第七节 骨与关节疾病
一、骨与关节的感染性疾病
骨与关节的感染性疾病包括化脓性骨髓炎（急性和慢性）、化脓性关节炎，当然还有较为少见的骨脓肿、硬化性骨髓炎。本节主要讲述前两种。
（一）化脓性骨髓炎
化脓性骨髓炎（suppurative osteomyelitis）是指因各种感染因素造成的骨及骨髓炎症，以病程长短分为急性和慢性两种。急性骨髓炎（acute osteomyelitis）以骨质吸收、破坏为主；慢性骨髓炎（chronic osteomyelitis）以死骨形成和新生骨形成为主。慢性骨髓炎多因急性骨髓炎迁延而来。
1.急性骨髓炎
【病因】
按感染途径分为：
（1）血源性：
细菌通过血液循环到达局部骨质并引起骨感染，即为血源性骨髓炎，感染病灶常为扁桃腺炎、中耳炎、疖、痈等。
（2）外伤性：
由火器伤或其他外伤引起的开放性骨折，伤口污染，未经及时彻底清创而发生感染；骨与关节手术时，若无菌操作不严，也可引起化脓性感染。
（3）蔓延性：
附近软组织感染扩散引起的骨髓炎，如脓性指头炎，若不及时治疗，可以引起指骨骨髓炎。
病原菌主要为金黄色葡萄球菌，其次为乙型链球菌、表皮葡萄球菌，偶尔为大肠埃希菌、肺炎球菌、铜绿假单胞菌等。近年来铜绿假单胞菌感染率较前明显增加。超级细菌的出现使骨髓炎的治疗更加困难。
【诊断要点】
急性血源性骨髓炎儿童多见，以胫骨上段和股骨下段最多见。发病前常有外伤病史，但很少发现原发感染灶。
（1）临床表现：起病急骤。高热可达39℃以上，常伴有寒战，全身不适。患区红、肿、热、痛明显。患儿不愿主动活动患肢。当肿脓穿破骨膜后疼痛反而会有所减轻，但并不代表病情缓解。
（2）化验：白细胞计数增高，在10×109/L以上，中性粒细胞可占90%以上，CRP升高，血沉加快。
（3）影像学检查：X线片早期无骨质改变，发病2周后才出现轻微骨膜反应或脱钙，3周后才出现虫蚀样骨破坏，进入慢性期有死骨和新生骨；CT检查可以提前发现骨膜下脓肿；核素骨显像在发病后48小时即有阳性结果。
（4）局部脓肿分层穿刺，可穿出脓液，即可明确诊断。但未穿出脓液不能排除诊断。
早期血培养阳性率较高，培养出细菌，应作细菌培养及药物敏感试验，以便及时选用有效药物。
【病情判断】
急性化脓性骨髓炎起病急骤，多有明显的全身症状。局部红肿热痛明显，早期分层穿刺和血培养有助诊断，如果诊断及治疗及时，多可得到有效控制。
治疗后有以下四种结果：
（1）在X线片改变出现前全身及局部症状均消失，骨脓肿未形成。
（2）在出现X线片改变后全身及局部症状治疗消失，说明骨脓肿已被控制，有被吸收的可能。这两种情况不需要手术治疗，但仍须连续用抗生素至少3周。
（3）全身症状消退，但局部症状加剧，说明抗生素不能消灭骨脓肿，需要手术引流。
（4）全身及局部症状均不消退。说明致病菌对所用抗生素有耐药性。为保全生命需切开引流。如果诊断及治疗延误则容易演变为慢性骨髓炎，后者治疗难度明显增加。
社区全科医生接诊疑似急性骨髓炎患者，但又无相应诊疗条件进行明确诊断，特别是经抗生素治疗后持续加重者应及时转上级医院就诊，并详细记录社区就诊时患者情况及处理措施。
【治疗】
治疗的目的是中断骨髓炎由急性期转向于慢性阶段，早期诊断与治疗是主要的关键。
（1）全身支持疗法：
包括充分休息与良好护理，注意水、电解质平衡，少量多次输血，预防发生压疮及口腔感染等，给予易消化的富于蛋白质和维生素的饮食，使用镇痛剂，使患者得到较好的休息。
（2）抗生素治疗：
早期、足量、敏感、联合应用。发病5天内使用往往可以控制炎症。5天后使用或细菌对所用抗生素不敏感时，都会影响疗效。及时采用足量而有效的抗菌药物，开始可选用广谱抗生素，常两种以上联合应用，以后再依据细菌培养和药物敏感试验的结果及治疗效果进行调整。如经治疗后体温不退，或已形成脓肿，则药物应用需与手术治疗配合进行。
（3）局部治疗：
用夹板或石膏托限制活动，抬高患肢，以防止畸形，减少疼痛和避免病理骨折。如脓肿不明显，症状严重，药物在24～48小时内不能控制，患处局部明显压痛，应及早切开引流，以免脓液自行扩散，造成广泛骨质破坏。
（4）手术治疗：
手术治疗的目的：
1）引流脓液，减少毒血症症状。
2）阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎。手术治疗宜早，最好在抗生素治疗后48～72小时仍不能控制局部症状时就进行手术。治疗延迟的手术只能达到引流目的，不能阻止急性骨髓炎向慢性骨髓炎的演变。
【预防保健】
重视个人卫生，勤洗澡，防止皮肤疮疖的发生。及时治疗原发感染灶。外伤后，要及时进行清创预防感染，增强机体的抵抗力，使用抗菌药预防感染。对火器伤引起的开放性骨折，必须彻底清创，不缝合伤口，以利引流。若感染已发生，应尽早扩大伤口，以利引流，并加强全身支持疗法及抗感染治疗。
2.慢性骨髓炎
【病因】
慢性骨髓炎多由急性骨髓炎迁延而来。
【诊断要点】
（1）有急性骨髓炎或开放性骨折合并感染的病史。
（2）常有一个或多个窦道，反复排出脓液或死骨，脓液排出不畅时，局部疼痛，肿胀，发热。
（3）多有皮肤色素沉着、多处瘢痕。
（4）X线片检查可见死骨、空洞和新生骨的包壳。
根据病史和临床表现，特别是有经窦道及经窦道排出过死骨的，很容易诊断。X线片可以显示死骨，包括形状、数量、大小和部位。
【病情判断】
慢性骨髓炎病史较长，可反复发作，迁延不愈。可发生病理骨折，一旦骨折极易发生骨不连，治疗困难。慢性骨髓炎可穿破干骺端皮质而进入关节，引起化脓性关节炎。慢性骨髓炎皮肤窦道超过10年则可能发生皮肤恶变。仅有间断排脓，无骨缺损、无明显骨破坏、无病理性骨折、无明显局部及全身症状者，可于社区给予敏感抗生素治疗。若存在骨缺损、骨质破坏明显，局部红肿明显或给予抗感染治疗后效果不佳者应及时转上级医院。
【治疗】
以手术治疗为主，原则是彻底清除死骨、炎性肉芽组织和消灭无效腔，即病灶清除术。目前主张对慢性骨髓炎按低度恶性肿瘤原则治疗。有死骨形成、有无效腔及窦道流脓者均应手术治疗。术前作细菌培养和药敏试验，最好在术前2天开始应用抗生素。手术需彻底清除病灶，缺损区域可以用抗生骨水泥填充，消灭无效腔，也可以应用伊利扎洛夫技术进行骨搬运、重建骨缺损，随着骨块的移动，软组织缺损区多可得到闭合。
【预防保健】
及时治疗急性感染，避免发展为慢性骨髓炎是预防关键。手术应增强体质，提高免疫力，避免外伤，预防复发。
（二）化脓性关节炎
化脓性关节炎（suppurative arthritis）是一种由化脓性细菌引起的关节内感染，最终引起关节破坏及功能丧失。任何年龄均可发病，但好发于10岁左右儿童、老年体弱和慢性关节疾病患者，男性居多，男女之比2∶1～3∶1。最常见的是金黄色葡萄球菌感染。感染途径多数为血源性，也可因手术感染、关节外伤引起。最常受累的部位为膝、髋关节，其次为肘、肩和踝关节。
【病因】
最常见致病菌为金黄色葡萄球菌，其次为链球菌。感染途径以血源性感染最多见，其次为关节附近化脓性病灶直接蔓延至关节腔内、开放性关节损伤、关节内操作（手术或穿刺）感染。
血源性感染细菌主要来源于远离关节部位的感染病灶，如毛囊炎、疖肿、蜂窝织炎、呼吸道、消化道等部位的感染；肠伤寒、流感、猩红热等急性传染性疾病；细菌随着血液通过滑膜而进入关节。
易感人群包括：①婴幼儿、儿童、年老体弱者；②有遗传缺陷或应用妨碍机体防御机制的药物，如糖皮质激素、免疫抑制剂的患者；③患有糖尿病、慢性肝病、恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、镰状细胞慢性消耗性疾病者。
【诊断要点】
1.儿童多见，90%为单关节炎，多累及髋关节，若发生于成人则多累及膝关节，其次为踝、肘关节，手足小关节罕见。一般都有外伤诱发病史。
2.起病急骤，有畏寒、高热等症状，体温达38.5～40℃，小儿惊厥多见。病变关节迅速出现疼痛与功能障碍。
3.关节常处于半屈曲位（使关节囊松弛，以减轻张力），局部红、肿、热、痛明显，深部的关节（如髋关节），则不明显。
4.化验白细胞计数增高，多量中性多核白细胞。血沉增快，C反应蛋白升高，降钙素原升高。
5.关节液检查 关节液可为浆液性或脓性，白细胞计数明显增高，中性粒细胞＞80%。应送常规检查，革兰染色查细菌、细菌培养及药物敏感实验。寒战期抽血培养可检出病原菌。
6.关节镜检查 可直接观察关节腔结构，采取滑液或组织检查。
化脓性关节炎根据病史、全身与局部临床症状和体征，一般不难诊断。X线表现出现较迟，不能作为诊断依据。根据穿刺和关节液检查对早期诊断很有价值。
【病情判断】
化脓性关节炎一般起病急，症状重，如果治疗不及时则很可能遗留后遗症。根据细菌毒力、机体防御能力及感染的时限，有下述三种不同时期的改变。
1.浆液性渗出期
渗出液为浆液性。此时若能控制感染，关节功能可完全康复。
2.浆液纤维蛋白性渗出期
渗液增多、黏稠、细胞成分增多。治疗后关节功能有不同程度的受损。
3.脓性渗出期
为炎症的最严重阶段。治疗后，虽能控制炎症，但关节功能不可能完全复原，常遗留纤维性或骨性强直、病理性脱位及各种关节畸形。
化脓性关节炎早期诊断、早期治疗最为关键，因此，在社区医院如果经积极治疗后在浆液性渗出期不能得到有效控制，应及时转诊。
【治疗】
急性化脓性关节炎的治疗必须遵循以下原则：
1.早期、有效、足量应用抗生素治疗，根据药敏结果及时调整用药；急性期，需静脉给药，感染控制后，改为口服，至少用至体温下降、症状消失后2周。
2.局部关节制动，抬高患肢，以减小关节面压力，解除肌肉痉挛、减轻疼痛。常采用皮肤牵引或石膏将患肢固定于功能位。
3.充分有效脓液引流包括关节穿刺引流、关节切开引流术和关节镜灌洗术。幼儿髋关节的化脓性关节炎，需马上切开引流。成人患者一般治疗4～7天后仍无改善的依据时需做手术引流。
4.全身支持治疗，补液，纠正水、电解质紊乱，必要时少量多次输新鲜血。增加高蛋白质、高维生素饮食，提高机体抵抗力。
5.适时功能练习。一旦急性炎症消退或伤口愈合，即开始关节的自动及轻度的被动活动，以恢复关节的活动度。但亦不可活动过早或过多，以免症状复发。
6.晚期关节功能恢复治疗与关节功能畸形矫正手术治疗。
【预防保健】
保持皮肤清洁卫生，防止感染；注意休息，适量劳动，劳逸结合。有控制地活动关节及锻炼功能，但须注意局部炎症情况，活动不能过早、过于频繁，以免炎症扩散或复发。
二、运动系统慢性损伤
（一）肱骨外上髁炎
肱骨外上髁炎（lateral epicondylitis of humeral）俗称网球肘（tennis elbow），是由于肱骨外上髁的伸肌总腱和旋后肌起点处的慢性劳损或外伤，局部发生无菌性炎症，引起慢性疼痛。因最初诊断于网球运动者，因此称为网球肘。家庭主妇、木工、建筑工人、厨师因经常握持重物，重复作前臂的旋转动作，均易患本病。
【病因】
从事需要握拳状态下重复伸腕的工作，使得伸肌总腱起点处劳损扭伤，部分肌纤维断裂、出血、粘连，引起局部疼痛、肌肉痉挛，局部产生无菌性炎症，引起症状。常见原因包括网球、羽毛球、棒球活动；刷油漆、厨师切菜、家务劳动（如扫地），屠夫砍肉、划船、反复使用锤子或螺丝刀。
【诊断要点】
起病缓慢，多有反复握拳伸腕活动史。
局部无红肿，肱骨外上髁部位压痛，肘关节伸屈不受影响。前臂持重物或转动时疼痛加重，不能用力握物。X射线检查一般正常，少数患者有软组织的钙化影。
手不能用力握物，握手、旋转门把手、手掌朝下时拾东西，握锹、提壶、拧毛巾、打毛衣等运动可使疼痛加重。严重者手指伸直、伸腕或执筷动作时即可引起疼痛。
【病情判断】
大部分肱骨外上髁炎经非手术治疗可取得良好的效果。早期患臂应休息，必要时用支具固定关节，使肌肉保持在放松的位置。热敷、物理治疗或按摩能使症状减轻，局部封闭效果良好。少数疼痛严重、保守治疗无效，或反复发作的患者，可采取手术治疗，此时如社区医院无手术条件，可转上级就诊。
【治疗】
90%以上的网球肘可以通过非手术治疗取得满意疗效，尤其是网球肘的早期或初发。
非手术治疗包括：①休息，疼痛消失前避免引起疼痛的动作；②急性期局部冷敷，口服非甾体类消炎止痛药；③疼痛严重时可使用支具，以放松肌肉；④在重体力活动（运动）时可使用热疗；⑤局部封闭，在肘关节特定部位注射可的松类药物可以消炎、止痛，最好由有经验的医师进行操作；⑥小针刀治疗也有一定的效果；⑦体外冲击波治疗可以改善局部血运，减轻炎症，对肌腱末端病的疗效较好。
对于顽固性网球肘，经过正规保守治疗0.5～1年以上，症状仍然严重、影响生活和工作可以采取手术治疗。
【预防保健】
常见预防措施包括：①增加肌肉力量，学会正确的技术动作；②逐渐恢复运动强度，注意劳逸结合；③平时可采用自我按摩；④运动时可戴护腕护肘进行预防性保护。
（二）粘连性肩关节囊炎
粘连性肩关节囊炎（adhesive shoulder bursitis），即过去所称肩周炎，俗称凝肩、五十肩，是由于多种原因导致肩部逐渐产生疼痛，活动受限，僵硬。好发年龄在50岁左右，女性多于男性。如得不到有效的治疗，有可能严重影响肩关节的功能活动。
【病因】
软组织退行病变，对各种外力的承受能力减弱是发病的基本因素；长期过度活动、姿势不良等所产生的慢性损伤促进了疾病的发展；外伤后肩部固定过久，肩周组织继发萎缩、粘连；肩部急性挫伤、牵拉伤后因治疗不当增加了发病率。
颈椎病，心、肺、胆道疾病发生的肩部牵涉痛，使肩部肌肉持续性痉挛、缺血而形成炎性病灶，转变为真正的粘连性肩关节囊炎。
【诊断要点】
发病年龄多在50岁左右，女性多见。
常见症状：
1.肩部疼痛
起初肩部呈阵发性疼痛，后呈持续性，昼轻夜重为本病一大特点。气候变化或劳累后常使疼痛加重。
2.肩关节活动受限
肩关节向各方向活动均可受限，以外展、上举、内旋、外旋更为明显，严重者梳头、穿衣、洗脸、叉腰、脱衣、插衣袋等都有一定困难。
3.对寒冷刺激敏感
不少患者终年用棉垫包肩，即使在暑天，肩部也不敢吹风。
4.体征
肩关节周围可触到明显的压痛点，多位于肱二头肌长头肌腱沟处、肩峰下滑囊、喙突、冈上肌附着点等处。三角肌、冈上肌等肩周围肌肉早期可出现痉挛，晚期可发生失用性萎缩。
5.辅助检查
（1）X线检查：
早期多无明显变化，但可排除其他病变。中晚期，有时可见肩部软组织钙化，骨质疏松或关节间隙变窄等。
（2）MRI检查：
可以确定肩关节周围结构信号是否正常，特别是肩袖情况。可以作为确定病变部位和鉴别诊断的方法。
根据病史和临床症状多可诊断。
【病情判断】
粘连性肩关节囊炎是慢性病，疼痛和关节活动受限对患者生活影响很大。虽然大多数患者能逐渐好转而痊愈，但有超过1/2患者功能不能恢复正常。积极治疗预后良好。如果经过正规功能锻炼后效果欠佳，应及时考虑其他疾病引起的肩关节功能受限（颈椎病、肩关节结核、肩部肿瘤，风湿性、类风湿性关节炎及单纯性冈上肌腱损伤、肩袖撕裂、肱二头肌长头肌腱炎及腱鞘炎等），如果诊断不能明确，应及时转上级医院。
【治疗】
对粘连性肩关节囊炎的治疗以保守治疗为主。口服消炎镇痛药、物理治疗、痛点局部封闭、按摩推拿、自我按摩等。配合关节功能练习，包括主动与被动外展、旋转、伸屈及环转运动。侧卧时避免抱肩。当肩痛明显减轻而关节仍然僵硬时，可在全麻下手法松解，并行关节腔内穿刺，抽出关节内积血后注入泼尼松或玻璃质酸钠。术后三角巾悬吊上肢，第2天即开始肩部活动练习，持续2～3个月以恢复关节活动范围。
对于症状重、持续时间长、以上治疗无效者可行关节镜下松解，然后再注入泼尼松或玻璃质酸钠，效果满意。
【预防保健】
避免长期的不良姿势造成慢性劳损和积累性损伤。
加强功能锻炼：仰头观天。按摩颈部。左顾右盼，摇头晃脑，两手十指交叉，手掌置于颈项后，将颈部用力向前推，颈项则向后挺直，两力方向相反。互相争力。注意防寒保暖：不能长时间地吹空调，避免肩膀受凉，中老年人更应注意。疼痛逐渐缓解后，可用手做划圈、爬墙运动，并增加活动范围，直至达到缓解疼痛、恢复肩关节活动的目的。
（三）腱鞘囊肿
腱鞘囊肿（ganglion）是指发生于关节或腱鞘周围的一种含有胶冻状黏液的良性囊性肿块。腱鞘囊肿以女性和青少年多见，好发于腕背及足背。治疗手段较多，但容易复发。
【病因】
病因尚不清楚，可能与慢性外伤有一定关系。
【诊断要点】
1.腱鞘囊肿可发生于任何年龄。多见于青年和中年，女性多于男性。
2.好发于腕背及足背。生长缓慢，一般不超过2cm。一般无不适，不影响活动。
3.一般边界清楚，大部分推之可动，无粘连。多数张力较大，质韧，少数柔软，但都有囊性感。囊肿的根基固定，几乎没有活动。
4.B超检查可明确肿块的性质、大小及蒂部所在位置。
根据病史、临床表现的一般症状和局部症状、B超检查，一般即可成立诊断。
【病情判断】
腱鞘囊肿为良性包块，一般无症状，若肿块较大时可出现酸胀不适，生长缓慢，不会恶变，若出现不适或影响美容可挤破，穿刺抽出，但容易复发。反复复发时应手术切除，若无手术条件则应及时转上级医院就诊。
【治疗】
腱鞘囊肿的治疗可通过挤压或捶击，使腱鞘囊肿破裂，逐渐自行吸收，但是治疗后可能复发。当与关节腔相通的囊肿，时大时小，且不容易破裂时，可采用穿刺抽出囊液，注入曲胺奈德等糖皮质激素，有一定疗效，但复发率仍较高。其他方法治疗无效时，可手术切除腱鞘囊肿，注意一定将囊肿蒂连同其蒂部以及周围部分正常的腱鞘及韧带彻底切除，以减少复发机会。
术后应避免患病的关节剧烈活动1个月。少数病例，可皮下自行破裂，不再复发。
【预防保健】
对于腱鞘囊肿患者，平时应减少关节活动，避免关节内压力增高，必要时可适当局部制动。
（四）腕管综合征
腕管综合征（carpal tunnel syndrome）是指腕部外伤（骨折、脱位、扭伤等）或腕部慢性反复轻微劳损等原因引起腕管内容增加或容积缩小，从而压迫正中神经，引起手指麻木无力疼痛。该病好发于职业性搬运、托举、扭拧、捏拿等工作的人群中。
【病因】
无论是腕管内的内容物增加，还是腕管容积减小，都可导致腕管内压力增高，引起正中神经受到卡压。
最常见的导致腕管内压力增高的原因，是特发性腕横韧带增生和纤维化，其发生的机制尚不明了。
类风湿等滑膜炎症、创伤或退行性变导致腕管内骨性结构异常也可卡压正中神经。
腕管内软组织肿物如腱鞘囊肿使腕管内容物增加。
过度使用手指，尤其是重复性的活动，如长时间用鼠标或打字等，可造成腕管综合征，腕管综合征还容易出现于哺乳期妇女，可能与抱孩子过度使用腕关节有关。
【诊断要点】
1.女性的发病率较男性更高。
2.主要表现为正中神经支配区（拇指、食指、中指和环指桡侧半）感觉异常和（或）麻木。多有夜间手指麻醒的经历，可通过改变上肢的姿势或甩手而得到一定程度的缓解。
3.腕关节活动过多会加重症状。严重者可出现前臂甚至整个上肢的麻木或疼痛。
4.大鱼际肌肉萎缩，拇指不灵活，对掌受限，经常出现持物掉落现象。Tinel征，Phalen试验和正中神经压迫试验可见阳性症状。
5.MRI检查可发现腕管异常情况。神经肌电图提示正中神经受损。
根据临床症状和特征性的物理检查结果，肌电图即可明确诊断。不能单一依靠电诊断检查来确定诊断。MRI有助于了解腕管内容物情况。
【病情判断】
腕管综合征是最常见的周围神经卡压疾病之一。起病缓慢，对日常生活影响较大。患者会感觉到手部刺痛、无力，不能握拳和抓小物体，随着症状加重，可能会发展到不能开车和穿衣。保守治疗可有效缓解症状，反复发作者可行手术治疗，效果良好。病情较重者需手术治疗，若无手术条件最好转上级医院。
【治疗】
1.非手术治疗
腕管综合征非手术治疗方法很多，包括支具制动和皮质类固醇注射等。
（1）支具固定：
腕关节于中立位，一般的建议是白天不固定，晚上用支具将腕关节固定在中立位。
（2）口服消炎药和局部注射皮质类固醇药物：
也是常用方法，有学者认为如果局部注射可以暂时缓解症状，则手术成功率很高。
2.手术治疗
如果保守治疗方案不能缓解患者的症状，则要考虑手术治疗。包括各种切开手术、小切口减压及内镜手术等。
术后处理，目前的做法是疏松包扎，术后2天内限制腕关节活动。2天后换药，嘱患者开始肩、肘、腕、手和手指功能练习。术后3周内，可在夜间使用支具固定腕关节于中立位。术后12～14天拆除缝线。1个月后恢复工作，但限制负重。术后6～8周，完全恢复活动。
【预防保健】
对于腕部劳动强度大的工作，应注意劳动间期休息，防止腕部正中神经持续性受压。在劳动前和劳动后放松腕部，充分活动腕关节，戴护腕劳动，有助于预防腕管综合征的发生。
对于治疗后症状缓解的患者，要注意防止复发。避免长时间手、腕强度较大的活动。
（五）狭窄性腱鞘炎
肌腱在腱鞘内长期过度摩擦，即可发生肌腱和腱鞘的损伤性炎症，引起肿胀，称为狭窄性腱鞘炎（narrow tenosynovitis），包括桡骨茎突狭窄性腱鞘炎、手指屈肌腱狭窄性腱鞘炎（又称弹响指、扳机指、弹响拇）。若不治疗，便有可能发展成永久性活动不便。
【病因】
1.手指或腕部长期快速活动者，如织毛衣、打字、电脑操作等，易患本病。
2.哺乳期及更年期妇女因内分泌的改变，滑膜受累容易引发本病。
3.解剖变异容易引起本病的发生。
在以上因素的基础上，肌肉过度活动（手指或腕部长期快速活动），使得肌肉、肌腱及其周围的筋膜和腱周组织充血、水肿，腱鞘相对狭窄而产生症状。
【诊断要点】
1.桡骨茎突狭窄性腱鞘炎又称de Ouervains病，多见于40岁以上的女性，表现为拇指活动时腕关节桡侧疼痛。压痛明显，患者常感握物无力。芬克尔斯坦征阳性（拇指内收屈于掌心，其余四指握住拇指呈握拳状，使腕关节作尺侧屈曲动作时，桡骨茎突处有明显疼痛）。
2.屈指肌腱狭窄性腱鞘炎 中、环指最多见，其次是拇指和食指，起病缓慢。手指屈伸时产生弹响、疼痛，可触及黄豆大小结节。严重时可出现关节绞锁在屈曲或伸直位，需被动扳正。本病偶见于小儿。
【病情判断】
狭窄性腱鞘炎多见于手指需作反复伸、屈、握、捏动作的人群（如持剪、熨衣服、抱孩子、握锅柄）。女性多于男性。结缔组织病及糖尿病患者易患腱鞘炎。起病缓慢，时轻时重，保守治疗多数效果良好，若保守治疗效果不佳或症状较重者可行手术治疗。若无手术条件则应及时转上级医院就诊。
【治疗】
初期可采用制动、理疗或局部封闭保守治疗。局部封闭疗法能使多数早期腱鞘炎得到缓解。保守治疗无效可作腱鞘切开术。手术后宜早期开始伸屈手指的活动，防止肌腱粘连。对小儿先天性腱鞘狭窄症一般建议早期作腱鞘切开。近年来小针刀治疗狭窄性腱鞘炎效果良好，但需要有经验的医师操作。
【预防保健】
注意工作时保持正确姿势，避免关节的过度劳损，定时休息。连续工作时间不宜过长。
（六）胫骨结节骨软骨病
胫骨结节骨骺炎（epiphysitis of tibial tuberosity），又称胫骨结节骨软骨炎/病，胫骨结节骨骺无菌性坏死。国外文献多称Osgood-Schlatter病，多见于11～15岁的男孩，与大量高强度活动有关。
【病因】
一般认为是由于胫骨结节骨骺在髌腱的牵拉下发生急性或反复慢性损伤导致胫骨结节撕脱性骨折。
【诊断要点】
1.好发于青春发育期，11～15岁的男孩，多为发育加快、喜好运动者，发病前多有剧烈运动或外伤史。
2.胫骨结节处可肿胀，活动后疼痛加重。局部甚至红热。主动伸膝，被动屈膝或蹲起时加重。局部肉眼可见并可触及肿大的胫骨结节。
3.X线表现 侧位片可见翘起骨片或游离骨片。
【病情判断】
本病一般情况下除胫骨有结节局部肿大外，后期无明显后遗症。若疼痛剧烈，保守治疗效果不佳，建议转上级医院就诊。
【治疗】
本病有自限性，可自行痊愈，无需药物治疗。疼痛明显时应加强休息，减少活动至少2～3周；限制膝关节活动，避免跑、跳、蹦，长久步行。发作急剧可用石膏或支具伸直位外固定4～6周。疼痛减轻后可适度恢复膝关节活动，但恢复膝关节剧烈活动，则至少要4个月后。
【预防保健】
适度功能锻炼，避免强度过大和过分剧烈活动。活动前充分热身。疼痛明显时减少剧烈运动。
三、骨与关节结核
骨关节结核（tuberculosis of bone and joint）是一种继发性病变，结核菌经呼吸道或消化道侵入人体，形成原发灶，结核菌在原发灶进入淋巴血行播散到全身各脏器并潜伏下来，一旦人体抵抗力降低，潜伏感染灶中的结核菌繁殖而发病。约90%继发于肺结核，少数继发于消化道结核或淋巴结核。以髋、膝、腕关节多见。早期为单纯滑膜结核或单纯骨结核，晚期波及全关节，形成关节强直、肢体短缩，影响关节正常功能。目前在我国骨关节结核仍然是常见病，多见于青壮年。当全身抵抗力强时可被消灭或抑制，在营养不良、过度疲劳、受寒冷、潮湿或患其他疾病时，全身抵抗力降低，被抑制的结核分枝杆菌迅速繁殖，突破纤维组织包膜形成有临床症状的病灶。
【病因】
以人型结核菌为主，近年国内外见有耐多药以及严重耐多药病例；另有非结核分枝杆菌感染病例，对一、二线药广泛耐药，疗效差甚至无效。结核菌由呼吸道、纵隔淋巴或颈部淋巴结核等原发病灶，经淋巴、血行播散到全身，特别是单核-吞噬细胞系统，包括骨与关节。
【诊断要点】
1.有结核病接触史，或有结核病原发病灶。
2.脊柱结核多呈放射性疼痛，僵直，畸形，或出现脊柱压迫征。局部压痛或叩击痛，拾物试验阳性有诊断意义。髋、膝关节结核可见跛行，间歇性腿痛或关节肿胀，活动受限。
3.起病缓慢，可先有低热、乏力、厌食、全身不适等结核中毒症状。
4.贫血，血白细胞轻度上升，血沉加快，C反应蛋白升高。PPD或OT试验阳性。
5.脓肿液或关节腔穿刺液涂片、培养，PPD-IgG、PCR-TB-DNA阳性有助于诊断。
6.影像学检查 X线检查可见骨质破坏，死骨形成，关节间隙变窄，关节畸形，椎间隙变窄甚至消失，后突畸形等，有时可见腰大肌脓肿影。CT或MRI能进一步了解骨质破坏情况和局部软组织受累情况。
病理组织学检查是确诊结核的金标准。
【病情判断】
骨关节结核发病以青壮年最多，一般为单发，常发生在脊椎，其次为膝、髋及肘关节等。起病多较缓慢，患者可有乏力、食欲减退、午后低热、盗汗和体重减轻等。但少数患者可无全身症状。患处可能疼痛、压痛、叩痛及肌肉痉挛，关节活动受限。所形成脓肿不红、不热，称为寒性脓肿；破溃以后可形成窦道，经久不愈。如果不能明确诊断则应转上级医院就诊，以免延误病情。
治疗的关键是早期诊治，包括休息及局部制动，增加营养及应用抗结核药物，脓肿穿刺排脓并注入抗结核药物；必要时行病灶清除术、关节切除术、关节固定术及脊椎融合术。如需手术治疗则应及时转上级医院。
【治疗】
关键是早期诊断和早期治疗。治疗的目的是要求增加全身抵抗力，消除局部病灶，缩短疗程，减少残疾，防止并发症，争取早日康复。全身疗法与局部疗法相结合，非手术疗法与手术疗法相结合。
1.全身治疗
（1）休息营养治疗：
充足的营养是增加抵抗力的基本条件。
（2）抗结核药物治疗：
结核病化疗用药应按照：早期、规律、全程、适量和联用的原则。常用的抗结核药物有异烟肼、链霉素、对氨基水杨酸、乙胺丁醇、卡那霉素、利福平、比嗪酰胺等。为了避免耐药菌株产生，通常联合应用2种或3种药物，以3个月为一疗程，各种药物可交替使用。疗程缩短至6～9个月，有时需一年以上。
2.局部治疗
包括局部制动、脓肿穿刺、局部注射药物、病灶清除术、关节融合术、截骨术及关节成形术等。
（1）局部制动：
包括牵引疗法、夹板或石膏绷带制动，置关节于功能位，以缓解患处疼痛和减轻负担，有利于组织修复。
（2）寒性脓肿和窦道的处理：
抗结核药物往往对脓肿内的结核菌不起作用。因此，较大的脓肿应及早行排脓术。往往与病灶清除术同时进行。
（3）局部注药：
适用于病程长的患者，使局部药物浓度增高，以杀灭结核菌。常用异烟肼或链霉素。
（4）病灶清除术：
在抗结核药物配合下，彻底清除脓液、干酪样物质、死骨、肉芽组织及坏死的组织，适应证：有明显死骨，较大的脓肿、经久不愈的窦道或非手术治疗未能控制的单纯骨结核或滑膜结核，以及脊椎结核合并截瘫者。这种手术不适于全身衰弱及全身广泛的多发性结核，以及伴有心脏、肾脏疾患的患者。也不适于急性活动期的骨关节结核。
3.关节/脊椎融合术以及截骨术
成人全关节结核，脊柱结核可行关节或脊柱融合术。
【预防保健】
因结核病是一种消耗性疾病，应增加营养，给予高蛋白、高维生素饮食。条件可能时，多做户外活动或日光浴。定期检查肝功和听力。预防混合感染。保持良好的心态，克服畏难情绪，积极配合治疗。不可擅自停药，坚持全疗程、不间断地规律用药，最大限度地杜绝结核病复发。
四、骨关节炎
骨关节炎（osteoarthritis，OA）是以关节软骨退变、磨损甚至消失并在软骨下和关节周围有新骨形成，常伴关节畸形、疼痛的慢性退变性关节疾病。其又称骨关节病、退行性关节炎、增生性关节炎、老年性关节炎等。
【病因】
关节软骨退变是骨关节炎的病理基础，凡能引起关节软骨损伤、退行性病变因素均可最终导致骨性关节炎。
常见骨性关节炎致病因素包括：
1.关节过度或过少使用
关节过度或过少使用均可引起关节软骨退变，使骨性关节炎发生的危险性增加。
2.外伤
特别是有关节内骨折、交叉韧带损伤、半月板损伤病史。随着年龄的增长，组织变性，软骨及关节内容物的耐应力降低，继而出现骨关节炎。
3.既往有关节感染
如化脓性关节炎、关节结核、类风湿关节炎等。
4.关节负重力线改变
如各种原因引起膝内翻或膝外翻。
5.肥胖超重
体重过重会加重关节负担，更易出现骨性关节炎。减肥有助于预防骨性关节炎的发生；体重减轻5kg，即可减低50%发展成为膝关节骨性关节炎的概率。
6.工种
一些特殊工种（矿工、野外作业者、运动员、舞蹈演员）人群易出现骨关节炎。
当然，骨性关节炎的发病非单一因素所致，系多种因素相互作用的结果。
【诊断要点】
骨关节炎的患病率随着年龄增长而增加，女性比男性多见。世界卫生组织统计，50岁以上人群中，骨关节炎的发病率为50%，55岁以上的人群中，发病率为80%。原发性骨性关节炎多在50岁以后出现，继发性骨关节炎可发生于任何年龄段，与原发病有关。最常受累的是膝关节。
1.症状
（1）疼痛：
骨关节炎通常起病隐匿而缓慢，最初为关节轻微疼痛不适，活动后加重，休息可以缓解。随着病情进展，关节活动可因疼痛而受限，甚至休息时也可发生疼痛。睡眠时因关节周围肌肉受损，对关节保护功能降低，不能和清醒时一样限制引起疼痛的活动，患者可能疼醒。
（2）晨僵：
骨关节炎的晨僵与类风湿关节炎不同，时间比较短暂，一般不超过30分钟。
症状最初为间断性，中间可有很长一段间歇期，随着病情的进展，发作间歇期会逐渐缩短，最后可呈持续性。一般无明显全身症状。
2.体征
病变关节可无肿胀或轻度肿胀，病程长且严重者出现关节周围肌萎缩。关节畸形、膝内翻、髋关节Thomas征阳性，手指远侧指间关节侧方增粗，形成Heberden结节。局部可有轻度压痛，活动时可有摩擦感。关节活动范围变小。
3.辅助检查
（1）血液学检查：
一般无明显异常。
（2）X线检查：
显示关节间隙变窄（负重位更明显），关节边缘骨赘形成。后期骨端变形，关节表面不平整；软骨下骨有硬化和囊腔形成。
（3）CT或MRI：
不作为常规检查。
【病情判断】
骨关节炎起病缓慢，对全身情况无明显影响，多与年龄相关，女性多于男性，部分患者有既往病史。根据关节疼痛、摩擦感并结合X线片可明确诊断。对严重骨关节炎保守治疗无效者，如需关节置换或截骨矫形等外科手术治疗时应及时转上级医院就诊。
【治疗】
目前尚无能逆转或中止骨关节炎进展的药物。治疗的目的是减轻疼痛，缓解症状，延缓疾病的发展，保护关节功能。采用综合治疗，包括患者教育、药物治疗、理疗及外科手术治疗。
1.一般治疗
（1）物理疗法：
热疗、水疗、红外线、超短波、电刺激等，增强局部血液循环、缓解肌肉紧张、减轻疼痛等症状。
（2）针灸和中药：
祖国医学的针灸治疗在减轻骨关节炎症状方面有明显效果。有的外用膏药效果也不错。
（3）口服镇痛药及软骨保护剂：
如双氯芬酸钠、塞来昔布、依托考昔等，软骨保护剂如氨基葡萄糖。
（4）关节腔局部用药：
如注射润滑剂透明质酸钠；封闭治疗效果虽好但对关节软骨有损害，不建议常规应用。
2.外科治疗
根据病情采用关节镜下关节冲洗、骨软骨移植、软骨细胞或间质干细胞移植、截骨矫形术、关节置换。
【预防保健】
骨关节炎为常见病、多发病，宜加强宣传防病知识：要让患者对该病有所认识，预防骨关节病应从青年开始，终生保持适度合理的运动，不过量运动并防止急慢性损伤，体育锻炼要循序渐进，防止关节过度运动和负重，避免关节机械性损伤。避免体重超重，使用把手、手杖以减轻受累关节负荷。进行有关肌肉群的锻炼，可保持和改善关节活动，以增强关节的稳定性。
老年人应避免剧烈运动，以散步、太极拳等和缓运动为主。当关节疼痛、僵硬、肿胀时应减量甚至停止运动。同时应注意保暖，保持合适体重，对防治该病均有好处。关节病变较重的老年朋友应扶手杖行走，减轻关节负担。
患膝或髋关节骨关节炎的患者，应避免作负重的运动锻炼，如：爬山，爬楼梯，长距离行走等。为了减轻负重可以让患者坐在椅子上进行膝关节屈伸（坐位），同时为了进一步增强肌力可以在小腿上绑一个沙袋，这样可以增加肌力和活动范围。对于一些年岁较大、活动不太方便的老人，可以坐在椅子上用双手轻轻地拍打膝前，这样可以减少损伤。
五、脊柱与周围软组织疾病
（一）腰肌劳损
腰肌劳损（strain of lumbar muscle）是日常生活中最常见的一种腰背部慢性软组织劳损，又称“功能性腰痛”或“腰背肌筋膜炎”，主要是指腰骶部肌肉、筋膜等软组织慢性损伤。多由急性腰扭伤后治疗不当；由于劳动中长期维持某种不平衡体位，如长期从事弯腰工作；或由于习惯性姿势不良等引起。腰骶椎先天性畸形者，腰骶部两侧活动不一致，更易导致腰骶部软组织的疲劳而引起腰痛。患者有长期腰痛史，反复发作。腰骶部一侧或两侧酸痛不舒，时轻时重，缠绵不愈。酸痛在劳累后加剧，休息后减轻，并与天气变化有关。腰肌劳损在急性发作时，各种症状均显著加重，腰部活动受限。急性腰扭伤未获适当治疗或治疗不彻底；长期不良姿势导致的腰部软组织劳损，使腰肌容易疲劳且易出现疼痛，称慢性腰肌劳损腰部软组织劳损。
【病因】
1.急性腰扭伤后及长期反复的腰肌劳损。
2.治疗不及时，处理方法不当。
3.长期反复的过度腰部运动及过度负荷。如长时期坐位、久站或从弯腰位到直立位手持重物、抬物均可使腰肌长期处于高张力状态，久而久之可导致慢性腰肌劳损。
4.慢性腰肌劳损与气候环境条件也有一定关系，气温过低或湿度太大都可促发或加重腰肌劳损。
本病多见于青壮年，以腰部慢性、间歇性的酸胀、疼痛、乏力为主，症状不重，酸痛部位广泛，但讲不清楚具体的疼痛点，经充分休息后，症状不一定能消除，腰部容易疲劳有烦扰不适感。单一姿势难以持久维持，久坐、久立后，伸腰活动，改变体位才稍感轻松；劳动后腰局部症状即明显加重，酸痛可向臀部、大腿内侧放散。遇阴雨天，症状加重，天气晴朗时酸痛可缓解。
【诊断要点】
1.患者多有腰部过劳或不同程度的外伤史。办公室工作久坐不动，缺乏运动，长时间站立者容易出现。
2.腰部酸痛或胀痛，部分刺痛或灼痛，反复发作，疼痛可随气候变化或劳累程度而变化，时轻时重，劳累时加重，休息后减轻。用双手捶腰，可减轻疼痛。
3.压痛部位多在骶棘肌处、骶骨后面骶棘肌止点处，或髂骨嵴后部、腰椎横突部。
4.X线片多无异常所见，少数患者有骨质增生或脊柱畸形。
应注意要在排除引起腰痛的其他疾病如腰椎间盘突出症、腰椎肿瘤、腰椎结核等后才能考虑腰肌劳损诊断。
【病情判断】
腰肌劳损是骨科常见病、多发病、慢性病，劳累后加重，休息后缓解，会明显影响患者的正常生活、工作。通过纠正不良姿势和生活习惯多能明显改善，因此日常保健非常重要。经过积极正规治疗后如果疼痛仍无明显好转，应及时转上级医院就诊。
【治疗】
腰肌劳损的治疗应为中西医结合综合治疗。
西医方面治疗腰肌劳损包括：改变工作环境和习惯；锻炼腰背肌，避免受凉，口服抗炎镇痛药和肌松药，疼痛明显者可进行局部封闭治疗。
治疗腰肌劳损，中医尤其独到之处，包括针灸疗法、手法推拿、小针刀疗法、中药外敷等，其中针灸疗法和推拿疗法效果可靠，但是应该由有经验的中医师来操作，切不可暴力推拿。
一般主张治疗与功能锻炼同时进行，配合正确的功能活动，可以加快康复并巩固疗效。康复后的保健至关重要。
【预防保健】
急性腰扭伤应积极治疗，加强休息，防止转成慢性。防寒防湿，避免受凉。注意纠正不良的工作姿势。防止过劳，注意有劳有逸。加强体育锻炼能使肌肉、韧带、关节囊经常处于健康和发育良好状态，肌力及韧带弹性良好者，发生劳损机会少。若需作腰部用力或弯曲的工作时，应定时做松弛腰部肌肉的体操，可作前俯后仰、左右侧屈、风摆荷叶、仰卧举腿、飞燕点水等。
（二）颈椎病
颈椎病（cervical spondylosis）又称颈椎综合征，是一种以退行性病理改变为基础的疾患，主要由于颈椎长期劳损、骨质增生，或椎间盘突出、韧带增厚，致使颈椎脊髓、神经根或椎动脉受压，导致出现一系列功能障碍的临床综合征。其表现为椎节失稳、松动；髓核突出或脱出；骨刺形成；韧带肥厚和继发的椎管狭窄等，刺激或压迫了邻近的神经根、脊髓、椎动脉及颈部交感神经等组织，引起一系列症状和体征。
【病因】
1.颈椎的退行性改变 退行性变是颈椎病发病的主要原因，特别椎间盘的退变最为重要，由此演变出一系列颈椎病的病理解剖及病理生理改变。
2.慢性劳损 慢性劳损促进了颈椎病的发生、发展并影响着治疗及预后。主要包括不良的睡眠体位；不当的工作姿势；不适当的体育锻炼。
3.发育性颈椎椎管狭窄 颈椎管狭窄使椎管内代偿间隙变小，使症状出现早。
4.颈椎的先天性畸形。
【诊断要点】
颈椎病可分为：颈型颈椎病、神经根型颈椎病、脊髓型颈椎病、椎动脉型颈椎病、交感神经型颈椎病、食管压迫型颈椎病。
1.颈型颈椎病
也称局部型颈椎病，肩、颈部疼痛不适并有压痛点，常与某些姿势有关。休息后缓解，劳累后加重，类似于“腰肌劳损”，故可称之为“颈肌劳损”。前屈旋颈试验一般阳性。X线片上没有明显椎间隙狭窄等退行性改变，颈椎可能变直甚至反弓，可有椎体间不稳定及轻度骨质增生等变化。
2.神经根型颈椎病
具有较典型的神经根受累症状（麻木、疼痛），且范围与受累神经根所支配的区域相一致。椎间孔挤压试验（压顶试验）或臂丛牵拉试验、上肢后伸试验阳性。影像学特别是MRI检查示神经根受压，神经根管狭窄。
3.脊髓型颈椎病
临床上出现颈脊髓损害的表现，如下肢肌张力增高，腱反射亢进，行走不稳，有“踩棉花”感。X线片上显示椎体后缘骨质增生、椎管狭窄。MRI证实存在脊髓压迫，部分患者存在脊髓变性。
4.椎动脉型颈椎病
多有猝倒发作病史。常伴有颈性眩晕。旋颈试验阳性。X线片显示节段性不稳定或枢椎关节骨质增生。MRA可显示受累椎动脉部位及严重程度。多伴有交感神经症状。
5.交感神经型颈椎病
临床表现为头晕、眼花、耳鸣、手麻、心动过速、心前区疼痛等一系列交感神经症状，X线片颈椎有失稳或退变。椎动脉造影阴性。
6.食管压迫型颈椎病
又称吞咽困难型颈椎病，典型表现为吞咽障碍，早期主要为吞咽硬物时有困难感及食后胸骨后的异常感（烧灼、刺痛等），严重者甚至只能流质饮食。单纯的食管压迫型颈椎病患者少见，约80%的病例尚伴有脊髓、脊神经根或椎动脉受压症状。X线平片、钡餐造影、MRI、CT均可显示椎节前方有骨赘形成及食管受压情况。
【病情判断】
颈椎病是临床上非常多见的一类疾病，尤其是中老年人中多见。近年来，由于低头族增多，颈椎病的发病有年轻化趋势。颈椎病的发生与不良姿势（包括睡姿）、情绪紧张、潮湿、疲劳、外伤等紧密相关。某些需要伏案工作的职业，比如会计、办公室人员、打字抄写员等，容易发生颈椎病。绝大多数患者经非手术治疗能够缓解症状甚至治愈。但每一种治疗方法均有其独特的操作、作用和适应证，需要有专科医师指导，而且有一定的疗程。需要持之以恒，坚持治疗。对于症状较重、病程较长、保守治疗效果差或出现神经症状者需手术治疗者，应及时转上级医院就诊。
【治疗】
1.药物治疗
可选择性应用止痛剂、镇静剂、维生素（如B1、B12），对症状的缓解有一定的效果。
2.运动疗法
颈部运动与锻炼可有效缓解颈椎病特别是颈型颈椎病的症状。但有较明显或进行性脊髓受压症状时禁忌运动，特别是颈椎后仰运动应禁忌。
3.牵引治疗
对于较重的颈椎病应慎用牵引疗法。
4.手法按摩推拿疗法
对缓解颈椎病症状较为有效。但对脊髓型颈椎病一般禁止重力按摩和复位，否则极易加重症状，甚至可导致截瘫，后果严重。
5.理疗
包括离子导入、超声波、超短波、红外线、间动电流、感应电或其他热疗等。急性期患者疼痛症状较重时不宜作温热敷治疗。
6.手术治疗
严重有神经根或脊髓压迫者，必要时可手术治疗，包括前路椎间盘切除、椎间植骨融合术、椎体次全切除术、后路椎管扩大成形术、椎板切除减压术、椎动脉减压术等。
【预防保健】
对待疾病最积极的方法是防患于未然。
应注意平时工作学习的体位，强颈部锻炼可以预防和延缓颈椎病的发生和发展。方法是：
1.双手叉腰，放慢呼吸，缓缓低头使下巴尽量接角第一领扣；再仰头，头部尽量后仰；随后是左、右歪头，耳垂尽量达到左右肩峰处；左右转颈，颏部尽量接触肩峰。也可以做“米”字操，或用头写“粪”字。
2.放风筝可以做到挺胸抬头，左顾右盼，是防治颈椎病的一个好方法。游泳的时候头总是向上抬，也是不错的锻炼方法。
3.夏季在空调房中，要注意肩颈部保暖。
4.选择合适的枕头。
5.一般仰卧者枕高一拳，侧卧者枕高一拳半，约10cm。
6.防止外伤与落枕，平时应防止颈部外伤及落枕，以免颈椎韧带损伤，使颈椎的稳定性受到破坏，进而诱发或加重颈椎病。
（三）腰椎间盘突出症
腰椎间盘突出症（lumbar intervertebral disc herniation）是较为常见的疾患之一，主要是因为腰椎间盘各部分（髓核、纤维环及软骨板），尤其是髓核，有不同程度的退行性改变后，又在外界因素作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出（或脱出），导致相邻脊神经根遭受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛，一侧或双侧肢体麻木、疼痛等一系列临床症状。腰椎间盘突出症以腰4～5、腰5～骶1发病率最高，约占95%。
发病史与性别、年龄、职业特点、轻微反复损伤史有关联。本病多发于20～40岁间，男性多于女性。
【病因】
腰椎间盘的退行性改变是基本因素，在此基础上慢性反复轻微损伤最终导致椎间盘突出。腰骶先天异常包括腰椎骶化、骶椎腰化、半椎体畸形、小关节畸形和关节突不对称等容易加重病情。某种可诱发椎间隙压力突然升高的因素可致髓核突出。常见的诱发因素有腹压突然增加（如打喷嚏）、腰姿不正、突然负重、妊娠等。
【诊断要点】
椎间盘突出分为：①膨隆型；②突出型；③脱垂游离型；④Schmorl结节。
1.常见症状
（1）腰痛：
是大多数患者最先出现的症状，发生率约91%。
（2）下肢放射痛：
从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛，在喷嚏和咳嗽等腹压增高的情况下疼痛会加剧。放射痛的肢体多为一侧，仅极少数中央型或中央旁型髓核突出者表现为双下肢症状。
（3）马尾神经症状：
主要表现为大、小便障碍，会阴和肛周感觉异常，多见于中央型椎间盘突出症。
2.体征
（1）腰椎侧凸，腰部活动受限，压痛、叩痛及骶棘肌痉挛，直腿抬高试验及加强试验阳性。股神经牵拉试验阳性。
（2）腰3～4椎间盘突出，可有膝反射减退或消失，小腿内侧感觉减退。腰4～5椎间盘突出，可有小腿前外侧足背感觉减退，伸趾肌力常有减退。腰5～骶1间突出，可有小腿外后及足外侧感觉减退，跟腱反射减退或消失。
3.辅助检查
（1）腰椎X线平片：
单纯X线平片不能直接反映是否存在椎间盘突出，但X线片可观察有无椎间隙变窄、骨质增生，脊柱曲度改变。并可了解有无结核、肿瘤等骨病。
（2）CT：
可清楚地显示椎间盘突出的部位、大小、形态和神经根、硬脊膜囊受压移位的情况，特别是对后纵韧带及椎间盘钙化有明显优势，目前最常用。
（3）磁共振：
可较清楚地显示椎间盘突出的部位、大小、形态和神经根、硬脊膜囊受压移位的情况。目前已普遍应用。但对于突出的椎间盘是否钙化的显示MRI不如CT检查。
对典型病例的诊断，结合病史、查体和影像学检查，一般可明确诊断。
【病情判断】
椎间盘突出症在临床中多见，起病缓慢，对日常生活影响较大。大多数患者可以经非手术治疗缓解或治愈。反复发作或症状较重，保守治疗无效时，可选择手术治疗。对于大多数椎间盘突出症患者可在社区医院时行基础治疗，如果经过正规保守治疗3个月效果不佳，或虽有效但反复发作，或出现神经根性症状体征者以及其他需手术治疗的患者，应及时转上级医院就诊。
【治疗】
腰椎间盘突出症大多数患者可以经非手术治疗缓解或治愈。
保守治疗，主要适用于：
1.年轻、初次发作或病程较短者。
2.症状较轻，休息后症状可自行缓解者。
3.影像学检查无明显椎管狭窄。
常用的方法有：
1.绝对卧床休息，中药外敷法、牵引治疗、正骨、推拿手法治疗（切忌暴力推拿）、物理治疗、针刀疗法，针灸治疗皮质激素硬膜外注射。
2.介入治疗 经皮髓核抽吸术、胶原酶溶解术、臭氧或激光髓核气化术。
3.手术治疗 手术适应证：
（1）病史超过3个月，严格正规保守治疗无效或虽然有效，但经常反复且疼痛较重者。
（2）虽然首次发作，但下肢疼痛剧烈，患者难以行动和入眠，处于强迫体位者。
（3）中央型腰椎间盘突出有大小便功能障碍等马尾神经损伤者。
（4）合并明显的腰椎管狭窄症者。
手术疗法则包括传统后路减压椎间融合术，近年来兴起的后路椎间盘镜髓核摘除术、经皮椎间孔镜髓核摘除等微创外科技术创伤小，恢复快。
【预防保健】
腰椎间盘突出症是在退行性变基础上积累伤所致，积累伤又会加重椎间盘的退变，因此预防的重点在于减少积累伤。预防腰椎间盘突出症的预防工作应从学校、家庭、工作和职业前训练开始，平时要有良好的坐姿，睡眠时的床不宜太软。长期伏案工作者需要注意桌、椅高度，定期改变姿势。正确的劳动姿势和劳逸结合。积极锻炼腰部肌肉力量，增加腰椎前韧带、后韧带及侧韧带的力量，可以预防和延缓颈椎病的发生和发展并治疗早期腰椎间盘突出。
（四）椎管狭窄症
椎管狭窄症（vertebral canal stenosis）是指各种形式的椎管、神经根管以及椎间孔的狭窄，包括软组织（如黄韧带肥厚、后韧带钙化等）引起的椎管容积改变及硬膜囊本身的狭窄。由于椎管狭窄造成对脊髓及神经、血管卡压和刺激从而引起椎管狭窄症的发生。
【病因】
椎管狭窄一般分先天性（原发性）和后天性（继发性）。原发性椎管狭窄又称发育性脊椎狭窄：由先天性发育异常所致。继发性椎管狭窄，主要是由于脊椎退行性病变、滑脱、外伤等原因引起。
按部位分为颈椎管狭窄、腰椎管狭窄、胸椎管狭窄。按解剖部位可分为中央型狭窄、侧隐窝狭窄、神经根孔狭窄。
【诊断要点】
1.颈椎管狭窄症属脊髓型颈椎病（详见颈椎病）。
2.胸椎管狭窄症
（1）大多数胸椎管狭窄症患者年龄在40岁以上，隐匿起症。
（2）早期仅感觉行走一段距离后下肢无力、发僵、发沉、不灵活等，休息片刻又可继续行走（脊髓源性间歇性跛行）。
（3）后期可出现踩棉花感、行走困难，躯干及下肢麻木与束带感、大小便困难、尿潴留或失禁性功能障碍等。
3.腰椎管狭窄症
（1）本症好发于40～50岁，男性多以女性，腰部以L4～5和L5～S1最多见。
（2）其主要症状是下肢酸困乏力，沉重感明显，多有间歇性跛行。患者行走一段距离后，即感到下肢疼痛、麻木无力，越走越重。需蹲下或坐下休息一会儿后方可继续行走，行走一段距离后需再休息一会儿，如此反复（神经源性间歇性跛行）。狭窄越重，行走距离越短。骑自行车或超市购物推购物车行走不受影响。
（3）自觉症状重，阳性体征少。
4.辅助检查
（1）正位X线片常显示脊柱轻度侧弯，关节突间关节间距离变小，有退行性改变。侧位X线片显示椎管中央矢状径变小。
（2）CT、MRI检查：能清晰显示椎管大小及硬膜囊和神经根受压，后纵韧带、黄韧带增厚，关节突肥大增生情况。
根据详细病史、临床症状和体征、X线平片，CT、MRT等不难诊断。
【病情判断】
椎管狭窄症多见于中老年人，起病缓慢，近年来发病率明显升高，症状可以进展很快，也可以很多年没有进展，时轻时重。临床诊断不难。轻度椎管狭窄可保守治疗，效果不错。对于较重的椎管狭窄可能需手术治疗，应及时转上级医院。
【治疗】
首先应采用非手术疗法，如卧床休息、牵引、推拿按摩（避免暴力推拿或正骨）、针灸理疗。经非手术疗法治疗无效的典型病例，应考虑手术治疗，手术需达到彻底减压目的。
【预防保健】
预防椎管狭窄首先要有良好的生活习惯，比如不宜坐位或低头过久等等。要从日常的生活习惯开始，养成良好的姿势来预防椎管狭窄。床要软硬适中，避免睡床过硬或过软，使腰肌得到充分休息；加强背部肌肉锻炼。
六、脊柱侧弯
脊柱侧弯（scoliosis）是危害青少年和儿童的常见疾病。如果站立位的全脊柱X线片有＞10°的侧方弯曲，即可诊断为脊柱侧弯。轻度的脊柱侧弯通常没有明显的不适，外观上也看不到明显的躯体畸形。较重的脊柱侧弯则会使身体变形，严重者可以影响心肺功能，甚至累及脊髓，造成瘫痪。轻度的脊柱侧弯可以观察，严重者需要手术治疗。
【病因】
脊柱侧弯是一种症状，有很多原因可以导致脊柱侧弯，分为非结构性和结构性侧弯。
1.非结构性脊柱侧弯
是暂时性侧弯，一旦病因去除，即可恢复正常。一般这种患者在平卧时侧弯常可自行消失，拍摄X线片，脊柱骨均为正常。常见病因包括姿势不正确、腰腿疼痛、双下肢不等长、髋关节挛缩、炎症刺激、癔症。
2.结构性脊柱侧弯
（1）特发性：最常见，占总数的75%～85%，发病原因不清楚，称之为特发性脊柱侧弯。
1）婴儿型（0～3岁）。
2）少年型（4～10岁）。
3）青少年型（＞10岁至骨骼发育成熟之间）最多见。
（2）先天性：先天性脊柱侧弯是由于脊柱分节不完全或形成不良造成，常合并其他畸形。
（3）神经肌肉性：是由于神经或肌肉方面的疾病导致。常见的原因有小儿麻痹后遗症、脑瘫、脊髓空洞症、进行性肌萎缩症等。
（4）神经纤维瘤病。
（5）间质病变：如马方综合征、先天性多关节挛缩症等。
（6）后天获得性脊柱侧弯：如强直性脊柱炎、脊柱骨折、脊柱结核、脓胸及胸廓成形术等胸部手术引起的脊柱侧弯。
（7）其他原因：如代谢性、营养性或内分泌原因引起的脊柱侧弯。
【诊断要点】
早发现、早治疗是关键，可以防止畸形发展严重。
（一）临床表现
轻度脊柱侧弯外观表现不明显。中重度可表现为：双肩高低不平，脊柱偏离中线，肩胛骨一高一低，前弯时双侧背部不对称，呈“剃刀背”，有的存在“漏斗胸”或“鸡胸”。
简单的检查是弯腰试验：让患儿脱上衣，双足立于平地上，立正位。双手掌对合，置双手到双膝之间，逐渐弯腰，检查者坐于患者前或后方，双目平视，观察患儿双侧背部是否等高，如果发现一侧高，表明可能存在侧弯伴有椎体旋转所致的隆凸。
（二）影像学检查
1.X线检查
最为重要，是脊柱侧弯诊断治疗的基本依据，可以了解侧弯的类型、位置、侧弯角度与椎体旋转角度、范围等，包括立位脊柱全长正侧位（上端包括下颈椎、下端包括双侧腰骶关节和髂骨翼），过伸过屈位。必要时要牵引下摄片。
2.CT扫描
可以很好地显示骨性畸形，尤其CT三维重建可直观了解脊柱畸形。
3.磁共振（MRI）
可以很好地显示脊髓病变，如水肿、压迫、血肿、脊髓变性。
4.电生理检查
对了解脊柱侧弯患者有无并存的神经、肌肉系统障碍有着重要意义，包括肌电图、诱发电位。
5.肺功能测定
肺活量低于40%的严重脊柱畸形患者，术前应先行扩大肺功能练习，待肺功能改善后再进行脊柱矫形手术。
【病情判断】
脊柱侧弯是危害青少年和儿童的常见病，通常发生于颈椎、胸椎或胸部与腰部之间的脊椎，也可以单独发生于腰背部。可以呈“C”形，也可呈“S”形。如不及时发现、及时治疗，可发展成非常严重的畸形，身高减少，胸腔和腹腔容量的减少，造成神经功能、呼吸功能、消化功能的损害。早期发现、早期诊断与治疗最为关键。对于保守治疗后仍持续进展或就诊时较重，需手术治疗者应及时转上级医院，最好转至有治疗经验的上级医院。
【治疗】
对于特发性脊柱侧弯，治疗上应根据畸形发展时年龄、发展速度、侧弯度数、生长发育程度、外观畸形、躯干平衡及未来发展趋势等因素，选择非手术和手术治疗。在青春发育终止前尽可能地选择非手术治疗。
一般20°以内的特发性脊柱侧弯，严密观察即可。若每年加重超过5°，则应进行支具治疗。首诊30°～40°的青少年特发性脊柱侧弯，应立即进行支具治疗，因为60%以上患者会进行性加重。
常见的非手术治疗方法包括理疗、体操疗法、电刺激疗法，石膏、支具等，目前支具治疗最常用。
支具穿戴时间每天不少于23小时，1小时留作洗澡、体操等活动练习，支具使用应至骨生长发育成熟。
1.停用支具的指标
（1）4个月内身高未见增长。
（2）Risser征4～5级（髂嵴骨骺长全及融合）：取下支具后4小时摄片，Cobb角未超过35°，支具穿戴时间每天可为20小时。4个月后复查无变化，减为16小时。如再复查仍稳定改为12小时。再隔3个月，去除支具24小时后拍脊柱正位片，Cobb角仍无变化，即停止使用。在此期间如有畸形加重，仍需恢复每天23小时使用支具。
2.下列情况需要考虑手术治疗
（1）胸弯＞40°、胸腰弯/腰弯＞35°者。
（2）支具治疗不能控制，侧弯快速进展者。
（3）腰背疼痛明显或者有神经压迫症状者。
先天性脊柱侧弯的患者，如果侧弯是容易进展的类型或者在观察期间出现侧弯明显进展，则应尽早手术治疗，一般3～5岁是一个比较好的手术时机。
脊柱侧弯手术目的是：防止畸形进展；恢复脊柱平衡；尽可能地矫正畸形；尽量多地保留脊柱的活动节段；防止神经损害。
采用三维矫形技术和椎弓根螺钉固定技术，脊柱侧弯可以获得良好的手术矫形。近年来伊利扎诺夫外固定架技术也被用于侧弯矫形，效果良好。
【预防保健】
防治脊柱侧弯最关键是早发现、早诊断、早治疗，应在学校内推广脊柱侧弯防治知识，定期进行脊柱侧弯的筛查。学龄儿童应注意保持良好的坐姿和站姿，加强肌肉锻炼。
（郭树章）