强迫行为、冲动行为与成瘾行为

非常感谢那些友好接受我不断提问的朋友们，没有他们，我那些层出不穷的问题将永远无法得到解决。但遗憾的是，在收集了众多人的答案之后，强迫行为的科学轮廓对我来说仍不够清晰。曾经有人尝试着向我解释：“嗯，成瘾行为是由神经元和荷尔蒙之类的东西控制的，而强迫行为的根源在于心理，只不过是受生理机制的支配。”在2008年发表的一篇文章中，文章的作者不经意地造出了“冲动强迫性的性行为”一词，并把它定义为“一种成瘾行为”。三个概念在文中同时出现：冲动的、强迫性的、成瘾的，三者的混淆被展现得淋漓尽致。

强迫行为、冲动行为、成瘾行为，三者之间的分界线一直都在发生着转变，如同人们的时尚品位一样，不断变换着。但它们之所以如此混杂不清，实际上是由美国精神医学学会及其不断修订的《精神障碍诊断与统计手册》所造成的。《精神障碍诊断与统计手册》畅销了几十年，其各个版本中对饮食失调、焦虑症等综合症状的定义均将成瘾、强迫和冲动的概念杂糅到了一起，给读者一种三者可以相互替代使用的错觉。《精神障碍诊断与统计手册》甚至没有给强迫症划定一个明确的范围。如果没有其他资料的话，第一次看到“强迫症”这个名词时，顾名思义，大部分人可能都会以为这是一种强迫障碍，然而事实并非如此。早期版本的《精神障碍诊断与统计手册》曾对强迫症进行了描述，称其具有反复发作、持续不断去做某事的冲动的特点。美国精神医学学会专家在编写第5版《精神障碍诊断与统计手册》时，把病态上网、病态购物命名为“C-I上网”“C-I购物”，其中C指“Compulsive”（强迫性的），I指“Impulsive”（冲动的）。他们认为，过度的行为同时具有“强迫性”和“冲动”这两种特征：冲动是最直接的原因，而强迫性的动机则会让这种行为持续下去。

回想一下我在引言中提到的艾米的拔毛癖，你便可以知晓这个分类究竟有多么混乱了。1987年，拔毛癖作为一种冲动控制障碍被写进了第3版修订版《精神障碍诊断与统计手册》中，盗窃癖、纵火癖和间歇性爆发症等也一同被列入了这一分类中。这些行为都反映了一个共同的特点：冲动。耶鲁大学的精神病学家马克·波坦扎（Marc Potenza）对该领域颇有研究，我曾经专程去他位于康涅狄格州纽黑文市的办公室里拜访过他。他将“冲动”定义为“快速、无计划，且不顾负面后果的行为”。但1994年第4版补充了两个拔毛癖的确诊标准：第一，“在拔毛发之前或试图制止自己拔毛发的一瞬间感到突如其来的紧张”；第二，“拔毛发的时候感到愉悦、满足和舒缓”。这两点恰巧都是强迫行为的判定标准。直到2013年，第5版才将拔毛癖从冲动控制障碍这一病症分类中移除，并将它作为“其他强迫及相关障碍”写进了强迫症一章的结尾部分。矛盾的是，所谓的强迫症，其关键特点就是焦虑感导致了一种行为，这种行为又可以反过来缓解相应的焦虑感，但第5版偏偏删除了之前定义的“拔毛发之前的紧张感和拔毛发时的缓解感”这两个拔毛癖诊断标准。

与拔毛癖相比，病态赌博在精神病学领域中的分类更加模糊、混乱。1994年第4版《精神障碍诊断与统计手册》将强迫性赌博（我的重点是“强迫性的”）与盗窃癖、纵火癖等一起归类为“不属于其他任何分类的冲动控制障碍”。同样，人们认为赌徒也会冲动赌马，在某种不为人知的机制控制下，会强迫性地一直赌下去。2013年第5版将赌博认定为成瘾行为，至此，“冲动的”“强迫的”“成瘾的”这三个元素都在赌博中得以体现：以前被称作“强迫”行为并被归类为“冲动”行为，最终成为第一个被正式划分到“成瘾”范围的一种行为障碍。

对赌博的新分类方式看上去很有道理，因为它确实符合了毒品成瘾的三个固有特征：最初为了一时的快感，逐渐对某种物质或者体验过程产生强烈的欲望；纵容；戒瘾。在刚开始接触赌博的人看来，病态赌徒对赌博的着迷程度丝毫不亚于瘾君子对毒品的依赖。虽然对事物的渴望程度是一种很难量化的主观感受，但确实有一些实验结果表明，赌博成瘾时，人的大脑运作机制与酒精、尼古丁、止痛药、毒品成瘾时大致相同。当一个病态赌徒观看掷骰子、轮盘赌或其他赌场游戏视频时，其大脑皮层和大脑边缘系统区域产生的反应，几乎与毒品成瘾者观看吸毒视频时的混乱大脑一模一样。此外，病态赌徒对自己的赌博行为无限地纵容，程度丝毫不亚于酗酒者对酒、瘾君子对毒品：为了从赌博中获取短暂的愉悦，他们会越赌越大。到最后，当他们试图戒掉或一点点抽身时，那种感觉就跟戒毒一样撕心裂肺。欲望、纵容、戒瘾：病态赌博是名副其实的成瘾行为。

英国谢菲尔德大学的认知科学家汤姆·斯塔福德（Tom Stafford）专攻强迫性打电子游戏行为的研究。他说，“成瘾”和“强迫”这两个词被混为一谈的某些原因在于，它们都是日常生活用词，而且都可用作医学临床术语。“很多人都不把沉迷于运动、购物、玩手机这种现象当回事，”他跟我说道，“其实强迫性地去做这些事情的行为与酒精成瘾之间并没有明确的界限，但我还是更倾向于用‘强迫’这个词来描述这些行为。”

给人们造成困惑的不仅仅是用词混乱。乔治·华盛顿大学的教授兼临床心理专家、变态心理学畅销教科书作者詹姆斯·汉塞尔（James Hansell）说：“这确实在科学界引起了很大的争论，成瘾和强迫行为之间到底有着怎样的异同？”他停顿了一下，似乎在寻找一种恰当的表达方式，继续说道：“其实有一个实质性的特征可以区分强迫行为和成瘾。”⁽⁵⁾

后来在哥伦比亚大学医学中心的一间办公室里，我又拜访了哥伦比亚大学的心理学家卡罗琳·罗德里格斯（Carolyn Rodriguez）。她说，事实上，很多研究人员都认为，人们赋予过度行为的学术定义以及对过度行为的理解“一直在发生着变化。我们正在以新的眼光看待那些常用的术语，如成瘾、强迫行为、冲动控制”。我问她强迫行为能否给人带来愉悦，罗德里格斯教授翻看着她的患者心理记录簿，回答说：“通过与他们交谈，我发现‘强迫行为能带来愉悦’这种说法是不准确的。它只不过能缓解焦虑而已。”这种缓解可能给人带来一种还不错的感觉，但这种感觉还是不同于成瘾所能带给人的愉悦感。强迫行为可以让焦虑情绪消退，这个消退过程就像被人猛烈摇晃过的汽水瓶在瓶盖被打开的一瞬间冒出大量的泡沫一样。那些有着强迫感觉的人，心痒无比，仿佛大脑里真的长了一根毒藤，不知不觉地蔓延至全身。她告诉我，她的一位患者“很讨厌詹姆斯这个名字，为此他感到焦虑不已。如果他在报纸上看到这个名字，就会用笔写下爱德华来盖住它。他甚至一看到这个名字就感觉像是闹了眼病，要滴几滴眼药水心里才能舒服点儿”。罗德里格斯教授停顿了一会儿，说：“这些人真是太痛苦了！”

还好，越来越多的专家学者认识到了这种混淆不清的局面，想要对成瘾、强迫、冲动控制障碍这三种状态进行明确分类。除了达到划分整齐的效果外，他们还有一个更为现实的目的：如果治疗师搞不清操纵患者生活的究竟是强迫、成瘾、还是冲动控制障碍，他们就无法对症下药，因为三种问题的治疗方法是截然不同的。“我们确实需要给患者制订一个有效的治疗方案。”耶鲁大学的波坦扎教授说。

最终它们被分成下面这三类。

刚开始上瘾的时候，人的大脑中会闪过一丝精神愉悦感，伴随而来的还有一丝想要冒险的心痒。例如，赌博或喝酒令人愉快，但也会让人面临危险（因为赌博可能会让人搭上全部的房租钱，喝酒可能会让人醉得像个傻子一样）。但他们喜欢的就是这种感觉，赢了钱的赌徒欣喜若狂，宿醉一夜的酗酒者飘飘欲仙。吸烟成瘾的人抽上一口尼古丁就会感觉精力充沛、头脑清醒。就这样，成瘾者摄入的剂量越来越多，其行为次数也逐渐增加，于是最终成瘾。这时候，成瘾者的需求量之大远远超出了初次尝试时的剂量，但任凭摄入多少，当初的那种愉悦感却怎么也找不回了。有吸烟者恸诉，上瘾了以后，一天内即使抽到第43支烟，也找不回从前抽第3支烟时那种爽的感觉了。成瘾者的兴奋阈值越来越高，只能依靠不断增加的剂量来解决，比如越来越多的毒品和越来越可怕的赌注，最后陷入了进退两难的境地。尽管投资所产生的精神愉悦收益越来越少，但若停止成瘾行为，接踵而来的就是身体颤抖、烦躁、情绪低落等戒断反应，于他们而言，那更是一个无限凄惨和痛苦的世界。愉悦、纵容、戒瘾，是成瘾的最重要的三个特征。

冲动行为是指毫无计划甚至不假思索的行为，为的是寻求快乐和一时的满足感。冲动行为往往暗藏着某种冒险的心理，就比如脱口而出：“嘿，我敢打赌，从这个悬崖上跳下去，水面肯定会炸开花！”这个冲动行为者便是想要通过冒险来换取一种自我满足感。纵火癖和盗窃癖都是典型的冲动行为，二者都是为了追求愉悦感和兴奋感。因此，冲动可能是导致行为成瘾或物质成瘾的第一步。某种东西（一种刺激）一旦出现就会引发人的反应。这种刺激从人的原始大脑中枢出发，激发了运动皮层，途中并不经过认知或情绪大脑皮层，这说明人的某些反应并不是有意识而为之的。例如，把别人丢在路边的漂亮沙发搬回家；从甜点架子上拿下那块诱人的樱桃芝士蛋糕等。这整个过程都不会经过控制高级认知功能的大脑区域，行为者也就根本不会意识到家里已没有地方再容纳一个沙发、吃下这块蛋糕会让自己有负罪感。他们只有在后来自我反思的时候才会想到这些。和成瘾一样，冲动行为的本质也是为了“追求愉悦”。2013年，在国际强迫症基金会年会上，我有幸跟执行董事杰夫·西曼斯基（Jeff Szymanski）聊了几句。他说：“‘我偷完东西就溜走了’‘我点了把火，把消防车都招来了！’，类似的情况还有‘我赌博赢钱了’。这些都不是为了减轻焦虑。”这些人任由冲动支配，期盼着获得一种愉悦感、满足感或兴奋感。我们抱着“确定”只点一杯脱脂拿铁咖啡的心态走进咖啡店，而冲动却驱使我们顺手抓了一块含有500卡路里的松饼来到了收银台。跟成瘾行为一样，冲动行为里也隐藏着能够带来某种愉悦的诱惑。当人们一次又一次地屈服于内心的强烈欲望，并承担着随之而来的恶果时，冲动行为已经悄无声息地发展成了冲动控制障碍。

与成瘾和冲动行为相反，强迫行为是为了避免不好的结果而做出的反应。强迫行为源于焦虑不安，跟快乐与否没有什么必然的联系。强迫行为者一次又一次地重复着强迫行为，以减轻潜在的负面后果可能带来的焦虑。但强迫行为本身往往是很无趣的，或者至少可以说，无论重复多少次，它都不会带来什么有益的回报。简单来说，这种焦虑背后的想法就是：如果我不这么做，就会发生一些糟糕的事情。如果我不时刻盯着手机，我就不能第一时间看到电子邮件，就不能及时回复老板的临时约定或紧急要求，就不知道此时此刻究竟发生了什么事。如果我不查看未婚夫的网站记录，我就不知道他有没有欺骗我。如果我不认真整理衣柜，我的家就会乱得无处下脚。如果我不去逛商场，别人就会以为我买不起那些漂亮的物品，说不定还以为我穷得无家可归呢。如果我不好好保存每一件旧物，而是听从家人的建议把它们全部都清理掉，我就会觉得自己失去了依靠，就好像最珍贵的记忆也被一起打包扔进了垃圾场一样。

每一种强迫行为都是行为者为了逃避某种痛苦或焦虑而做出的举动。西曼斯基在2008年担任国际强迫症基金会执行董事之前，曾就职于麦克莱恩医院强迫症研究所（McLean Hospital's Obsessive Compulsive Disorder Institute），专门负责治疗强迫症患者。他说：“强迫行为就是意图减少强烈的焦虑感的行为。”不同于需要人们战战兢兢地承担风险的成瘾行为，他表示：“强迫行为是可以规避风险的。”它是源于避免伤害和损失的动机，目的是缓解担心伤害发生而引发的焦虑感。是的，我必须这么做才能平息我的恐惧和焦虑。人的大脑中有一个专门负责监测潜在威胁的脑回路，这里便是触发强迫行为的根源所在。在某个漆黑的夜晚，你独自走在空无一人的马路上，此时的脑回路会收到来自视觉皮层的信号：前方某个路口可能正潜伏着一个可疑的人！并立即通知你“危险，危险！”西曼斯基说：“这就是焦虑，是一种意识到某种不对劲儿的感觉，它提醒你可能会遇到某种危险。于是你产生了一种强烈的情绪，并试图用尽浑身解数来摆脱它。”

在采访西曼斯基后不久，我走了很远一段路，到达纽约布朗克斯的蒙特菲奥里医疗中心（Montefiore Medical Center），去拜访西蒙·雷戈（Simon Rego）。雷戈是专门研究强迫症的心理学家，他对我说：“只要这种行为的作用是减轻压力、焦虑或阻止你所担心的灾难发生，那就是强迫行为。人们会一直重复某种强迫行为，直到‘感觉好起来了’为止。强迫行为来自一种感觉：如果我不这么做，接下来发生的事情就会让我觉得更恐怖。从痛苦中解脱出来的一瞬间无疑是痛快的，有的人会通过用头狂撞石墙来实现解脱，而这种痛快跟成瘾行为给人带来的愉悦感并不相同。”

总而言之，强迫行为就是人们为了抑制焦虑而做出的行为，这一点在强迫症中体现得最为明显。强迫行为总是与特定的痴迷现象关联在一起，且往往始于这种特定的痴迷现象。这种痴迷现象足以引发焦虑，令你无法摆脱。你满脑子都是手脏了的念头，于是就会强迫性地反复洗手；你总是以为煤气灶没关，于是你就会一个劲儿地回家查看煤气；你始终难以摆脱这样的想法：如果踩到马路上的裂缝，家人就会统统遭殃，所以你就会小心翼翼地盯着路面往前走，不敢有片刻的马虎。

强迫症患者为缓解焦虑而保持自我折磨式习惯的例子数不胜数。一天，我来到纽约布鲁克林某公寓探望戴维先生，还没等我进门，他就急着向我道歉，说他没有在我来之前洗好澡。他说，之所以没洗澡是因为时间来不及了，他洗澡时总是会有一种被迫要搓洗每一处皮肤、哪里都不能错过的感觉，所以每次洗澡都要花上几个小时。戴维先生的这种强迫性洗澡行为还不算最严重的，更有甚者每洗一次澡都会把楼里热水器的热水全部用光，到最后即使冷水浇身，冒着发烧的风险，他们也还是会坚持洗完。

这个漫长的分类过程终于要总结完了，此时我已经确定了这一点：强迫行为与成瘾行为是不同的，因为强迫行为最初的动机是为了减轻焦虑，而不是找乐子，强迫行为所需的投入不会增长，但成瘾行为的需求则会变大。强迫行为是一种有动机的行为，其背后的情绪是一种心痒难挠、痛苦难耐的感觉，甚至是一种预感，如果你不妥协，这种预感就会愈演愈烈。就像詹姆斯·汉塞尔所说的那样：“强迫行为是一种自我疗愈的方法，有些痛苦的情绪是通过实施强迫行为而使其麻木或者得到抚慰，甚至得以避免的，但焦虑感却一直隐藏在其中。”强迫行为就是一种自我安慰，能有效地抑制痛苦的蔓延——“现在放心了，我在下班电梯上那15秒钟内又查看了一遍手机，虽然我在工位的电脑上已经查看过了，但是这样心里就更有底了。等一等，可能又来了一封新邮件……”强迫行为就这么有条不紊地运作着，慢慢成为人们的一种习惯。我总是会担心自己没能第一时间读到短信，但如果我强迫性地反复查看手机，这种焦虑感就会消除。所以我会一直这样做的。