、小球炎（g）、慢性肾小球病变（cg）、小动脉透明变性（ah）、间质纤维化（ci）、肾小管萎缩（ct）和血管内膜纤维样增厚（cv）的定义与积分（根据病变累及范围）体系。随后逐渐增加系膜基质增宽（mm）、管周毛细血管炎（ptc）、总体炎症（ti）、C4d 染色（C4d）、替代的小动脉透明变性（aah）与间质纤维化小管萎缩区域的炎症（iIFTA）参数（表5-5）。最新更改版本的Banff损伤分级系统如表5-6所示。接下来，Banff工作组全面整合各种病理参数并结合临床信息，对形态学改变的病因提供初步的病因分析。为此，在损伤分级系统的基础上，Banff制定了移植肾的病理损伤分类，并不断更新，以更准确地揭示与明确病因，为临床诊疗提供依据，最终以提高患者与移植肾长期存活率为目的。回顾1991年至2017年的分类方案可发现内容在不断修订：1997年的分类方案，引入管周毛细血管炎的定义并提出了抗体介导的排斥反应；2005年废弃慢性移植肾肾病这一诊断术语，而且根据排斥反应的发生机制进行分类；2007年加入C4d免疫染色、零点与程序性移植肾活检Banff标准；2013年建立C4d阴性ABMR的概念，并且重新规范了Banff移植肾病理类型的分型；2015年引入iIFTA评分与分子病理检测，同时强调电镜检查在移植肾活检中的作用；2017年确立慢性活动性TCMR与DSA阴性ABMR病理诊断的标准。表5-7与表5-8分别是2015年和2017年Banff分类方案的主要内容。
表5-5 Banff评分年代表
表5-6 Banff移植肾病变量化评分
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表5-7 Banff 2015移植肾病理分类更新
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ABMR：抗体介导性排斥反应；cg：Banff移植肾肾小球病评分；DSA：供者特异性抗体；g：Banff肾小球炎评分；HLA：人类白细胞抗原；i：Banff间质炎症评分；ptc：Banff管周毛细血管炎评分；t：Banff肾小管炎评分；TCMR：T细胞介导性排斥反应；v：Banff动脉内膜炎评分。
注：
1这里需要注意的是这些动脉病变提示ABMR、TCMR或ABMR/TCMR混合性排斥反应；“v”病变评分仅适用于具有2层及以上平滑肌层、中膜连续的动脉分支。
2除活动性微血管炎外，慢性活动性ABMR的病变涵盖了从仅电镜能观察到的早期TG（cg1a）到进展期TG的活动性病变及其他慢性病变。缺乏目前/近期抗体作用于血管内皮细胞的证据时（标准2），应使用“慢性ABMR”病变这一称法；在此类病例中，DSA阳性可见于活检时或活检前。
3肾皮质内单独的1支管周毛细血管基底膜≥7层或2支单独的管周毛细血管基底膜≥5层，诊断时应避开毛细血管的斜切面处。
4对于ABO血型不合的移植肾，该病变的临床意义差异显著，有时并不显示移植肾的损伤，可能提示移植肾的免疫适应；但对于具有抗HLA抗体者，该病变可能最终进展为慢性ABMR，但仍需要更多的数据。
表5-8 Banff 2017肾移植ABMR及TCMR的分类更新
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更新修订内容以粗体标示。
注解：
1这里需要注意的是这些动脉病变提示ABMR、TCMR或ABMR/TCMR混合性排斥反应。“v”病变及慢性移植物血管病仅适用于2层及以上平滑肌层、中膜连续的动脉分支计分。
2除活动性微血管炎外，慢性活动性ABMR的病变涵盖了从仅电镜能观察到的早期TG（cg1a）到进展期TG的活动性病变及其他慢性病变。对活检组织提示TG和/或管周毛细血管基膜多层化，缺乏目前/近期抗体作用于血管内皮细胞的证据（标准2），但之前有活动性或慢性活动性ABMR或DSA的证据，应使用“慢性ABMR”这一称法。
3肾皮质内单独的1支管周毛细血管基膜≥7层或2支单独的管周毛细血管基膜≥5层，诊断时应避开毛细血管的斜切面处；
4对于ABO血型不合的移植肾，该病变的临床意义差异显著，有时并不显示移植肾的损伤，可能提示移植肾的免疫适应；但对于具有抗HLA抗体者，该病变可能最终进展为慢性ABMR，但仍需要更多的数据。
5严重萎缩的肾小管定义为满足以下3项特征中的任意1项：管径小于未受损伤或损伤轻微的肾小管管径的25%；未分化样、立方或扁平的上皮细胞；肾小管基膜明显皱缩和/或增厚。
需要强调的是，移植肾病理改变的病因常常不是单一的，同一病理改变其潜在的病因与病理机制不尽相同。如移植肾血管内皮的损伤可继发于抗体介导的排斥反应或CNI中毒或原发病复发或者病毒感染，这时需要更多的相关信息来协助病因的明确，这其中不仅包括免疫染色技术、临床信息，最近一系列研究亦提示生物标记物的重要性。最新的Banff 2017报告中亦列表阐述分子诊断的适用场景（表5-9）。
表5-9 移植肾活检诊断中使用分子诊断的推荐说明
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ABMR：抗体介导性排斥反应；ABO：血型抗原；cg：Banff移植肾肾小球病评分；DSA：供者特异性抗体；DSAST：供者特异性抗体特异性转录产物；g：Banff肾小球炎评分；HLA：人类白细胞抗原；ptc：Banff管周毛细血管炎评分；TCMR：T细胞介导性排斥反应。