第九节　乳 岩

【概述】

乳岩是发生在乳房部的恶性肿瘤。其特点是乳房部无痛性肿块，质地坚硬，推之不移，表面不光滑，凹凸不平，或乳头溢血，晚期溃烂，凹如泛莲。是女性最常见的恶性肿瘤之一。相当于西医学的乳腺癌、乳腺肉瘤、恶性叶状肿瘤。好发于40～60岁妇女，男性乳腺癌较少发生。无生育史或35岁以后生育或无哺乳史的妇女、月经来潮过早或绝经晚的妇女、有乳腺癌家族史的妇女，乳腺癌的发病风险相对较高。

【主要病因病机】

1.内因

情志失调，气血运行失常，或饮食不节，脾失运化，痰湿内生，或冲任不调，气血运行失常，致气滞血瘀痰凝，阻塞经络，日久成岩。

2.外因

感受外邪，外邪乘虚而入，阻塞经络，日久成岩。

【辨证注意点】

1.全面了解患者体质强弱、病程长短、肿瘤大小、手术情况、放化疗情况以及患者肿瘤临床分期、病理分级、免疫组化等相关生物学特性指标，以辨明正邪盛衰，从而有助于确定治疗时扶正与祛邪的主次。

2.注意乳腺癌与其他乳腺疾病的鉴别诊断，特别是特殊类型乳腺癌的鉴别诊断。

3.乳腺癌患者术前以邪实为主，应辨明证属肝郁痰凝、冲任失调，还是正虚毒炽；术后以正虚为主，应辨明证属气血两亏或脾虚胃弱，还是胃阴亏虚。

【辨证思路】

一、明确诊断

1.多发生在40～60岁的女性，男性少见。

2.初期 乳房内有一肿块，多发于外上方，质地坚硬，表面高低不平，逐渐增大。

3.中期 经年累月，始觉有不同程度的疼痛。肿块形如堆粟或覆碗，与周围组织粘连，皮核相亲，推之不动，皮肤呈“橘皮样”改变，乳头内缩或抬高。若皮色紫褐，上布血丝，即将溃烂。

4.后期 溃后岩肿愈坚，疮口边缘不齐。有的中间凹陷很深，形如岩穴；有的高突，状如翻花，常流秽臭血水。患侧上肢肿胀。

5.可在患侧腋下、锁骨上窝、锁骨下窝触到坚硬的肿块，或转移至内脏或骨骼。可出现发热，神疲，心烦不寐，形体消瘦等症。

6.乳腺钼靶X线摄片、B超、MRI等有助诊断。组织病理学检查是确诊的主要依据。

二、鉴别诊断

1.一般类型乳腺癌应与乳癖、乳痨、乳核相鉴别。

2.特殊类型乳腺癌

（1）炎性乳岩多发生于青年妇女，半数发生在妊娠期或哺乳期，故临床上应注意与乳痈相鉴别。

续表

三、辨证论治

1.乳腺癌患者术前以邪实为主，证候多见肝郁痰凝、冲任失调、正虚毒炽。

2.术后以正虚为主，证候多见气血两亏、脾虚胃弱、胃阴亏虚。

四、注意事项

1.辨邪正盛衰，定扶正祛邪尺度。乳岩的临床治疗应以扶正与祛邪相结合为总治则。明辨正邪盛衰、病变部位及病程阶段而确立不同的治法。早期宜祛邪为主，扶正为辅；中期宜扶正祛邪同时兼顾；晚期及乳岩术后宜扶正为主，祛邪为辅，强调扶正不留邪，祛邪不伤正。

2.局部与整体兼顾并有所侧重。乳岩是全身疾病的局部表现，根据病程不同，治疗侧重点亦异。乳岩早期应以手术治疗为主，全身治疗为辅；晚期乳岩及乳岩术后应以全身治疗为主，兼顾局部治疗。

3.并发症的处理

（1）乳腺癌术后皮瓣坏死者可先以九一丹、红油膏外敷以提脓祛腐，待脓腐脱清后改以生肌散、红油膏生肌收口。

（2）对于乳腺癌术后胸壁转移而引起的溃疡，可以红油膏外敷，溃疡疮面出血时以棉球蘸桃花散外盖，并加压包扎。

（3）乳腺癌术后患肢肿胀者可用玄明粉外敷消肿。若并发丹毒，可将玄明粉撒于金黄膏棉垫上外敷清热消肿。

（4）放射性皮炎患者若局部红肿疼痛，可外敷青黛膏或清凉油或湿润烧伤膏。若皮肤干燥脱屑，可外敷白玉膏。

【病例思维程序示范】

陈某，女，56岁，左乳腺癌术后8月。患者2017年7月行左乳腺癌改良根治术，术后病理示：浸润性导管癌Ⅲ级左腋下淋巴结4/20（+）。ER80%（+），PR60%（+），Cer-Bb2（-），Ki-67 40%（+）。术后完成化疗8个疗程（EC×4-T×4），放疗25次。目前口服来曲唑内分泌治疗。目前自觉神疲乏力，口干欲饮，手足及双膝关节酸痛，晨起明显，稍活动后能缓解，纳食不香，入睡困难，左上肢抬举受限，无肿胀。近期复查血常规、肝肾功能均正常。已绝经6年。舌质淡黯，边有瘀点，少苔，脉濡细。

辨证思维程序：

第一步：明确诊断。根据患者左乳腺癌术后8个月，术后病理诊断示：浸润性导管癌，故乳岩术后诊断明确。

第二步：进行必要的检查。患者术后8个月，左腋下淋巴结转移数目大于3个，目前进行芳香化酶抑制剂内分泌治疗。故临床上应定期进行相关指标的复查。需做的检查有血常规、肝肾功能、CEA、CA125、CA19-9、CA153、NK（自然杀伤细胞）、TNF（肿瘤坏死因子）、VEGF（血管内皮生长因子）、激素水平（E2、P、TSH、LH、睾酮、PRL）、B 超（肝、胆、胰、脾、双肾、子宫及附件、健侧乳房及腋下、锁骨上淋巴结）、肺CT及骨密度等。

第三步：辨证论治。根据患者神疲乏力，口干欲饮，纳食不香，此为气阴两虚；腋下淋巴转移提示术前癌毒已外侵旁窜。舌质黯，边有瘀点，少苔，脉濡细。证属气阴两虚。治拟益气养阴，解毒活血。

处方：生黄芪 30g，党参 30g，白术 15g，茯苓 15g，苏梗 15g，黄精 15g，川石斛 15g，灵芝 15g，肉苁蓉 15g，白花蛇舌草 30g，蜂房 9g，丹参 30g，莪术 30g，石见穿30g。

第四步：根据患者的兼证对上述方剂进行加减。患者左上肢抬举不利，可加入桑枝、桂枝、川芎；入睡困难，可加入酸枣仁、五味子；手足及双膝关节酸痛，晨起明显，可加入骨碎补、煅牡蛎、补骨脂、山茱萸等。

第五步：辨证选择外治法。左上肢抬举不利，可进行上肢抬高锻炼，但应循序渐进，不可急于求成。

第六步：调摄与生活指导。当进食富含钙质的饮食，并适当补充钙片。尽量避免患肢提拎重物。鼓励患者参加适当的体育活动，保持良好的心态，振奋精神，正确对待疾病。

（自拟医案）

【医案、经验方及常用中成药】

一、医案

唐汉钧医案（《历代名医医案精选》）

张某，女，48岁。

因右乳乳腺癌根治术后，右上肢肿胀疼痛半年就诊。患者自觉右上肢胀痛，腋下牵掣不适，食欲较差，夜寐梦多，二便尚调。

检查：右上肢明显较左侧增粗肿胀，触诊皮肤硬韧。舌红少苔，脉细。证属气阴两虚，血瘀湿阻。治拟补气活血，除湿消肿。

处方：生黄芪 30g，太子参 30g，白术 15g，茯苓 12g，苏梗 12g，当归 15g，桃仁 12g，赤芍 12g，川芎 12g，桑枝 9g，地龙 12g，黄精 9g，生米仁 12g，白花蛇舌草15g，露蜂房9g，肉苁蓉9g，炒枣仁15g，生甘草9g。

二诊：右上肢胀痛感较前减轻，胃纳渐增，睡眠好转。前方加丝瓜络12g、忍冬藤12g以通络消肿。尊此法服药3个月，右上肢症状基本消失。

按语：本案患者术后正气已伤，加之放化疗使气血俱伤，脾胃功能受损，瘀血痰湿停滞而发为本病。治疗上主张标本兼治，以补气活血、除湿消肿为治则。选用八珍汤加味以补益气血，使气血两旺，邪不可干；辅以祛邪解毒之品，祛除残留之邪。更以桑枝、地龙活络利水消肿，并引诸药直达病所，气旺血行湿化，肿胀自消。

二、经验方

1.乳癌散结汤［《首批国家级名老中医效验秘方精选》（续集）］

功能：扶正祛邪，消癥散结。

主治：晚期转移性乳腺癌。

组成：生黄芪30g，党参12g，白术9g，仙灵脾30g，肉苁蓉12g，山萸肉9g，天冬12g，天花粉16g，枸杞12g，女贞子15g，南沙参16g，白花蛇舌草30g，蛇莓30g，蛇六谷 30g，石上柏 30g，龙葵 30g，半枝莲 30g，山慈菇 15g，莪术 30g，蜂房12g，海藻 30g。

用法：水煎服，日1剂，分2次服。

2.蜂房不留汤（《中国现代名医验方荟海》）

功能：破血逐瘀，扶正祛邪，解毒活络，软坚散结。

主治：各期乳腺癌。

组成：露蜂房 9g，穿山甲 9g，石见穿 16g，王不留行 12g，莪术 16g，黄芪16g，当归 16g，三七粉（分 2次服）3g。

加减：癌块直径超过3cm，加水红花子16g、桃仁9g、蛇六谷30g；已溃，加太子参、土茯苓各30g；偏阳虚，加人参养营丸1丸；阴虚，加天冬、生地黄、天花粉各15g；偏寒，加桂枝、细辛各3g；偏热，加夏枯草15g、蒲公英30g。

用法：水煎服，日1剂，分2次服。

3.穿鳖消癌汤（《当代著名老中医秘验单方选》）

功能：化痰软坚，活血通络，解毒消肿。

主治：各期乳腺癌。

组成：穿山甲12g，制鳖甲12g，夏枯草30g，海藻30g，望江南30g，野菊花30g，白花蛇舌草 30g，白毛藤 30g，丹参 30g，全瓜蒌 30g，牡蛎 30g，昆布 15g，怀山药15g，南沙参12g，王不留行12g，露蜂房12g，桃仁9g。

用法：水煎服，日1剂，分2次服。

三、常用中成药

可选用小金丹、西黄丸。

（程亦勤、陈元）