第五章 妇女保健与妇科疾病
第一节 外阴及阴道炎症
外阴阴道与尿道、肛门毗邻，局部潮湿，易受污染。外阴及阴道的炎症是妇科最常见疾病。生育年龄妇女性活动频繁，容易受损伤和外界病原体的感染；绝经后妇女和婴幼儿雌激素水平低，局部抵抗力下降，也易发生感染。
正常阴道分泌物呈少许白色、稀薄、絮状、无味。阴道内pH＜4.5。正常阴道内有微生物寄居，形成正常微生物群。其中乳杆菌为优势菌，维持阴道微生态平衡。体内雌激素水平下降、阴道pH升高（频繁性交后）、阴道灌洗等，会抑制乳杆菌生长，破坏阴道微生态平衡，导致炎症。
所有阴道炎（vaginitis）都可以表现为白带增多、瘙痒、烧灼感、异味及性交痛，外阴刺激表现为红斑、水肿、抓痕或皲裂。不同的阴道炎可以有相似症状。
一、非特异性外阴炎
【病因】
外阴受经血、阴道分泌物、尿液、粪便，以及紧身化纤内裤、卫生巾等非病原体刺激引起的炎症。
【临床表现】
外阴皮肤瘙痒、疼痛、烧灼感，局部充血、肿胀、糜烂，严重者有溃疡或湿疹。
【病情判断】
反复发作形成局部皮肤增厚、粗糙、苔藓样变者，建议转诊上级医院。
【治疗】
局部0.1%聚维酮碘或1∶5 000高锰酸钾溶液坐浴。或选用其他有抗菌消炎作用的药物外用。坐浴后可涂抗生素软膏。
【预防保健】
平时注意寻找病因，及时去除致病因素或治疗原发疾病。
二、前庭大腺炎
【病因】
前庭大腺位于两侧大阴唇下1/3深部，腺管开口于处女膜与小阴唇之间，病原体容易侵入导致炎症。腺管常呈化脓性表现，开口往往因肿胀或渗出物凝聚而阻塞，脓液不能外流，形成前庭大腺脓肿。
【临床表现】
局部肿胀、疼痛、灼热感、行走不便，皮肤红肿、发热、压痛明显。脓肿形成时，可触及波动感。也可自行破溃，脓液流出。
【病情判断】
反复发作、多次手术者，建议转上级医院治疗。
【治疗】
分泌物细菌培养后，应用广谱抗生素。可中药局部热敷。脓肿形成者切开引流并做造口术，放置引流条。
【预防保健】
平时应注意保持外阴清洁。发现轻度炎症后及时口服+局部药物治疗。
三、滴虫阴道炎
【病因】
阴道毛滴虫感染导致。多发生在月经后，阴道pH接近中性，利于滴虫繁殖。主要经性交直接传播，也可经公共浴池、游泳池等间接传播。
【临床表现】
感染初期可无症状。阴道分泌物增多及外阴瘙痒，可有灼热、疼痛、性交痛等。典型表现为分泌物黄绿色、泡沫状，有腐臭气味。阴道黏膜充血，甚至宫颈出血点形成“草莓样”宫颈。
【病情判断】
药物治疗失败者，建议转上级医院行耐药性检测。
【治疗】
因滴虫性阴道炎可同时有尿道、尿道旁腺、前庭大腺感染，故需使用全身用药，局部用药效果差。推荐方案：甲硝唑2g单次口服。治愈率90%～95%。单次用药失败者，可考虑甲硝唑400mg，2次/天，连服7天。性伴侣应同时治疗。3个月后重新筛查防止复发。
【合并妊娠】
妊娠期滴虫阴道炎可导致胎膜早破、早产及低出生体重儿。但甲硝唑治疗也与早产相关。一般来讲，有症状者予及时治疗，无症状者可推迟到37周后治疗。推荐甲硝唑。
【预防保健】
平时应注意性生活前后保持清洁，使用较干净的公共浴池、泳池。
四、外阴阴道假丝酵母菌病
【病因】
也称外阴阴道念珠菌病，由假丝酵母菌等病原体导致。当多种因素如广谱抗生素应用、妊娠、糖尿病等导致全身免疫力下降时，假丝酵母菌大量繁殖，出现炎症症状。其主要为内源性传染，为条件致病；少部分可以通过性交和接触传染。
【临床表现】
主要为外阴瘙痒、灼痛、性交痛、阴道分泌物增多以及尿痛。阴道分泌物特征是白色稠厚呈凝乳或豆腐渣样。瘙痒程度为各种阴道炎之首，严重时坐卧不宁。长期瘙痒抓挠可导致苔藓样变。
【病情判断】
复杂性外阴阴道假丝酵母菌病可转诊上级医院治疗。
【治疗】
1.消除病因
如治疗糖尿病，停用抗生素、雌激素及类固醇激素。开水烫洗内裤。
2.局部用药
咪康唑栓剂200mg，连用7天；或400mg，连用3天。
3.全身用药
氟康唑150mg顿服，适用于未婚、不愿局部用药者。
4.复发性外阴阴道假丝酵母菌病
在强化治疗达到真菌学阴性后，继续巩固治疗6个月。
【合并妊娠】
妊娠期机体免疫力下降，阴道内糖原增加，有利于假丝酵母菌生长，易复发。新生儿通过产道可发生新生儿鹅口疮。治疗建议局部唑类药物，连用7天。
【预防保健】
注意消除诱因：糖尿病者积极控制血糖；减少或调整抗生素使用；勤换内裤、床单，用过的贴身织物应开水烫洗，阳光下晾晒。
五、细菌性阴道病
【病因】
正常阴道内以产生过氧化氢的乳杆菌占优势。菌群失调时，乳杆菌减少而其他微生物大量繁殖，其中以厌氧菌居多。
【临床表现】
多发生在性活跃期妇女。可见阴道分泌物增多，有鱼腥臭味，性交后加重，可伴有轻度外阴瘙痒或烧灼感。分泌物灰白色，均匀一致，稀薄，阴道黏膜无充血的炎症表现。阴道pH＞4.5。
【病情判断】
如反复发作及治疗无效，建议转上级医院就诊。
【治疗】
即使不治疗，相当一部分患者症状可以自行消退。为加快消退及预防并发症，国内外均建议有症状的患者进行治疗。局部与口服用药疗效相似。推荐方案：甲硝唑400mg口服，每天2次，连服7天；或甲硝唑阴道栓200mg，每晚1次，连用7天。常规不需要治疗性伴侣。
【合并妊娠】
细菌性阴道病与不良妊娠结局有关，治疗无症状的细菌性阴道病并不能预防早产，有症状的孕妇需口服药物治疗。治疗方案为甲硝唑400mg口服，每天2次，连服7天。整个孕期都可服用甲硝唑。
【预防保健】
注意性生活前后保持清洁。勿自行使用阴道内洗剂。
（张 皓）