第三节 临床表现
一、症状与体征
（一）基本症状与体征
糖尿病典型的症状是“三多一少”，即多饮、多尿、多食及消瘦。然而，由于病情轻重或发病方式的不同，并不是每个患者都具有这些症状。
1.多尿
尿量增多，每昼夜尿量达3 000～5 000ml，最高可达10 000ml以上。排尿次数也增多，1～2h就可能小便1次，有的患者甚至每昼夜可达30余次。糖尿病患者血糖浓度增高，体内不能被充分利用，特别是肾小球滤出而不能完全被肾小管重吸收，以致形成渗透性利尿，出现多尿。血糖越高，排出的尿糖越多，尿量也越多。
2.多饮
由于多尿，水分丢失过多，发生细胞内脱水，刺激口渴中枢，出现烦渴多饮，饮水量和饮水次数都增多，以此补充水分。排尿越多，饮水也越多，形成正比关系。
3.多食
由于大量尿糖丢失，如每日失糖500g以上，机体处于半饥饿状态，能量缺乏需要补充，引起食欲亢进、食量增加。同时又因高血糖刺激胰岛素分泌，因而患者易产生饥饿感，并且老有吃不饱的感觉，每天甚至吃五六次饭，主食达1～1.5kg，副食也比正常人明显增多，还不能满足食欲。
4.消瘦
由于胰岛素不足，机体不能充分利用葡萄糖，使脂肪和蛋白质分解加速来补充能量和热量。其结果使体内碳水化合物、脂肪及蛋白质被大量消耗，再加上水分的丢失，患者体重减轻、形体消瘦，严重者体重可下降十几千克，以致疲乏无力、精神不振。同样，病程时间越长，血糖越高；病情越重，消瘦也就越明显。
5.其他症状
（1）疲乏无力：
由于血糖不能进入细胞，细胞缺乏能量所致。据报道2/3的糖尿病患者有无力的症状，甚至超过消瘦的人数。
（2）容易感染：
糖尿病影响免疫功能，以致抵抗力降低，容易出现皮肤疖肿，以及呼吸、泌尿胆道系统的各种炎症，且治疗困难。
（3）皮肤感觉异常：
感觉神经障碍引起四肢末梢部位皮肤感觉异常，如蚁走感、麻木、针刺感、瘙痒，尤其女性外阴瘙痒可为首发症状。
（4）视力障碍：
糖尿病可引起眼睛各个部位的合并症，以致出现视力减退、黑矇、失明等。
（5）性功能障碍：
糖尿病引起血管、神经系统病变以及心理障碍等引发男性阳痿，女性性冷漠、月经失调等性功能障碍。
（6）X综合征：
2型糖尿病存在胰岛素抵抗、高胰岛素血症的情况，故可同时或先后出现高血压、高脂血症、肥胖、冠心病、高血液黏稠度等，这虽不属于糖尿病症状，但有这些情况时，应注意血糖是否升高。
（二）常见糖尿病的症状与体征
1.1型糖尿病的临床表现
（1）临床前期：
多数患者在临床糖尿病出现前，有胰岛β细胞功能逐渐减退的过程，出现临床症状时β细胞功能已显著低下，糖负荷后血浆胰岛素及C-肽浓度也无明显升高，临床亦无“三多一少”（多尿、多饮、多食和消瘦）症状。但此期仅偶尔被发现。
（2）发病初期：
大多在25岁前起病，少数可在25岁后的任何年龄发病。胰岛β细胞破坏的程度和速度相差甚大，一般来说，幼儿和儿童较重、较快，成人较轻、较慢，由此决定了临床表现的年龄差异。糖尿病患者由于胰岛素不足，葡萄糖不能有效地被组织氧化利用，出现高血糖。临床上表现为“三多一少”，即多尿、多饮、多食和消瘦的典型症状。儿童和青少年常以糖尿病酮症酸中毒为首发表现；青春期阶段的患者开始呈中度高血糖，在感染等应激下迅速转变为严重高血糖和/或酮症酸中毒；另一些患者（主要是成年人）的β细胞功能可多年保持在足以防止酮症酸中毒的水平，但其中大多数最终需要外源性胰岛素维持生存，且对胰岛素敏感。
部分患者在患病初期，经胰岛素治疗后β细胞功能可有不同程度改善，胰岛素用量减少甚至可停止胰岛素治疗，此种现象称为“蜜月期”。其发生机制尚未肯定，可能与葡萄糖毒性有关。蜜月期通常不超过1年，随后的胰岛素需要量又逐渐增加，酮症倾向始终存在。如外源性胰岛素使用恰当，血糖能维持在较理想的范围内；使用不合理者的血糖波动大，且容易发生低血糖症；如因某种原因停用胰岛素或合并急性应激，很容易诱发酮症酸中毒。
（3）糖尿病中后期：
随着病程的延长，糖尿病患者可出现各系统、器官和组织受累的表现。病程10～15年以上者常出现各种慢性并发症，其后果严重。糖尿病慢性并发症包括糖尿病性微血管病变（diabetic microangiopathy，主要为肾病和视网膜病）、糖尿病性大血管病变（diabetic macroangiopathy，主要为冠心病、脑血管病和周围血管病）和糖尿病神经病。其中糖尿病微血管病变是糖尿病患者的特异性损害，与高血糖密切相关，可以看作糖尿病特有的临床表现。强化胰岛素治疗可降低和延缓T1DM（可能也包括T2DM和其他类型的糖尿病）微血管并发症及神经病变的发生与发展。
1999年，WHO将糖尿病的自然病程分为3个临床阶段，即正常糖耐量、血糖稳态受损及糖尿病阶段，其中的血糖稳态受损包括空腹血糖受损和糖耐量受损。上述临床阶段反映任何类型糖尿病都要经过不需要胰岛素、需用胰岛素控制代谢紊乱和必须用胰岛素维持生存的渐进性过程，T1DM的正常糖耐量期和血糖稳态受损期可能并不很短，但很少获得诊断。
2.2型糖尿病的临床表现
T2DM多发生于40岁以上人群，常见于老年人，近年有发病年轻化倾向。T2DM的首发症状多种多样，除多尿、多饮和体重减轻外，视力减退（糖尿病视网膜病所致）、皮肤瘙痒、女性外阴瘙痒以及高渗性高血糖状态均可为其首发症状。大多数患者肥胖或超重，起病较缓慢，高血糖症状较轻；不少患者可长期无代谢紊乱症状，有些则在体检或出现并发症时才被确诊。空腹血浆胰岛素水平正常、较低或偏高，β细胞储备功能常无明显低下，故在无应激情况下无酮症倾向，治疗可不依赖于外源性胰岛素。但在长期的病程中，T2DM患者胰岛β细胞功能逐渐减退，以致对口服降糖药失效；为改善血糖控制，也需要胰岛素治疗，但对外源胰岛素不甚敏感。急性应激（如重症感染、心肌梗死、脑卒中、创伤、麻醉和手术等）可诱发高渗性高血糖状态或糖尿病酮症酸中毒。长期病程中可出现各种慢性并发症，在糖尿病大血管病变中，尤其要关注心、脑血管病变。
（1）T1DM样发病作为首发表现：
患者体力减退、精神萎靡、乏力、易疲劳、易感冒和工作能力下降，食欲减退及体重迅速下降。
（2）肥胖和代谢综合征作为首发表现：
表现为向心性肥胖（腹型肥胖）、脂代谢紊乱和高血压等。这些代谢异常紧密联系，恶性循环，互为因果，一定时期出现糖耐量降低或糖尿病。
（3）急性并发症作为首发表现：
当出现严重的急性应激时，患者并发呼吸道、泌尿道或胆道感染，并同时出现酮症酸中毒，表现为酸中毒大呼吸，呼出的气体可有烂苹果味。糖尿病患者易并发肺结核，重者可有咳痰和咯血等表现。急性感染的病程往往很长或经久不愈。
（4）慢性并发症作为首发表现：
其临床表现很不一致，有些患者有心悸、气促、脉率不齐、心动过缓、心动过速和心前区不适等。并发心脏自主神经病变时，可有心率过快或过缓以及心律失常。伴心肌病变者常出现顽固性充血性心力衰竭、心脏扩大或心源性猝死。并发冠心病者，尽管病情严重，不出现典型心绞痛或发生无痛性心肌梗死。部分患者的病情较重者多诉食欲减退、恶心和呕吐，或出现顽固性腹泻及吸收不良性营养不良。另一些患者出现脓尿和脓血尿，且伴尿急和尿痛；尿淋漓不尽；有时亦出现夜间遗尿和非自主性排尿。尿中蛋白增多。部分女性患者并发卵巢早衰；男性患者以阳痿和性欲减退为最常见。
糖尿病前期包括单纯空腹血糖受损（IFG，空腹血糖6.1～7.0mmol/L，糖负荷后2h血糖<7.8mmol/L）、糖耐量减低（IGT，空腹血糖<6.1mmol/L，糖负荷后2h血糖7.8～11.1mmol/L）和复合型糖调节受损（IFG+IGT，空腹血糖6.1～7.0mmol/L，糖负荷后2h血糖7.8～11.1mmol/L）等三种情况。这三种情况存在不同的病理生理基础和临床特点，其进展为糖尿病的危险性不完全相同，其中以IGT的发生率最高，而IFG + IGT的患者进展为T2DM的风险最大。
（5）国人2型糖尿病的特点：
与西方人群比较，华人糖尿病有以下特点：①单纯餐后高血糖比例较高。华人的饮食结构以碳水化合物为主。与英美人群相比，我国纯热能的精制糖摄入较低，淀粉摄入较高，中国城市居民碳水化合物供能占47%，而西方人群均在25%以下，所以单纯餐后高血糖比例高于西方人群。进入临床期，餐后血糖升高的比例高于其他人种（老年患者更为明显）。引起餐后高血糖的另一个可能原因是肌肉含量，华人的肌肉含量较低，餐后摄取葡萄糖的能力相对较少。②老年患者较多。华人糖尿病以老年患者多。IGT的患病率随增龄明显增加，老年人伴更多的相关疾病——心、脑血管等大血管病变是老年糖尿病患者的主要死亡原因，冠心病和心肌梗死在老年糖尿病患者中的发生率高，对低血糖的耐受性更差。③胰岛素缺乏更严重。在胰岛素缺乏和胰岛素抵抗的两个病因中，患者的胰岛素缺乏较其他人种更常见，而胰岛素抵抗的比例与程度均较低。④糖尿病肾脏损害更明显。糖尿病患者多合并肾脏损害。1997年，潘长玉教授等人观察966例T2DM患者，微量白蛋白尿的患病率为21.05%；2001年复旦大学附属中山医院对1 059例T2DM患者尿蛋白进行检测，发现微量白蛋白尿的患病率为12.84%。2006年西班牙RICARHD（高血压和T2DM患者心血管风险）研究是1项多中心的横断面调查，目的是评估高血压和T2DM患者心脏及肾脏损害的患病率。研究对象为年龄55岁以上，高血压和T2DM确诊6个月以上的2 339名门诊患者，结果显示肾小球滤过率（GFR）小于60ml/（min·1.73m2）的患者达45.1%，58.7%有尿白蛋白排泄率（UAE）≥30mg/24h。2005年贾伟平等对上海曹杨社区糖尿病及糖尿病前期患者慢性肾脏并发症患病现状进行调查，共筛查406例。结果显示GFR小于每分钟60ml/1.73m2的糖尿病患者达38.2%，25.4%的患者UAE≥30mg/24h。
二、实验室检查
（一）糖代谢指标检查
1.尿糖测定
在多数情况下，24h尿糖总量与糖代谢紊乱的程度有较高的一致性，故可作为判定血糖控制的参考指标，尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索，但不能作为诊断依据，尿糖阴性也不能排除糖尿病的可能。正常人肾糖阈为血糖10mmol/L（180mg/dl），患糖尿病和其他肾脏疾患时，肾糖阈大多升高，血糖虽已升高，尿糖仍可阴性；相反，妊娠或患有肾性糖尿时，肾糖阈降低，血糖正常时尿糖亦呈阳性或强阳性。
2.血糖测定和OGTT
目前多用葡萄糖氧化酶或己糖激酶法测定血糖。静脉全血、血浆和血清葡萄糖测定在医疗机构进行，患者可用小型血糖仪自测毛细血管全血葡萄糖。1次血糖测定（空腹血糖、餐后2h血糖或随机血糖）仅代表瞬间血糖水平（点值血糖）；1日内多次血糖测定（3餐前后及睡前，每周2日，如怀疑有夜间低血糖，应加测凌晨时段的血糖）可更准确地反映血糖控制情况。静脉血浆或血清血糖比静脉全血血糖约高1.1mmol/L（20mg/dl），空腹时的毛细血管全血血糖与静脉全血血糖相同，而餐后与静脉血浆或血清血糖相同。
（1）口服葡萄糖耐量试验：
血糖高于正常范围但又未达到糖尿病诊断标准者，需进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。OGTT应在不限制饮食（其中碳水化合物摄入量不少于每天150g）和正常体力活动2天后的清晨（上午）进行，应避免使用影响糖代谢的药物，试验前禁食至少8～14h，其间可以饮水。取空腹血标本后，受试者饮用含有75g葡萄糖粉（或含1个水分子的葡萄糖82.5g）的液体250～300ml，5min内饮完；儿童按每千克体重1.75g葡萄糖服用，总量不超过75g。在服糖后2h采取血标本测定血浆葡萄糖。
（2）静脉葡萄糖耐量试验（intravenous glucose tolerance test，IVGTT）：
只适用于胃切除术后、胃空肠吻合术后、吸收不良综合征者和有胃肠功能紊乱者。葡萄糖的负荷量为0.5g/kg标准体重，配成50%溶液，在2min内静注完毕。注射前采血，然后从开始注射算起，每30min取血1次，共2～3h；或从开始注射到注射完毕之间的任何时间作为起点，每5～10min从静脉或毛细血管取血，共50～60min。将10～15min到50～60min的血糖对数值绘于半对数表上，以横坐标为时间，计算从某血糖数值下降到其半数值的时间（t1/2）。该方法以K值代表每分钟血糖下降的百分数作为糖尿病的诊断标准。K值=（0.693/t1/2×100%）·min-1。正常人K=1.2，50岁以下者若K值小于0.9则可诊断为糖尿病，若在0.9～1.1则为IGT。K值受血胰岛素水平、肝糖输出率和外周组织糖利用率的影响，故少数正常人的K值也可降低。正常人的血糖高峰出现于注射完毕时，一般为11.1～13.88mmol/L，120min内降至正常范围。2h血糖仍>7.8mmol/L为异常。
3.糖化血红蛋白（HbA1c）和糖化血浆白蛋白测定
（1）HbA1为血红蛋白：
两条β链N端的缬氨酸与葡萄糖化合的不可逆性反应物，其浓度与平均血糖呈正相关。HbA1分为a、b、c三种，以HbA1c组分为主，红细胞在血液循环中的平均寿命约为120天，HbA1c在总血红蛋白中所占的比例能反映取血前8～12周的平均血糖水平，与点值血糖相互补充，作为血糖控制的监测指标。需要注意的是HbA1c受检测方法，有否贫血和血红蛋白异常疾病、红细胞转换速度、年龄等诸多因素的影响。此外，HbA1c不能反映瞬时血糖水平和血糖波动情况，也不能确定是否发生过低血糖。目前，一些国家已经将HbA1c列为判断糖尿病控制的标准，采用亲和色谱或高效液相色谱法测定的HbA1c。正常值为4%～6.5%。但是，2017年《中国2型糖尿病防治指南》考虑到我国目前的测定技术仍存在较多障碍，主要是HbA1c检测在我国尚不普遍，检测方法的标准化程度不够，测定HbA1c的仪器和质量控制尚不能符合目前糖尿病诊断标准的要求。
（2）糖化血浆白蛋白：
人血浆蛋白（主要是白蛋白）与葡萄糖化合，产生果糖胺（fructosamine, FA）。血清白蛋白在血中的浓度相对稳定，半衰期19天，测定糖化血浆白蛋白可反映近2～3周的平均血糖水平。当血清白蛋白为50g/L时，糖化血浆白蛋白正常值为1.5～2.4mmol/L。糖化血浆白蛋白测定一般不作为糖尿病的诊断依据。
（二）胰岛功能检查
胰岛β细胞的胰岛素分泌有两个时相。糖耐量正常（NGT）者接受25g葡萄糖静脉注射后，会出现胰岛素分泌的第一时相（即刻相），它有一个很高的峰值，但持续时间仅有数分钟。接着是第二时相（即延迟相），由于血糖水平随即下降，故正常人胰岛素分泌的第二时相曲线较为低平。高葡萄糖钳夹试验中，由于人为地造成了高血糖状态，使β细胞功能有机会显露其最大的胰岛素分泌能力，故第二时相曲线上升平缓且可以持续数小时。在口服葡萄糖耐量试验（OGTT）及日常生活条件下进餐后，由于血糖上升速度较为缓慢，血浆胰岛素高峰在正常人多出现于30min（OGTT）或45～60min（进餐）而不出现于0～10min，故不称其为第一时相，而称其为早期分泌，之后的曲线代表胰岛素的后期分泌。在从NGT到IGT、糖尿病的演变过程中，反映β细胞功能的胰岛素分泌模式的变化较为复杂。分泌量和时限的变化：其第一时相和第二时相分泌向相反方向发展，最先发生改变的是第一时相胰岛素分泌的减少或消失，接着是第二时相分泌量的增加及分泌峰值的后移，然后第二时相无峰值出现，最后第二时相基础分泌也逐渐消失。实事求是地说，现行的胰岛β细胞功能评估方法并不能令人满意，尚不能称为完美的方法。因为完美的方法应该既反映胰岛素分泌的多少又反映其达峰的时限。下述各指标都可在某种程度上反映β细胞功能。
1.血糖水平
是β细胞功能最直接的反映，任何血糖升高都意味着胰岛素缺乏，即β细胞胰岛素分泌功能受损。从这个意义上说，血糖水平应该是β细胞功能最简单可靠的标志。然而实际上并非血糖水平相同的人β细胞功能都一样，血糖水平相似的1型和2型糖尿病患者比较，1型糖尿病患者β细胞功能常更差，因为刺激胰岛素分泌的口服降血糖药可使2型糖尿病患者血胰岛素水平升高，但对1型糖尿病者却无能为力。这是因为血糖水平受胰岛素分泌能力及机体胰岛素敏感性双重影响，血糖相似，有胰岛素抵抗者β细胞功能比胰岛素敏感者好。
2.空腹血浆胰岛素（FINS）或C肽水平
在非糖尿病患者可用于判定胰岛素抵抗，结合血糖水平可评估胰岛素缺乏（如在糖尿病人群血糖高而胰岛素水平正常，提示已有胰岛素分泌相对不足，如胰岛素水平低于正常则表示严重胰岛素缺乏）。处于疾病早、中、晚期的糖尿病人群其测定结果不同，空腹血糖（FPG）正常或仅轻度升高者胰岛素水平可高于正常人，但FPG超过8.9mmol//L者，则全日胰岛素水平绝对低于正常人。由于常规放射免疫分析（RIA）测得的胰岛素中含有真胰岛素、前胰岛素原及断裂的前胰岛素原，故常使人担心其临床应用是否可靠。一般说来，在非糖尿病人群前胰岛素原及断裂胰岛素仅占RIA测定胰岛素的7%～9%，实际上90%以上是真胰岛素，故在这一人群RIA法测定的胰岛素不失为胰岛素抵抗和β细胞功能的标志。但有时也出现问题，其原因也是由于胰岛素分泌受“双重挑战”——糖负荷和胰岛素抵抗的影响。C-肽与胰岛素等分子分泌入血，C-肽与胰岛素没有交叉免疫反应，它的测定不受胰岛素的干扰。接受外源性胰岛素的患者或已产生抗胰岛素抗体的患者，用C-肽值可评价内源性胰岛素分泌能力。对于这些患者，血中存在C-肽表明有内源性胰岛素产生，外周血中C-肽/胰岛素比值已用于评价胰岛素在肝脏的清除率。正常空腹C-肽水平为0.3～1.3nmol/L，此值可用于评估糖尿病人群残存的β细胞功能。有人建议基础空腹C-肽值<0.2nmol/L，胰高血糖素刺激后90min<0.51nmol/L可判定为1型糖尿病。2型糖尿病患者如果空腹C-肽水平较低，葡萄糖刺激后反应差，应考虑胰岛素治疗。
3.第一时相胰岛素分泌（AIR）
测定静脉25g葡萄糖负荷后10min内胰岛素分泌的总量，称为急性胰岛素释放量，被认为是非进食情况下机体胰岛素分泌对最大强度的脉冲刺激反应，是公认的较好的β细胞功能指数，在文献中大量引用，可预测发生糖尿病的危险。方法是静脉注射25g葡萄糖，测定0、3、4、5、8、10min的血浆胰岛素，正常人高峰值可达250～300mU/L, IGT者约为200mU/L，而糖尿病患者常低于50mU/L，这种方法测定的β细胞功能受胰岛素抵抗的干扰，调整胰岛素敏感性后，可恰当评估机体β细胞功能。但在糖负荷2h血糖水平高于10mmol/L者AIR就已消失，这使得它难以评估中晚期糖尿病人群胰岛素分泌功能。
4.胰岛素峰值与基础值的比值（Ip/I0）
正常人在糖负荷后胰岛素水平可比基础值升高6倍（甚至8倍），低于5倍者可能已有功能损害。但目前的胰岛素测定方法很难对高值作出准确的测定，常常呈“高值不高”，所以单纯以绝对升高倍数判断要十分谨慎，要对自己实验室测定的误差有清醒的认识。另外，以胰岛素水平评估IGT人群的β细胞功能也比NGT人群“亢进”，而且在不同糖耐量水平人群，胰岛素峰值出现的时间相差甚远，临床出现误差机会增加，故使这一比值减色不少。
5.糖负荷后胰岛素曲线下面积（AUCINS）
因其只反映胰岛素分泌数量，而不能反映其达峰时间，因而不能区分曲线下面积相同但其达峰时间不同的正常人和2型糖尿病患者的β细胞功能的差异；因受胰岛素抵抗影响，会误判IGT人群β细胞功能亢进。所以计算“AUCINS”可粗略判定β细胞胰岛素分泌功能，但作相对更确切的评估时，一定要排除胰岛素抵抗的干扰。在肥胖或胰岛素抵抗程度相近似的人群［如1型糖尿病之间，非肥胖成人晚发型自身免疫性糖尿病（LADA）之间，或在2型糖尿病患者之间］中作β细胞胰岛素分泌功能的相对比较，大致判断β细胞功能衰竭的程度时，OGTT曲线下面积仍可作为临床参考。胰岛素曲线的形态有时比面积大小更重要，曲线峰值越后移，曲线越趋于平坦，β细胞功能越差，曲线低平者更差。
6.精氨酸刺激试验
是一种非葡萄糖刺激的β细胞功能试验，静脉给予最大刺激量的精氨酸（5g），测定0、2、3、4min及5min时血浆胰岛素，2～5min胰岛素均值与FINS的差值可反映β细胞胰岛素分泌功能。精氨酸刺激有反应表明机体尚存在一定数量的β细胞，可继续分泌胰岛素；如果精氨酸刺激无反应，则可能表明机体实际存在的β细胞已丧失殆尽。这种方法评估的β细胞功能与葡萄糖刺激的β细胞功能可能完全不同，即对葡萄糖刺激反应很差的人，精氨酸刺激后仍可有良好反应。
（三）病因相关检查
糖尿病病因学的检查主要包括糖尿病抗体如谷氨酸脱羧酶抗体（GAD）、胰岛细胞抗体（ICA）、胰岛素自身抗体（IAA）等的检查以及糖尿病相关的基因分析等手段。现已基本明确1型糖尿病是由免疫介导的胰岛β细胞选择性破坏所致。已证实在1型糖尿病发病前及其病程中，体内可检测出多种针对胰岛β细胞的自身抗体。临床常检测GAD、ICA、IAA等，它将有助于及早发现1型糖尿病，对于控制疾病的发展非常有益。在1型糖尿病出现临床表现之前就可以出现GAD抗体，在新诊断的1型糖尿病患者中GAD阳性率为75%～90%，有助于1型糖尿病的及早诊断，尤其对LADA早期识别有重要价值。ICA在新诊断1型糖尿病中阳性率为60%～90%，随着病程延长而逐渐降低，ICA可用于LADA的诊断。IAA是可与胰岛素相结合的自身抗体，可出现于未用外源性胰岛素和1型糖尿病以及临床前期患者中，在诊断的1型糖尿病患者中，IAA阳性率为40%～50%，在LADA患者中也可检出IAA。
（四）并发症检查
1.糖尿病视网膜病变
一般眼科检查确立视网膜病变的诊断主要靠临床症状结合眼科检查的结果。眼科的一般检查包括视力检查、扩瞳后裂隙灯下三面镜或前置镜检查、直接或间接检眼镜检查等。糖尿病做眼底检查扩瞳前应注意询问患者有无青光眼病史及症状，必要时先测眼压，再扩瞳查眼底，否则有诱发青光眼的危险。视网膜病变筛查对象：①成年和青少年T1DM发病后5年者；②T2DM初诊后；③糖尿病妇女准备妊娠前、妊娠期间和分娩后。
临床上应用荧光素眼底血管造影，动态地观察视网膜微循环和血管病变，阳性体征发现率较检眼镜检查高。推荐将眼底照相术作为糖尿病眼病的筛查手段，诊断T2DM后应该尽快进行眼底检查。推荐每年进行眼科检查1次，或至少2～3年进行1次。高质量的眼底照相术可发现更多的临床糖尿病视网膜病变（DR）患者。2010年版的ADA临床实践指南推荐将眼底照相术作为糖尿病患者眼底的筛查工具，但是它不能代替综合性的眼科检查。
（1）眼底荧光造影：
早期病例可见荧光素不能灌注的毛细血管闭锁区，该闭锁区多位于后板部。在中等程度的视网膜病变患者，毛细血管闭锁范围较广泛，在其边缘或附近，毛细血管呈普遍扩张，有的呈环形或发针样迂曲，有荧光素渗漏，常可见硬性渗出物、微血管瘤，或新生血管造影所见视网膜毛细血管瘤远比检眼镜下所见的数目多。早期多在动脉侧，有的直接见于动脉上。进行荧光造影时应注意：少数患者可对荧光素过敏，甚至发生过敏性休克。另外，对严重心、脑血管疾病，肾功能不全，屈光介质混浊者慎用。
（2）激光扫描检眼镜：
无须扩瞳，虽在检测棉絮状斑和细小的视网膜内微血管异常时不够理想，但不会遗漏活动性新生血管形成和所有需要治疗的病变。
（3）彩色多普勒超声检查：
应用彩色多普勒对糖尿病视网膜血流动力学进行检测，发现在临床视网膜病变出现前，视网膜血流动力学已有异常变化，主要表现为视网膜动脉系统灌注降低和静脉淤滞。
（4）多焦视网膜电图：
多焦视网膜电图（multifocal electroretinogram, MERG）能客观、准确、定位、定量、精确、敏感和快速地测定后部视网膜23°范围内的视功能，对于视网膜病变的早期诊断具有极其重要的价值。以P1波反应密度最敏感，而且能检测病程的进展，判断疗效和预后，异常检出率最高。视网膜病变时MERG的P1和N1波反应密度呈下降趋势，潜伏期呈延长趋势，并且与病程呈极显著相关，N1波反应密度到晚期才出现异常。
（5）视网膜电生理图：
DR时，视网膜振荡电位（OPS）总和振幅和各子振幅均逐渐降低，OPS及其子振幅与视网膜病变早期的相关性，有助于了解视网膜病变患者临床前期和早期病变的功能学形态，对追踪病情、观察疗效及评价预后有一定的意义。
（6）光学相干断层成像：
近年发展起来的光学相干断层成像（optical coherence tomography, OCT）用于糖尿病黄斑水肿的诊断具有较多的优越性。
2.糖尿病肾病
T2DM确诊时就应检查肾功能，T1DM在诊断后5年要进行肾病评估。诊断确定后应检查是否有糖尿病肾病，因在T2DM诊断时，就有7%的患者存在微量白蛋白尿；T1DM在诊断后5年要进行糖尿病肾病的评估。如果糖尿病患者开始无微量白蛋白尿，以后每年要对其进行肾病情况评估，尤其是对代谢控制不好者。系统教育、系统监测和系统治疗糖尿病是科学地、规范地防治糖尿病肾病的可靠途径。发生糖尿病肾病后，要尽量避免使用对肾有损害和疗效不确切的药物。适时透析及肾或胰肾联合移植可延长患者的生命，减少糖尿病肾病患者的早逝。
实验室检查的项目主要是围绕肾损伤、氧化应激和低度炎症（动脉粥样硬化/血管损害）3个方面进行的。
（1）尿蛋白定量评价和预测肾功能：
根据尿蛋白排出量可将糖尿病肾病分为早期肾病期和临床肾病期。早期肾病期又称微量白蛋白尿期，指24h或白天短期收集的尿白蛋白排泄率（UAE）在30～300mg/24h。如果是夜间尿其数值下降25%。如果6个月内连续尿液检查2次UAE在30～300mg/d，并排除其他可能引起UAE增加的原因，如酮症酸中毒、泌尿系感染、运动、原发性高血压和心力衰竭等，即可诊断为早期糖尿病肾病。白蛋白分子小于肾小球基底膜滤孔孔径。其电荷极性为负，正常时，被肾小球基底膜负电荷屏障阻挡而不能通过。当肾小球基底膜上的电荷屏障被破坏时，白蛋白排泄增加。微量白蛋白尿检测是当前国内、外公认的糖尿病肾病的早期诊断指标。也可用随机尿白蛋白/肌酐的比值（μg/gmol）表示，当比值大于3.5时可诊断微量白蛋白尿阳性，但必须2次以上阳性，临床上才有意义。同时需排除尿路感染、月经期、剧烈运动、高血压、心脏病及其他肾脏病等影响因素。测定时，也要求血糖控制良好。微量白蛋白尿的测定不仅用于糖尿病肾病的早期诊断，还可用于肾小球滤过率（GFR）下降的预测。
（2）肾小球滤过率与肾活检诊断糖尿病肾病：
即使是尿检正常的糖尿病肾病患者，其肾脏可能已存在着组织学改变。光镜下，可见具特征性的K-W结节样病变；电镜下，系膜细胞增殖，毛细血管基底膜增厚。但由于肾活检是一种创伤性检查，不易被患者所接受。肾小球滤过率和肾脏体积测量对糖尿病肾病的早期诊断也有一定的价值。早期肾体积增大，GFR升高，后期GFR下降。糖尿病肾病患者的肾脏体积与慢性肾小球肾炎者不一样，无明显缩小。同位素测定肾血浆流量和GFR，可以反映早期的肾小球高滤过状态。肌酐清除率、血肌酐和血尿素氮浓度测定可反映肾功能，但血尿素氮和血肌酐不是肾功能检测的敏感指标。
3.糖尿病神经病变
（1）尼龙丝皮肤触觉检查：
取特制的10g尼龙丝（Semmes-Weinstein monofilament），一头接触于患者的大足趾、足跟和前足底内外侧，用手按尼龙丝另一头轻轻施压，正好使尼龙丝弯曲，患者能感到足底尼龙丝则为正常，否则为不正常（图1-3-1）。这是评价神经病变最简单的方法，发现率40%以上。128Hz音叉检查时，首先将音叉放在被检测者的踝关节处或大足趾、手部、肘部和前额等处，音叉应与皮肤表面垂直，并应持压力不变。此外，还可以用棉签、铁石或橡皮等检查温度觉。
图1-3-1 尼龙丝皮肤触觉检查
（2）自主神经功能检查主要有：
①交感神经皮肤反应（SSR）：是指通过刺激传入末梢神经并经传出交感神经无髓鞘细胞纤维的汗腺反应，汗腺反应为“体性”交感神经反射。糖尿病自主神经病变患者与健康人相比，振波少，潜伏时间延长。有报道认为SSR比心脏自主神经检查能更早、更敏感地反映糖尿病是否有自主神经受累。②瞳孔检查对光反射：瞳孔周期时间（PCT）是测定迷走神经功能的敏感方法，糖尿病自主神经病变者PCT明显延长。③电子闪光人造偏光板摄影方法测量暗适应的暗孔直径为交感神经支配纤维的定量测量。如瞳孔对光反射结果用红外线瞳孔测量仪测量更能早期发现异常。
另外，膀胱功能检测有助于糖尿病膀胱病变的诊断：膀胱超声测定显示残余尿量增加，动力学测定有膀胱内压、尿流和尿道压力测量等。膀胱内压测量显示一段长的感觉缺失曲线，直至达到逼尿肌低张力状况下的膀胱充盈量为止。
（3）神经肌电图检查：
为非侵入性检查方法，其有良好的客观性、量化性和可靠性，在糖尿病早期，甚至在临床症状出现之前就已有明显的变化，故有早期诊断价值，同时也可用作临床疗效的评估。其中，感觉神经传导速度（sensory conduction velocity, SCV）较运动神经传导速度（motor conduction velocity, MCV）减慢出现更早，且更为敏感。近端周围神经受累以应用M波及H波同时测定法较为方便，患者痛苦小，结果准确，且可及早发现病变。肌电图检测有助于区分神经源性和肌源性损害。糖尿病患者肢体远端肌肉中以神经源性损害为主，在肢体近端肌肉中则以肌源性损害为主。除交感神经皮肤反应（SR）试验外，肌电图上的RR间期变化（RRIV）为评价自主神经功能的简便而较可靠的方法。也有人认为，测量神经电兴奋的不应期比传导速度更敏感。
4.糖尿病足
糖尿病足的辅助检查主要包括足溃疡检查、影像检查、神经功能检查、动脉供血检查和足压力测定等。建立一种能够实际操作的、适合当地卫生医疗条件的筛查程序，登记每例糖尿病足患者。筛查能及时发现有危险因素的患者，筛查项目既包括糖尿病相关的全身性检查如眼底、血压、尿蛋白、神经功能和心血管系统等，也包括足的重点局部检查等。筛查本身不需要复杂的技术，但应该由训练有素的人员完成，需要对患者下肢和糖尿病足做出精确诊断。
电生理测定和定量检测振动觉与温度觉阈值对于糖尿病足的诊断有重要价值，但难以用于临床常规筛查。简单的音叉检查可用于诊断神经病变，缺血性糖尿病足应接受多普勒超声和血管造影。认真查找所有足溃疡及其可能的病因，评价神经病变、缺血性病变和感染因素的相对重要性，因为不同类型的防治方法是不同的。需要强调的是，临床上常规的物理检查基本能够帮助做出正确诊断和判断预后。例如，如果患者的足背动脉和胫后动脉均搏动良好，皮肤温度正常，足的血供应无严重障碍。关键是要求患者脱鞋检查，而这点在繁忙的门诊往往难以做到。
合并感染时，需明确感染的程度、范围、窦道大小、深度以及有无骨髓炎。通常情况下，一般体格检查很难判定足溃疡是否合并感染以及感染的程度和范围。局部感染的征象包括红肿、疼痛和触痛。但这些体征可以不明显甚至缺乏；更可靠的感染表现是脓性分泌物渗出、捻发音（产气细菌所致）或深部窦道。应用探针探查感染性溃疡时，如发现窦道，探及骨组织，要考虑骨髓炎，并用探针取出溃疡深部的标本作细菌培养。新近的研究证实，探针触及骨组织基本上可以诊断为骨髓炎，具有很高的诊断敏感性和特异性，针吸取样具有特异性，但缺乏敏感性。皮肤表面溃疡培养的细菌常是污染菌，缺乏特异性。特殊检查的目的是确定有无深部感染及骨髓炎。X线片发现局部组织内气体说明有深部感染，X线片上见到骨组织被侵蚀，提示存在骨髓炎。判断困难时应行磁共振成像（MRI）检查。
5.糖尿病心脑血管病变
糖尿病和心脑血管病相互影响，互为因果。因此凡遇有其中之一，即需对另一疾病进行检查。
（1）心电图：
无特异性。运动心电图和24h动态心电图对无症状心肌缺血的检出有一定帮助。
（2）超声心动图：
超声心动图（echocardiography）和MRI是诊断糖尿病性心肌病的最佳方法，表现为局限性或广泛性心肌壁收缩幅度降低；由于心肌慢性缺血，心肌纤维组织增生，心内膜处于冠状血管的末梢部更易因缺血而形成纤维性变。心肌和心内膜纤维组织增生在超声上表现为回声增强；还可有二尖瓣反流，因左心室受累使二尖瓣失去正常子弹头形态而呈葫芦形；左室舒张功能减退表现为心室早期充盈血流峰速/心室晚期充盈血流峰速比下降等。
（3）颈动脉/股动脉内膜中层厚度：
在动脉粥样硬化发生发展的过程中，动脉内膜是最早受累及的部位，血管壁内膜中层增厚是动脉粥样硬化的早期标志，而斑块形成是动脉粥样硬化的特征，可以反映动脉粥样硬化的程度。颈动脉粥样硬化程度与冠状动脉粥样硬化程度密切相关的，以颈动脉/股动脉内膜中层厚度>0.85mm和/或出现粥样斑块来预测冠心病，其特异性为71.6%，敏感性为85%，阳性预测率89.8%。
（4）心脏自主神经功能：
①静息心率：有糖尿病心脏自主神经病变者静息心率常大于90次/min；②深呼吸时心率变化：平均每分钟做深呼吸6次，同时描记心电图，计算深呼吸时最大心率与最小心率之差，正常应≥15次/min，心脏自主神经病变时<10次/min；③瓦氏试验心电图R·R变异：深吸气后尽量屏气，然后以15s内吹气达40mmHg压力的速度吹气，同时描记心电图，正常人最大心率与最小心率之比应>1.21，心脏自主神经病变者<1.1；④体位性低血压：先测量安静时卧位血压，然后嘱患者立即站立，于3min内快速测量血压，如收缩压下降≥30mmHg（正常人≤10mmHg）可以确诊有体位性低血压，下降>11～29mmHg为早期病变；⑤握拳试验：持续用力握拳5min后立即测血压，正常人收缩压升高≥16mmHg，如收缩压升高≤10mmHg，可诊断有心血管自主神经病变。
（5）其他检查：
①指压试验：正常时用手指压迫甲床，表现为局部苍白，松开后迅速恢复粉红色，如解除压迫后局部充盈减慢或局部苍白，则提示局部动脉血供障碍；②肢体抬高试验：患者仰卧，显露双小腿，双下肢伸直，足根部抬高使双下肢达80°1min，如肢体苍白，提示肢体缺血。苍白程度与动脉狭窄严重程度成正比；③皮肤温度测定：温度觉测定可分为定性测定和定量测定两种。定性测定简单，如将音叉或细的不锈钢小棍置于温热水杯中，取出后测定患者不同部位的皮肤感觉，同时与正常人（检查者）比较。利用红外线皮肤温度测定仪（infrared dermal thermometry）定量测定的准确度和重复性较好。
6.糖尿病酮症酸中毒
（1）尿：
尿糖强阳性、尿酮阳性，可有蛋白尿和管型尿。
（2）血：
血糖增高，一般为16.7～33.3mmol/L，有时高达55.5mmol/L。血酮体升高，>1.0mmol/L为高血酮，>3mmol/L提示可有酸中毒。血β-羟丁酸升高。血试剂
和标准
降低，CO2结合力降低，酸中毒失代偿后pH值下降；剩余碱负值增大，阴离子间隙增大，与
降低大致相等。血钾在治疗前可正常、偏低或偏高，治疗后若补钾不足可严重降低。血钠、血氯降低，血尿素氮和肌酐常偏高。血浆渗透压轻度上升。部分患者即使无胰腺炎存在，也可出现血清淀粉酶和脂肪酶升高，治疗数天内降至正常。即使无合并感染，也可出现白细胞数及中性粒细胞比例升高。
7.糖尿病高渗性高血糖状态
（1）显著高血糖：
血糖显著升高，一般超过33.3mmol/L，最高可达267mmol/L。血钠多升高，可达155mmol/L以上，但由于高渗性高血糖状态同时存在使血钠及血钾升高和降低的多种病理生理改变，未经治疗高渗性高血糖状态的血钠和血钾高低不一。血尿素氮、肌酐和酮体常增高，多为肾前性（失水所致），也可能是肾脏病变所致；如尿素氮和血肌酐不随糖尿病高渗性高血糖治疗好转而下降或进一步升高，提示预后不良。血酮正常或略高，一般不超过4.8mmol/L。
（2）显著高血浆渗透压：
是高渗性高血糖状态的重要特征性依据，一般在350mOsm/L以上，血浆总渗透压是指血浆有效渗透压（包括葡萄糖）与能自由通过细胞膜的尿素氮形成的渗透压之和。血浆总渗透压可直接测定，也可用公式计算，即血浆总渗透压（mOsm/L）=2（Na++K+）（mmol/L）+血糖（mmol/L）+BUN（mmol/L）。因BUN能自由通过细胞膜，不构成细胞外液的有效渗透压，略去其值即为有效血浆渗透压。上述公式内各项指标均以mmol/L表示。如除Na+和K+以mmol/L表示外，血糖和尿素氮以mg/dl表示，则计算公式为：血浆渗透压mOsm/（kg·H2O）=2（Na++K+）+血糖（mg/dl）/18+尿素氮（mg/dl）/2.8。绝大多数患者的血浆总渗透压在350mOsm/（kg·H2O）以上，有效渗透压在320mOsm/（kg·H2O）以上。
（3）血渗透压隙升高：
血清渗透压可以直接用渗透压仪测定，这种渗透压称为测量的渗透压（measured osmolality）；不能直接测定时，可以根据血清的阴离子与阳离子之差进行计算，所获得的渗透压称为计算的渗透压（calculated molarity）；而测量的渗透压减去计算的渗透压之差称为血清渗透压隙（osmole gap）。在临床上，血清渗透压隙主要用于下列情况的诊断和病情评价：①根据病史和临床表现，血清渗透压隙［正常者<10mOsm/（kg·H2O）］增高主要见于糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis, DKA）、循环衰竭、休克、急性酒精中毒、乳酸酸中毒、脱水剂（尿素、甘露醇和山梨醇等）和急性有机磷类中毒；如果能够排除内源性因素，那么提示患者摄入了外源性渗透物质（如乙醇或有毒醇类），对于DKA和高渗性高血糖状态患者来说，血清渗透压隙可用于与酒精性酮症酸中毒或乳酸酸中毒的鉴别。②当不能直接检测外源性有毒渗透物质（如乙二醇和甲醇等）时，血清渗透压隙有助于这些有毒物质急性中毒的诊断和鉴别。③血清渗透压隙存在特异性较低的缺点，一般仅作为初筛方法，必要时应当直接测定有毒的渗透物质、血气指标、乳酸、乙醇和酮体。
（4）血尿素氮/尿比重和黏滞度升高：
一般血尿素氮呈轻至中度升高，尿比重较高而固定，或尿比重不升而固定于1.010左右时，提示肾损害严重。血浆容积减少，血细胞比容增大，血和血浆黏滞度明显增高。血清钠可升高，也可正常。血钾在治疗前多在正常范围内。尿糖呈强阳性，常规检查有尿糖常在4+以上，虽然肾损害使肾糖阈升高，但尿糖阴性者罕见。尿酮阴性或弱阳性，常伴有蛋白尿和管型尿。尿量减少。尿比重升高，尿蛋白可为阳性。镜检可见少数红细胞及管型。
（5）其他指标：
血浆pH值>7.30，血酮体正常或轻度升高，部分伴有阴离子隙升高的代谢性酸中毒（anion-gap metabolic acidosis，10～12）；如果阴离子隙>12或更高，必须考虑乳酸酸中毒和其他有机酸酸中毒可能。有些患者因为严重呕吐和使用较多噻嗪类利尿剂而出现代谢性碱中毒，从而使原有的酸中毒被掩盖或“减轻”，而事实上这种病例的病情更为严重。
（李 伟）
参考文献
［1］中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2017年版）.中华糖尿病杂志，2018（1）：4-67.
［2］Liu G, Xu D, Wang F. New insights into diabetic retinopathy by OCT angiography. Diabetes Res Clin Pract, 2018, 142：243-253.
［3］Safi H, Safi S, Hafezi-Moghadam A, et al. Early Detection of Diabetic Retinopathy. Surv Ophthalmol, 2018, 63（5）：601-608.