第六节 流 注
【概述】
流注是发于肌肉深部的急性化脓性疾病。其特点是好发于四肢躯干肌肉丰厚处的深部，发病急骤，局部漫肿疼痛，皮色如常，容易走窜，常此处未愈，他处又起。根据病因、部位之殊，有暑湿流注、余毒流注、瘀血流注、髂窝流注之分，相当于西医学的脓血症、多发性肌肉深部脓肿及髂窝脓肿。
【主要病因病机】
1.正气不足
正虚是本病形成的重要因素。正气不充，邪毒流窜血络，使经络阻隔，气血凝滞，着而为患。
2.感染邪毒
因先患疔疮、疖、痈，强行挤压或过早切开，或其他热病失于诊治，火热之毒窜入血分，流于经络，稽留于肌肉之中而发余毒流注。夏秋季节感受暑湿，暑毒湿热客于营卫，阻于肌肉，致使气血凝滞而成暑湿流注。跌打损伤，瘀血停留，或产后瘀露停滞，经络为之壅滞而成瘀血流注。除上述流注的病因外，还可由会阴、肛门、外阴、下肢破损或生疮疖，或附近脏器染毒，邪毒流窜，以致余毒、暑湿、湿热结聚，气血凝滞而成。
【辨证注意点】
1.本病好发于四肢躯干肌肉丰厚处的深部，发病急，漫肿，疼痛，皮色如常，易走窜，此处未愈，他处又起。
2.掌握流注的分类及各自特点。
3.注意询问病史。发病前是否有疔、疖或局部损伤史；跌仆损伤或产褥史；会阴、肛门、外阴、下肢破损，或疖、痈，或外受暑湿史。
【辨证思路】
一、明确诊断
（一）暑湿流注
1.多见于夏秋季节。
2.多发于四肢近端或躯干部。
3.初起患处漫肿，肌肉酸痛，皮色如常；成脓时疼痛加剧，皮色焮红；2周左右成脓，随之溃脓而愈。
4.有明显的恶寒、发热、口渴等全身症状。
5.血常规检查白细胞计数及中性粒细胞百分比升高。
（二）余毒流注
1.有疔、疖或局部损伤史。
2.患处有结块，疼痛明显；成脓时，皮色焮红，肿块有明显波动感；溃脓后脓出黄稠，肿消痛减。
3.有发热、恶寒、口渴等全身症状。
4.血常规检查白细胞计数及中性粒细胞百分比升高。
（三）瘀血流注
1.有跌仆损伤或产褥史。
2.随处可生，好发于四肢或躯干的肌肉深部，多为单发，局部肿胀明显，皮色紫红，疼痛明显。
3.初起即有恶寒发热、身体疼痛，肢体倦怠、食欲不振等全身症状。
4.血常规检查白细胞计数及中性粒细胞百分比升高。
（四）髂窝流注
1.发病前常有会阴、肛门、外阴、下肢破损，或有疖、痈，或有外受暑湿史。
2.多发于一侧髂窝部，发病后患肢屈缩不伸，触及肿块，压痛明显。
3.初起即有恶寒发热、身疼肢倦等全身症状，成脓时有高热、汗出等表现。
4.血白细胞计数及中性粒细胞百分比、C反应蛋白、降钙素原等增高。
二、髂窝流注应与环跳疽及髋关节流痰相鉴别
1.环跳疽
疼痛在髋关节，可致臀部外突，大腿略向外旋，患肢不能伸直和屈曲（髂窝流注是屈而难伸）。患肢漫肿上延腰胯，下及大腿。必要时可做髋关节穿刺以助鉴别。
2.髋关节流痰
起病缓慢，可有虚劳病史，患肢伸而难屈，局部及全身症状均不明显，化脓约在患病后6～12个月以上。大腿及臀部肌肉萎缩，站立时臀纹不对称。
三、辨证论治
四、注意事项
1.本病溃后不属大虚见证，忌用竣补，以免留邪致变。
2.积极治疗并发症，如复溃、附骨疽、内痈、内陷。
3.髂窝流注需行X线检查，排除骨病及内脏疾病导致的脓肿和积液。
4.髂窝流注愈后功能障碍者，在痊愈或完全收口2周后，帮助患者做适当的下肢屈伸功能锻炼，或橡皮膏牵引。
【病例思维程序示范】
顾某，男，24岁。2003年5月12日就诊。患者为消防战士，2周前训练时左小腿不慎被砸伤，出现一处肿痛，色青紫，后肿胀焮热疼痛日趋明显，伴寒战发热，食欲不振等症，外院予抗生素治疗1周后，热退，但肿痛无明显缓解，且患部下方又出现一处肿痛。
查体：左小腿屈侧有两处漫肿，范围约9cm×8cm、7cm×6cm，色瘀暗，触之微热，按之有波动感，触痛（+）。舌边瘀点，脉滑。
辨证思维程序：
第一步：明确诊断。根据患者有跌仆损伤史，发于下肢肌肉深部，局部肿胀明显，皮色紫红，疼痛明显，且一处未愈，他处又起，可以初步诊断为流注（瘀血流注）。
第二步：进行必要的检查。为明确感染的严重程度，需做血常规检查；为明确是否形成脓肿，应做病变部位B超或穿刺检查。
第三步：进行分期。局部肿块微热，有波动感，故属成脓期。
第四步：进行辨证论治。瘀血凝滞，化生火热，走窜筋脉，故局部漫肿疼痛，皮色青紫，舌边有瘀点。证属瘀血凝滞，治拟和营活血，祛瘀通络，方用活血散瘀汤加减。
处方：当归 15g，赤芍 12g，桃仁 12g，苏木 9g，丹参 18g，蒲公英 30g，黄柏12g，薏苡仁 12g，忍冬藤 12g，虎杖 15g，萆薢 12g，牛膝 9g，皂角刺 12g，生甘草3g。
第五步：辨证选择外治法。病在成脓期，应切开引流，切开后用八二丹药线引流，外盖金黄膏。
第六步：调摄与生活指导。注意加强营养，忌食鱼腥、辛辣等刺激性食物，宜清淡易消化饮食。
（自拟医案）
【医案、经验方及常用中成药】
一、医案
顾伯华医案（《历代名医医案精选》）
王某，女，16岁。
1周前，左手中指在劳动时裂伤继发感染，3日后右足内踝处红肿疼痛，4日后左足背红肿疼痛，伴有高热（体温39～39.5℃），曾用中西药物治疗，但病情加重。
检查：两腹股沟可触及蚕豆大小淋巴结4～5枚，有压痛。右腰背和左臀部各有两块肿物，范围7cm×8cm，不红略肿有压痛。左足从足趾到足背、足底均红肿灼热，明显压痛。右足踝内侧漫肿，边界不清，焮红灼热疼痛。左手中指末节有1cm×0.5cm因外伤感染后的结痂。白细胞计数8.8×109/L，中性粒细胞百分比72%。
西医诊断为多发性肌肉脓肿（毒血症）。流注多处，肿块焮红灼热疼痛，伴有高热，大便不畅，小溲短赤，咽干唇燥。舌苔薄，舌质红，脉细数。仍有毒势内陷之虑，急拟清热解毒为主。
处方：生地黄30g，赤芍9g，金银花9g，黄芩9g，紫花地丁30g，蒲公英30g，半枝莲15g，大黄9g，车前子12g，生甘草4.5g。
静脉滴注葡萄糖注射液加四季青（钠盐）注射液30ml。外敷金黄膏。
二诊：1周后发热已退至37.5℃，多处肿块已退，仅有轻度压痛。舌苔黄腻，舌质红，脉细数。拟和营清热，化湿通络。
处方：当归 9g，赤芍 15g，丹参 9g，生地黄 30g，紫花地丁草 30g，四季青30g，制苍术 9g，黄柏 9g，虎杖 15g，忍冬藤 15g，丝瓜络 4.5g，新消片 3g（分吞）。
三诊：肌肉深部脓肿基本全退，唯跖趾关节尚酸痛，余肿未退，活动不利。舌苔薄，脉平。拟祛风清热，利湿通络，独活寄生汤加减。
处方：独活9g，桑寄生12g，川牛膝12g，虎杖15g，土茯苓30g，汉防己12g，忍冬藤15g，当归9g，赤芍15g，粉萆薢15g。
服药1周后痊愈。
按语：多发性肌肉脓肿，属中医“流注”范畴。发无定处，随处可生。初起漫肿无头，皮色不变，凝结日长，可化脓溃破。有暑湿、湿痰、余毒、瘀血等数种，总由外邪侵入，内未能入于脏腑，外不得越于皮毛，行于营卫之间，阻于肌肉之中，邪毒结滞不散，气血凝滞不通，导致脓肿形成。若治疗及时，先清热解毒，后和营通络，每多可消散而不致溃脓。
二、经验方
顾氏流注方（《中医外科学》）
功能：清热解毒。
主治：流注。
组成：鲜生地黄 30g，赤芍 9g，丹皮 9g，黄连 6g，金银花 15g，连翘 30g，紫花地丁 30g，黄芩 9g，生大黄（后下）9g，生甘草 3g，雄黄粉（吞）0.3g。
用法：水煎服，日1剂，分2次服。
三、常用中成药
可选用小金丹、西黄丸。
（向寰宇）