第九节 丹 毒
【概述】
丹毒是患部皮肤突然发红成片、色如涂丹的急性感染性疾病。其特点是起病突然，恶寒发热，局部皮肤忽然变赤，色如丹涂脂染，焮热肿胀，边界清楚，迅速扩大，数日内可逐渐痊愈，但容易复发。相当于西医学的急性网状淋巴管炎。根据发病部位的不同而有不同的病名，生于躯干部者，称内发丹毒；发于头面部者，称抱头火丹；发于小腿者，称流火；新生儿多生于臀部，称赤游丹。
【主要病因病机】
总由血热火毒为患，但因所发部位、经络不同，其火热和所兼夹之邪稍有差异。凡发于头面部者，多夹风热；发于胸腹腰胯部者，多夹肝脾湿火；发于下肢者，多夹湿热；发于新生儿者，多由胎热火毒所致。
1.血分热毒
素体血分有热，外受火毒，热毒蕴结，郁阻肌肤而发。
2.破损染毒
肌肤破损（如鼻腔黏膜、耳道皮肤或头皮破伤，皮肤擦伤，脚湿气糜烂，毒虫咬伤，臁疮等），毒邪乘隙侵入而成。
【辨证注意点】
1.抓住本病特点，明确诊断。本病起病突然，恶寒发热，局部皮肤忽然变赤，色如丹涂脂染，焮热肿胀，边界清楚，迅速扩大，数日内可逐渐痊愈，但容易复发。
2.注意询问病史，发病前有无皮肤、黏膜破损或脚湿气等病史。
【辨证思路】
一、明确诊断
1.可有皮肤、黏膜破损或脚湿气等病史。
2.多数发生于下肢，其次为头面部。新生儿丹毒，常为游走性。
3.局部红赤灼热，如涂丹之状，肿胀疼痛，红斑边缘与正常皮肤有明显分界，红斑上有时可出现水疱、紫斑，偶有化脓或皮肤坏死。病变附近有臖核肿痛。
4.开始即有恶寒，发热，头痛，周身不适等症状。
5.血白细胞计数及中性粒细胞百分比、C反应蛋白、降钙素原等增高。
二、与急性蜂窝织炎相鉴别
三、辨证论治
本病主要根据发病部位的不同而进行辨证，按不同部位选用相应的方剂。
四、注意事项
1.并发大脚风者，宜予通络行瘀、软坚利湿中药内服，并配合外敷、熏洗、热烘等外治法。
2.注意砭镰法的使用。注意无菌操作，以防感染；击刺时，宜轻、准、浅、快，出血量不宜过多；头、面、颈部禁用。
3.有四肢肌肤破损者，应及时治疗，以免感染毒邪而发病。因脚湿气导致复发性丹毒者，应彻底治疗脚湿气，可防止复发。
4.避免过度劳累，减少复发。
【病例思维程序示范】
王某，男，62岁。2002年7月22日就诊。患者2日前出现恶寒发热，体温39℃左右，后右小腿肿痛，头痛骨楚，纳呆，便秘溲赤。有足癣史。
查体：体温38.2℃，右小腿大片焮红，边界清楚，压之褪色，扪之灼手，触痛明显，右腹股沟触及一枚肿大淋巴结，触痛（+）。右足趾间皮肤糜烂、脱屑。舌质红，舌苔黄腻，脉滑数。血常规检查：WBC：15.1×109/L，N：85%。
辨证思维程序：
第一步：明确诊断。根据患者有脚湿气病史，局部红赤灼热，如涂丹之状，肿胀疼痛，红斑边缘与正常皮肤有明显分界，病变附近有臖核肿痛，开始即有恶寒、发热、头痛、周身不适等症状，血常规检查白细胞计数及中性粒细胞百分比明显增高，可以初步诊断为小腿部丹毒，并应与发相鉴别。
第二步：进行必要的检查。为掌握感染的程度，应查血常规。同时，为明确患者是否有糖尿病，应查血糖。
第三步：进行辨证论治。湿热毒邪瘀结于下肢，郁阻肌肤，经络阻塞，故局部红赤肿胀、灼热疼痛。舌质红，舌苔黄腻，脉滑数，为湿热蕴结之象。证属湿热毒蕴，治拟清热利湿解毒，方用五神汤合萆薢渗湿汤加减。
处方：生地 18g，赤芍 9g，丹皮 12g，忍冬藤 18g，连翘 9g，紫花地丁 30g，赤苓 12g，车前子（包）18g，萆薢 12g，黄柏 9g，虎杖 15g，川牛膝 9g，生甘草 9g。
第四步：根据患者的兼证对上述方剂进行加减。肿胀甚，加赤小豆9g、丝瓜络9g、鸡血藤9g以利湿通络；纳呆，加陈皮9g；便秘，加生大黄12g、枳实9g以泻下通便。
第五步：辨证选择外治法。金黄膏外敷。
第六步：调摄与生活指导。流火患者抬高患肢30°～40°；应彻底治愈脚湿气，以减少复发；本病常在多走、多站及劳累后复发，应尽量避免。
（自拟医案）
【医案及经验方】
一、医案
1.唐汉钧医案（《唐汉钧谈外科病》）
谢某，女性，54岁。1星期前突然出现右下肢乏力，行走困难，次日高热达39.4℃，随后右小腿下1/3和足背红肿疼痛。在急诊静滴头孢唑林、清开灵注射液3日，热退，但右小腿及足背红肿未消。来诊时右小腿及足背胀痛，行走时更明显，局部皮肤自觉发热，身热已退。
检查：右小腿下1/3和足背略肿胀，皮色鲜红，压之褪色，肤温灼手，压痛明显，边界清楚。右腹股沟触及肿大淋巴结，有压痛。舌质红，舌苔薄黄，脉细。
治拟清热利湿，凉血通络。
处方：生地 30g，丹皮 15g，赤芍15g，白花蛇舌草 15g，紫花地丁 30g，鹿衔草15g，忍冬藤15g，黄柏10g，生薏苡仁30g，生甘草6g。外敷金黄膏。
治疗7日，右小腿红肿明显减轻，肤色转暗，压痛轻微，皮肤仍有温热感，舌质红，舌苔薄黄，脉滑，前方加丝瓜络12g。又进3剂后肤温正常，红肿消退。
按语：本病用中药治疗效果良好，一般不需使用抗生素，若要使用首选是青霉素。本案患者虽经抗生素治疗，但局部症状改善不明显。发于下肢当拟清热利湿退肿。方中生地、丹皮、赤芍凉血清热；白花蛇舌草、鹿衔草、紫花地丁清热解毒；黄柏、薏苡仁清利湿热。外用金黄膏清热消肿，中药内服外敷结合治疗，效果明显。
2.医案［杨伟朋，阙华发.阙华发教授治疗丹毒的经验.中国中医急症，2015，24（12）：2122-2123，2152.］
俞某，男性，48岁。2011年2月23日初诊。双下肢红肿热痛2日。2个月前患者无明显诱因突发左下肢红肿热痛，伴发热，体温38.9℃。在外院诊为丹毒，予抗生素治疗1个月后痊愈。2日前患者进食海鲜后双下肢突发红肿热痛，伴发热，体温38.5℃，曾在外院予抗生素治疗，无明显疗效。有足癣史。刻下：双下肢肿痛，作痒，口稍干苦，胃纳可，胃脘舒，大便偏干，夜寐安。
诊查：双下肢足背及小腿部暗红肿胀，扪之作热，触痛明显。双足趾缝间脱屑。舌质暗红，舌边有齿痕，舌苔薄黄腻，脉弦。
诊断：丹毒（湿热瘀阻）。
治拟凉血清热解毒，和营利湿消肿。方药以犀角地黄汤合四妙丸加减。
处方：生地黄 30g，赤芍 30g，丹参 15g，苍术 9g，黄柏 9g，薏苡仁 12g，土茯苓30g，虎杖15g，牛膝9g，忍冬藤15g，车前草15g，生甘草6g。7剂，每日 1剂水煎，分早晚温服。
二诊：2011年3月2日。双下肢暗红疼痛消失，肿胀减轻，胃无不适，大便畅。舌质暗红，舌边有齿痕，舌苔薄黄腻，脉弦。证属湿瘀交阻。治宜益气化瘀、利湿通络。方用补阳还五汤合四妙丸加减。
处方：生黄芪 30g，党参 15g，苍术 9g，炒白术 9g，云茯苓 30g，当归 9g，生地黄 9g，赤芍 15g，丹参 15g，川芎 9g，三棱 12g，莪术 30g，泽兰 15g，黄柏 9g，薏苡仁15g，泽泻15g，路路通30g，牛膝15g，生甘草6g。7剂，每日1剂水煎，分早晚温服。
三诊：2011年3月9日。双下肢肿胀消失，扪之稍硬，胃无不适，大便畅。舌质暗红，舌边有齿痕，舌苔薄黄腻，脉弦。治宜益气化瘀、通络消肿。方用补阳还五汤加减。
处方：生黄芪 30g，党参 15g，苍术 9g，炒白术 9g，云茯苓 12g，当归 9g，生地黄 9g，赤芍 15g，丹参 15g，川芎 9g，三棱 12g，莪术 30g，泽兰 15g，路路通 30g，留行子15g，白芥子9g，牛膝15g，生甘草6g。14剂，每日1剂水煎，分早晚温服。
四诊：2011年3月23日。双下肢肿硬消失，胃无不适，大便畅。舌质暗红，舌边有齿痕，舌苔薄黄腻，脉弦。治宜益气化瘀、通络消肿。方用补阳还五汤加减以巩固疗效。
处方：生黄芪 30g，党参 15g，苍术 9g，炒白术 9g，云茯苓 12g，当归 9g，生地黄 9g，赤芍 15g，丹参 15g，川芎 9g，三棱 12g，莪术 30g，泽兰 15g，路路通 30g，留行子15g，白芥子9g，牛膝15g，生甘草6g。14剂，每日1剂水煎，分早晚温服。
按语：丹毒多由于火邪侵犯，血分有热，热毒蕴结肌肤而发。发于下肢者，又称流火，多兼湿热之邪侵犯而成。本案患者因饮食不节，以致脾胃运化失常，湿邪内生，加之素有足癣，皮肤破损，邪毒乘隙而入，内外相合所致。结合患者舌质暗红，舌边有齿痕，舌苔薄黄腻，脉弦，四诊合参，证属湿热瘀阻，治宜凉血清热解毒、和营利湿消肿为大法。以生地黄、赤芍清热凉血；以苍术、黄柏、生薏苡仁、川牛膝苦寒清热燥湿之品清流洁源、清热利湿，加用土茯苓、虎杖增强清利湿热之效；丹参、忍冬藤清热活血通络；车前草通利小便，清泄湿热，促湿热由小便而解，使邪有出路。诸药相和，标本兼顾，使湿热得除，脉络畅通。服药7剂后，局部暗红疼痛消失，肿胀渐退，血热火毒已消，然湿性黏腻、缠绵，难以骤去，湿邪壅滞于经络，湿瘀交阻，脉络不畅，营血回流受阻，水津外溢，流注下肢而为肿，致使局部肿胀难消。“久病必瘀”“久病入络”，结合患者舌质暗红，舌边有齿痕，舌苔薄黄腻，脉弦，四诊合参，证属湿瘀交阻，治宜益气化瘀，利湿通络。方用补阳还五汤及四妙丸加减，并据《金匮要略》“血不利则为水”及《血证论》“瘀血化水亦为水肿”的理论，加用泽兰、路路通等活血利水消肿之品，并用三棱、莪术破血逐瘀，加强和营消肿之功；“气能化水”，又能“行血”“行津”，气行则血行，气虚则津停。重用生黄芪，以期补气活血及补气利水。又7剂，肿胀已消，扪之稍硬，加用白芥子、留行子以通络消肿而取显效。
3.清·张正医案（《外科医镜》）
一女孩5岁，深秋患赤游风，甫起1日，即就予治。见其左大腿内外俱肿，色深红，恶寒发热，神识昏迷。外用乌金散，菜汁调敷。内服：川连钱五，连翘3钱，马勃1钱，薄荷1钱，淡芩2钱，桔梗钱五，玄参3钱，升麻5分，陈皮1钱，大力子2钱，银花2钱，僵蚕2钱，甘草1钱，板蓝根钱五。
此方服1剂后，次早复来就诊，尚未见甚功效。祝令再服1剂，看其如何光景。越日又来就诊，见其大腿红肿已消大半，身亦不热，神识亦清。外仍敷前药，内服改方用：连翘2钱，银花2钱，桔梗1钱，炙僵蚕2钱，薄荷1钱，桑叶2钱，甘菊2钱，大青叶1钱，川连1钱，淡芩钱五，甘草1钱。此方连服2剂，大腿红肿全消，上剥浮一层，大半脱落。可不服药，靠以静养，数日即痊。
二、经验方
1.颜面丹毒解毒汤（《中医外科学》）
功能：疏风清热解毒。
主治：颜面部丹毒。
组成：大青叶30g，板蓝根30g，玄参15g，生地黄30g，金银花20g，僵蚕10g。
用法：水煎服，日1剂，分2次服。
2.流火方（《中医外科学》）
功能：清热利湿解毒。
主治：流火。
组成：生地黄 30g，赤芍 30g，丹皮 9g，黄柏 12g，苍术 12g，生薏苡仁 12g，牛膝 9g，虎杖 15g，土茯苓 15g，当归 9g，忍冬藤 15g，泽兰 9g，泽泻 9g，野赤豆12g，生甘草 3g。
用法：水煎服，日1剂，分2次服。
（向寰宇）