第六节 畸胎癌肉瘤
【概念】
鼻腔鼻窦畸胎癌肉瘤（sinonasal teratocarcinosarcoma，SNTCS）是一种罕见的高度恶性、高度侵袭性的肿瘤，由源自三个胚层的多种组织成分构成，这些成分成熟程度不同，既有良性成分也有恶性成分，具有畸胎瘤和癌肉瘤的特点，但缺少胚胎性癌、绒毛膜癌或精原细胞瘤等生殖细胞成分。又名恶性畸胎瘤、畸胎癌和胚细胞瘤。
【临床特点】
SNTCS非常少见，好发于男性，男女比率为8∶1。病人发病年龄为18～79岁（平均60岁），95%以上的病人在35～79岁发病。其中1例10岁儿童发生在口腔，1例有腭裂和先天性咽鼓管异位或缺如的27天婴儿发生在鼻咽。最常见的原发部位是鼻腔上部、顶部、嗅裂部、筛窦和上颌窦。
主要症状有鼻塞、头痛、鼻出血、嗅觉下降。若肿瘤侵犯周围骨质，可有面颊部肿胀、隆起，出现麻木感；侵犯眼眶内可出现眼球突出、移位、复视、视力下降。
临床分期同嗅神经母细胞瘤。
影像学
CT示鼻腔鼻窦软组织影，偶尔伴有鼻窦浊化。可见骨质破坏（图1-49A）。
【组织学来源及病因】
可能源于鼻腔鼻窦嗅黏膜/鼻腔鼻窦黏膜中的原始多能干细胞。病因不明。
【病理变化】
1.肉眼观
灰白色或暗红色肿物，肿物实性，表面光滑，形态各异，似蚕豆状、梨状或拇指状，常伴溃疡。切面质脆，易出血。
2.镜下观
SNTCS成分复杂，形态多样，可见混合性的三个胚层成分。各成分以不同的比例、不同的成熟程度组合。是畸胎瘤样成分和癌肉瘤的混合，畸胎瘤样成分包括外胚层幼稚的角化和非角化的鳞状细胞巢，内胚层的腺体和腺管状结构、假复层纤毛柱状上皮（图1-49B～F、图1-50），中胚层的梭形细胞，伴纤维母细胞或肌纤维母细胞特征，还可见到横纹肌母细胞、软骨母细胞、骨母细胞及平滑肌组织或脂肪分化细胞，形态从良性到恶性；癌主要包括腺癌、鳞状细胞癌，肉瘤主要为横纹肌肉瘤、平滑肌肉瘤和纤维肉瘤（图1-51），另外可见嗅神经母细胞瘤成分、类癌及原始间叶组织。神经上皮成分有不成熟的圆形及卵圆形细胞，形成实性细胞巢，背景可见神经纤维，有时可见菊形团。典型的SNTCS组织形态学诊断标准为：①幼稚的胚胎性非角化透明鳞状细胞巢；②癌肉瘤成分（最常见的癌是腺癌，肉瘤是横纹肌肉瘤）；③神经母细胞瘤成分。虽然幼稚的非角化透明鳞状细胞巢是一个重要的诊断因素，但它不是SNTCS的绝对特征，因此，虽然无幼稚的非角化透明鳞状细胞巢，只要存在：①畸胎瘤样成分；②癌肉瘤成分；③神经母细胞瘤成分就可诊断为SNTCS。
3.免疫组化染色
上皮成分及向上皮分化的细胞cytokeratin（Pan）、EMA阳性；嗅神经母细胞瘤成分表达Syn、NSE、CD99、NF及 Chg-A，S-100蛋白标记神经丝束。真菊形团表达cytokeratin（Pan）、EMA。梭形细胞成分表达Vimentin、SMA、Desmin、myosin、myoglobin。原始间叶组织表达Vimentin。原始原基样细胞没有特异性标记物。黏液样基质和糖原PAS阳性。GFAP为阴性。PLAP、AFP、hCG及CD30阴性。
4.超微结构
SNTCS形态复杂，成分多样，有关超微结构的描述非常有限，最具特点的原始肿瘤细胞有丰富的神经突起和微管，类似于嗅神经母细胞瘤，而原始横纹肌细胞则具有不同分化程度的骨骼肌特性，间质内的梭形细胞具有肌丝、密斑和颗粒。
5.分子生物学
细胞遗传学的报告较少。在某些显示有卵黄囊成分的病例可见染色体12p的多拷贝。另外，作为畸胎癌肉瘤其特点并未完全与其定义吻合，包括恶性生殖细胞成分等。也有的研究显示未发现12p的扩增。
图1-49 畸胎癌肉瘤
病例，男，62岁：A．CT示左鼻腔顶部、筛窦占位，侵及左眶内侧壁；B．可见一幼稚的非角化透明鳞状细胞巢、一个癌性腺管，间质呈梭形细胞肉瘤形态；C．幼稚的非角化透明鳞状细胞巢，其左侧为平滑肌肉瘤成分，右侧为浆液性腺体和腺癌成分；D．器官样结构，衬覆纤毛柱状上皮及幼稚鳞状上皮的囊腔，周围围绕不连续的平滑肌束，类似于原始的气管；E．幼稚的非角化透明鳞状细胞巢；F．腺体上皮恶变为腺癌
图1-50 畸胎癌肉瘤
A．上方可见横纹肌母细胞灶，其下方纤维细胞排列密集，并与角化的鳞状上皮移行，左侧少量神经丝束，右下角为少量嗅母成分；B．嗅神经母细胞瘤成分中的真菊形团；C．嗅神经母细胞瘤成分中的假菊形团；D．部分区被覆呼吸上皮，其下可见黏膜腺体成分，符合胚胎错构组织结构
【鉴别诊断】
为实现正确诊断，对肿瘤需要彻底取材。一个小的活检标本可能无法表现全部的组织学特点。不充分取材可导致错误诊断，误诊为活检标本中存在的细胞成分。
1.嗅神经母细胞瘤
有两个发病高峰，分别为10～20岁和50～60岁。肿瘤成分相对单一，缺乏SNTCS的畸胎瘤和癌肉瘤成分。
2.未成熟型恶性畸胎瘤
肿瘤由来自两个或三个胚层的未成熟和成熟组织构成，未成熟组织多为不等量的原始神经组织和幼稚间叶组织，没有嗅神经母细胞瘤和癌肉瘤成分。可见原始神经组织，有神经管结构及大片的神经胶质细胞（GFAP阳性）。
3.畸胎瘤
肿瘤成分为源自两个或三个胚层的成熟组织，没有SNTCS的恶性成分。
4.畸胎瘤恶变
是畸胎瘤的一个胚层发生恶变，以鳞癌最多见，约占80%，其次为腺癌、腺鳞癌、未分化癌、恶性黑色素瘤等，还可发生肉瘤变，主要是平滑肌肉瘤、血管肉瘤和骨肉瘤等，没有癌肉瘤成分以及嗅神经母细胞瘤成分。
5.癌肉瘤
真正的癌肉瘤多由一种单一的恶性上皮成分和一种单一的恶性间叶细胞成分组成，没有畸胎瘤成分及嗅神经母细胞瘤成分。
6.恶性多形性腺瘤
SNTCS成分多样，形态复杂，有黏液样基质、软骨和腺癌结构，容易与恶性多形性腺瘤混淆，将梭形细胞肉瘤成分误认为肌上皮，但恶性多形性腺瘤没有畸胎瘤成分及嗅神经母细胞瘤成分。
图1-51 畸胎癌肉瘤
A．骨样基质；B．原始原基样细胞；C．类癌成分；D．横纹肌母细胞中的横纹
【治疗及预后】
SNTCS是高度恶性的肿瘤，具有高度侵袭性，非常迅速地浸润周围软组织、骨骼、眼眶和颅腔，并伴淋巴结及远处转移。有文献报道称此肿瘤的高度侵袭性可能与横纹肌样成分有关。病人常在较短时间内死亡（平均存活1.7年），60%的病人存活期不到3年，常在3年内复发。如果治疗及时，无瘤间隔可达4年或更长。Heffner和Hyams的病例中，40%（6/15）的病例无瘤间隔在3年以上。在Anderson癌症中心的病例中有57%（4/7）的病人存活3年或更长时间无复发。本组病例，4例为第一次入院治疗，3例分别于术后2个半月、12个月和31个月复发。根据文献，最有效的治疗是彻底手术切除后加用放疗。在肿瘤的早期阶段应当扩大选择性颈部廓清，这样可以降低颈部淋巴结和远处转移的风险。由于病例数少，化疗的临床效果不能评价。对有转移的SNTCS可用化疗。