第二章　厥阴阳明病篇

第一节　胃家实的阳明病

通过第一章厥阴病篇讨论，经由典型的病例，给大家引出了在传统脉法指引下对于厥阴病诊断及治疗的认识。从本章开始，我将和大家一起，进一步深入临床实际，以医案分析为依托，通过和大家一起重读在脉诊指导下阅读《伤寒论》体悟的串讲，以及在此基础上对于疾病诊断和治疗新的认识及治疗结果，来和大家分享我在传统脉诊指导下看见的中医世界。

如上一章所述，在传统脉诊的诊断指导下发现，临床实际中的厥阴病其实是很常见的，但是，就如我们常常说的，生病并不会照着教科书来生，单纯的某一经的病，其实在临床中并不多见，实际情况大多是错综复杂的。疾病的表现形式往往是多经合病或者并病。单纯的厥阴病或者阳明病，也符合这个规律，在临床中并不多见。然而，通过大量病案的传统脉法诊断结果总结，却可以获知，厥阴阳明合病或厥阴阳明并病是非常普遍的。

临床医生对于太阳阳明、太阳少阳、少阳阳明、太阳少阴合病或者并病，表里双感等情况，一般都比较熟悉，这些病机都是在《伤寒论》中有过详细论述的，而对于本章将要讨论的厥阴阳明合病或并病就比较陌生。究其原因，一方面是对于厥阴病本身的诊断和治疗，如果仅凭“证”来诊断，有较大的难度；另一方面，对于临床实际中的阳明病的多种表现形式，认识也十分有限和混淆，甚至还有相当一部分的医生认为，真正的阳明病在临床中很少能够见到。这就导致了在临床中能准确诊断出阳明病也变得并不容易。在这两方面的基础上，要想诊断和治疗更进一步发生的厥阴阳明合病或并病，对于大多数临床中医生来说，就变成了一项更有挑战性的任务。而这个诊断治疗难点，如果有传统脉法的帮助，就会大大降低难度系数。

实际上，在临床中，通过传统脉诊诊断结果分析发现，厥阴阳明合病非常常见，而这个病机正是很多疑难杂症，或者久治不愈的疾病的核心病机，如果没有传统脉诊的客观呈现，连我自己也不敢相信这个事实。因此在临床治疗中，唯有把握住它，才有可能对多种疑难杂症进行触及核心的治疗。

下面我们先看几个概念：

厥阴阳明合病，是指厥阴经和阳明经同时发病；

厥阴阳明并病，是指厥阴经病未解，又进一步发生了阳明病；

这类厥阴阳明病的诊断与治疗，与单纯的阳明病或者单纯的厥阴病的诊断和治疗是有很大区别的。

为了把这个复杂问题一层层讲清楚，在讨论厥阴阳明病之前，我和大家一起，首先来复习一下经典中关于阳明病以及其诊断和治疗的论述，经由下面分成几大块的串读，来帮助我们从中入手，更好地把握住厥阴阳明病。

首先，在《素问》中，是怎么论述阳明病的呢？《素问·热论》提出：伤寒“二日阳明受之，阳明主肉，其脉侠鼻络于目，故身热目疼而鼻干，不得卧也”；从此处不难看出，阳明病和阳明经（即手阳明大肠经和足阳明胃经）是有关联的。

然后在《伤寒论》里，仲师论述阳明病：

第180条：阳明之为病，胃家实是也。

这一条是阳明病的提纲证，也就是仲师认为，凡是胃家的实热证就是阳明病。

第181条：问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明；不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。

这一条说明阳明病的由来是从太阳病传变而来的。

第182条：问曰：阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒反恶热也。

这一条说明了阳明病的主证。

第186条：伤寒三日，阳明脉大。

这一条说明了阳明病的脉象。

以上几条是《伤寒论》里对阳明病提纲挈领的论述。总结一下就是：

主要病机是胃家实热，它是从太阳病传变而来的；

主证是身热，汗自出，不恶寒，反恶热；

主脉是实脉或洪脉。

对于阳明病的治疗，主要是：病在经的白虎汤证，其脉洪；病在腑的承气汤证，其脉实。

关于阳明病篇治疗用方，对治疗经证的白虎汤的论述，参见条文：

第219条：三阳合病，腹满身重，难于转侧，口不仁面垢，谵语遗尿。发汗则谵语；下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。

第222条：若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。

下面两条是对于治疗腑证的三个承气汤的论述：

第207条：阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。

第208条：阳明病，脉迟虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘；有潮热者，此外欲解，可攻里也；手足然而汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤微和胃气，勿令至大泄下。

在《伤寒论》中，对于阳明病的论述，一共有83条，其中的207、208、209、212、213、214、215、217、218、220、238、239、240、241、242、248、249、250、251、252、253、254、255、256，以上这24条分别论述了大承气汤、小承气汤和调胃承气汤这三个承气汤的使用。

讲完了阳明病在经和在腑的临床脉、证表现以及治疗方剂的运用以后，仲师又用下面的条文将几大类阳明病中的错杂情况做了一个归类和阐述：

阳明病篇中，关于湿热互结这个病机，使用茵陈蒿汤治疗的论述。

第199条：阳明病无汗，小便不利，心中懊者，身必发黄。

第200条：阳明病，被火，额上微汗出而小便不利者，必发黄。

第236条：阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也；但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。

第260条：伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。

阳明病篇中，关于热与血互结这个病机，使用抵当汤治疗的论述。

第237条：阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。

第257条：病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷喜饥，至六七日不大便者，有瘀血，宜抵当汤。

阳明病篇中，关于下之早，出现的热扰胸膈这个病机，使用栀子豉汤治疗的论述。

第221条：阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦反谵语；若加温针，必怵惕，烦躁不得眠；若下之，则胃中空虚，客气动隔，心中懊，舌上胎者。栀子豉汤主之。

第228条：阳明病下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。

阳明病篇中，关于下之早，出现的热与水互结这个病机，使用猪苓汤治疗的论述。

第223条：若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。

除了以上几大类的归类描述以外，仲师又用下面的条文来阐述了阳明经与其他几经关联的内容：

阳明病，少阳证仍在者，可从少阳和解来治疗的论述。

第229条：阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。

第230条：阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身然汗出而解。

第231条：阳明中风，脉弦浮大，而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及面目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿。刺之小差，外不解。病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。

第232条：脉但浮，无余证者，与麻黄汤；若不尿，腹满加哕者，不治。

阳明病，太阳证仍在者，可从太阳发汗而解的论述。

第234条：阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。

第235条：阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。

从上面的两个归类论述可以看出，虽然阳明病也有可能用少阳的和解法以及太阳的发汗法来进行治疗，但主要还是以白虎汤的清法和承气汤的下法为主要的治疗方法。

仲师在书中还提出，阳明病还有中寒和中热的区别。

第190条：阳明病，若能食，名中风；不能食，名中寒。

在本条中，仲师提出了辨别阳明病中寒还是中热的原则：能食与不能食，这里“中”的定义非常重要（本章第四节，我们会就此详细讨论）。

给出了中寒的定义以后，仲师就用下面的四条，对阳明病胃虚寒证的表现进行了描述：

第191条：阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。

第194条：阳明病，不能食，攻其热必哕。所以然者，胃中虚冷故也；以其人本虚，攻其热必哕。

第196条：阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。

第197条：阳明病，反无汗而小便利，二三日呕而咳，手足厥者，必苦头痛；若不咳，不呕，手足不厥者，头不痛。

然后，给出了阳明病胃虚寒证的治法：

第243条：食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。

通过上面几大块的内容，我和大家一起复习，跟着仲师写作的思路，重新阅读了《伤寒论》阳明病篇关于阳明病的诊断和治疗的论述。其中，阳明病的提纲证是最为重要的，即：“胃家实是也”。现在，我们就要来着重讨论一下这个“胃家”到底指的是什么？如果不能清晰的定义，那么在临床上，从诊断到治疗，势必会发生混淆和误治。

在阅读和使用《伤寒论》的时候，这个“胃家”到底指的是什么？着实困扰了我相当长的时间，若不是经由传统脉法在临床中实际运用的指引，估计会一直困惑于此。

什么是胃家呢？有的医家认为，胃家是胃和大肠。如果仅从《素问·热论》来说，或许是有道理的，可是，我在二十多年的临证诊断和治疗时，总是感觉，这个胃家应该不仅只限于胃和大肠。但是，如果不是，究竟该依据什么来定义它呢？这个疑问。直到我积累了大量的传统脉诊医案，对脉诊结果进行了系统分析以后，才豁然开朗。

通过脉诊结果发现，代表实热病症的洪、实脉象，除了出现在胃和大肠以外，在小肠、脾、胆、膀胱、三焦都可以被测查到，这也就是说明，这种实热病发生的范围是相当广泛的，并不仅仅局限在胃和大肠。如果按照这个脉诊结果来定义，胃家的范围就应该很广泛了。那到底是按照传统认识的定义方法，即：胃和大肠是胃家，还是按照脉诊结果揭示的范围更广泛的部位来定义胃家呢？哪一个定义才更接近临床实际？我又回去反复阅读经典，寻找依据。下面引用的这段经典，或可辅证，从理论上讲，胃家实就是脾、胃、大肠、小肠、三焦、胆、膀胱的实热病；也进一步大胆推测，凡是出现在胃家的实热病，就是阳明病。经由此推测，再重入临床，通过这个思路指导的临床诊断和治疗进行验证，就得到了满意的治疗结果。不仅能从临床疗效中验证胃家的广泛定义，而且对以往治疗不理想，病情反复发作的患者的临床治疗效果都得到了迅速的改善。更令我满意的是，从中医诊断的角度看，反映患者更本质情况的脉象也随之有了根本的改变，各个病脉的脉象经过正确的治疗，都向常脉转变。这也解决了我之前多年在临床中最大的困惑，就是临床症状改善了，但是脉象不改，也就是治疗没有触及核心病机的烦恼。

《素问·六节藏象论》：脾胃大肠小肠三焦膀胱者，仓廪之本，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味而入出者也，其华在唇四白，其充在肌，其味甘，其色黄，此至阴之类，通于土气。

《素问·五脏别论》：夫胃大肠小肠三焦膀胱，此五者，天气之所生也，其气象天，故泻而不藏，此受五藏浊气，名曰传化之府，此不能久留输泻者也。

参考以上文献，也说明：胃家应该是包括脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱的大家庭。

上面的理论阐述告一段落以后。下面，我们一起来通过医案，在临床中进一步认识阳明病。

病例2-1　周某　女　75岁

该患者是脑出血后遗症，就诊主述是左半身无力，久坐下肢水肿。一搭手摸脉，脉弦大而有力，如果仅从证和触手脉入手，病机往往会被辨证为肝阳上亢。治疗上会以平肝潜阳为治则，予方镇肝息风汤进行治疗。

但是，当我们分析传统脉诊的诊断结果时，记录显示：

其大肠、胆、胃、三焦均有实脉。这样的结果就揭示：该患者应该是属于阳明病篇中的“胃家实是也”的病机，应诊断为阳明病。如果是按照以往的辨证思路走，阳明实热这个很重要的病机反而会被遗漏，没有给予相应的治疗。两个截然不同的病机的判断，以及据此的不同用方，当然效果也就会截然不同。

病例2-2　吴某　女　58岁

我们来看该患者的传统脉诊结果分析，结果显示：

其大肠、胆、胃、膀胱、三焦均有实热脉象，按照这个脉诊结果诊断，这又是一个“胃家实是也”的阳明病。实际上，这也正是该患者牛皮癣的主要病机之一。抓住这个病机来治疗，效果就会立竿见影。如果遵循寻常的治疗思路，仅认为是血热生风的病机，予生地、土茯苓、白鲜皮、大青叶、紫草等药，以清热凉血为目的来治疗，是远远不够的。只有据脉抓准了其阳明病的核心病机，才有可能根治此患者的疾病。

病例2-3　徐某　女　58岁

患者的就诊主诉为背痛难忍，来我处就诊前尝试其他各种中、西医治疗均无法缓解。传统脉诊结果显示：

其大肠、小肠都有实热脉，诊断为阳明病。同时，小肠的脉位又是“膻中”的脉位，大肠的脉位又是“胸中”的脉位，也就可以由此诊断：患者胸中和膻中部位有实热存在，而这才是该患者背痛的主要原因。据此思路进行治疗，患者的背痛才会得到真正的根治。

病例2-4　孙某　男　73岁

该患者是脑出血后遗症，主要表现是右半身发紧而无力，既往病史高血压。

传统脉诊结果显示：

其大肠、小肠、胆、膀胱均有实脉；胃脉洪。这就是所谓的“胃家实是也”，为阳明病。如果仅从证入手，是很难辨别出这一病机的。患者脑出血后遗症，伴有高血压，脉弦大有力，往往容易辨证为肝阳上亢，治疗上会从平肝潜阳入手，方予镇肝息风汤治疗。而阳明实热这个很重要的病机反而会被遗漏，治疗结果自然不能尽如人意。

病例2-5　朱某　女　71岁

该患者前臂皮肤反复红痒，稍吃热气的食物就发作，烦扰不堪。既往病史乳癌术后，糖尿病、高血压、慢肝。

脉诊结果提示：大肠、小肠、胆、脾、膀胱皆为实热脉。可诊断为胃家实的阳明病。一般清热凉血的治疗仅仅能短期改善症状，无法断根，这才使得疾病反复发作，如果不从其阳明病的主要病机来治疗，不仅皮肤疾患难以痊愈，其乳癌的复发也只是时间迟早的问题。同时，依据脉诊结果可知，她的阳明实热这样严重，中风的风险也高，属于高危的范畴。

这样一位患者前来看诊皮肤红痒，如果医者既能在传统脉诊的帮助下解决她的皮肤疾患，又能为她将更大的隐患去除，实在就不负医者之名了。

病例2-6　马某　女　65岁

这同样是一位乳癌术后患者，传统脉诊结果显示：

大肠、小肠有实热脉，提示同样也是有膻中和胸中的实热证，诊断有阳明病的病机存在。这样的脉象也可以提示，患者虽然已经做完乳腺癌的切除手术，常规的放、化疗也已经做完，但致病的根本原因从中医的脉象上看依然存在。治疗的时候若仅仅从证入手，患者口苦、胸闷、嗳气多，舌绛胖大，苔薄白，据此一般都会辨证为肝脾不和，予以疏肝健脾的治疗。时方会用加味逍遥散，经方会以柴胡桂枝干姜汤加减来入手治疗。而她的阳明病这个重要的病机就被遗漏了，没有得到任何有效的干预治疗，如果如前所述进行治疗，不仅症状的改善非常有限，而患者癌症的复发也是早晚的事情。我据脉按照有阳明病的病机来进行治疗，她的诸般主诉症状很快得到缓解，而各部位的实脉脉象也趋于正常，根据脉象结果就可以断言，患者乳癌复发的隐患已经得到解除。

从上述几个医案可以看出，阳明病的临床表现是多种多样的，如果仅仅从“证”的角度出发加以诊断而没有传统脉法的诊断帮助，要发现和确诊阳明病是有很大难度的，而诊断的不明确性势必带来临床中的误治和漏治。大家可以看到，在列举的这些医案中，针对这个病机，如果从脉的角度来进行诊断，就会容易得多，只要发现“胃家”的实脉，就可以抓住阳明病的病机，诊断和治疗起来就会大大提高精准度和疗效。