第九节 上巨虚
巨虚，大空隙也，因位于小腿外侧，大空隙之上端而得名；又名巨虚上廉、足之上廉、足上廉；是足阳明胃经的腧穴，也是大肠之气合入的腧穴；位于足三里穴下三寸；为主治肠、胃腑病和下肢足阳明经病的常用穴。
胃、肠病多实证。胃肠虚中夹实之证，多从实治之，胃肠之虚多与脾虚有关，多从脾虚论治。故本穴临床多用泻法，施用补法机会较少。
【治疗范围】
1.肠胃病证
上巨虚是胃经的腧穴，又是大肠的下合穴，既能治胃病，又能治大肠腑病。因此，胃病及肠、肠病及胃和胃肠同病的病证，均可取施本穴。伤寒病中的阳明腑证和温病中的气分证热结肠道型，都属本穴的治疗范围。
2.经脉通路上的病证
依其穴位的所在、针感的走向、经脉和经筋的循行及分布，用于循经和患野取穴，本穴还治疗穴位所在处的局部病变和足阳明经脉循行通路上的足跗、膝股、胃腹等处疾患。
3.冲脉病
冲脉，起于胞中，前行之脉，出会阴过阴器，出于气街，沿足阳明胃经、足少阴肾经二脉间上行，散布胸中，循喉咙，络口唇，其输下出于足阳明胃经上下廉。冲脉之气失调上逆与阳明之气相并而上行，出现的呕吐、气逆、里急，亦可配泻本穴，和胃降逆。
【功能】
1.辨证取穴
用泻法，通肠化滞，和胃畅中；配透天凉，可清肠胃之热，类似黄芩、枳实、枳壳、木香、大黄、番泻叶、胖大海、陈皮、神曲、山楂等药的功效；用补法，固肠养胃；配艾灸或烧山火，温补肠胃，类似诃子肉、乌梅、山药、焦白术、肉豆蔻、赤石脂、伏龙肝等药的功效；用泻法配艾灸或烧山火，温胃通肠，化滞畅中，类似厚朴、枳实、干姜、橘红、丁香、神曲、巴豆、山楂、莱菔子等药的功效。
2.局部取穴
用泻法，舒筋活络，配艾灸，祛邪散滞；用补法，有健筋补虚之功。
【主治】
泄泻、痢疾、便秘、霍乱、急性肠梗阻、便血、阑尾炎、胃痛、腹痛、呕吐、肠道蛔虫症、肠伤寒、足下垂合并足内翻、下肢痿软、脚气、臁疮。
亦治脱肛、荨麻疹、胃下垂、狂证等。
【临床应用】
1.泄泻
泄泻是肠胃消化传导功能失常所致的病证。上巨虚既治胃又治肠，因此，湿热、寒湿、食滞、脾虚、气滞和肾虚泄泻，均可取治。
（1）饮食停滞，食阻肠胃，传化功能失常所致的食滞泄泻。证见泻下粪便臭如败卵，肠鸣腹痛，泻后痛减，嗳气不食，脘腹痞满，舌苔垢浊，脉象滑数等。取泻上巨虚和大肠募穴天枢、胃之募穴中脘，或取泻上巨虚、中脘，点刺四缝穴，消食导滞。使食滞得化，肠胃调和，则泄泻可愈。
《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》篇中说：“下利，脉迟而滑者，实也，利未欲止，急下之，宜大承气汤”和“下利，脉反滑者，当有所去，下乃愈，宜大承气汤。”此两条下利的脉证，一是内有宿食，一是食滞中焦。针灸治疗，均可针泻上巨虚、天枢、中脘，攻导食滞。
（2）湿热蕴结，伤及肠胃，传化功能失常所致的湿热泄泻。证见腹痛即泻，泻下气秽，粪便黄褐，肛门灼热，小便短赤，心烦口渴，苔黄厚腻，脉象濡数等。取泻上巨虚、天枢、阴陵泉，清利湿热。使湿热清化，肠胃调和，则泄泻可愈。热胜于湿者，上巨虚配透天凉。
（3）寒湿内侵，脾胃升降失职，清浊不分，混杂而下，并走大肠的寒湿泄泻。证见腹痛肠鸣，泄泻清稀，脘闷纳呆，舌苔白腻，脉象濡缓等。取泻上巨虚、天枢（加灸或配烧山火）、阴陵泉，或艾灸天枢、神阙、水分、上巨虚，温化寒湿。使寒湿得化，脾胃功能复常，则泄泻可愈。
（4）肾阳不足，命门火衰，火不生土，运化失职的脾肾阳虚泄泻。证见黎明之前脐下作痛，肠鸣欲泻，泻后则安，腹胀畏寒，下肢觉冷，舌淡苔白，脉象沉细。取补上巨虚、天枢（加艾灸或烧山火）、关元，温补命门，益脾止泻；或补上巨虚、命门、肾俞、脾俞，温阳补肾，健脾止泻。夹实者，针补关元、阴陵泉，泻上巨虚，壮阳健脾，佐以通肠散滞。
（5）脾胃虚弱，运化无权，水谷不化的脾虚泄泻。证见大便时溏时泻，泻下之物水谷不化，不思饮食，食后脘闷，神疲倦怠，面色萎黄，舌淡苔白，脉象濡弱或缓弱等。艾灸上巨虚、神阙、天枢、中脘，温健脾胃，益肠止泻；或泻天枢，补上巨虚、阴陵泉或脾俞，健运脾胃，佐以通肠止泻；或补上巨虚、大肠俞、脾俞，健运脾胃，益肠止泻。久泻肠滑者，取补上巨虚、天枢、大肠俞，涩肠止泻。
（6）暴怒伤肝，肝气横逆，乘脾犯胃，运化失常的气滞泄泻。取泻上巨虚、太冲，补阴陵泉或脾俞，抑肝扶脾，佐以通畅肠腑气机。使肝气条达，脾运正常，肠腑气机通畅，则泄泻可愈。
2.痢疾
（1）湿热痢：
针泻上巨虚、天枢、阴陵泉，清化湿热，通肠止痢。热胜于湿者，上巨虚或天枢穴配泻透天凉；热伤气分者，加泻合谷；热伤血分者，加泻三阴交或膈俞或血海。
（2）寒湿痢：
针泻上巨虚、天枢（加灸或加烧山火），灸神阙；或泻上巨虚，艾灸神阙、天枢、水分，温化寒湿，通肠止痢。
（3）虚寒痢：
补灸关元、天枢，补上巨虚，温补下元，涩肠止痢。如恐涩肠太过，或伴有虚中夹实者，上巨虚改用泻法或先泻后补之法。
（4）休息痢：
针泻上巨虚，灸神阙，补阴陵泉或脾俞，温补脾土，佐以化滞通肠。发病时，针泻上巨虚、天枢、阴陵泉，或泻上巨虚、大肠俞，灸神阙，以治其标；休止期，针补上巨虚、大肠俞、脾俞，或针补上巨虚、阴陵泉（或脾俞），灸天枢、神阙，或补灸天枢，补上巨虚，灸神阙，以治其本。视具体症状选方。
（5）噤口痢：
浊邪上干，胃气上逆所致者，针泻上巨虚、中脘（或上脘）、内关，或泻上巨虚、公孙、内关，和胃降逆，通肠祛浊。寒凉伤胃，胃气上逆所致者，针泻上巨虚、中脘（加灸）、公孙，通肠暖胃降逆。
3.便秘
本病是大肠传导和排泄功能失常的病证，因此，大肠的下合穴为其常用穴。
（1）阳明热盛，肠胃热结型热秘：
针泻上巨虚、中脘、天枢，攻下热结；或泻上巨虚、合谷、内庭，清热通便。《伤寒论》241条中说：“病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故不大便也。”是因热邪在里，肠内燥结阻滞，气不下行之故。针泻天枢、上巨虚均配透天凉，清热通便；或针泻上巨虚（配透天凉）、天枢、支沟，清肠腑通大便。
（2）气虚不运型虚秘：
针补上巨虚、大肠俞、合谷，补气通便，增强大肠功能。
（3）气阻不畅型气秘：
针泻上巨虚、天枢、太冲；或泻上巨虚、大肠俞、气海，理气通便。
（4）血虚津少型虚秘：
针泻上巨虚，补复溜、三阴交或血海，补益津血，润肠通便。若夹气虚不运者，针补合谷、三阴交，泻上巨虚，益气养血，佐以通便。
（5）阳虚内寒型冷秘：
泻灸上巨虚、天枢、下脘，温通开秘；或取泻上巨虚、天枢（加灸），艾灸关元、神阙，温阳开秘。
（6）肺气不降型便秘：
配泻尺泽，宣肺通便，如效差者，加泻天枢穴。
4.便血
取泻大肠之下合穴配透天凉。主治湿热蕴结，下注大肠，损伤阴络所致的便血，可收清泄胃肠热邪之效。配泻阴陵泉、天枢或大肠俞，清利大肠湿热；配泻解溪（或内庭）、三阴交，清热凉血；或配泻内庭、大肠俞，清热宽肠。
5.阑尾炎
阑尾炎与中医学的“肠痈”相似。大肠的下合穴主治大肠腑病。肠痈是大肠腑病，又多在本穴右侧处出现压痛反应，因此，取泻本穴更为适宜，配透天凉通肠腑泻里热。因湿热积滞，肠腑不能传化糟粕，气血瘀滞而成者，配泻阑尾穴、三阴交，通肠泄热，祛瘀散结；或配泻阑尾穴（配透天凉）、天枢（患侧），清泄肠腑郁热。发热者，针泻合谷、内庭或解溪，与上方交替施治。本病属单纯性或初起未化脓者，疗效佳；已化脓而病势未恶化者，针治亦有一定疗效；唯脓液破溃后弥漫于腹腔者，应急转外科治疗。
6.肠伤寒
本病属于中医学“湿温病”的范围。
（1）湿热蕴蒸，外不发泄，内郁气阻。证见身热不扬，午后热甚，头痛恶寒，身重疼痛，胸闷纳呆，口干不渴，面色淡黄，舌苔白腻，脉象濡缓。取泻上巨虚、合谷、阴陵泉，清利湿热，宣透和中。
（2）湿热郁阻，阻滞中焦，脾胃运化升降失常。证见身热口渴，脘腹痞满，烦闷呕恶，小便短赤，舌苔黄腻，脉象滑数。取泻上巨虚、阴陵泉、中脘，清利湿热，理气和中。
7.臁疮
取泻本穴，用于局部取穴治疗外臁。
（1）疮面肉芽淡红，患肢轻度浮肿，分泌物不多或清稀，四周皮色暗红，下肢皮肤无光泽等。由于气血不足，瘀血阻滞，皮肉失养，以致溃而成疮，久不愈合者，配泻悬钟、阳陵泉，针后艾条灸灸至局部皮肤发红，由痒变痛为止，隔一二日针灸一次。上方亦可与取补足三里（或合谷）、三阴交补益气血之法交替施治，标本兼顾。
（2）患部肿痛明显，溃疡面脓汁较多，四周有皮疹作痒等，继发感染，夹湿热下注，瘀血阻滞，气血不畅所致者，配泻悬钟（或下巨虚）、阳陵泉，与取泻足三里、阴陵泉、三阴交，清利湿热，行血祛瘀之法，交替施治。若久病气血亏虚，脾虚有湿者，足三里、阴陵泉、三阴交改为先泻后补，健脾利湿，祛瘀生新之法与局部腧穴交替施治。
【病案举例】
例一：
陈某，男，51岁，住南阳县茶庵公社谢营大队谢营村。1976年9月22日初诊。
主诉：
患痢疾已七天。
现病史：
9月15日吃柿子喝凉水后当夜出现腹痛腹泻，第二天开始里急后重，大便一日十多次，下痢脓血，肛门灼热而痛，小便短赤，舌苔薄黄略腻，脉象滑数。曾用土单方治疗数天无效，前来针治。
辨证：
湿热积滞肠腑，气血被阻，以致传导失职，故腹痛，里急后重；湿热之毒熏灼，伤于气血，故下痢脓血；湿热下注则小便短赤，肛门灼热；舌苔、脉象均属湿热之象。
治则：
清热宽肠，调气行血。
取穴：
针泻上巨虚、天枢、三阴交。
效果：
一诊治愈。
随访：
1976年9月24日告知痢疾针治一次痊愈。
例二：
王某，男，59岁，南阳防爆电机厂职工。1978年2月17日初诊。
主诉：
患呃逆已三十年。每因心情不舒畅而复发。
现病史：
近十五天旧病复发，呃逆频作，呃声洪亮，时重时轻，食欲不振，胃脘闷痛，吐酸，影响饮食及睡眠。脉象沉实。
辨证：
气机阻滞，胃失和降之呃逆。
治则：
理气和胃，降逆平呃。
取穴：
针上巨虚、中脘、上脘。
效果：
一诊后呃止，仅时而打嗝；二诊后食欲增加，胃腹舒适；三诊巩固疗效。
随访：
月余后随访告知针愈未发。
例三：
包某，女，22岁，南阳丝织厂职工。1965年7月27日初诊。
主诉：
腹痛四天。
现病史：
患急性腹痛四天，原因不明。右侧小腹痛，呈阵发性跳痛，影响右下肢伸直活动。伴有发热（体温38℃）、口渴、口苦、食少、头晕头痛、溲黄、气短等症状。我院外科诊断为“急性阑尾炎”转针灸治疗。患者表情痛苦，舌苔薄白，脉数有力。
辨证：
热邪壅滞肠腑，气血瘀滞不畅之肠痈。
治则：
清热通腑散结。
取穴：
初诊针泻右侧上巨虚、阑尾穴，均配透天凉，其二穴的凉困感循足阳明经上行走达不容穴处，继而整个右下肢发凉、全身发凉，约20分钟后凉感消失。28日二诊，右侧小腹已不痛，右下肢伸屈自如，体温37.3℃。因进食过少，自觉气短、头晕乏力。针穴手法同上，其二穴凉困感沿足阳明经上行至天枢穴处，留针五十分钟凉感仍存在。凉感产生较初诊为快。
随访：
半年后随访在此针愈未发。
【腧穴配伍】
1.上巨虚与天枢配伍
称谓“合募配穴法”。上巨虚和大肠募穴天枢，都与大肠关系密切，是大肠疾病的常用穴。它们不仅直接治疗大肠腑病，而且还治疗在病理上与肠腑功能失常有关的疾病。二穴配泻，增强其通肠利气，消散积滞的作用；二穴配补，具有涩肠固本、改善大肠功能的作用。
2.上巨虚与大肠俞配伍
详见大肠俞一节【腧穴配伍】。
3.针泻上巨虚
配泻天枢、中脘，泄腑热攻燥结；配泻天枢、大肠俞，疏利大肠气机，通肠导滞以收止泻、止痢、通便之效；配泻中脘、内关或间使，理气和胃；配泻天枢（配透天凉）、支沟，清热通便；配泻天枢、合谷，清热通便，止泻、止痢；配泻天枢、气海或太冲，理气通便；配泻天枢、阴陵泉或中极，清化湿热，通肠止痢、止泻；配泻公孙、内关，理气和胃降逆；配泻天枢，艾灸神阙、水分，温化寒湿，通肠止泻、止痢。
4.针补上巨虚
配补天枢、大肠俞，健固肠腑；配补脾俞、阴陵泉或太白，健脾益胃；配灸关元、神阙、天枢，温阳益脾，固肠止泻、止痢；配补灸关元、天枢，温补下元，涩肠止泻、止痢；配补中脘，养胃健中。
【讨论】
1.本穴针感
略向下斜刺，其针感沿足阳明经下行走至足跗、足趾部；略向上斜刺，在不断地捻转运针的同时，其针感逐渐沿本经循膝股走至腹部，少数病例走至胃、胸部。
2.临床见闻
患者杜某，男，45岁。患膝胻痹证八年。于1961～1964年，每因痹证复发或严重时即针灸。凡针刺上巨虚或下巨虚或足三里，均出现恶心呕吐，但针梁丘穴则无此现象。这可能是通过针刺影响胃腑的和降，致使胃气上逆之故。梁丘虽是胃经腧穴，但治疗胃腑病和对胃腑的影响不如以上三穴，所以反应也不明显。
3.本穴多用泻法之由
胃喜通降消导，肠宜通畅祛浊。由于肠胃病多实证，冲脉之气失调上逆与阳明之气相并上行之病亦多实。肠胃虚中夹实证候，泻之“邪祛正自安”，施补易致涩滞，影响气机的通畅，故临床多用泻法，通肠化滞，和胃畅中。再者，六腑为传化之府，其功能泻而不藏，以通降下行为顺，滞塞上逆为病，因此，取本穴以用泻法为宜，非真正虚证不可施用补法。
4.本穴与大肠存在的特有联系
《灵枢·邪气脏腑病形》篇中说：“大肠合入于巨虚上廉”，寓意着大肠腑与上巨虚存在着特有的联系，不仅表现在压痛反应方面，同时也表现在治疗方面。例如阑尾炎多在本穴出现压痛反应，取刺本穴能治愈阑尾炎和泄泻、痢疾、便秘等肠疾患。
5.异常针感的处理
刺中经络，其感应走达速度颇慢，为患者所能描述。刺中感觉神经则是一种电击样感觉。针刺本穴，如出现触电样或灼热样的感觉突然从本穴循足阳明经下行走至足跗或足趾，或小腿足阳明经线发生抽筋时，宜将针拔出几分，向另一方向刺入。如继续捻刺，就会出现麻木、灼痛或运动障碍等。多数病例，在拔针后电击感逐渐消失，个别病例遗留数日后逐渐自行消失。亦有经用热熨、烤电、熏洗或内服中药治疗，方可消失的。针灸处理，针刺足三里少泻多留针，使舒适的针感循足阳明经走向足跗或足趾，即可很快缓解。若针刺足三里，因取穴不当出现以上情况，亦可取刺本穴以解之。
6.大肠合于上巨虚
“六腑皆出足之三阳，上合于手者也”（《灵枢·本输》）。这是因为六腑居于腹部，与足三阳经的关系密切，所以在足三阳经上有其上合穴。“荥输治外经，合治内腑……胃合于三里，大肠合入于巨虚上廉，小肠合入于巨虚下廉”（《灵枢·邪气脏腑病形》），都属阳明胃经。“大肠、小肠皆属于胃”（《灵枢·本输》），在功能上胃与大肠具有上下相承的作用。因此，大肠的下合穴上巨虚，可代大肠经的合穴曲池，主治大肠腑病。如《灵枢·邪气脏腑病形》篇说：“大肠病者，肠中切痛而鸣濯濯，冬日重感于寒即泄，当脐而痛，不能久立，与胃同候，取巨虚上廉。”《针灸甲乙经》说：“大肠有热，肠鸣腹满，挟脐痛，食不化，喘不能久立，巨虚上廉主之。”又说：“飧泄，大肠痛，巨虚上廉主之。”
【歌括】
上巨虚穴胃肠合，三里之下三寸遏，
固肠通肠消积滞，养胃畅中胃气和，
多泻少补寸余刺，效如枳朴芩黄硕，
诃脂术薯香豆蔻，乌梅泻叶曲海草。