第五节 并发症
一、急性并发症
糖尿病患者急性并发症包括糖尿病酮症（diabetic ketosis, DK）、糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis, DKA）、高血糖高渗综合征（hyperglycemic hyperosmolar syndrome, HHS）、乳酸酸中毒、糖尿病低血糖症等。在因急性并发症入院的具体原因中，DKA最常见，占70.4%，低血糖和高血糖高渗综合征所占构成比分别为15.2%和12.2%，乳酸酸中毒仅占2.2%。
（一）糖尿病酮症酸中毒
糖尿病酮症酸中毒是由于胰岛素不足和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋白代谢严重紊乱综合征，临床表现主要为高血糖、高血酮和代谢性酸中毒。在1型和2型糖尿病患者均可发生，有些2型糖尿病患者会无明显诱因出现胰岛功能的急性下降，若同时伴有胰岛素抵抗则能引起DKA。尤其多见于非洲裔的加勒比人和一些非白种人的种族。这种对生命存在潜在威胁的2型糖尿病被称为有酮症倾向的2型糖尿病（又称为Flatbush型或1b型糖尿病）。
在胰岛素发现以前，DKA的死亡率高达90%以上，是儿童和青少年糖尿病患者的主要死因之一。随着胰岛素治疗、补液纠正脱水为主的标准化DKA治疗方案的实施，死亡率逐渐下降，降至不足10%。但在老年患者以及合并有危及生命的严重疾病者，显著增加了脑水肿、永久性神经损害及合并症发生可能，需进行紧急抢救。并且新近研究发现，尽管因糖尿病酮症酸中毒住院的1型糖尿病成年患者在住院期间的死亡率极低，但出院后的早期死亡风险增加，因DKA住院1次的患者，其5年内死亡风险增加10%，因DKA住院4次以上的患者，6年内死亡的风险增加30%。反复发生糖尿病酮症酸中毒的患者中超过1/5会在3年内死亡，尤其是年轻人及处方抗抑郁药的社会弱势患者，因此DKA的临床危害不可忽视。
1.诱因
T1DM患者有自发DKA倾向，T2DM患者在一定诱因作用下也可发生DKA，其中约20%～30%患者既往无糖尿病病史。糖尿病酮症酸中毒常见的诱因有急性感染、胰岛素不适当减量或突然中断治疗，其他诱因包括饮食不当、胃肠疾病、急性胰腺炎、心肌梗死、脑血管意外、创伤、手术、妊娠、分娩、精神刺激等，诱发高血糖危象的药物包括糖皮质激素、噻嗪类利尿剂、拟交感神经药物及第二代抗精神病药。新发T1DM或T2DM的胰岛素治疗中断常可引起DKA。亦有报道称DKA可为肢端肥大症、肾上腺疾病（如嗜铬细胞瘤和库欣综合征）的临床表现之一。近期用于治疗2型糖尿病的钠-葡萄糖协同转运蛋白2（sodium-glucose cotransporter 2，SGLT2）抑制剂可导致酮症酸中毒。
2.发病机制
脂肪分解过程中，甘油三酯在激素敏感性脂肪酶的作用下水解成脂肪酸。胰岛素可以抑制脂肪酸的生成。脂肪酸被氧化成乙酰辅酶A。乙酰辅酶A进入三羧酸循环为细胞提供能量。糖尿病患者因为各种原因导致血中胰岛素有效作用减弱，而升糖激素如胰高血糖素、儿茶酚胺、皮质激素、生长激素等水平升高，导致肝和肾脏葡萄糖生成增加、外周组织对葡萄糖的利用降低，血糖持续升高，脂肪组织分解为游离脂肪酸，释放入血液循环，并在肝脏氧化分解产生酮体，包括β-羟丁酸（β-hydroxybutyrate，β-OHB）、乙酰乙酸和丙酮，从而造成酮血症及代谢性酸中毒。1型糖尿病患者，胰岛素的绝对缺乏导致过多的乙酰辅酶A生成，而超出了三羧酸循环氧化的能力，而导致酮体生成。2型糖尿病患者，内源性胰岛素足以抑制过度的脂肪分解和酮体生成。但酮症倾向的2型糖尿病患者，在胰岛素抵抗的基础上，胰岛素分泌的急剧下降，导致过度的脂肪分解和酮体的生成。
3.临床表现
DKA常呈急性发病，主要表现有多尿、烦渴多饮和乏力症状加重，失代偿阶段出现食欲减退、恶心、呕吐，常伴头痛、烦躁、嗜睡等症状，呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮气味）；病情进一步发展，出现严重失水现象，尿量减少、皮肤黏膜干燥、眼球下陷，脉快而弱，血压下降、四肢厥冷；到晚期，各种反射迟钝甚至消失，终致昏迷。
DKA患者常见（>50%）恶心、呕吐和弥漫性腹痛，以腹痛为首发症状的糖尿病酮症酸中毒约占全部酮症酸中毒患者的5%，且以青少年为主，无明显的性别差异。DKA合并急性胰腺炎的发生率为10%～15%。21%～79%的DKA患者血淀粉酶水平升高，这可能是非胰源性的，还可能来自腮腺。血脂肪酶测定有助于胰腺炎的鉴别诊断，但DKA患者的脂肪酶也会升高。DKA中高甘油三酯（TG）和胰岛素缺乏是诱发急性胰腺炎的重要因素。患者在DKA纠正后并未用降脂药，其血脂即很快下降，TG的下降可减弱或消除急性胰腺炎的致病因素。故对DKA伴胆道疾病或严重高脂血症者或治疗数小时后腹痛未随DKA纠正而缓解，且于进食或进饮后加重者，均应及时查淀粉酶、脂肪酶，必要时行腹部CT检查以免漏诊急性胰腺炎。目前认为主要与以下因素有关：①电解质紊乱导致胃肠道平滑肌运动障碍；②酸中毒时细胞内钾离子向细胞外转移，细胞内缺钾可致急性胃扩张和麻痹性肠梗阻；③血容量不足、组织缺氧产生的毒性产物刺激腹膜；同时血容量不足可引起消化系统微循环低灌注，损伤胰腺；④酮体从消化道排出，刺激胃黏膜，引起胃肠功能紊乱甚至溃疡而出现腹痛；⑤糖尿病引起胃肠自主神经功能紊乱，胃肠动力失调，胃排空延迟；应急刺激Oddi括约肌收缩，胆囊及胆管内压力增高，出现腹痛。
以腹痛为首发症状的酮症酸中毒与外科急腹症极为相似，临床上极易误诊，但仔细对照，两者还是有区别可循，主要鉴别要点为：①以腹痛为首发症状的酮症酸中毒患者症状和体征不十分相符，虽有全腹压痛，但无反跳痛、肌紧张等腹膜刺激症；②腹腔穿刺一般无腹腔渗出血；③解痉药镇痛效果差；④酮症酸中毒患者经积极治疗数小时后，腹痛症状可逐渐缓解至消失，而外科急腹症则表现为腹痛持续时间很长，控制难度大。临床上对腹痛患者需认真分析，因为腹痛既可以是DKA的结果，也可能是DKA的诱因（尤其在年轻患者）。如果脱水和代谢性酸中毒纠正后，腹痛仍不缓解，则需进一步检查。对门、急诊腹痛患者，尽早寻找诊断线索，认真询问糖尿病病史，了解患者降血糖药物使用情况和血糖控制情况，即使对于没有糖尿病病史的患者，也不能放松对糖尿病酮症酸中毒的警惕。辅助检查要全面，对原因不明的腹痛患者应常规检查血糖、尿常规和血生化，完善彩超、腹透、CT等检查尽快明确有无外科急腹症。
4.实验室检查
对于考虑DKA的患者，首要的实验室检查应包括：血糖、血尿素氮和肌酐、血清酮体、电解质（可以计算阴离子间隙）、渗透压、尿常规、尿酮体、血气分析、血常规、心电图。如果怀疑合并感染还应该进行血、尿、咽部的细菌培养。如有相关指征，还应该作胸片检查，同时给予适当抗生素治疗。糖化血红蛋白检测有助于判断近期病情控制的好坏。详见表1-5-1。
表1-5-1 糖尿病酮症酸中毒常见实验室检查项目
5.诊断和鉴别诊断
（1）诊断：
早期诊断是决定DKA治疗成败的关键，对已知有糖尿病史的患者，存在DKA的常见诱因以及临床三大特征（明显脱水、酸中毒和意识障碍），诊断并不困难；经查血、尿糖及酮体后即可确诊。当血酮≥3mmol/L或尿酮体阳性，血糖>13.9mmol/L或已知为糖尿病患者，血清
和/或动脉血pH值>7.3时可诊断为糖尿病酮症，而血清
和/或动脉血pH值<7.3即可诊断为DKA。如发生昏迷可诊断为DKA伴昏迷。
根据疾病严重程度分为轻度、中度和重度。仅有酮症而无酸中毒称为糖尿病酮症；轻、中度除酮症外，还有轻至中度酸中毒；重度是指酸中毒伴意识障碍（DKA昏迷），或虽无意识障碍，但血清碳酸氢根低于10mmol/L。
对于未提供糖尿病病史，或症状不典型（如腹痛），临床上易于疏忽，应警惕本病的可能性，立即查末梢血糖、血酮、尿糖、尿酮，同时抽血查血糖、血酮（β-羟丁酸）、尿素氮、肌酐、电解质、血气分析等以肯定或排除本病。临床上对于原因不明的恶心呕吐、酸中毒、失水、休克、昏迷的患者，尤其是呼吸有酮味（烂苹果味）、血压低而尿量多者，无论有无糖尿病病史，均应想到本病的可能性。
（2）鉴别诊断：
①糖尿病酮症：在DKA发展过程中，当患者酸碱平衡处于代偿阶段，可以仅表现为酮症。诊断标准为：血酮≥3mmol/L或尿酮体阳性，血糖>13.9mmol/L或已知为糖尿病患者，血清
和/或动脉血pH值>7.3；②其他类型糖尿病昏迷：低血糖昏迷、高血糖高渗状态、乳酸酸中毒；③其他疾病所致昏迷：脑膜炎、尿毒症、脑血管意外等。部分患者以DKA作为糖尿病的首发表现，某些病例因其他疾病或诱发因素为主诉，有些患者DKA与尿毒症或脑卒中共存等使病情更为复杂，应注意辨别。
6.治疗
迅速评估脱水状态，建立静脉通道。同时采血测血糖、血酮、电解质、血气分析等指标。根据病情可留置胃管，给予吸氧等相应处理。对单有酮症者，需补充液体和胰岛素治疗，持续到酮体消失。密切观察生命体征，记24h出入量，补液后保持尿量>2ml/min为宜。在起初6h内每1h检测血酮、血糖，每2h检测血电解质。目标24h内纠正酸中毒和酮症。
（1）补液：
补液治疗能纠正失水，恢复血容量和肾灌注，有助于降低血糖和清除酮体。第1h输入等渗盐水，速度为15～20ml/（kg·h）（一般成人1～1.5L）。补液速度原则上应先快后慢，随后补液速度取决于脱水的程度、电解质水平、每小时尿量及周围循环状况。要在第一个24h内补足预先估计的液体丢失量，监测血流动力学、出入量、血糖、血酮、电解质和动脉血气分析及临床表现。对于心功能正常的患者前4h可补充总脱水量的1/3～1/2，如严重脱水的患者可在第1h内静脉输入1 000ml等渗盐水。对合并心肾功能不全者，补液过程中检测血浆渗透压，对患者的心、肾、神经系统进行评估以防止出现补液过多。血糖≤11.1mmol/L时，须补5%葡萄糖注射液并继续胰岛素治疗，直至血酮、血糖均得到控制。
（2）胰岛素治疗：
一般采用小剂量胰岛素静脉滴注治疗方案，首次按0.1U/kg体重的静脉给予普通胰岛素负荷剂量，继以0.1U/（kg·h）速度持续静脉滴注。若第1h内血糖下降不到10%，则以0.14U/kg静注后继续先前的速度输注，以后根据血糖下降程度调整，每小时血糖下降4.2～5.6mmol/L较理想。床旁监测患者血糖及血酮，当DKA患者血酮值的降低速度<0.5mmol/（L·h）时，则增加胰岛素的剂量1U/h。当DKA患者血糖达到11.1mmol/L，可减少胰岛素输入量至0.02～0.05U/（kg·h），此时静脉补液中应加入葡萄糖。此后需调整胰岛素给药速度及葡萄糖浓度以维持血糖值在8.3～11.1mmol/L，血酮<0.3mmol/L。血酮转阴，患者恢复进食后，可以改用胰岛素多次皮下注射或胰岛素泵持续皮下注射。
（3）纠正电解质紊乱和酸中毒：
补钾治疗应和补液治疗同时进行，血钾<5.5mmol/L时，并在尿量>40ml/h的前提下，应开始静脉补钾；血钾<3.3mmol/L，应优先进行补钾治疗。严重低钾血症可危及生命，应立即补钾，当血钾升至3.5mmol/L时，再开始胰岛素治疗，以免发生心律失常、心脏骤停和呼吸肌麻痹。原则上不积极补碱，避免过量补碱，仅血pH值<6.9进行补碱治疗，可考虑适当补充等渗碳酸氢钠液，直到pH值>7.0。静脉pH值应每2h测定一次，维持pH值在7.0以上。
（4）去除诱因和治疗并发症：
积极寻找诱发因素并予以相应治疗，感染是最常见的诱因，应及早使用敏感抗生素。治疗并发症，如休克、感染、心力衰竭和心律失常、脑水肿和肾衰竭等。
保持良好的血糖控制，预防和及时治疗感染及其他诱因，加强糖尿病教育，提高糖尿病患者和家属对DKA的认识，同时进行毛细血管血糖和尿酮体监测可以保证对高血糖相关酮症的早期识别，是预防DKA的主要措施，并有利于本病的早期诊断和治疗。FDA建议服用钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂的患者，应评估患者有无酮症酸中毒的体征或症状——呼吸困难、恶心、呕吐、腹痛、意识模糊和异常疲劳以及嗜睡，如果证实有酸中毒，应停用药物，治疗酸中毒并监测葡萄糖水平。对以DKA起病的糖尿病患者来讲，分辨其是酮症倾向的2型糖尿病患者或是1型糖尿病患者非常重要。如将酮症倾向的2型糖尿病患者误诊为1型糖尿病，可能导致患者不必要的长期使用胰岛素，而引起潜在体重增加和低血糖症的风险，并影响患者工作和生活质量。正确诊断酮症倾向的2型糖尿病患者，可以使大多数这样的患者胰岛素逐渐减量并于数月后停用，改为口服降糖药治疗。
（二）高血糖高渗综合征
HHS是糖尿病的严重急性并发症之一，临床以严重高血糖而无明显酮症酸中毒、血浆渗透压显著升高、脱水和意识障碍为特征。有些患者在出现高血糖高渗时，可无昏迷或伴有酮症。
DKA与HHS是以胰岛素缺乏和严重高血糖为特征的两种截然不同的代谢紊乱。两者可能同时存在。HHS是体内胰岛素相对缺乏使血糖升高，并进一步引起脱水，最终导致严重的高渗状态。DKA使胰岛素缺乏更为严重，循环内的低胰岛素水平不仅引起高血糖和脱水，还产生酮体和酸。HHS的发生率低于DKA，且多见于老年2型糖尿病患者。HHS的预后不良，病死率为DKA的10倍以上，国外报道，英国和美国的成人DKA死亡率低于1%，而HHS死亡率则高达10%左右，85岁以上的老年人为35%。抢救失败的主要原因是高龄、严重感染、重度心力衰竭、肾衰竭、急性心肌梗死和脑梗死等。
1.诱因
常有明显诱因，详见表1-5-2，如感染、急性肠胃炎、脑血管意外、严重肾脏疾病、血液或腹膜透析治疗、某些药物（如糖皮质激素、免疫抑制剂）、误诊输入葡萄糖或口服大量橘子糖水等，均可使机体对胰岛素产生抵抗、升高血糖、加重脱水，诱发或促使病情恶化。
表1-5-2 高血糖高渗综合征常见诱因
2.发病机制
本症发病机制复杂，未完全阐明。患者年老、脑血管功能差，极度高血糖、失水严重、血液浓缩、继发性醛固酮分泌增多加重高血钠，使血浆渗透压增高，脑细胞脱水，从而导致突出的神经精神症状。
HHS患者与DKA患者的另一个显著区别是HHS患者多无显著的酮症酸中毒。造成这种区别的确切原因尚不清楚，目前有以下几种解释：①HHS患者有相对较高的胰岛素分泌，足以抑制脂肪的分解和酮体的生成，但不能阻止其他诱因造成的血糖升高；②HHS患者血浆生长激素和儿茶酚胺水平低于DKA，这两种激素有促进脂肪分解和酮体生成的作用；③HHS患者脱水比DKA严重，而严重的脱水不利于酮体的生成；④HHS患者常有肝脏生酮作用的障碍和肾脏排糖能力的下降，使患者血糖很高而酮症较轻；⑤严重的高血糖与酮体生成之间有某种拮抗作用。
3.临床表现
HHS起病常比较隐匿，发病缓慢，历经数日到数周。前驱期呈烦渴、多饮、多尿、无力、头晕、食欲减退，恶心、呕吐、腹痛等，反应迟钝，表情淡漠。典型期由于严重的失水引起血浆高渗和血容量减少，患者主要表现为严重的脱水，周围循环衰竭常见。表现为皮肤干燥和弹性减退、眼球凹陷、舌干、脉搏快而弱，卧位时颈静脉充盈不好，立位时血压下降。严重者出现休克，但因脱水严重，体检时可无冷汗。有些患者虽有严重脱水，但因血浆的高渗促使细胞内液外出，补充了血容量，可能掩盖了失水的严重程度，而使血压仍保持正常。
可表现为局灶神经症状（偏盲和偏瘫）及占位性表现（局灶性或广泛性）。患者常有显著的精神神经症状和体征，半数患者有不同程度的意识模糊。1/3患者处于昏迷状态。HHS患者的意识障碍与否，主要决定于血浆渗透压升高的程度与速度。与血糖的高低也有一定关系，而与酸中毒的程度关系不大。患者常可有各种神经系统体征，如癫痫发作、偏瘫、偏盲、失语、视觉障碍、中枢性发热和阳性病理征等。提示可能有因脱水、血液浓缩和血管栓塞而引起的大脑皮层或皮层下的损害。与DKA相比，前者失水更为严重、神经精神症状更为突出。
4.实验室检查
血糖明显增高，多在33.3mmol/L以上。尿糖呈强阳性。患者可因脱水及肾功能损害而致尿糖不太高，但尿糖阴性者罕见。尿比重较高。血酮多正常或轻度升高，尿酮多阴性或弱阳性，常伴有蛋白尿和管型尿。
血浆渗透压显著增高是HHS的重要特征和诊断依据，一般在350mOsm/L以上。血钠多升高，可达155mmol/L以上。血K+正常或降低，有时也可升高。血Cl–情况多与血Na+一致。血Na+、K+、Cl–的水平取决于其丢失量、在细胞内外的分布情况及患者血液浓缩的程度。
血尿素氮、肌酐常增高，多为肾前性，反映严重脱水和肾功能不全。BUN可达21～36mmol/L（60～100mg/dl），Cr可达124～663μmol/L（1.4～7.5mg/dl），BUN/Cr比值（按mg/dl计算）可达30︰1（正常人多在10︰1～20︰1）。有效治疗后BUN及Cr多显著下降。BUN与Cr进行性升高的患者预后不佳。
患者白细胞计数常增多，血细胞比容常升高，反映脱水和血液浓缩。不少患者尿常规、血及尿培养、胸透和心电图可有改变。
5.诊断
凡有糖尿病病史、糖尿病家族史或无糖尿病史患者，如出现意识障碍时，有定位体征，尤其是老年人应考虑高血糖高渗状态可能性大。老年高血糖高渗状态具有高血糖、高血浆渗透压，缺乏明显酮症和意识进行性丧失四大特点。
HHS的实验室诊断参考标准是：血糖33.3mmol/L；有效血浆渗透压320mOsm/L；血清碳酸氢根18mmol/L或动脉血pH值≥7.30；尿糖呈强阳性，而尿酮阴性或为弱阳性。值得注意的是有并发DKA或乳酸酸中毒的可能性。个别病例的高渗状态主要是由于高血钠，而不是高血糖造成的。因此尿酮体阳性，酸中毒明显或血糖低于33mmol/L，并不能作为否定HHS诊断的依据。但HHS患者无一例外地存在明显的高渗状态，如昏迷患者血浆有效渗透压低于320mmol/L，则应考虑到其他可能引起昏迷的疾病的可能性。
6.治疗
主要包括积极补液，纠正脱水，同时予以持续小剂量胰岛素输注及对症治疗。消化道补液对纠正高渗昏迷脱水尤为重要，对预后也至关重要。
（1）补液：
HHS患者往往严重脱水，开始的补液量达到10L甚至更多。然而，由于HHS患者往往年龄较大、病情较重，他们需要酌情调整补液速度。主张首先给予的补液量为250ml，快速静脉滴注以尽快补充血容量。随后进行持续静脉补液，补液量为150～250ml/h，具体情况依据患者的心肺状态和血浆清渗透压情况调整。对于昏迷患者，予以胃管补液，经胃管每4h注入温开水300～400ml，直至患者能主动饮水。清醒后，如高渗尚未纠正，应鼓励患者主动饮水，24h饮水1 500～2 000ml，直至高渗纠正。
（2）静脉输液种类选择：
一般主张，在治疗开始，化验结果尚未回报时，在血压低而且血Na+≤150mmol/L时，以及在治疗过程中血浆渗透压降至330mmol/L以下时，均应使用等渗盐液（308mmol/L）；在无明显的低血压而血Na+>150mmol/L时，应使用半渗溶液，如0.45%NaCl溶液（154mmol/L）或2.5%葡萄糖溶液（139mmol/L）；如患者血压低，收缩压<10.7kPa（80mmHg）时，可使用全血、血浆或10%右旋糖酐生理盐水500～1 000ml予以纠正，如同时又有高血Na+（Na+≥150mmol/L）时，则可同时使用全血（或血浆）及半渗溶液，有人甚至主张全血（或血浆）与5%葡萄糖溶液联合使用；在治疗过程中，当血糖下降至14mmol/L（250mg/dl），应使用5%葡萄糖溶液（278mmol/L）或5%葡萄糖生理盐水（586mmol/L），以防止血糖及血浆渗透压过快下降。
（3）胰岛素：
小剂量静脉滴注控制血糖、每小时予以胰岛素5～6U，直至高渗纠正。改为每天分次输注胰岛素或皮注胰岛素及口服降糖药治疗。
（4）其他：
纠正水、电解质和酸碱失衡以及去除诱因和治疗并发症。
（三）低血糖昏迷
血糖降低并出现相应症状及体征时称为低血糖症。低血糖症不是一种独立的疾病，而是多种原因引起的血葡萄糖浓度过低综合征。低血糖是糖尿病潜在的严重并发症，可反复发生，有时可危及生命。2型糖尿病患者的低血糖发生率较1型糖尿病患者低。严重低血糖事件在2型糖尿病早期并不常见，但随着病情的进展，低血糖的发生和血糖控制的关系逐渐密切，到病程后期，风险可大大增高，强化治疗增加低血糖发生率是不可避免的。低血糖是胰岛素治疗所引起的最常见和最严重的不良事件。众所周知，除可引起直接伤害、昏迷甚至死亡外，有证据显示，低血糖可增加多年后痴呆风险。具有里程碑意义的美国糖尿病协会糖尿病控制与并发症研究（DCCT）试验结果显示，每年有27%强化胰岛素治疗的1型糖尿病患者发生严重低血糖。反复的低血糖将导致高血糖状态，从而增加糖尿病并发症风险，最终降低患者的生活质量，并导致医疗花费增加。
老年患者在治疗糖尿病的过程中容易发生低血糖昏迷，原因有：①老年人生理功能减退，激素调节功能差，当发生低血糖时，胰岛素抵抗激素如胰高血糖素、肾上腺素、生长激素及皮质醇分泌障碍，不能有效调节血糖变化。②老年患者往往合并多种慢性疾病，如高血压、冠心病、心功能不全及慢性支气管炎等，常同时服用多种药物如阿司匹林、利血平、氨茶碱、美托洛尔、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）等，这些药物与磺脲类等降糖药合用可以降低降糖药物在肝的代谢和肾的排泄，增强降糖药物的效应，或掩盖低血糖时交感神经兴奋的症状。③老年糖尿病患者病程长，就诊意识不强，依从性差，服药不规律。遇病情变化（如发热、进食少、呕吐、腹泻等）不能及时调整降糖药用量，不能定期或及时监测血糖等。④老年患者低血糖反应发生时大汗、心动过速等交感神经兴奋症状、体征不明显，加之对此类自主神经症状感知降低，常常不能判断低血糖的发生而进行早期干预，故老年患者发生低血糖可直接昏迷。
1.诱因
对于糖尿病患者，引起低血糖的最常见原因为糖尿病治疗药物。无论是1型糖尿病患者的胰岛素绝对分泌不足还是2型糖尿病患者的相对分泌不足，胰岛素的生理效应急剧下降，因此会出现高血糖症状。为纠正血糖水平，降糖药物或胰岛素的应用不可避免。当药物及胰岛素剂量过高、给药时间不当或剂型错误，降糖治疗过于激进（HbA1c过低、设定的血糖控制目标较低或血糖下降过快）而自身外源性葡萄糖摄入减少或延迟（如未正常进食、隔夜禁食等）、内源性葡萄糖生成下降（如大量饮酒）或葡萄糖利用增加（如剧烈运动等）时，很容易出现低血糖。此外，当糖尿病患者合并如肾功能不全，垂体、肾上腺皮质功能减退等，也很容易出现低血糖。
2.临床表现
低血糖对机体的影响以神经系统为主，尤其是脑。脑不能储存或产生葡萄糖，因此其需要的能量几乎全来自血糖。低血糖时，中枢神经系统每小时仍需要6g葡萄糖，当血糖得不到补充，肝糖原全部耗尽，出现脑功能障碍，补充葡萄糖后则可恢复。低血糖引起的脑损害是可逆的，但如果长时间严重低血糖，脑细胞可发生不可逆的损害或死亡。低血糖的症状和体征是由于神经元缺乏葡萄糖所致，可分为两类：自主神经系统症状和神经低血糖症状，前者由自主神经系统兴奋引起，伴有肾上腺髓质释放肾上腺素进入血液循环以及靶组织内交感神经末梢分泌去甲肾上腺素；后者是大脑缺乏葡萄糖所致。自主神经系统症状的出现往往早于神经低血糖症状。持续性的严重低血糖会引起意识丧失，造成永久性的神经损伤，甚至死亡。低血糖发作还可能会导致患者发生心血管意外事件如心肌梗死、心律不齐、自主神经系统功能异常和心肌缺血。患者反复发作低血糖的风险，会导致的心理疾病，并影响患者的血糖控制。患者对低血糖发作以及治疗相关风险的恐惧，可能会导致患者停止降糖治疗，这是患者达到血糖控制的重大障碍。
3.诊断
目前对低血糖生化检测阈值的定义尚未达成共识，根据美国糖尿病协会、加拿大糖尿病学会和欧洲药品管理局对低血糖的诊断标准，血糖水平<3.9mmol/L（70mg/dl）即可诊断低血糖。低血糖严重程度可以根据患者的临床表现进行分级：包括轻、中、重度。轻度：出现自主神经症状患者可自行处理。中度：出现自主神经症状和神经性低血糖症状，患者可自行处理。重度：血糖浓度<2.8mmol/L（<50mg/dl），可能出现意识丧失，需他人协助治疗。糖尿病患者对于重度低血糖的最好防御就是在血糖下降的早期自己能感知到低血糖，并且立即进食可以快速吸收的碳水化合物。不能产生和/或不能觉察到这样的症状，称为无感知性低血糖，是一个严重的临床问题，使重度低血糖的危险增加约十倍。
4.治疗
（1）口服碳水化合物升高患者血糖：
当出现低血糖时，应立即采取治疗措施（含糖量高的食物或药物）使血糖恢复至正常水平，约70～110mg/dl（3.9～6.1mmol/L）。如果患者神志清醒，可以吞咽，推荐在可能的情况下进食碳水化合物，如不能安全进食，必须胃肠道外给糖或药纠正低血糖。在糖尿病患者中，大多数无症状性低血糖（由自测血糖或持续血糖监测发现）或轻、中度症状性低血糖可由患者自行治疗，口服15～20g葡萄糖，最理想的是给予葡萄糖片，其次如含糖果汁、软饮料、牛奶、糖果、其他点心或进餐，临床症状一般在15～20min内缓解。但在胰岛素诱发的低血糖中，口服葡萄糖后血糖升高的时间根据胰岛素药效维持有所不同，在血糖水平升高后不久，如是长效口服降糖药或中长效胰岛素应进食较多点心或进餐，并连续监测血糖。
（2）必要时给予静脉滴注葡萄糖治疗：
当低血糖患者无法口服碳水化合物时，必须通过胃肠外途径进行治疗。标准的治疗方法是经静脉注射葡萄糖，标准初始剂量为25g。静脉给予葡萄糖，应该小心谨慎，传统的是一次给予50ml的50%葡萄糖溶液的疗法，其葡萄糖浓度大，对组织有很大毒性，曾有静脉注射50%葡萄糖溶液外渗导致手部截肢的案例。重要的是给予葡萄糖的总量，100ml的25%葡萄糖溶液，甚至150～250ml的10%葡萄糖溶液更安全一些。在患者能够安全进食时，尽早进食，并连续监测血糖。
（3）积极寻找低血糖的诱因：
对反复发生低血糖的患者，应考虑各种引发低血糖的危险因素。对于发生无感知低血糖的患者，应该放宽血糖控制目标，严格避免再次发生低血糖。预防低血糖就需要减少危险因素，及时调整治疗方案。个体化治疗是避免低血糖的关键，调整降糖药物的剂量以确保疗效最大化，同时良好的监测确保低血糖风险最小化，尤其是对胰岛素治疗的患者。
（4）加强患者自我管理教育，避免低血糖：
加强医患沟通、制定合理的饮食方案及用药剂量是避免低血糖出现的重要方面。教育糖尿病患者正确识别低血糖的症状和体征、加强自我血糖监测，以及理解保持血糖控制的重要性是非常必要的。严格的自我血糖监测记录，可帮助发现是否存在低血糖的发生。目前《中国持续葡萄糖监测临床应用指南（2017年版）》推荐，胰岛素治疗的患者需要每日至少3次的自我血糖监测（SMBG），可根据不同的病情制定个体化监测方案。如有低血糖表现需随时测血糖。如出现不可解释的空腹高血糖或夜间低血糖，应监测夜间血糖。对于在SMBG指导下进行降糖治疗的2型糖尿病患者，如果出现以下情况建议进行动态血糖监测：无法解释的严重低血糖、反复低血糖、无症状性低血糖、夜间低血糖、无法解释的高血糖（特别是空腹高血糖）、自我监测血糖结果良好但HbA1c始终不达标或以及由于血糖波动大，出于对低血糖的恐惧刻意保持高血糖状态。
（四）糖尿病乳酸酸中毒
糖尿病乳酸酸中毒主要是体内无氧酵解的糖代谢产物乳酸大量堆积，导致高乳酸血症，进一步出现血pH值降低。糖尿病合并乳酸酸中毒的发生率较低，但病死率很高。大多发生在伴有肝、肾功能不全或慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者，主要见于服用苯乙双胍者。
1.临床表现
疲乏无力，厌食、恶心或呕吐，呼吸深大，嗜睡等。大多数有服用双胍类药物史。
2.实验室检查
明显酸中毒，但血、尿酮体不升高，血乳酸水平升高。
3.诊断
糖尿病乳酸酸中毒的诊断标准：对口服双胍类药物的糖尿病患者出现严重酸中毒而血酮体无明显升高，应考虑本病的可能，如血乳酸>5mmol/L，乳酸/丙酮酸≥30︰1，实际碳酸氢盐
，阴离子间隙（AG） >18mmol/L，可诊断为糖尿病乳酸酸中毒。
4.治疗
糖尿病乳酸酸中毒以预防为主，尚无确切依据支持二甲双胍的使用与乳酸酸中毒有关，肝肾功能正常的T2DM患者长期应用并不增加其乳酸酸中毒的风险，但要严格掌握禁忌证，当出现糖尿病酮症、重症感染、酗酒、肝肾功能不全、组织缺氧等情况下应避免使用。严格掌握双胍类药物的适应证，尤其是苯乙双胍，对伴有肝、肾功能不全，慢性缺氧性心肺疾病及一般情况差的患者忌用双胍类降糖药。二甲双胍引起乳酸酸中毒的发生率大大低于苯乙双胍，因此建议需用双胍类药物治疗的患者尽可能选用二甲双胍。使用双胍类药物患者在遇到危重急症时，应暂停用药，改用胰岛素治疗。
对于已经出现糖尿病乳酸酸中毒的患者可采用综合支持治疗。应积极抢救。治疗包括去除诱因、积极治疗原发病、补碱、纠正酸中毒、维持水电解质平衡、补液、扩容、纠正脱水和休克，必要时透析治疗。
（1）病因治疗和对症处理：
停用双胍类药物，胰岛素不足诱发者应采用胰岛素治疗。缺氧的患者应立即吸氧，休克者应积极补液扩容改善组织灌注，减少乳酸产生。而补液要做到输液足量，一般在第1个24h总液体量达4 000～5 000ml，严重者可达6 000～8 000ml，开始时速度较快，2h内可输入2 000～3 000ml。对于严重的乳酸酸中毒者，可静脉注射亚甲蓝促进乳酸脱氢氧化为丙酮酸。
（2）纠正酸中毒：
目前主张小剂量NaHCO3维持静脉滴注的方式，使HCO–3上升4～6mmol/L，维持在14～16mmol/L，动脉血pH值高于7.2。而以往强调的大剂量NaHCO3静脉滴注的方法则不主张采用，因大剂量NaHCO3可引起高血钠、高血渗透压，加重了容量负荷，乳酸反而升高。
（3）促进乳酸排泄：
早期血液净化可提高乳酸酸中毒的抢救成功率，不仅可以纠正酸碱平衡，还可以直接清除乳酸和双胍类药物。目前没有证据表明哪类血液净化方式更好，但对于严重乳酸酸中毒、血流动力学不稳定的患者，持续性血液净化优于间断血液净化治疗。
二、慢性并发症
2型糖尿病患者普遍存在数年隐性糖尿病时期，在诊断糖尿病时已有相当比例患者存在1种或多种慢性并发症。因此，对于初诊患者，需要全面评估糖尿病的病情及并发症情况。糖尿病慢性并发症可遍布全身各重要脏器，累及全身各个组织器官，主要包括大血管（如心血管、脑血管、肾血管和四肢大血管）、微血管（如糖尿病肾病和糖尿病视网膜病变）和神经病变（如自主神经和躯体神经等）等。发病机制极其复杂，尚未完全阐明。认为与遗传易感性、胰岛素抵抗、高血糖、氧化应激等多方面因素有关，各种并发症可单独出现或以不同组合同时或先后出现。最常见的并发症有心脑血管病变、肾病、眼病、神经性病变、糖尿病足、性欲减退、月经失调、糖尿病皮肤病变等。糖尿病心脑血管病变引起的死亡率就占糖尿病患者的80%；糖尿病肾病变者是非糖尿病者的17倍，如治疗不当或不及时，几年内就会合并肾病，并危及生命，糖尿病肾病也成了影响糖尿病寿命的主要因素之一；糖尿病视网膜病变也是糖尿病患者中最常见的特殊血管并发症，它能导致视网膜微血管的闭塞和漏出，最终出现视网膜病变，造成彻底失明。详细的评估方法见第三章第一节脏器评估部分。
（一）大血管并发症
与非糖尿病人群相比，糖尿病人群中动脉粥样硬化性疾病的患病率高，发病年龄轻，病情进展快，脏器同时受累多。糖尿病人群心脑血管病患病率为非糖尿病人群的2～4倍，心肌梗死的患病率高10倍。2型糖尿病和动脉粥样硬化可能是同一个病理基础上平行发展的两个疾病，共同基础是过度氧化应激所导致的炎症反应。糖尿病患者出现动脉粥样硬化的时间早、程度重、病变弥漫、进展快和预后差；而动脉粥样硬化性心血管病的患者在发病时有相当部分出现不同程度的糖调节异常。
大中动脉粥样硬化可累及冠状动脉、大脑动脉、肢体动脉血管等。冠状动脉粥样硬化可致冠心病，常见有无痛性心肌梗死，心脏痛觉传入神经减退，仅有恶心、呕吐、心力衰竭或心律不齐、心源性休克，有些仅有疲乏无力、头晕症状，无胸痛，预后差。诊断主要依靠心电图、心肌损害标志物（肌钙蛋白、心肌酶）、心动超声。此外，有发生猝死-严重室性心律失常（心室颤动、心室扑动）的风险。
糖尿病是脑卒中的主要危险因素之一，2型糖尿病患者发生脑卒中的相对危险度增加2～6倍，在55岁以下的脑卒中人群中，糖尿病对发生脑卒中的相对危险度增加甚至超10倍之多。糖尿病脑血管病变包括大血管病变和微血管病变。大血管病变主要表现为加速的动脉粥样硬化和血栓形成，大脑动脉受累可致缺血性或出血性脑血管病。而微血管病变的典型表现为微循环障碍、微血管瘤和微血管基底膜增厚。
与非糖尿病患者相比，糖尿病患者发生下肢血管病变的危险性增加2倍，更常累及股深动脉及胫前动脉等中小动脉。外周动脉受累可致外周动脉硬化，常以下肢为主，表现为下肢疼痛、感觉异常和间歇性跛行，严重者可致肢体坏疽。
（二）微血管并发症
微循环障碍、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚是糖尿病微血管病变的特征性改变，机体全身遍布微血管，故其损害可累及全身各组织器官，但通常所称的糖尿病微血管病变则特指糖尿病视网膜病、糖尿病肾病和糖尿病神经病变。
糖尿病视网膜病是常见的微血管并发症，是糖尿病致盲的重要原因。其次是糖尿病性白内障，也是糖尿病破坏视力最常见的合并症。糖尿病视网膜病发病率随年龄和糖尿病病程增长而增加，糖尿病病史超过10年者，半数以上有视网膜病变，是成年人失明的重要原因。此外，还可引起白内障、屈光改变、虹膜睫状体炎。
糖尿病肾病又称肾小球硬化症，病程10年以上的1型糖尿病患者，累计有30%～40%发生肾病，是首位死因。约20%的2型糖尿病患者累计发生肾病，在死因中列在心脑血管动脉粥样硬化疾病之后。糖尿病肾病是糖尿病常见的全身性微血管并发症之一，是糖尿病的重要并发症。病变可累及肾血管、肾小球、肾小管和间质。其中糖尿病性肾小球硬化症是糖尿病特有的肾脏并发症。
糖尿病神经病变是糖尿病在神经系统发生的多种病变总称，包括中枢神经系统、周围神经系统、运动神经系统和自主神经系统等，可累及神经系统的任何部分，以周围神经病变最常见，通常为对称性、多发性，下肢较上肢重，病程进展缓慢，常见症状为肢端感觉异常（麻木、针刺、灼热及感觉迟钝），呈手套或短祙状分布，有时痛觉过敏，随后出现肢痛，呈隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重，早期腱反射亢进，后期减弱或消失。触觉和温觉有不同程度减弱。感觉迟钝，易受创伤或灼伤致皮肤溃疡，因神经营养不良和血液供应不足，溃疡较难愈合，若继发感染可引起急性或慢性骨髓炎，甚至败血症。
（刘莉莉）
参考文献
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