第二节　特异性炎症

一、结核

咽及扁桃体结核（tuberculosis of the tonsil and pharynx）以原发性多见，继发性咽部结核主要由肺结核杆菌上行引起。分为鼻咽结核、口咽结核和扁桃体结核，鼻咽结核较多。鼻咽结核多发生于20～30岁，女性多于男性。临床表现为咽痛、咽异物感、吞咽困难。扁桃体结核常无症状和体征，手术后标本病理证实为结核者占4%，其实质内典型的结核结节少见（病理表现等参见喉结核项下）。

二、梅毒

【临床特点】

梅毒（syphilis）在全世界流行。据WHO估计，全球每年约有1 200万新发病例，主要集中在南亚、东南亚和次撒哈拉非洲。于1505年经印度传入我国广东，至今已近500年。解放前是中国四大性病之首，60年代初基本被消灭，80年代再次发生和流行。1991年报告病例数为1 870例，1995年11 336例，1997年33 668例。1997年以来占8种性病的比例在6%以上，呈明显增多趋势，临床一、二期梅毒多见，三期梅毒少见。梅毒病人是唯一的传染源。性接触传染占95%。主要通过性交由破损处传染，梅毒螺旋体大量存在于皮肤黏膜损害表面，也见于唾液、乳汁、精液、尿液中。未经治疗的病人在感染一年内最具传染性，随病期延长，传染性越来越小，病期超过4年者，通过性接触无传染性。亦可通过干燥的皮肤和完整的黏膜而侵入。少数可通过接吻、哺乳等密切接触而传染，但必须在接触部位附有梅毒螺旋体。咽及扁桃体梅毒（syphilis of the tonsil and pharynx）并不少见，口腔与生殖器的直接接触是其主要发病原因。

咽部是较为常见的发生部位，好发于扁桃体、软腭、舌腭弓、悬雍垂等处，鼻腔及喉部损害少见。

【病理变化】

1.一期

好发于扁桃体，称为扁桃体硬下疳，占生殖器外硬下疳的7.5%，在感染后2～4周发生，扁桃体肿大、硬，表面有白膜或溃疡，一侧多见。镜下病灶内可见淋巴细胞、巨噬细胞浸润。在感染的第6天即有淋巴细胞浸润，第13天达高峰，随之巨噬细胞出现，发生阻塞性动脉内膜炎者可出现黏膜糜烂和溃疡。梅毒血清反应阳性出现于感染第7周以后。

2.二期

该期病人约有36.3%发生咽梅毒，黏膜病损以黏膜白斑为主，梅毒斑开始为潮红斑，边界渐清楚而形成弧状为其特征。扁桃体常双侧受损，表现为肿胀、充血、潮红、溃疡，常有白膜。喉梅毒少见，黏膜充血，多在声带、杓间隙及会厌发生息肉样黏膜斑，半数以上有咽喉疼痛、声音嘶哑。鼻腔损害罕见，表现为鼻前庭暗红色斑丘疹和扁平湿疣。

镜下特点：①鳞状上皮内弥漫性中性粒细胞浸润，微脓肿形成。②固有膜、血管周围大量密集的浆细胞、淋巴细胞及组织细胞浸润，血管周围浆细胞呈袖口状浸润。③血管内皮细胞肿胀，小血管炎，有时小血管闭塞，造成组织坏死、溃疡形成（图2-2A～H）。此期黏膜梅毒斑中梅毒螺旋体最多，用Wathin-Starry染色能较好地显示组织内及渗出物涂片中的梅毒螺旋体。以病人阳性血清做抗体，用免疫组化法可清楚显示上皮细胞间的梅毒螺旋体（图 2-2I～L）。

3.三期

主要发生在口腔、舌、咽、喉、鼻腔，发生于鼻腔可导致“开天窗”（鼻腔与口腔在腭部穿通）、鞍鼻等畸形；咽部则可引起硬腭穿孔、咽部狭窄；喉部则发生喉黏膜溃疡、软骨膜炎，愈后可致喉狭窄及声带固定。

镜下特点：主要为肉芽肿性损害，血管变化较二期轻微，为上皮样细胞及巨噬细胞组成的肉芽肿，中间可有干酪样坏死，周围大量的淋巴细胞与浆细胞浸润，并有一些成纤维细胞和组织细胞，血管内皮细胞常有增生肿胀，甚至管腔堵塞。

【病原学检查】

梅毒螺旋体（TP）细长，（5～15）μm ×（0.1～0.2）μm，形似细密的弹簧，螺旋弯曲规则，平均8～14个，两端尖直。电镜下显示梅毒螺旋体结构复杂，从外向内分为：外膜（主要由蛋白质、糖及类脂组成）、轴丝（主要由蛋白质组成）、圆柱形菌体（包括细胞壁、细胞膜及胞质内容物）；一般染料不易着色。采取梅毒疹或病变处的渗出物等，用暗视野或墨汁显影，如查见有运动活泼的密螺旋体可诊断。用改良的WS染色对组织内或渗出物内的梅毒螺旋体进行检测是一种较为直观而行之有效的简便方法，改良的WS染色是将传统的WS方法简化，可根据1%硝酸银溶液中银离子的消耗程度掌握浸银的时间，以保证有足够的银离子沉积于螺旋体的荚膜上，此方法简便、经济实用且易于掌握。免疫组化方法有一定的特异性，但与伯氏疏螺旋体有交叉反应。WS染色及免疫组化染色查找螺旋体需在油镜下进行，通常在显示有急性渗出的鳞状上皮细胞之间易于找到。血清学快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）或TP筛选及血凝试验（TPHA）阳性可明确诊断。

【鉴别诊断】

1.非特异性炎症

非特殊病原体感染引起，无血管炎及梅毒特征性的血管周围浆细胞袖口样浸润。病原体相关检测阴性。

2.浆细胞瘤

梅毒镜下以浆细胞为主时需与浆细胞瘤鉴别，免疫组化可协助诊断，浆细胞单克隆性增殖支持浆细胞瘤。

3.鼻硬结症

渗出期及增生期鼻硬结症与梅毒需要鉴别，但无血管炎及梅毒特征性的血管周围浆细胞袖口样浸润，WS染色米库利兹细胞胞质内可见到短棒状鼻硬结杆菌。

4.肉芽肿性多血管炎/Wegener肉芽肿

可见纤维素样坏死性肉芽肿性小动脉、小静脉及毛细血管炎，簇状中性粒细胞浸润及散在的小多核巨细胞。血清学检查抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）阳性。

【治疗及预后】

梅毒是一种性病，预防的主要措施是加强卫生宣传教育和社会管理，目前尚无疫苗预防。对病人应早诊、早治，现多采用青霉素3个月～1年，以血清中抗体阴转为治愈指标。

三、艾滋病

【概念】

艾滋病（acquired immune deficiency syndrome，AIDS）的病原体是人体免疫性缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）。HIV是一种RNA逆转录病毒，为单链RNA病毒。感染人类的绝大多数病毒都有其相应的动物宿主，而艾滋病病毒是个例外，人类是其唯一的宿主。

【发生部位】

口腔黏膜、口咽、鼻咽、喉咽部黏膜、扁桃体、鼻腔鼻窦、鼓室等均可发生。

【病理变化】

1986年3月，WHO发表了临床诊断艾滋病的标准，规定了艾滋病的主要特征和次要特征，其中长期发热、体重明显下降和慢性腹泻是该诊断标准的主要特征，而持续性咳嗽、带状疱疹、淋巴结病等是该病的次要特征。临床上有两个主要特征和一个次要特征，排除了已知的免疫低下的因素，即可考虑艾滋病。如果全身性卡波肉瘤，仅此一项即可确诊。

据国外统计，艾滋病病人中有30%～84%可出现耳鼻咽喉和头颈外科的临床表现，国内以耳鼻喉为首发症状的报道较少见，有人报道为80.76%，对16例艾滋病出现的耳鼻喉症状进行总结，发现口咽部迅速发展的念珠菌感染是本病的重要特征，表现为难以愈合的口腔溃疡，其次慢性扁桃体炎、中耳炎也较常见。艾滋病在耳鼻喉科的表现还有食管念珠菌病、口咽部带状疱疹、口腔及鼻鳞状细胞癌、原因不明的溃疡及伤口延迟愈合等，此外，面瘫及突发性耳聋也可见到。组织病理学多表现为非特异性炎症或能检出白色念珠菌及真菌等病原体，确诊依靠实验室血清学检查。

【病原学检查】

HIV呈球形或卵形，由包膜和核心两个部分组成，包膜由病毒特有的蛋白质附着一薄层类脂构成。包膜蛋白包括外膜糖蛋白（gp120）和跨膜糖蛋白（gp41），病毒的核心由核壳蛋白和两个相同拷贝的RNA及P17和P9蛋白质、反转录酶等组成。HIV抗体一般在感染4周后逐渐出现，可延至终生，是人类重要的检测指标。实验室检查包括血清HIV抗体检查、抗原检查和病毒培养等，最常用的是酶联免疫吸附法（ELISA）和蛋白印迹法（Western blotting）两种。

【鉴别诊断】

包括特异性及非特异性炎症。

【治疗及预后】

治疗主要包括抗病毒治疗、免疫调节治疗和机会感染治疗等。近年，病毒变异株不断出现，全球艾滋病主要流行株以流行在欠发达国家的非B亚型病毒为主，而大部分抗病毒药物都是由欧美国家针对其流行株B亚型病毒设计的，全球大规模实施抗病毒治疗的时间有限，目前还没有足够的数据说明不同亚型对抗病毒药物的反应，目前死亡率仍然很高。