第四节 腹 部 疾 病
一、腹 外 疝
人体组织或器官由其正常解剖部位通过先天或后天形成的某些正常或不正常的孔隙或缺损等薄弱区域进入邻近部位情况，统称为疝。疝最多发生于腹部，其中绝大多数是腹腔内脏或组织连同腹膜壁层，通过腹壁或盆壁薄弱点突出至体表形成腹外疝（abdominal external hernia）。腹外疝是外科常见病，发病率约1.5%。
【病因】
腹外疝有腹壁强度降低和腹内压增高两个基本发病因素。
1.腹壁强度降低
除一些病理原因外，腹壁肌肉、筋膜等组织结构组成在正常情况下即存在一些相对薄弱的区域。
2.腹内压力增高
在腹壁强度存在不足的基础上，腹内压力增高即成为腹外疝的重要诱发因素。腹压增高常见原因有慢性咳嗽（尤其是老年慢性支气管炎）、慢性便秘、排尿困难（如包茎、前列腺肥大、膀胱结石等）、妊娠晚期、重体力劳动、举重、婴儿经常啼哭、腹水和腹内巨大肿瘤等。
【诊断要点】
重要的临床表现是腹股沟区有一个突出的肿块。有的患者开始时肿块较小，仅仅通过深环刚进入腹股沟管，疝环处仅有轻度坠胀感，此时诊断较为困难；一旦肿块明显，并穿过浅环甚至进入阴囊，诊断就比较容易。
1.易复性斜疝
除腹股沟区有肿块和偶有胀痛外，并无其他症状。肿块常在站立、行走、咳嗽或劳动时出现，多呈带蒂柄的梨形，并可降至阴囊或大阴唇。用手按肿块并嘱患者咳嗽，有膨胀性冲击感。如患者平卧休息或用手将肿块向腹腔推送，肿块可向腹腔回纳而消失。回纳后，以手指通过阴囊皮肤伸入外环，可感觉外环扩大、腹壁软弱；此时如嘱患者咳嗽，指尖有冲击感。用手指紧压腹股沟管内环，让患者起立并咳嗽，肿块并不出现；但移去手指后，可见肿块由外上向内下鼓出。
2.难复性斜疝
除胀痛稍重外，其主要特点是肿块不能完全回纳。滑动性斜疝肿块除了不能完全回纳外，尚有消化不良和便秘等症状。
3.嵌顿性疝
临床上表现为肿块突然增大，并伴有明显疼痛。平卧或用手推送不能使肿块回纳。肿块紧张、发硬，且有明显触痛。
4.绞窄性疝
临床症状多较严重。当肠襻坏死穿孔时，疼痛可因压力降低而暂时有所缓解。因此，疼痛减轻而肿块仍在者，不可认为是病情好转。
5.腹股沟直疝
常见于年老体弱者，其主要临床表现是当患者直立时，在腹股沟内侧端、耻骨结节外上方出现一个半球形肿块，并不伴有疼痛或其他症状。直疝疝囊颈宽大，疝内容物又直接从后向前顶出，故平卧后肿块多能自行消失，不需用手推送复位。直疝不进入阴囊，极少发生嵌顿。
6.腹股沟斜疝
诊断一般不难，但确定是腹股沟斜疝还是腹股沟直疝并不容易。特别困难者，可进行疝囊造影检查。
7.股疝
肿块往往不大。常在腹股沟韧带下方卵圆窝处表现为一半球形突起。平卧回纳内容物后，疝块有时并不完全消失，这是因为疝囊外有很多脂肪堆积。由于囊颈较狭小，咳嗽冲击感也不明显。
【病情判断】
根据患者年龄、性别及就诊原因，即主诉发现腹部或腹股沟区肿块时间长短，有无明确诱因，肿块是否能回纳，有无伴随症状等明确疾病类型。若为单纯性可复性疝，无引起疝形成高危因素等情况时可暂不予急诊转至上级医院治疗，但若患者长期反复发作，肿块有明显肿大趋势，且逐渐出现回纳困难时，有明确手术指征的情况下需要建议患者至上级医院治疗。若患者肿块突出时间较长，肿块较大、肿块回纳困难或不能完全回纳，伴或不伴有发热，有明显腹部不适症状（腹部坠胀感、消化不良、便秘、腹痛、腹部压痛、反跳痛及腹膜刺激症状等），考虑可能存在嵌顿或绞窄时需急诊转至上级医院就诊。
【治疗】
如不及时处理，肿块可逐渐增大，终将加重腹壁损坏而影响劳动力；腹股沟斜疝常可发生嵌顿或绞窄而威胁患者的生命。因此，除少数特殊情况外，腹股沟疝一般均应尽早施行手术治疗。
1.非手术治疗
1岁以下婴幼儿可暂不手术。年老体弱或伴有其他严重疾病而禁忌手术者，可在回纳疝内容物后，将医用疝带一端的软压垫对着疝环顶住，阻止疝块突出。长期使用疝带可使疝囊颈经常受到摩擦变得肥厚坚韧从而增加疝嵌顿的发病概率，并有促使疝囊与疝内容物发生粘连可能。
2.手术治疗
最有效的治疗方法是手术修补。若有慢性咳嗽、排尿困难、便秘、腹水、妊娠等腹内压增高的情况或糖尿病存在，手术前应先予处理；否则术后易复发。手术方法可归纳为传统的疝修补术、无张力疝修补术和经腹腔镜疝修补术。
【预防保健】
婴幼儿过度哭闹会形成疝，所以要照顾好婴幼儿。且婴儿时期因腹壁薄弱，故不要紧裹腹部，不要过早站立。注意体育锻炼，增强腹壁肌肉，增加腹壁张力。老年人应当避免提持重物。询问患者病史，若有明确腹部手术史，考虑腹外疝形成与腹部手术有关时，考虑为切口疝；是否需要手术治疗需要根据患者病情及患者意愿决定。若为外伤导致的腹外疝，常因巨大的暴力因素所致，往往合并其他脏器的严重损伤，一旦发现，在患者病情允许的情况下应当积极手术治疗。其他因素导致的腹外疝，如长期存在慢性咳嗽、经常呕吐、便秘、脱肛、有尿道狭窄、包茎、前列腺增生严重、膀胱结石、排尿困难、肝脾大、腹水等，应当积极治疗原发病。
二、腹部损伤
腹部损伤（abdominal injury）在平时和战时都较多见，其发病率在平时占各种损伤的0.4%～1.8%。
【病因】
开放性损伤常由刀刺、枪弹、弹片所引起，闭合性损伤常系坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等钝性暴力所致。无论开放或闭合，都可导致腹部内脏损伤。
【诊断要点】
由于伤情的不同，腹部损伤后的临床表现可有很大的差异，从无明显症状、体征到出现重度休克甚至处于濒死状态。其主要病理变化是腹腔内出血和腹膜炎。
实质器官，如肝、脾、胰、肾等，或大血管损伤，主要临床表现为腹腔内（或腹膜后）出血，包括面色苍白、脉率加快，严重时脉搏微弱，血压不稳，甚至休克。空腔脏器如胃肠道、胆道、膀胱等破裂的主要临床表现是弥漫性腹膜炎。除胃肠道症状（恶心、呕吐、便血、呕血等）及稍后出现的全身性感染的表现外，最为突出的是有腹膜刺激征。
1.有无内脏损伤。
2.确定是否存在脏器损伤。
3.是否有多发性损伤。
4.诊断遇到困难时采取的措施
（1）辅助检查：
1）诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术：
阳性率可达90%以上，对于判断腹腔内脏有无损伤和哪一类脏器损伤有很大帮助。禁忌证：严重腹内胀气，大月份妊娠，因既往手术或炎症造成的腹腔内广泛粘连以及躁动不能合作者，不宜做腹腔穿刺。
2）X线检查：
凡腹腔内脏器损伤诊断已确定，尤其是伴有休克者，应抓紧时间处理，不必再行X线检查以免加重病情，延误治疗。但如伤情允许，有选择的X线检查对明确诊断还是有益的，最常见的是胸片正侧位和腹部立卧位平片。
3）超声检查：
主要用于诊断肝、脾、胰和肾的损伤，能根据脏器的形状和大小提示损伤的有无、部位和程度及周围积气和积液情况。
4）CT检查：
对实质脏器损伤及其范围、程度有重要的诊断价值，假阳性率低，假阴性率为7%～14%；对肠管损伤，CT检查的价值不大，但若同时注入造影剂，CT对十二指肠破裂的诊断则十分有益。血管造影剂增强的CT能鉴别有无活动出血并显示出血部位。
（2）行严密观察：
对于一时不能确诊有无腹部内脏损伤的患者，严密观察是诊断中极为重要的环节。观察的内容应包括：①每15～30分钟测定生命体征（脉率、呼吸和血压）；②每30分钟检查一次腹部体征，特别注意腹膜刺激征程度和范围的改变；③每30～60分钟测定一次红细胞数、血红蛋白和血细胞比容，了解是否有所下降，并复查白细胞计数是否上升；④必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或腹腔灌洗术。
除了随时掌握伤情变化外，观察期间应做到：①不随便搬动伤者，以免加重伤情；②不注射止痛剂，以免掩盖伤情；③禁饮食，万一有胃肠道穿孔以免加重腹腔污染。观察期间还应进行以下处理：①积极补充血容量，防治休克；②注射广谱抗生素，预防或治疗可能存在的腹腔感染；③疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时，应进行胃肠减压。
（3）剖腹探查：
以上方法未能排除腹内脏器损伤或在观察期间出现以下情况时，应中止观察，及时进行手术探查。①腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大；②肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀；③全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升；④膈下有游离气体表现；⑤红细胞计数进行性下降；⑥血压由稳定转为不稳定甚至下降；⑦腹腔穿刺吸出气体、不凝血、胆汁或胃肠内容物；⑧胃肠出血；⑨积极救治休克而情况不见好转或继续恶化。尽管可能会有少数伤者的探查结果为阴性，但腹内脏器损伤被漏诊，有导致死亡的可能。所以，只要严格掌握指征，剖腹探查术所付出的代价是值得的。
【病情判断】
通过病史、体检及必要的实验室检查，根据伤情选择针对性强的上述一种或几种辅助检查，可初步诊断有无腹内脏器损伤、是什么脏器损伤、有无多发伤。对重伤员，要以简明快捷的方法判断腹、胸、脑有无致命伤。应分清轻重缓急边抢救边检查，尽快找出对伤员生命威胁最大的创伤部位和损伤器官，并采取紧急抢救措施。对伤情的严重度进行评分可按ISS评分法评分，ISS值＜10者死亡率低，＞16者为严重伤，＞50者死亡率明显升高。若患者至社区医院就诊时无法完成上述检查及诊断存在困难时，均需转诊至上级医院就诊。
【治疗】
腹壁闭合性损伤和非贯通伤处理原则与其他软组织的相应损伤是一致的。穿透性开放性损伤和腹腔闭合性损伤多需手术。穿透性损伤如伴腹腔脏器或组织自腹壁伤口突出，切忌强行回纳。
如腹部以外伴发损伤，应全面权衡轻重缓急，首先处理生命威胁最大的损伤。患者情况危急时，即面临生命体征受到严重威胁时，首先要积极地进行心肺复苏，其中解除气道梗阻是救治重要的环节。其次迅速控制大出血，处理开放性气胸或张力性气胸，尽快恢复循环血容量，控制休克和进展迅速的颅脑外伤。而对腹腔脏器损伤的处理，原则上实质脏器损伤所引发的大出血可严重威胁生命，故比空腔脏器损伤更为紧急。
已发生失血性休克的人要快速纠正血容量不足，维持生命体征，收缩压一般维持至90mmHg以上后方可进行下一步处理。积极的抗休克治疗下仍未纠正血容量不足，提示腹腔内有进行性的大出血，应在抗休克的同时，迅速进腹止血。空腔脏器破裂者，休克发生较晚，多属于失液造成的低血容量性休克，一般应在纠正休克的前提下进行手术；对伴有感染性休克而不易纠正者，可在抗休克的同时进行手术。
腹腔内出血时，进腹后应迅速吸尽积血，清除血凝块，查明出血原因和部位，加以控制。肝、脾、肠系膜和腹膜后的胰、肾是最常见的出血部位。探查腹腔脏器的顺序时可以依据以下两点：①术前根据受伤史和体征最怀疑的脏器受伤部位先探查；②血凝块最聚集处一般即是出血部位。若出血，一时无法判明其来源而失血危及生命时，可用手指压迫主动脉穿过膈肌处，暂时控制出血，争得时间补充血容量后，再查明原因止血。
如果腹腔内没有大出血，则应对腹腔脏器进行系统、有序的探查。原则是既不遗漏损伤，也不做多余且重复的翻动。待探查结束，对结果行全面的评估，然后按轻重缓急逐一处理。原则上是先处理出血性损伤，后处理穿破性损伤；对于穿破性损伤，应先处理污染重的损伤，后处理污染轻的损伤。
腹部创伤严重、出血凶猛，尤其是多发性创伤，患者常出现严重的酸中毒、低温、凝血障碍及高分解代谢，若此时进行复杂、创伤大的手术，其结果往往是加重机体的生理紊乱，增加复苏的难度。在这种情况下，“损伤控制性手术”是目前最常采取的措施。损伤控制性手术主要分为三个阶段：①简洁复苏后快速止血和控制腹腔感染；②对患者进行重症监护和复苏，纠正生理功能紊乱；③实施确定性手术，包括探查和修复、细致止血、修复血管、恢复胃肠道的连续性和闭合腹腔等。
三、胃十二指肠疾病
（一）急性胃十二指肠溃疡穿孔
十二指肠球部溃疡穿孔（perforation of duodenal ulcer）男性患者较多见，多发生在前壁；胃溃疡穿孔（perforation of gastric ulcer）则多见于老年妇女，多发生在胃小弯侧。
【诊断要点】
1.临床表现
（1）症状：
穿孔多在夜间空腹或饱食后突然发生，表现为骤起上腹部刀割样剧痛，当胃内容物沿右结肠旁沟向下流注时，可出现右下腹痛，疼痛也可放射至右肩部。
（2）体征：
腹式呼吸减弱或消失；全腹部压痛、反跳痛，腹肌紧张呈“板样”强直，尤以右上腹最明显。叩诊肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音；听诊肠鸣音明显减弱或消失。
2.辅助检查
腹部立位X线平片，80%患者可见膈下新月状游离气体影。
【病情判断】
根据患者症状、体征及相关辅助检查结果，一旦确诊胃或十二指肠溃疡穿孔时均需转至上级医院综合治疗，保守治疗无效时需要急诊手术治疗。
【治疗】
1.非手术治疗
①持续胃肠减压；②输液以维持水、电解质平衡并给予营养支持；③全身应用抗生素控制感染；④经静脉给予H2受体阻断剂或质子泵拮抗剂等制酸药物。
2.手术治疗
（1）单纯穿孔缝合术：
适应证为穿孔时间超过8小时，腹腔内感染及炎症水肿严重，有大量脓性渗出液。
（2）胃大部切除术：
适应证包括：①患者一般情况良好，胃、十二指肠球部溃疡穿孔在8小时内，或超过8小时，腹腔污染不严重；②慢性溃疡病特别是胃溃疡患者，曾行内科治疗，或治疗期间穿孔；③十二指肠溃疡穿孔修补术后再穿孔，有幽门梗阻或出血史者。
【预防保健】
有胃或十二指肠溃疡病史患者应当足疗程规范治疗，定期复查。生活规律，避免过度劳累和精神紧张。戒烟、酒，NSAID药物尽可能慎用或停用。
（二）胃十二指肠溃疡大出血
十二指肠球部溃疡出血（duodenal ulcer bleeding）多发生在十二指肠球部后壁；胃溃疡出血（gastric ulcer bleeding）多发生在胃小弯侧。
【诊断要点】
临床表现：胃十二指肠溃疡大出血的临床表现取决于出血量和出血速度。患者的主要症状是呕血和解柏油样黑便，呕血前常有恶心，便血前后可有心悸、眼前发黑等症状。若短期内失血量超过800ml，可出现休克症状。
【病情判断】
确定上消化道出血前，必须排除口腔、牙龈、鼻咽部等部位出血，注意局部有无出血痕迹和损伤；排除咯血，因大量咯血时，可吞咽入消化道，引起呕血或黑便。若社区医院诊断困难时，需要转诊患者至上级医院明确诊断以免延误病情。若患者出血量较大或有明显生命体征不稳时，在维持生命体征的前提下应当积极转诊。
【治疗】
1.补充血容量。
2.留置鼻胃管，可经胃管注入200ml含8mg去甲肾上腺素的生理盐水溶液，每4～6小时一次。
3.急诊纤维胃镜检查可明确出血病灶，还可同时施行内镜下电凝、激光灼凝等。
4.止血、制酸等药物应用 静脉给予质子泵抑制剂；静脉应用生长抑素。
5.急症手术止血 胃十二指肠溃疡大出血手术指征为：
（1）出血速度快，短期内发生休克，或较短时间内（6～8小时）需要输入较大量血液（＞800ml）方能维持血压和血细胞比容者。
（2）年龄在60岁以上伴动脉硬化症者自行止血机会较小。
（3）近期发生过类似的大出血或合并穿孔或幽门梗阻。
（4）正在进行药物治疗的胃十二指肠溃疡患者发生大出血，表明溃疡侵蚀性大，非手术治疗难以止血。
（5）纤维胃镜检查发现动脉搏动性出血。
【预防保健】
有胃或十二指肠溃疡病史患者应当足疗程规范治疗，定期复查。生活规律，避免过度劳累和精神紧张。戒烟、酒，NSAID药物尽可能慎用或停用。
（三）胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻
【诊断要点】
1.临床表现
幽门梗阻的主要表现为腹痛与反复发作的呕吐。呕吐多发生在下午或晚间，呕吐量大，一次可达1 000～2 000ml，呕吐物含大量宿食有腐败酸臭味，但不含胆汁。呕吐后自觉胃部饱胀改善，可闻及振水音。大量呕吐可引起低钾低氯性碱中毒。
2.辅助检查
纤维胃镜检查可确定梗阻，并明确梗阻原因。
【病情判断】
根据患者症状、体征及既往病史诊断多不困难。一旦确诊胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻时，在严格禁食、胃肠减压及补充血容量调节水电解质平衡紊乱的同时积极转诊。
【治疗】
瘢痕性梗阻是外科手术治疗的绝对适应证。
（四）胃癌
胃癌（gastric carcinoma）系指源于胃黏膜上皮细胞的恶性肿瘤，主要是胃腺癌。胃癌占胃部恶性肿瘤的95%以上。2008年全球新诊断出胃癌近100万例，病死人数74万，分别居全部恶性肿瘤诊断病例的第4位和恶性肿瘤病死率的第2位。虽然胃癌全球总发病率有所下降，但2/3胃癌病例分布在发展中国家。地理分布上，以日本、中国等东亚国家高发。胃癌在我国仍是最常见的恶性肿瘤之一，其发病率在不同地区之间有很大差异，北方高于南方，农村高于城市。男性胃癌的发病率和死亡率高于女性，55～70岁为高发年龄段。全国平均年死亡率约为16/10万（男性21/10万，女性10/10万），近年死亡率下降并不明显。
【病因】
胃癌病因和发病机制尚未阐明，研究资料表明胃癌的发生是多因素综合作用的结果。目前认为下列因素与胃癌的发生有关：
1.环境因素
不同国家与地区发病率有明显差别。胃癌高发区向低发区的第一代移民胃癌发生率与本土居民相似，第二代即有明显下降，第三代胃癌的发生率则与当地居民相似，提示胃癌的发病与环境因素有关，其中最主要的是饮食因素。
2.感染因素
幽门螺杆菌（HP）感染与胃癌发病密切相关，胃癌患者的癌细胞中，约10%有HP病毒感染。
3.遗传因素
胃癌发病有家族倾向，患者家属胃癌发病率高于一般人2～4倍。较多学者认为某些遗传因素使易感者在同样的环境条件下更易致癌。
4.基因调控
正常情况下，胃黏膜细胞增殖与凋亡受到癌基因、抑癌基因、生长因子及其受体、细胞黏附因子及DNA修复基因等的调控。
5.癌前变化
癌前期变化指某些具有较强的恶变倾向。
【诊断要点】
1.临床表现
早期胃癌无明显症状，可表现为进食后上腹不适、隐痛、嗳气、食欲下降和轻度贫血等。随着病情进展，上腹疼痛逐渐明显，体重进一步下降，可出现腹胀、呕吐和上消化道出血等症状。晚期病例上腹部可扪及包块，左侧锁骨上淋巴结肿大、肝大、消瘦、腹水、贫血、黄疸和恶病质，直肠指诊盆腔可触及结节状肿块。
2.辅助检查
（1）X线钡餐检查：
X线钡餐检查能确定肿瘤的位置、大小、周围的侵犯程度，对肿瘤性质的分析，估计手术的可能性及预后等均有较重要的意义。
（2）胃癌的CT检查：
传统的X线检査仅能显示胃的腔内病变和胃壁累及的范围，CT尚可了解腔外侵及的范围与邻近脏器的关系，是否已累及邻近脏器，甚至有无转移等。
（3）内镜诊断：
能够直接观察胃黏膜病变的部位和范围，并可以对可疑病灶钳取小块组织作病理学检查，是诊断胃癌的最有效方法。
【病情判断】
社区医院常缺乏确诊手段，根据患者年龄、症状、体征及既往病史怀疑患者可能为胃癌时，均应转诊至上级医院进一步明确诊断及治疗。
【治疗】
1.手术指征
（1）胃癌诊断明确，尚未发现远处转移者。
（2）已有转移，经评估原发病灶可切除，而患者又能耐受手术者。
（3）胃癌穿孔、消化道出血或胃幽门梗阻者。
（4）通过检查仍未明确诊断，但高度怀疑为胃癌者。
2.术前准备
（1）伴严重贫血、低蛋白血症的择期手术患者，术前应给予适当的支持治疗（输血、补充清蛋白）纠正贫血和低蛋白血症。中度以上营养不良者，术前给予肠外或肠内营养支持。
（2）胃癌并穿孔、消化道大出血或幽门梗阻者，按急诊手术准备。
（3）估计肿瘤有可能侵犯横结肠者，术前应行肠道准备。
（4）术前必须向患者家属说明手术切除的可能性、危险性和可能的手术方式及其预后问题，以取得良好的配合和理解。
3.手术方式
（1）根治性切除术：
是目前治疗胃癌最有效的方法。规范化的根治术应按肿瘤整块地切除胃的大部或全部，切除范围应包括足够的正常组织和区域淋巴结群，两切端无癌组织残留。
（2）姑息性切除术：
切除包括原发病灶在内的部分胃或全胃，而不做或无法做彻底的淋巴结清扫。其适用于TNM分期Ⅳ期的患者，主要是改善患者的生活质量和延长生存期。
（3）转流术或其他手术：
探查发现病灶不能切除而伴有幽门梗阻者，做胃空肠吻合术，无法做胃空肠吻合者则行空肠造瘘术。胃上部癌不能切除者，可做胃造瘘术。如病灶不能切除又有出血者，可试行胃周围血管结扎术。
4.辅助治疗
以化疗为主。
【预防保健】
改变饮食结构，多食蔬菜、水果、豆类食物和牛奶、鲜鱼、肉、蛋。提倡食用大蒜、绿茶。改变不良饮食习惯，避免暴饮暴食，三餐不定时；进食不宜过快、过烫、过硬；少食熏腌食品，避免高盐饮食。少饮烈性酒，不吸烟。做好粮食的防霉去霉工作，保护食用水的卫生。积极治疗胃溃疡、慢性胃炎，治疗胃内幽门螺杆菌感染。对高发区及高危人群进行胃癌的普查。
（五）先天性肥厚性幽门狭窄
先天性肥厚性幽门狭窄（congenital hypertrophic pyloric stenosis）是新生儿期幽门肥大增厚而致的幽门机械性梗阻，男女之比为4∶1。其病因不明，可能与自主神经结构功能异常、血中胃泌素水平增高及幽门括约肌持续处于紧张状态有关。
【诊断要点】
1.临床表现
此病多在新生儿出生后2～3周内出现典型的临床表现。其表现为进行性加重的频繁呕吐，呕吐物为不含胆汁的胃内容物，食后出现呕吐，最初是回奶，接着发展为喷射状呕吐。上腹部见有胃蠕动波，剑突与脐之间触到橄榄状的肥厚幽门，是本病的最典型体征。患儿可出现脱水和体重减轻。
2.辅助检查
根据患儿典型的喷射状呕吐，见有胃蠕动波，及扪及幽门肿块，即可确诊。超声检查探测幽门肌层厚度≥4mm、幽门管长度≥16mm和幽门管直径≥14mm，方可提示本病；X线钡餐示胃扩张、蠕动增强、幽门管腔细长、幽门通过受阻和胃排空延缓。血气与生化检查常出现低钾性碱中毒，可有反常性酸尿。
【病情判断】
此病多在新生儿出生后2～3周内出现典型的临床表现。患儿已诊断为先天性肥厚性幽门狭窄，但未行手术治疗，出现频繁呕吐，病情发展迅速，出现严重脱水，进而出现呼吸困难，循环衰竭、全身反应极差；应当立即转入上级医院治疗。
【治疗】
幽门环肌切开术是治疗本病的最主要方法。
（六）十二指肠憩室
十二指肠憩室（duodenal perticulum）是部分肠壁向外扩张形成袋状突起，降部憩室多位于十二指肠乳头周围，故有乳头旁憩室之称。十二指肠憩室是消化道常见病，在正常人群中发生率为1%～2%，而尸检发生率则高达10%～20%。
【病因】
分为两类：①原发性憩室或假性憩室：临床上常见类型，与长期的肠腔内压力增高和先天性十二指肠壁局限性肌层缺陷有关。憩室壁主要由黏膜、黏膜下层和浆膜构成，肌纤维很少。②继发性憩室或真性憩室：憩室壁由肠壁全层构成，与邻近器官炎症粘连、牵拉有关，临床上少见。
【诊断要点】
1.临床表现
绝大多数患者无任何症状，有症状者不超过5%。仅在合并下述两种情况时才出现以下临床症状：①憩室内消化液、食物潴留使憩室膨胀时，患者多表现为间歇性上腹部饱胀、不适、隐痛、恶心及嗳气等，饱食后加重；②并发炎症、溃疡、结石时，患者可表现为持续性腹痛，憩室部位有压痛。十二指肠乳头附近的憩室可因胆管或胰管受压而引起梗阻性黄疸、胆管炎、胆石症和急慢性胰腺炎、慢性胰腺炎。
2.辅助检查
十二指肠憩室无特异性体征，临床上主要依靠X线钡餐检查和十二指肠镜检查确诊。
（1）X线钡餐检查：
可见与十二指肠腔相连的圆形或分叶状充钡阴影，轮廓整齐，周围可见一窄透光带。十二指肠腔内钡剂排空后仍有钡剂残留。立位可见憩室内呈现气、液和钡分三层的现象。十二指肠低张造影可提高憩室发现率。
（2）十二指肠镜检查：
可对憩室部位、大小、形态等作出较为准确的判断，通过胰胆管造影可明确其与胰胆管的关系。
（3）CT检查：
可显示突入胰腺内的十二指肠憩室。
【病情判断】
没有症状的十二指肠憩室无须治疗。有一定的临床症状而无其他病变存在时，应先采用内科治疗，包括饮食调节、制酸剂、解痉药等，并可采取侧卧位或更换各种不同的姿势，以帮助憩室内积食的排空。在内科治疗条件不足或内科治疗无效并屡次并发憩室炎、出血或压迫邻近脏器时，应当考虑转诊患者至上级医院手术治疗。
【治疗】
1.非手术治疗
包括调节饮食、抗酸、解痉、抗感染和体位引流等。
2.手术治疗
适用于：①内科治疗无效，症状明显的憩室患者；②出现并发症者，包括憩室大出血、穿孔、十二指肠梗阻、胆管炎、胰腺炎和胆胰综合征等。手术方法包括：憩室内翻缝合术、憩室切除术和各种转流术，最常用的治疗方法是胃大部切除术。
【预防保健】
预防该病可采用饮食调节、制酸剂、解痉药等，并可采取侧卧位或更换各种不同的姿势，以帮助憩室内积食的排空。
（七）良性十二指肠瘀滞症
【病因】
良性十二指肠瘀滞症（benign duodenal stasis）系因肠系膜上动脉压迫十二指肠水平部而引起梗阻，导致十二指肠近端瘀滞和扩张，临床上表现为上腹部胀满、腹痛、恶心与呕吐等，其发病机制是肠系膜上动脉发出位置过低，肠系膜上动脉与主动脉之间夹角过小，故也称之为肠系膜上动脉压迫综合征。此外，十二指肠悬韧带过短牵拉、腹腔内粘连、内脏下垂牵拉肠系膜及环状胰腺也可引发该病。发病年龄30岁左右，男、女比例大致相等，多见于体重偏轻和高分解状态的患者（如大面积烧伤）。
【诊断要点】
1.临床表现
反复发作性上腹部饱胀、腹痛、呃逆、恶心和呕吐。呕吐多在进食后15～40分钟出现，部分患者有呕吐宿食史，呕吐物为胃内容物，含有胆汁。发病时采取俯卧位或胸膝位可使约2/3的患者的临床症状得到缓解。体检时可见上腹膨隆，部分患者可见胃型，无明显腹部压痛与肌紧张，肠鸣音正常。病期较长者可伴有消瘦、体重下降和贫血等。胃肠减压可吸出大量胃液。
2.辅助检查
（1）X线钡餐：
首选诊断方法，影像学特征：①近端十二指肠扩张、拉长或有胃扩张；②钡剂在十二指肠水平部远侧脊柱中线处中断，呈整齐的斜行切迹；③十二指肠逆蠕动，甚至逆流入胃；④远端十二指肠通过延迟，在2～4小时内不能从十二指肠排空；⑤部分梗阻患者可出现体位性缓解，即俯卧位或左侧卧位时十二指肠内钡剂迅速通过水平部。
（2）超声检查：
表现为：①肠系膜上动脉与腹主动脉之间夹角＜13°，变胸膝位时夹角可＞20°；②夹角内的十二指肠水平部最大宽度＜10mm；③十二指肠降部及近端水平部扩张呈“漏斗状”或“葫芦状”，十二指肠降部横径＞30mm；④夹角内左肾静脉受压，血流呈高速湍流状态，而正常人绝大多数为低速层流；⑤部分患者合并胃等脏器下垂。
【病情判断】
社区医院诊断常较困难，常需转诊至上级医院明确诊断及治疗。
【治疗】
1.非手术治疗
包括禁食，胃肠减压，维持水、电解质与酸碱平衡和静脉营养支持等。
2.手术治疗
根据病情可选择十二指肠空肠吻合术、十二指肠空肠悬韧带切断松解术、胃大部切除术、胃空肠吻合术、十二指肠血管前移术、十二指肠环行引流术等，其中前两种术式较为常用。
四、小肠疾病
（一）肠梗阻
任何原因引起肠内容物通过障碍，并有腹胀、腹痛等临床表现，统称肠梗阻（intestinal obstruction），是外科常见急腹症之一。肠梗阻病因和类型很多，发病后，可导致一系列全身性病理改变，严重时可危及患者生命。
【病因与分类】
1.按梗阻发生的原因分类
（1）机械性肠梗阻：
系机械性因素引起肠腔狭小或不通，致使肠内容物不能通过，是临床上最多见的类型。常见的原因包括：①肠外因素，如粘连及束带压迫、疝嵌顿、肿瘤压迫等；②肠壁因素，如肠套叠、肠扭转、先天性畸形等；③肠腔内因素，如蛔虫梗阻、异物、粪块或胆石堵塞等。
（2）动力性肠梗阻：
其又分为麻痹性与痉挛性两类，是由于神经抑制或毒素刺激以致肠壁肌运动紊乱，但无器质性肠腔狭窄。麻痹性肠梗阻较为常见，多发生在腹腔手术后、腹部创伤或弥漫性腹膜炎患者。
（3）血运性肠梗阻：
由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍，肠管失去蠕动能力，肠腔虽无阻塞，但肠内容物停止运行。
（4）原因不明的假性肠梗阻：
因其进展迅速，易产生肠坏死，无明显病因，属于慢性疾病，也可能是一种遗传性疾病，与肠平滑肌和肠壁内神经丛异常有关。
2.按肠壁血运有无障碍分类
（1）单纯性肠梗阻：
仅有肠内容物通过受阻，肠管无血运障碍。
（2）绞窄性肠梗阻：
因肠系膜血管或肠壁小血管受压、血管腔栓塞或血栓形成而使相应肠段急性缺血，引起肠坏死、穿孔。
3.按梗阻程度分类
分为完全性肠梗阻和不完全性肠梗阻。
【临床表现】
1.症状
（1）腹痛：
机械性肠梗阻发生时，由于梗阻部位以上强烈肠蠕动，即发生腹痛。在发生蠕动之后，由于肠壁肌过度疲劳而呈暂时性弛缓状态，腹痛也随之消失，故机械性肠梗阻的腹痛是阵发性绞痛性质。麻痹性肠梗阻的肠壁肌呈瘫痪状态，没有收缩蠕动，因此无阵发性腹痛，只有持续性胀痛或不适。听诊时肠鸣音减弱或消失。
（2）呕吐：
是机械性肠梗阻的主要症状之一。高位梗阻呕吐出现较早，在梗阻后短期时间内即发生，吐出物主要为胃及十二指肠内容物。低位小肠梗阻时呕吐出现较晚，初为胃内容物，后期的呕吐物为呈粪样的肠内容物。结肠梗阻的呕吐到晚期才出现。呕吐呈棕褐色或血性，是肠管血运障碍的表现。麻痹性肠梗阻时，呕吐多呈溢出性。
（3）腹胀：
发生在腹痛之后，其程度与梗阻部位有关，高位肠梗阻腹胀不明显，但有时可见胃型。低位肠梗阻及麻痹性肠梗阻腹胀显著，遍及全腹。
（4）排气排便停止：
完全性肠梗阻，肠内容物不能通过梗阻部位，梗阻以下的肠管处于空虚状态，临床表现为停止排气排便。
2.体征
①腹部视诊：机械性肠梗阻常可见肠型和蠕动波；肠扭转时腹胀多不对称；麻痹性肠梗阻则腹胀均匀。②触诊：单纯性肠梗阻因肠管膨胀，可有轻度压痛，但无腹膜刺激征；绞窄性肠梗阻时，可有固定压痛和腹膜刺激征，压痛的包块常为有绞窄的肠襻。③叩诊：绞窄性肠梗阻时，腹腔有渗液，移动性浊音可呈阳性。④听诊：肠鸣音亢进，有气过水声或金属音，为机械性肠梗阻的表现，麻痹性肠梗阻时，则肠鸣音减弱或消失。
3.辅助检查
（1）实验室检查：
单纯性肠梗阻随着病情发展，由于失水和血液浓缩，白细胞计数、血红蛋白和血细胞比容都可增高。如呕吐频繁，大量胃液丢失可出现低钾血症、低氯血症与代谢性碱中毒；在低位肠梗阻时，则可有电解质普遍降低与代谢性酸中毒。呕吐物和粪便检查，有大量红细胞或隐血阳性，应考虑肠管有血运障碍。
（2）X线检查：
X线检查即显示出肠腔内有气体；立位或侧卧位透视或摄片，可见气胀肠襻和液平面。
【诊断要点及病情判断】
首先根据肠梗阻临床表现的共同特点，确定是否为肠梗阻，进一步确定梗阻的类型和性质，最后明确梗阻的部位和原因。这是诊断肠梗阻不可缺少的步骤。一旦出现肠鸣音减弱或消失、固定压痛和腹膜刺激征等症状时需马上转诊至上级医院。
【治疗】
治疗原则是纠正因肠梗阻所引起的生理紊乱和解除梗阻，治疗方法的选择要根据肠梗阻的原因、性质、部位以及全身情况和病情严重程度而定。
1.对症治疗
（1）胃肠减压：
是治疗肠梗阻的主要措施之一，现多采用鼻胃管减压，先将胃内容物抽空再行持续低负压吸引。
（2）纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡：
水、电解质紊乱和酸碱失衡是急性肠梗阻最突出的生理紊乱，应及早给予纠正。
（3）抗感染：
肠梗阻时应给予抗生素以预防或治疗腹部感染。
（4）其他治疗：
腹胀可影响肺的功能，患者宜吸氧。为减轻胃肠道的膨胀可给予生长抑素以减少胃肠液的分泌。可给予镇静剂、解痉剂等一般对症治疗，但止痛剂的应用应遵循急腹症治疗的原则。
2.手术治疗
大多数肠梗阻需要手术治疗。手术的目的是解除梗阻、去除病因，手术的方式可根据患者的情况与梗阻的部位、病因加以选择。
（1）单纯解除梗阻手术：
包括粘连松解术，切开肠腔去除粪石、蛔虫等，肠套叠或肠扭转复位术等。
（2）肠切除术：
肠管肿瘤、炎症性狭窄，或局部肠襻已经失活坏死，则应做肠切除术。
（3）肠短路吻合术：
当梗阻的部位切除有困难，如肿瘤向周围组织广泛侵犯，或是粘连广泛难以分离，但肠管无坏死现象，为解除梗阻，可分离梗阻部远、近端肠管做短路吻合，旷置梗阻部。但应注意旷置的肠管尤其是梗阻部的近端肠管不宜过长，以免引起盲襻综合征。
（4）肠造口或肠外置术：
肠梗阻部位的病变复杂或患者的情况差，不允许行复杂手术，可用这类术式解除梗阻，亦即在梗阻部近端膨胀肠管做肠造口术以减压，解除因肠管高度膨胀而带来的生理紊乱。
（二）短肠综合征
短肠综合征（short bowel syndrome）是指大段小肠切除后，残存的功能性肠管不能维持患者营养需要的吸收不良综合征。本病常发生于广泛的肠切除后，常见病因有肠扭转、腹内外疝绞窄、肠系膜血管栓塞或血栓形成等。此外，较长肠段的功能损害如放射性肠炎，或不适当的外科手术如空肠结肠吻合或胃回肠吻合，也可产生类似的临床综合征。
【临床表现】
最初症状是腹泻，其严重度与残留肠管的长度密切相关，严重者每日量可高达5～10L，导致进行性脱水、血容量降低，水、电解质紊乱和酸碱失衡，如不及时纠正，可危及生命。此后腹泻渐趋减少，根据残留肠管的长度与代偿情况，患者的营养状况可得到维持或逐渐出现营养不良的症状，如体重下降、肌萎缩、贫血、低蛋白血症，各种维生素与电解质缺乏的症状。钙、镁不足可引起肌肉兴奋性增强和手足抽搐，长期缺乏可引起骨质疏松和软骨病、骨骼疼痛。肠抑胃多肽的减少导致患者胃酸分泌亢进，不仅加重腹泻，并可发生消化道溃疡。胆盐吸收障碍影响肠肝循环，胆汁中胆盐浓度不足而易致胆石症。由于钙与脂肪相结合排出，草酸盐不能与钙结合而被吸收从尿中排出，可以反复出现泌尿系草酸盐结石，影响肾功能。
【病情判断】
若出现夜盲症、周围神经炎、凝血障碍性出血倾向、贫血及骨软化等症状时需转诊至上级医院。
【治疗】
目的是补充营养和纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡及防止营养支持的并发症，供给肠内营养以获得残留小肠的最佳代偿，肠外营养主要是补充肠内营养的不足。一般分为3个阶段：
第1阶段：患者有大量腹泻，稀便中含钾量达20mmol/L，易发生电解质紊乱。应在严密监护下静脉补充液体与电解质。患者生命体征稳定后尽早开始全胃肠外营养（TPN）支持，同时给予抑制肠蠕动药物，减少腹泻次数。针对高胃酸分泌可给予H2受体拮抗剂。腹泻量降至2L/d以下时，可给予少量等渗肠内营养，给予的量和配方需适合肠管代偿。这一阶段需要2个月的时间。
第2阶段：随着腹泻次数和量的减少，逐渐增加经口的摄食量，但应谨慎缓慢地进行。营养与液体量不足的部分仍需从肠外加以补充，逐渐将所需热量、蛋白质、必需脂肪酸、维生素、电解质、微量元素与液体量由肠外供给改为肠内供给。口服饮食必须根据残留小肠与结肠的长度、部位与功能情况加以调整使之个体化。脂肪宜以中链甘油三酯为主，必需脂肪酸可由肠外补充；饮食宜以碳水化合物为主，约占60%，蛋白质与脂肪各占20%。这一阶段从术后2个月至代偿完全一般需经过1～2年。
第3阶段：腹泻基本控制，代谢和营养状况趋于稳定。大多数短肠综合征患者2年后能得以代偿。幼儿、青少年患者的代偿能力较年龄大者为好。超过2年以上，残存肠管的功能改善不会超过第2阶段的5%～10%。此阶段内患者若仍不能达到维持正常代谢的要求，则将考虑长期甚至终生应用肠外营养支持或特殊的肠内营养。
治疗短肠综合征的外科手术方法可分为两大类：①减缓肠道运行的技术，包括施行肠腔外缩窄、去神经肠段、肠套叠及黏膜下隧道等方法建立小肠瓣和括约肌，逆蠕动肠段，结肠间置，重复循环肠襻；②增加肠表面积，包括肠变细增长技术，肠黏膜种植、小肠移植等。但这些方法均不够安全和有效，尚不能被常规使用，仅对某些可能获得特殊效果的患者考虑选用。在肠切除的同时不应施行这类手术，因为残存肠的适应性变化常常能充分代偿肠吸收而可免除其他疗法，而肠切除时做这些手术可抑制肠适应性变化。
（三）肠外瘘
肠瘘（fistula of intestine）是指肠与其他器官，或肠与腹腔，腹壁外有不正常的通道。肠瘘有外瘘和内瘘之分。肠瘘穿破腹壁与外界相通的称为外瘘，如小肠瘘、结肠瘘；与其他空腔脏器相通，肠内容物不流出腹壁外者称内瘘，如胆囊十二指肠瘘、胃结肠瘘、肠膀胱瘘等。内瘘的症状与治疗根据所穿通的不同的空腔脏器而异。肠外瘘（external intestine fistula）主要是手术后并发症，也可继发于创伤、炎症、感染等。
【临床表现】
腹壁有一个或多个瘘口，有肠液、胆汁、气体或食物排出，是肠外瘘的主要临床表现。肠外瘘可于手术3～5天后出现症状，先有腹痛、腹胀及体温升高，继而出现局限性或弥漫性腹膜炎征象或腹内脓肿。术后1周左右，脓肿向切口或引流口穿破，创口内即可见脓液、消化液和气体流出。较小的肠外瘘可仅表现为经久不愈的感染性窦道，于窦道口间歇性地有肠内容物或气体排出。严重的肠外瘘可直接在创面观察到破裂的肠管和外翻的肠黏膜，即唇状瘘；或虽不能直接见到肠管，但有大量肠内容物流出，称管状瘘。由于瘘口流出液对组织的消化和腐蚀，再加上感染的存在，可引起瘘口部位皮肤糜烂或出血。
肠外瘘发生后，由于大量消化液的丢失，患者可出现明显的水、电解质紊乱及酸碱失衡。由于机体处于应激状态，分解代谢加强，可出现负氮平衡和低蛋白血症。严重且病程长者，由于营养物质吸收障碍及大量含氮物质从瘘口丢失，患者可表现为明显的体重下降、皮下脂肪消失，骨骼肌萎缩。
在肠外瘘发展期，可出现肠襻间脓肿、膈下脓肿或瘘口周围脓肿，由于这些感染常较隐蔽，且其发热、血象升高、腹部胀痛等常被原发病或手术的创伤等所掩盖，因此，很难在早期作出诊断及有效的引流。严重者可表现为脓毒血症，若病情得不到控制，就可导致多器官功能障碍或多器官功能衰竭。
【诊断要点】
发现创面（如感染的切口、引流管孔）有肠液、气体溢出，有时还可见到肠管或肠黏膜，肠外瘘的诊断即已明确。为进一步明确诊断，有时需进行一些特殊的检查，包括：①口服亚甲蓝，仔细观察创口或引流管，及时记录亚甲蓝的排出时间及排出量，可初步估计瘘口大小和部位，此检查适用于肠外瘘形成初期；②瘘管造影，显示瘘管的结构时摄片，此检查适用于瘘管已经形成的病例，有助于明确瘘的部位、大小，瘘管的长度、走行及脓腔范围；③胃肠道钡剂造影，依不同情况选用全消化道造影、钡剂灌肠或同时结合瘘管造影，以了解全消化道情况，尤其是瘘远端肠管有无梗阻。
【病情判断】
一旦出现局限性或弥漫性腹膜炎征象或腹内脓肿、严重水电解质紊乱、脓毒血症等症状时需转诊至上级医院。
【治疗】
1.营养支持
全胃肠外营养（TPN）是治疗肠外瘘的主要措施之一，其作用有：①水、电解质的补充较为方便，内稳态失衡易于纠正；②营养物质从静脉输入，消化液分泌减少，经瘘口丢失的肠液量亦减少，有利于感染的控制，促进瘘口自行愈合；③由于营养能从肠外补充，不必为改善营养而急于手术；④如需手术治疗，手术也将在患者营养等情况改善后施行，提高了肠瘘手术的成功率，降低并发症发生率。肠外营养与肠内营养各有其优缺点和适应证，可根据不同的患者以及患者不同时期来选择。
2.控制腹腔感染
腹腔感染的主要原因是肠液溢漏至腹腔，在早期未能得到有效的引流，以致有些患者肠外瘘本身直接造成的机体损害并不严重，而因腹腔感染导致的病理生理改变却十分显著。因此，控制外溢肠液是治疗肠外瘘的首要措施。当发现有肠外瘘时，简单的方法是扩大腹壁瘘口放置有效引流，必要时需剖腹冲洗吸尽腹腔内肠液后放置有效的引流。及时去除外溢的肠液，可以减轻对瘘和周围组织的腐蚀，使炎症消退，促进瘘口自愈。双套管负压引流能防止组织堵塞引流管孔道，但由于肠外瘘患者的腹腔引流液中含有多量纤维素和组织碎屑，故仍可堵塞管腔，导致过早丧失引流作用。在双套管旁附加注水管持续滴入灌洗液，可较长期有效地保持引流作用。
3.手术治疗
分为辅助性手术与确定性手术。剖腹探查、引流、肠造口等辅助性手术，可按需要随时施行。而为消除肠瘘而施行的修补、切除等确定性手术的时机选择取决于腹腔感染的控制与患者营养状况的改善，一般在瘘发生后3～6个月进行。常用的手术有：①肠瘘局部肠襻切除吻合术；②肠管部分切除吻合术；③带蒂肠浆肌层片覆盖修补术；④瘘口部肠外置造口术；⑤肠旷置术。
（四）小肠肿瘤
小肠肿瘤（tumor of small intestine）是指从十二指肠起到回盲瓣止的小肠肠管所发生的肿瘤。小肠肿瘤发生率低，仅占胃肠道肿瘤的5%左右。良性肿瘤较常见的有腺瘤、平滑肌瘤、纤维瘤、血管瘤等。恶性肿瘤以淋巴肉瘤、腺癌、平滑肌肉瘤、类癌等比较多见。此外，小肠还有转移性肿瘤，可由胰、结肠和胃癌直接蔓延，也可从远处经淋巴管或血行播散而来，如卵巢癌、黑色素瘤等。
【临床表现】
通常不典型，可表现下列一种或多种症状：
1.腹痛
最常见症状，因肿瘤的牵拉、肠管蠕动功能紊乱等所引起，多为隐痛或胀痛，当并发肠梗阻时，疼痛剧烈。常伴有腹泻、食欲减退等症状。
2.肠道出血
往往是患者就诊的主要症状。可为间歇发生的柏油样便或血便，少有大量出血者。有些患者因长期反复小量出血未被察觉，而表现为慢性贫血。
3.肠梗阻
引起急性肠梗阻最常见的原因是继发性肠套叠。此外，肿瘤引起的肠腔狭窄和压迫邻近器官也是发生肠梗阻的原因。少数情况下还可诱发肠扭转。
4.腹内肿块
多见于向肠腔外生长的肿瘤。通常肿块活动度较大，位置多不固定。
5.肠穿孔
多见于小肠恶性肿瘤。急性穿孔引起腹膜炎，慢性穿孔则形成肠瘘。
【诊断要点】
主要依靠临床表现和X线检查。口服大量钡剂往往使小肠影像重叠，检出率不高，分次口服少量钡剂，在逐段连续仔细观察下可提高检出率。钡剂灌肠如钡剂能进入末段回肠，有时可显示末段回肠肿瘤，但发现率很低。十二指肠镜对诊断十二指肠局部肿瘤的正确率甚高。小肠镜可检出部分上段空肠的病变，但对整个小肠的检查尚受限。选择性肠系膜血管造影对血管丰富或有出血的病变以及在肠壁上占有较大部位的病变可以显示出来。CT、MRI对小肠肿瘤的诊断帮助不大。
【病情判断】
若出现便血经保守治疗后无缓解，肠梗阻表现及急性腹膜炎时需转诊至上级医院。
【治疗】
小的或带蒂的良性肿瘤可连同周围肠壁组织一起做局部切除，较大的或局部多发的肿瘤做部分肠切除。恶性肿瘤需连同肠系膜及区域淋巴结做根治性切除，术后根据病理情况，选用化疗或放疗。如为十二指肠恶性肿瘤，则多数需施行十二指肠切除术，如肿瘤已与周围组织浸润固定，无法切除，且有梗阻者，应做短路手术，以缓解梗阻。
【预防保健】
1.注意口腔卫生预防 小肠肿瘤要注意口腔卫生。口腔是食物的必经之地，口腔卫生对小肠疾病的发生有很大的影响。
2.注意饮食问题 要注意不食生冷或辛辣刺激性食物，注意避免暴饮暴食。注意锻炼身体。尽量少吃油炸、熏烤及腌制食物。
3.提倡科学的膳食结构 以植物性食物为主，搭配合适的蔬菜，避免高脂肪、高蛋白质、高热量饮食，可以减少小肠肿瘤的发生。
4.少吃霉变及发霉的粮食。
5.不要吸烟。
6.不饮酒或少饮酒。
（五）肠系膜血管缺血性疾病
随着人口老龄化，肠系膜血管缺血性疾病（mesenteric ischemia）逐渐多见。其中以发生于肠系膜动脉为多，特别是肠系膜上动脉者多于肠系膜静脉。因肠系膜血管急性血循环障碍，导致肠管缺血坏死，临床上表现为血运性肠梗阻。可因下列原因引起：①肠系膜上动脉栓塞，栓子多来自心脏，栓塞可发生在肠系膜上动脉出口处，更多见于远侧较窄处，常见部位在中结肠动脉出口以下；②肠系膜上动脉血栓形成，大多在动脉硬化性阻塞或狭窄的基础上发生，常涉及整个肠系膜上动脉，也有较局限者；③肠系膜上静脉血栓形成，可继发于腹腔感染、肝硬化门静脉高压致血流瘀滞、真性红细胞增多症、高凝状态和外伤或手术造成血管损伤等。
【诊断要点】
根据肠系膜血管阻塞的性质、部位、范围和发生的缓急，临床表现各有差别。一般阻塞发生过程越急，范围越广，表现越严重，动脉阻塞的病状又较静脉阻塞急而严重。
肠系膜上动脉栓塞和血栓形成的临床表现大致相仿。发病急骤，早期表现为突然发生剧烈的腹部绞痛，恶心、呕吐和腹泻。腹部平坦、柔软，可有轻压痛，肠鸣音活跃或正常。其特点是严重的症状与轻微的体征不相符。全身改变不明显，但如血管闭塞范围广泛，也可较早出现休克。随着肠坏死和腹膜炎的发展，腹胀渐趋明显，肠鸣音消失，出现腹部压痛、腹肌紧张等腹膜刺激征。呕出暗红色血性液体，或出现血便；腹腔穿刺抽出液也为血性。血象多表现血液浓缩，白细胞计数在病程早期便可明显升高，常达20×109/L以上。
肠系膜上动脉血栓形成的患者，常先有慢性肠系膜上动脉缺血的征象。表现为饱餐后腹痛，以致患者不敢进食而日渐消瘦，和伴有慢性腹泻等肠道吸收不良的症状。当血栓形成突然引起急性完全性血管阻塞时，则表现与肠系膜上动脉栓塞相似。
肠系膜上静脉血栓形成的症状发展较慢，多有腹部不适、便秘或腹泻等前驱症状。数天至数周后可突然剧烈腹痛、持续性呕吐，但呕血和便血更为多见。腹胀和腹部压痛，肠鸣音减少。腹腔穿刺可抽出血性液体，常有发热和白细胞计数增高。
本病的诊断主要依靠病史和临床表现，腹部X线平片显示受累小肠、结肠轻度或中度扩张胀气，晚期由于肠腔和腹腔内大量积液，平片显示腹部普遍密度增高。选择性动脉造影对诊断有重要意义，早期可有助于鉴别血管栓塞、血栓形成或痉挛，并可同时给予血管扩张剂等治疗。
【病情判断】
一旦怀疑为肠系膜血管缺血性疾病，需马上转诊至上级医院。
【治疗】
应及早诊断、及早治疗，包括支持疗法和手术治疗。肠系膜上动脉栓塞可行取栓术。血栓形成则可行血栓内膜切除或肠系膜上动脉-腹主动脉“搭桥”手术。如果已有肠坏死，应做肠切除术。肠系膜上静脉血栓形成需施行肠切除术，切除范围应包括全部有静脉血栓形成的肠系膜，否则术后静脉血栓有继续发展的可能。术后应继续行抗凝治疗。
急性肠系膜血管缺血性疾病，临床常因认识不足而误诊，一旦发生广泛的肠梗死坏死，预后凶险，死亡率很高。
肠系膜血管缺血性疾病中还有一类非肠系膜血管阻塞性缺血，其肠系膜动、静脉并无阻塞。临床诱因如充血性心力衰竭、急性心肌梗死、感染性休克、心脏等大手术后，以及应用麦角等药物、大量利尿剂和洋地黄中毒等，与低血容量、低心排出量或肠系膜血管收缩所致血流动力学改变有关。尤易发生于已有肠系膜上动脉硬化性狭窄病变者。
临床表现与急性肠系膜上动脉阻塞极相似，但发病较缓慢，剧烈腹痛逐渐加重。待发展到肠梗死阶段，则出现严重腹痛、呕血或血便，并出现腹膜炎体征。选择性肠系膜上动脉造影最具诊断价值，显示其动脉近端正常，而远侧分支变细而光滑。
治疗首先应纠正诱发因素。血细胞比容增高时应补给晶体、胶体溶液或输注低分子右旋糖酐。经选择性肠系膜上动脉插管注罂粟碱、妥拉苏林等血管扩张药物。发生肠坏死应手术治疗。术后可继续保留肠系膜上动脉插管给药。
由于本病伴有致病诱因的严重器质性疾病，且患者常年龄较大，故死亡率甚高。
五、阑 尾 炎
（一）慢性阑尾炎
慢性阑尾炎（chronic appendicitis）多由急性阑尾炎转变而来，临床上表现为反复发作，诊断比较容易，少数开始即可呈慢性经过。阑尾壁不同程度纤维化，慢性炎细胞浸润，阑尾腔不规则狭窄甚至闭塞，影响阑尾排空，压迫阑尾壁内神经产生疼痛症状。阑尾腔根部闭塞时，远端可形成阑尾黏液囊肿。多数慢性阑尾炎患者阑尾腔内有粪石，或阑尾有慢性炎症粘连。
【临床表现】
1.症状
（1）以往有比较明确的急性阑尾炎发作病史，并有间歇发作特点。发作时有上腹部不适、腹胀、便秘等症状。
（2）部分患者无典型的急性阑尾炎发作史，表现为经常性右下腹绞痛发作，也可以表现为隐痛，程度不一。平时可表现为非特异性胃肠道症状，如食欲缺乏、腹胀、便秘或轻度腹泻。特征性症状仍是右下腹疼痛。
2.体征
（1）右下腹固定点压痛。
（2）反复发作后右下腹可触及索条状质地较硬的包块，并有压痛。
3.辅助检查
（1）超声：
对于排除容易与慢性阑尾炎混淆的慢性胆囊炎、女性慢性附件炎以及泌尿系统炎症很有益。
（2）X线钡剂灌肠：
阑尾不充盈或充盈不全，阑尾腔内不规则，72小时后仍然有钡剂残留，可考虑慢性阑尾炎诊断。还可以排除容易与慢性阑尾炎混淆的疾病，如慢性结肠炎、回盲部结核和肿瘤。
【诊断要点】
1.以往有急性阑尾炎发作史，并呈间歇性发作，发作时表现为比较典型的急性阑尾炎症状；或患者无典型的急性阑尾炎发作史，但经常右下腹绞痛和隐痛发作，且常伴有非特异性消化道症状，也应考虑慢性阑尾炎可能。
2.右下腹阑尾位置相对比较固定的压痛或较广泛的右下腹压痛，但仍以阑尾为中心；有时能在右下腹扪及索条状质地较硬的包块。
3.X线钡剂灌肠检查发现阑尾腔狭窄、间断充盈或阑尾不显影；显影的阑尾有明显压痛；48～72小时后阑尾腔内仍有钡剂残留，对诊断有帮助。
4.超声检查可以除外容易与慢性阑尾炎混淆的其他疾病。
5.慢性阑尾炎的确诊依赖阑尾标本的病理诊断。
【病情判断】
慢性阑尾炎反复发作需转诊至上级医院。
【治疗方案及原则】
1.慢性阑尾炎一旦确诊，则手术切除阑尾。
2.如果手术过程中发现慢性阑尾炎病理改变不相符合，应详细探查邻近器官。
（二）急性阑尾炎
急性阑尾炎（acute appendicitis）是临床上最常见的急腹症。阑尾是一个细长的管状结构，远端为一盲端，各种原因导致阑尾腔发生梗阻时，梗阻远端的无效腔容易发生感染。根据急性阑尾炎临床病理过程，可分为急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、坏疽性及穿孔性阑尾炎和阑尾周围脓肿。部分急性单纯性阑尾炎经过及时的药物治疗炎症可以消退，其中大部分转为慢性阑尾炎，易反复发作；化脓、坏疽或穿孔性阑尾炎被大网膜所包裹，炎症局限化形成阑尾周围脓肿。如果阑尾炎症严重、发展迅速，未及时手术治疗，又未能被大网膜包裹，则易发展成为弥漫性腹膜炎、感染中毒性休克，部分患者并发化脓性门静脉炎。
【临床表现】
1.症状
（1）腹痛：
腹痛几乎见于全部急性阑尾炎患者。腹痛起始于上腹部或脐周围，数小时（一般6～8小时，不少于2小时）后转移到右下腹部并固定于此，称为转移性右下腹痛，是急性阑尾炎最典型的症状，见于70%～80%患者。部分患者起病时腹痛即位于右下腹部。
（2）消化道症状：
早期伴随腹痛可有反射性恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。疾病晚期发生阑尾穿孔引起腹膜炎时，呕吐呈溢出性。排便次数增多见于起病后早期，系炎症刺激使肠蠕动加快所致；部分患者可发生腹泻；盆腔位阑尾炎时，炎症刺激直肠引起排便和里急后重症状。弥漫性腹膜炎导致肠麻痹，排气、排便减少或停止。
（3）全身症状：
倦怠乏力是急性阑尾炎常见的全身表现。多数患者起病后体温轻度升高，在38℃以下，炎症加重时可升达38～39℃，阑尾坏疽穿孔时体温达39～40℃，少数患者伴寒战，发生门静脉炎时可伴有轻度黄疸。
2.体征
（1）患者行走缓慢，轻度弯腰并向右倾斜，右手轻置于右下腹，卧床时喜屈曲右髋。
（2）右下腹压痛：麦氏点或兰氏点有固定性压痛是急性阑尾炎最特征性的体征，可随阑尾位置的变异而改变。
（3）腹膜刺激征：是壁腹膜受到炎症刺激产生的防御性反应，表现为腹肌紧张、压痛和反跳痛，提示阑尾炎症加重，出现化脓、坏疽和穿孔等病理改变。腹膜刺激征的范围与病变程度呈正相关。但在小儿、老年人、孕妇、肥胖、极度虚弱者或盲肠后位阑尾炎时，腹膜刺激征常可被掩盖。
（4）右下腹包块：查体发现右下腹饱满，扪及边界不清、固定和有压痛的包块，多为大网膜包裹病变的阑尾所致，此时应考虑阑尾周围脓肿的诊断。
（5）辅助诊断的其他体征：
1）结肠充气试验：结肠内气体进入盲肠，刺激已处于炎症状态的阑尾，使疼痛加重。
2）腰大肌试验：阳性表明处于炎症状态的阑尾位于盲肠后位和腰大肌前方。
3）闭孔内肌试验：阳性时表明阑尾靠近闭孔内肌。
4）直肠指诊：盆腔位低位阑尾炎时，直肠右前壁有触痛；阑尾穿孔形成腹膜炎时，直肠前壁广泛压痛；阑尾周围脓肿形成后，可触及痛性包块。
5）诊断性腹腔穿刺和灌洗：对于诊断困难，尤其是与不典型的消化性溃疡急性穿孔鉴别困难者，在无明显腹胀的情况下，可在右下腹行诊断性穿刺和灌洗，并将穿刺或灌洗抽出的液体涂片检查，对于鉴别诊断有帮助。
3.辅助检查
（1）实验室检查：
1）血液检查：
大多数急性阑尾炎患者的白细胞计数和中性粒细胞比例增高，与阑尾炎症的严重程度相关。单纯性阑尾炎和老年患者的白细胞可无明显升高。
2）尿液检查：
急性阑尾炎时尿常规检查一般无异常发现。如果尿中发现少量红细胞，这是由于阑尾与输尿管或膀胱邻近，炎症刺激导致输尿管或膀胱充血所致。
（2）影像学检查：
在急性阑尾炎的诊断中，影像学检查并非必需，其鉴别诊断的价值更为重要，在诊断有疑问时根据情况选用。
1）超声检查：
可发现肿大的阑尾或已经形成的脓肿。
2）X线检查：
①腹部平片：可以见到盲肠扩张和液气平面。偶见钙化的粪石和异物影。对消化性溃疡的急性穿孔和肠梗阻有鉴别诊断意义。②胸部平片：鉴别呼吸系统疾病，有时能发现肺部和胸膜病变。③CT检查：能够获得与超声检查相似的效果，尤其是对阑尾周围脓肿的诊断。
【诊断要点】
1.大多数具有典型的转移性右下腹痛，或初始即为右下腹痛。
2.胃肠道症状 厌食、恶心、呕吐，部分患者可有排便次数增多或腹泻，晚期穿孔形成弥漫性腹膜炎时出现肠麻痹。
3.全身症状 体温高达38℃，全身中毒症状如倦怠、乏力、头痛和脉快。右下腹固定性压痛，合并阑尾穿孔时出现腹膜炎体征。
4.结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔肌试验、直肠指诊等检查措施，对于急性阑尾炎的诊断有辅助意义。
5.白细胞计数升高。
6.诊断有疑问时，酌情选用其他辅助检查手段，如超声、CT、腹部X线平片、诊断性腹腔穿刺和灌洗，避免误诊误治。
【病情判断】
若出现经保守治疗无效、弥漫性腹膜炎、坏疽穿孔等症状时需转诊至上级医院。
【治疗】
1.原则上急性阑尾炎一经确诊，应早期进行阑尾切除术。技术条件允许时可采用腹腔镜阑尾切除术。
2.手术前即应用抗生素，有利于防止术后感染的发生。
（三）特殊类型阑尾炎
1.新生儿和小儿急性阑尾炎
小儿的阑尾较成人短，开口较成人相对宽大；新生儿阑尾呈漏斗状，开口宽大，不易导致阑尾腔阻塞。患儿无法提供准确病史，查体不能很好地配合，因此误诊较成人多，死亡率较成人为高。小儿急性阑尾炎渗出反应显著，虽然未穿孔也可较早出现局限性或弥漫性腹膜炎；小儿阑尾壁薄，易发生血供障碍，疾病早期可发生阑尾坏疽穿孔，年龄越小穿孔发生率越高；小儿大网膜发育不完全，盲肠的活动度大，阑尾穿孔后炎症不易局限。临床上小儿阑尾炎常因上呼吸道感染或肠炎诱发，病情发展迅速，早期就会出现高热，全身中毒症状和胃肠道反应均较重，腹泻较成人常见；右下腹的体征不典型，但仍可发现局部压痛和肌紧张。因此诊断小儿急性阑尾炎需要仔细耐心，轻柔检查，观察患儿反应，以作出正确诊断。治疗原则是一经确诊早期行阑尾切除术，并注意纠正脱水和酸碱平衡紊乱，应用有效广谱抗生素。
2.老年人急性阑尾炎
较少见，老年人全身反应低下，临床表现和病理改变常不相符合，病理改变严重而全身和局部反应相对轻微。临床上患者的主诉不强烈，体征不典型，体温和白细胞升高均不明显，容易延误诊断和治疗。老年患者常合并动脉硬化，阑尾动脉也有相应的改变，容易导致阑尾缺血坏死。此外，心功能不全、糖尿病、呼吸系统疾病、肾功能不全等在老年患者中十分常见，术后并发症亦多见，常加重原有疾病，导致老年急性阑尾炎患者死亡率甚高。老年患者一旦确诊为急性阑尾炎，应及时手术治疗。
3.妊娠期急性阑尾炎
妊娠合并急性阑尾炎并不少见，多见于妊娠头6个月内。孕妇死亡率和胎儿的流产、早产率均较高。妊娠中期盲肠和阑尾被增大的子宫推挤向右上腹移位，并且胀大的子宫覆盖阑尾，症状和体征均不典型，压痛位置抬高，肌紧张和反跳痛不明显，给诊断带来困难；受子宫的推挤，阑尾的蠕动能力减弱，容易发生阑尾腔梗阻；妊娠期盆腔内充血，阑尾炎症发展快，易坏疽和穿孔；大网膜不易包裹，炎症易向上扩散。临床上患者以往常有阑尾炎。体格检查时注意压痛点随妊娠月份上移偏外。妊娠后期如果阑尾穿孔形成弥漫性腹膜炎，由于阑尾的位置较高，经阴道和直肠检查对诊断的帮助不大。治疗上以阑尾切除术为主。在妊娠后期更应早期手术，否则一旦阑尾穿孔，感染难以控制。
【病情判断】
社区医生一旦怀疑这三种类型的阑尾炎，都需要及时转诊患者至上级医院。
六、结直肠与肛管疾病
（一）肠息肉及肠息肉病
肠息肉（polyps）及肠息肉病（polyposis）是一类从黏膜表面突出到肠腔内的隆起状病变的临床诊断。
1.肠息肉
【诊断要点】
（1）临床表现：
肠息肉可因部位、大小、数目、有无并发症等因素，而有不同的临床表现。
1）息肉早期或较小、单发的息肉往往无明显症状。
2）肠息肉最常见的临床表现为便血，结肠息肉的便血常不明显，粪便隐血试验可呈阳性；偶有便血量较多时，粪便表面或手纸上有暗红色血。直肠息肉的便血常呈鲜红色。
3）肠息肉尚可产生炎症、糜烂、溃疡等，并可出现腹部隐痛等相应的症状。
（2）辅助检查：
1）直肠指检：可了解直肠内有否息肉或息肉的大小、部位、形状、质地、有无蒂柄、活动度、距肛缘距离等。
2）肠镜检查：可分别选择乙状结肠镜或纤维结肠镜检查，除直视下了解息肉的大体形状、部位、数量等，还可取活检进行病理学诊断。
3）气钡双重对比X线造影：有助于多发性结肠息肉的诊断。
【病情判断】
若出现肠梗阻或伴发出血者可出现贫血，出血量较大时可出现休克状态，需转诊至上级医院。
【治疗】
凡一旦发现肠息肉，不论其性质如何，都应及时摘除送病理学检查。
（1）对直径＜1cm的有蒂息肉或＜0.5cm的广蒂息肉，因其恶性的可能性极小，故可从内镜中用圈套器进行电灼摘除。
（2）对于结肠内直径≥2cm广基息肉或有癌变，多采用腹腔镜下或开腹肠段切除。中下段直肠的息肉，可经肛或肛门镜下显微手术切除，要求切缘距腺瘤1cm以上。
2.肠息肉病
在肠道广泛出现数目多于100颗的息肉，并具有其特殊临床表现，称为息肉病，与一般息肉相区别。常见有：
（1）色素沉着息肉综合征：
以青少年多见，常有家族史，可癌变，属于错构瘤一类。多发性息肉可出现在全部消化道，以小肠为最多见。在口唇及其周围、口腔黏膜、手掌、足趾或手指上有色素沉着，呈黑斑，也可为棕黄色斑。此病由于范围广泛，无法手术根治，当并发肠道大出血或肠套叠时，可作部分肠切除术。
（2）家族性肠息肉病：
又称家族性腺瘤性息肉病，与遗传因素有关，由5号染色体长臂上的APC基因突变致病。其特点是婴幼儿期并无息肉，常开始出现于青年时期，癌变的倾向性很大。直肠及结肠常布满腺瘤，极少累及小肠。乙状结肠镜检查可见肠黏膜遍布不带蒂的小息肉。如直肠病变较轻，可作全结肠切除及末端回肠直肠吻合术；直肠内腺瘤则经直肠镜行电灼切除或灼毁。为防止残留直肠内的腺瘤以后发生癌变，故需终生随诊。如直肠的病变严重，应同时切除直肠，作永久性回肠末端造口术。
（3）肠息肉病合并多发性骨瘤和多发性软组织瘤：
也和遗传因素有关，此病多在30～40岁出现，癌变倾向明显。治疗原则与家族性肠息肉病相同，对肠道外伴发的肿瘤，其处理原则与有同样肿瘤而无肠息肉病者相同。
炎性息肉以治疗原发肠道疾病为主；增生性息肉症状不明显者，无需特殊治疗。
（二）结肠癌
结肠癌（colon cancer）是一种常见的胃肠道恶性肿瘤。近年来尤其在大城市，发病率明显上升，且有结肠癌多于直肠癌的趋势。
【病因】
结肠癌的发病原因尚未完全阐明，导致结肠癌发生的因素可归纳为：
1.环境因素
饮食习惯、肠道细菌、化学致癌物质等；
2.内在因素
基因变异、腺瘤、血吸虫性结肠炎、慢性溃疡性结肠炎。
【诊断要点】
1.临床表现
结肠癌早期常无特殊症状，发展后主要有下列症状：
（1）排便习惯与粪便性状的改变：
常为最早出现的症状。多表现为排便次数增加、腹泻、便秘、粪便中带血、脓或黏液。
（2）腹痛：
也是早期症状之一，常为定位不确切的持续性隐痛，或仅为腹部不适或腹胀感，出现肠梗阻时则腹痛加重或为阵发性绞痛。
（3）腹部肿块：
多为瘤体本身，有时可能为梗阻近侧肠腔内的积粪。肿块大多坚硬，呈结节状。如为横结肠和乙状结肠癌可有一定活动度。如癌肿穿透并发感染时，肿块固定，且可有明显压痛。
（4）肠梗阻症状：
一般属结肠癌的中晚期症状，多表现为慢性低位不完全肠梗阻，主要表现是腹胀和便秘。腹部胀痛或阵发性绞痛。当发生完全梗阻时，症状加剧。左侧结肠癌有时可以急性完全性结肠梗阻为首先出现的症状。
（5）全身症状：
由于慢性失血、癌肿溃烂、感染、毒素吸收等，患者可出现贫血、消瘦、乏力、低热等。病情晚期可出现肝大、黄疸、水肿、腹水、直肠前凹肿块、锁骨上淋巴结肿大及恶病质等。
一般右侧结肠癌以全身症状、贫血、腹部肿块为主要表现，左侧结肠癌是以肠梗阻、便秘、腹泻、便血等症状为显著。
2.辅助检查
（1）实验室检查：
血常规、粪常规+大便潜血试验，凝血功能，肿瘤标志物检查（CEA和CA19-9）。
（2）影像检查：
1）气钡双重对比造影X线摄片检查；是诊断结肠癌常用而有效的方法。
2）B型超声波检查：腹部B型超声扫描对判断肝脏有无转移有一定价值，应列为术前常规检查内容。
3）CT扫描检查：腹盆腔增强CT检查应为常规检查项目。对于术前了解肝内有无转移，腹部淋巴结是否肿大，癌肿对周围结构或器官有无浸润，判断手术切除的可能性和危险性等指导术前选择合理治疗方案提供可靠依据。
4）胸部X射线摄影检查：包括胸部正位和侧位片。对胸片检查异常的患者行胸部CT检查，以除外转移。
（3）肠镜检查：
结肠镜检查是诊断结肠癌最安全、有效的检查方法。纤维结肠镜检查可直接观察病灶，同时采取活体组织做病理诊断。取活检时需注意取材部位，作多点取材。如果活检阴性，且临床考虑为肿瘤的患者，应重复取材以免漏诊。
【病情判断】
若患者出现严重贫血症状及腹痛腹胀、恶心呕吐、停止排气排便等肠梗阻表现，需转诊至上级医院。
【治疗】
1.治疗原则
临床上一般应采取以手术为主的综合治疗。根据患者的全身状况和各个脏器功能状况、肿瘤的位置、肿瘤的临床分期、病理类型及生物学行为等决定治疗措施。合理利用现有治疗手段，以期最大程度地根治肿瘤、最大程度地保护脏器功能和改善患者的生活质量。结肠癌的治疗主要有手术治疗、化学治疗等。
2.手术治疗
（1）右半结肠切除术：适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲的癌肿。
（2）横结肠切除术：适用于横结肠癌。
（3）左半结肠切除术：适用于结肠脾曲和降结肠癌。
（4）乙状结肠癌的根治切除术：要根据乙状结肠的长短和癌肿所在的部位，分别采用切除整个乙状结肠和全部降结肠，或切除整个乙状结肠、部分降结肠和部分直肠，作结肠直肠吻合术。
（5）结肠癌并发急性肠梗阻的手术应当在进行胃肠减压、纠正水和电解质紊乱以及酸碱失衡等适当的准备后，早期施行手术。
3.化学治疗
结肠癌的化疗以氟尿嘧啶为基础用药。目前一线联合化疗药物的组成主要有三个方案：①FOLFOX6方案，为奥沙利铂、亚叶酸钙和氟尿嘧啶联合用药；②XELOX方案，为奥沙利铂和Xeloda配伍；③氟尿嘧啶和CF联合用药。给药途径以静脉化疗为主。
【预防保健】
1.积极防治肠道疾病
积极锻炼身体。预防各种息肉、慢性肠炎（包括溃疡性结肠炎）、血吸虫病、慢性痢疾等，对于肠道息肉更应及早处理。这是结肠癌的预防措施之一。
2.改进饮食习惯
合理安排每天饮食，多吃新鲜水果、蔬菜等含有丰富的碳水化合物及粗纤维的食物，适当增加主食中粗粮、杂粮的比例，不宜过细过精。改变以肉类及高蛋白食物为主食的习惯。少吃高脂肪性食物，特别是要控制动物性脂肪的摄入。
3.定期检查
对结肠癌的高危人群，如40岁以上男性，家族性多发性肠息肉患者，溃疡性结肠炎患者，慢性血吸虫病患者及有结肠癌家族史的人应定期检查，警惕结肠癌的信号及早期症状，如大便习惯改变，腹泻、便秘交替，大便带血或黑便，大便形状变扁变细等。
（三）直肠癌
直肠癌（rectal cancer）是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌，是消化道常见的恶性肿瘤。
【诊断要点】
1.临床表现
临床表现直肠癌早期无明显症状，癌肿破溃形成溃疡或感染时才出现症状。
（1）直肠刺激症状：
便意频繁，排便习惯改变；便前肛门有下坠感、里急后重、排便不尽感，晚期有下腹痛。
（2）肠腔狭窄症状：
癌肿侵犯致肠管狭窄，初时大便变形、变细，当造成肠管部分梗阻后，有腹痛、腹胀、肠鸣音亢进等不全性肠梗阻表现。
（3）癌肿破溃感染症状：
大便表面带血及黏液，甚至有脓血便。
（4）癌肿侵犯症状：
癌肿侵犯前列腺、膀胱，可出现尿频、尿痛、血尿。侵犯骶前神经可出现骶尾部剧烈持续性疼痛。晚期出现肝转移时可有腹水、肝大、黄疸、贫血、消瘦、水肿、恶病质等。
2.辅助检查
（1）临床检查：
除常规的全身体格检查外，直肠指检是重要的诊断步骤。直肠指检可诊断大部分直肠癌，少部分患者肿瘤位于高位直肠时，直肠指检不可触及肿瘤，应进一步做直肠镜检查。
（2）纤维结肠镜检查：
观察病变部位和范围，并做病理活检。
（3）病理检查：
结肠镜下做肿瘤活检，病理确诊，并进行肿瘤分级。
（4）实验室检查：
1）大便潜血检查：
此为大规模普查或对高危人群作为结、直肠癌的初筛手段。阳性者再作进一步检查。无症状阳性者的癌肿发现率在1%以上。
2）直肠指诊：
是诊断直肠癌最重要的方法。
3）内镜检查：
包括直肠镜、乙状结肠镜和纤维结肠镜检查。
（5）影像学检查：
1）钡剂灌肠检查：
是结肠癌的重要检查方法，对直肠癌的诊断意义不大，用以排除结、直肠多发癌和息肉病。
2）腔内B超检查：
用腔内探头可检测癌肿浸润肠壁的深度及有无侵犯邻近脏器。
3）MRI检查：
可显示肿瘤在肠壁内的浸润深度，对直肠癌的诊断及术前分期有重要价值。
4）CT检查：
可以了解直肠癌盆腔内扩散情况，是术前常用的检查方法。
5）PET-CT检查：
针对病程较长、肿瘤固定的患者，为排除远处转移及评价手术价值时，有条件者可进行PET-CT检查。
（6）肿瘤标志物CEA：
主要用于预测直肠癌的预后和监测复发。
【病情判断】
早期患者无明显症状，晚期患者有明显的全身症状（肠梗阻、脓血便、消瘦等），一旦确诊为直肠癌需转诊至上级医院。
【治疗】
1.手术治疗
直肠癌的治疗主要根据临床分期，早期以手术治疗为主，低位直肠癌应尽量考虑保留肛管治疗，提高生存质量。可切除直肠癌的术前或术后辅助性放射治疗和化疗能提高生存率，降低复发率。
（1）局部切除术：
适用于早期瘤体小、局限于黏膜或黏膜下层、分化程度高的直肠癌。
（2）腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）：
原则上适用于腹膜反折以下的直肠癌。于左下腹行永久性乙状结肠单腔造口。
（3）经腹直肠癌切除术（直肠低位前切除术、Dixon手术）：
是目前应用最多的直肠癌根治术，适用于距齿状线5cm以上的直肠癌。
（4）经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）：
适用于因全身一般情况很差，不能耐受Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌患者。
2.放射治疗
放射治疗作为手术切除的辅助疗法有提高疗效的作用。
3.化疗
结直肠癌的辅助化疗或肿瘤治疗均以5-Fu为基础用药。目前一线联合化疗药物的组成主要有三个方案：①FOLFOX6方案；②XELOX方案；③MAYO方案。
4.新辅助放化疗
T3、T4直肠癌行新辅助放化疗得到众多医疗中心的认同。
5.其他治疗
目前对直肠癌的治疗正进行着非常广泛的研究，如基因治疗、靶向治疗、免疫治疗等。
【预防保健】
1.饮食适量适时。
2.多吃粗粮蔬菜。
3.减少脂肪摄入。
4.按需补充维E。
5.多补充硒元素。
6.餐后慎吃甜食。
7.积极参加运动
（四）肛裂
肛裂（anal fissure）是齿状线以下肛管皮肤全层裂伤后所形成的小溃疡，好发于肛管后正中线，其方向与肛管纵轴平行，长约0.7cm，呈梭形或椭圆形，有剧痛，愈合困难。
【病因】
病因尚不明确，可能与多种因素有关。长期便秘、粪便干结引起的排便时机械性创伤是大多数肛裂形成的直接原因。
【诊断要点】
1.临床表现
（1）疼痛：
肛裂的主要症状是排便时肛门有烧灼样或刀割样疼痛，排便后由于内括约肌痉挛又产生剧痛，持续时间较长。
（2）便秘：
肛裂引起的排便时及排便后疼痛常使患者惧怕排便而致便秘，便秘又加重肛裂，形成恶性循环。
（3）出血：
排便时肛裂溃疡面受损，常有少量出血，鲜红色，覆盖于粪便表面或沾染便纸，偶有滴血，大出血者少见。
2.辅助检查
（1）肛门视诊：将肛门皮肤向两侧分开，可见“三联症”，即肛管皮肤纵向梭形溃疡，基底较深，肛裂下缘有皮垂（哨兵痔），上缘齿状线处有肛乳头肥大。
（2）明确肛裂后不宜做肛门直肠指检和肛门镜检查，以免引起难以忍受的剧痛。
【病情判断】
若疾病发展迅速、部位局限、疼痛性质为持续性、端坐受限及全身症状有恶寒发热等，需转诊至上级医院治疗。
【治疗】
1.非手术治疗
（1）多进食蔬菜、水果和富含膳食纤维的食物，保持大便松软、通畅，口服缓泻剂，防治大便干燥。
（2）局部温水坐浴，保持局部清洁，缓解内括约肌痉挛。
（3）局麻下扩肛并维持5分钟，解除肛门括约肌痉挛。
（4）必需时给予镇静剂或止痛药止痛。
2.手术治疗
（1）肛裂切除术：
切除肛裂下缘皮垂（哨兵痔）、肥大的肛乳头、肛裂溃疡及周围不健康的组织全部切除，必要时切断部分外括约肌皮下部及内部。
（2）肛管内括约肌切断术：
在局麻下行侧位内括约肌切断术，解除内括约肌痉挛引起的剧痛。
【预防保健】
1.积极防治便秘与腹泻 便秘时积存在直肠内的粪块易堵塞肛隐窝致急性肛隐窝炎，最终将形成肛周脓肿。此外，大便干燥硬结，在排便时易擦伤肛隐窝引起肛周感染，腹泻日久，也可刺激肛隐窝发炎，稀便也易进入肛隐窝，诱发肛周感染，因此防治便秘和腹泻对预防肛周脓肿和肛瘘形成有重要意义。
2.及时治疗肛隐窝炎和肛乳头炎，以防止肛周脓肿及肛瘘的形成。
3.及时治疗可引起肛周脓肿的全身性疾病，如克罗恩病、溃疡性结肠炎及肠结核等。
4.坚持每次排便后坐浴，洗净肛门，保持肛门部清洁，对预防肛周感染有重要意义。
5.如感肛门不适或灼热感，应立即行肛门坐浴并及时就医诊治。
（五）直肠肛管周围脓肿
直肠肛管周围脓肿（perianorectal abscess）是指直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿。脓肿破溃或切开引流后常形成肛瘘。脓肿是肛管直肠周围炎症的急性期表现，而肛瘘则为其慢性期表现。
【病因】
绝大部分直肠肛管周围脓肿由肛腺感染引起。肛腺开口于肛窦，多位于内外括约肌之间。因肛窦开口向上，腹泻、便秘时易引发肛窦炎，感染延及肛腺后首先易发生括约肌间感染。直肠肛管周围间隙为疏松的脂肪结缔组织，感染极易蔓延、扩散，向上可达直肠周围形成高位肌间脓肿或骨盆直肠间隙脓肿；向下达肛周皮下，形成肛周脓肿；向外穿过外括约肌，形成坐骨肛管间隙脓肿；向后可形成肛管后间隙脓肿或直肠后间隙脓肿。以肛提肌为界将直肠肛管周围脓肿分为肛提肌下部脓肿和肛提肌上部脓肿：前者包括肛门周围脓肿、坐骨直肠间隙脓肿；后者包括骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、高位肌间脓肿。
【诊断要点】
1.临床表现
（1）肛门周围脓肿：
1）位于肛门两侧边缘。
2）全身感染症状不明显。
3）局部持续跳痛，排便时加重。局部红肿、发硬、压痛，后期出现波动感，有波动后可自行破溃形成肛瘘。
4）穿刺抽出脓液。
（2）坐骨直肠窝脓肿：
1）位于坐骨直肠间隙内。
2）局部剧痛，全身症状明显，寒战、发热、乏力等。
3）排尿困难及肛门部有坠胀感。
4）患侧肛门旁肿胀及触痛。
5）指诊检查：患侧明显触痛，有饱满及波动感，穿刺抽出脓液。
6）白细胞计数增高。
（3）黏膜下脓肿：
1）位于直肠黏膜下和肌层结缔组织内。
2）脓肿较小，全身症状不明显。
3）肛门部有不适感。
4）指诊检查：直肠壁有卵圆形突起，有触痛及波动，破溃后形成内瘘。
（4）骨盆直肠窝脓肿：
1）位于骨盆直肠间隙内。
2）全身感染症状明显，发热、乏力、头痛等。
3）排尿困难及肛门部有坠感。
4）指诊检查：直肠前壁饱满，有波动感及明显触痛，穿刺抽出脓液。
5）白细胞计数增高。
2.辅助检查
根据肛周表现或全身感染症状结合直肠指诊，一般诊断不难。肛周皮肤进针穿刺抽出脓液可以确诊。必要时可做直肠超声检查协助诊断。MRI对肛周脓肿的诊断很有价值，可明确其与括约肌的关系及有无多发脓肿，部分患者可观察到内口。直肠肛管周围脓肿在诊断上应明确两点：①脓肿与肛门括约肌的关系；②有无感染内口及内口至脓肿的通道。
【病情判断】
当局部疼痛剧烈、明显触痛或全身感染症状明显，发热、乏力和头痛等，对症处理效果不佳，需及时转诊至上级医院。
【治疗】
1.全身症状明显者，应予卧床休息。
2.控制感染 选用抗生素，肌内注射或静脉滴注。
3.局部热敷或热坐浴。
4.脓肿形成后切开引流，在切开前应先行穿刺，抽出脓液后，再按穿刺的部位和深度行切开并放置引流管。近年有人主张行一次性切开引流手术，但必须掌握好适应证。
5.术后应坚持用1∶5 000高锰酸钾溶液坐浴及换药，防止皮肤过早愈合。
【预防保健】
1.防治便秘和腹泻。
2.积极防治其他肛门疾病。
3.及时治疗可引起肛周脓肿的全身性疾病，如肠结核、克罗恩病、溃疡性结肠炎等。
4.养成良好的卫生习惯，保持肛门清洁，勤换内裤，坚持每天便后清洗肛门，对预防感染有积极作用。
5.饮食适当调理 饮食不可过分精细，少食刺激性强的食物。
（六）肛瘘
肛瘘（anal fistula）是肛管（很少是直肠）与肛门周围皮肤相通的感染性管道，常为肛管直肠周围脓肿切开术后或自行破溃的后遗症，可反复发作、长年不愈。肛瘘由三部分组成，即原发性内口、瘘管道及继发性外口。它分为4类：括约肌间肛瘘；经括约肌肛瘘；括约肌上肛瘘；括约肌外肛瘘。肛瘘大多为化脓性细菌感染，少数为先天性、结核、克罗恩病和癌肿所引起。
【病因】
1.直肠肛管周围脓肿是肛瘘的主要原因。
2.肛腺感染或因直肠病变形成的肛旁脓肿引流后易形成肛瘘，这类脓肿也称肛瘘性脓肿。
3.肛管直肠的一些特异性感染，如克罗恩病、结核、溃疡性结肠炎、性病性淋巴肉芽肿等也容易形成肛瘘。
4.肛管直肠的外伤性感染、肛管直肠恶性肿瘤侵犯到肛周皮肤穿孔也可形成肛瘘，但较少见。
【诊断要点】
1.临床表现
（1）多数患者有肛管直肠周围脓肿切开引流或自行破溃史。
（2）如瘘管外口暂时封闭，则重新出现局部红、肿、热、痛等肛管直肠周围脓肿的症状，并可再次破溃流脓。
（3）肛瘘外口经常有分泌物排出，可引起肛门周围皮肤湿疹、瘙痒。
2.辅助检查
（1）肛门视诊：
观察瘘外口的位置、数目、距肛缘的距离，以及瘘外口周围有无红肿、分泌物。
（2）肛管直肠指检：
自瘘外口至肛管可扪及条索状物，即瘘管，挤压瘘管时可见脓性分泌物从瘘外口溢出，并有疼痛。
（3）肛门镜检查：
肛瘘的内口常在肛隐窝，局部可有充血、水肿，有时可见分泌物。
（4）注射亚甲蓝：
可先将白纱布置入肛管内，再从瘘外口注入亚甲蓝，以了解瘘内口的大概位置。
（5）探针检查：
用软质探针从瘘外口插入，可以探明瘘管的走行及瘘内口的位置。
（6）瘘管造影：
对高位或复杂性肛瘘可以用碘油或泛影葡胺做瘘管造影，以了解瘘管的走行及其与邻近脏器的关系。
【病情判断】
若肛瘘出现消瘦、贫血、便秘等全身性的症状，需转诊至上级医院。
【治疗】
1.非手术治疗
堵塞法。
2.手术治疗
（1）挂线疗法：用于单纯性高位肛瘘。
（2）瘘管切开术：用于单纯低位肛瘘。
（3）肛瘘切除术：用于单纯低位肛瘘，将瘘管全部切除直至正常组织。切除瘘管后遗留的创面，一般以开放换药为原则。简单的表浅性低位肛瘘，瘘管切除后可考虑将创口一期缝合。
（4）对于复杂性肛瘘，需合并应用几种手术方法，如先使之成为单纯性肛瘘，再用挂线疗法处理。
【预防保健】
1.防治便秘和腹泻，对预防肛周脓肿和肛瘘形成有重要意义。
2.及时治疗肛隐窝炎和肛乳头炎，以避免发展成肛周脓肿和肛瘘。
3.养成良好的生活习惯，定时排便，每天排便后坐浴，保持肛门清洁，对预防感染有积极作用。
（七）痔
痔（hemorrhoids）是最常见的肛门良性疾病。肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变或移位为内痔；齿状线远侧皮下静脉丛的病理性扩张或血栓形成为外痔，内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔相互融合为混合痔。
【病因】
病因尚未完全明确，可能与多种因素有关，目前主要有以下学说：
1.肛垫下移学说
正常情况下，肛垫疏松地附着在肛管肌壁上，排便时主要受到向下的压力被推向下，排便后借其自身的收缩作用，缩回到肛管内。弹性回缩作用减弱后，肛垫则充血、下移形成痔。
2.静脉曲张学说
认为痔的形成与静脉扩张淤血相关。从解剖学上讲，门静脉系统及其分支直肠静脉都无静脉瓣；直肠上下静脉丛管壁薄、位置浅；末端直肠黏膜下组织松弛，以上因素都容易出现血液淤积和静脉扩张。静脉丛是形成肛垫的主要结构，痔的形成与静脉丛的病理性扩张、血栓形成有必然的联系。直肠肛管位于腹腔最下部，可引起直肠静脉回流受阻的因素很多，如长期的坐立、便秘、妊娠、前列腺肥大、盆腔巨大肿瘤等，导致血液回流障碍，直肠静脉淤血扩张。
【诊断要点】
1.临床表现
（1）便血：
无痛性间歇性便后出鲜血是内痔早期的常见症状。因粪便擦破痔黏膜，出现大便时滴血或便纸上带血，少数呈喷射状出血，可自行停止。便秘、饮酒及进食刺激性食物常是出血的诱因。长期出血可导致缺铁性贫血。
（2）痔脱出：
Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度的内痔或混合痔可出现痔脱出。
（3）疼痛与不适：
单纯性内痔无疼痛，可有坠胀感。当合并血栓形成、嵌顿、感染等情况时，才感到疼痛。内痔或混合痔脱出嵌顿和血栓性外痔在发病的最初1～3天，患者疼痛剧烈，坐立不安，行动不便。
（4）瘙痒：
痔脱出时常有黏液分泌物流出，可刺激肛门周围皮肤，引起瘙痒。局部卫生情况改善后，症状减轻或消失。
2.辅助检查
主要靠肛门直肠检查。首先做肛门视诊，内痔除Ⅰ度外，其他三度都可在肛门视诊下见到。对有脱垂者，最好在蹲位排便后立即观察，可清晰见到痔块大小、数目及部位。直肠指诊虽对痔的诊断意义不大，但可了解直肠内有无其他病变，如直肠癌、直肠息肉等。最后作肛门镜检查，不仅可见到痔块的情况，还可观察到直肠黏膜有无充血、水肿、溃疡、肿块等。
【病情判断】
若患者痔（血栓性外痔）呈肛周暗紫色长条圆形肿物，表面皮肤水肿、质硬、压痛明显，需转诊至上级医院。
【治疗】
1.一般治疗
在痔的初期和无症状静止期的痔，只需增加纤维性食物，改变不良的大便习惯，保持大便通畅，防治便秘和腹泻。热水坐浴可改善局部血液循环。肛管内注入油剂或栓剂，有润滑和收敛作用，可减轻局部的瘙痒不适症状。血栓性外痔有时经局部热敷，外敷消炎止痛药物后，疼痛可缓解而不需手术。嵌顿痔初期也采用一般治疗，用手轻轻将脱出的痔块推回肛门内，阻止再脱出。
2.注射疗法治疗
Ⅰ、Ⅱ度出血性内痔的效果较好。
3.红外线凝固疗法
适用于Ⅰ、Ⅱ度内痔。
4.胶圈套扎疗法
可用于治疗Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度内痔。
5.多普勒超声引导下痔动脉结扎术
适用于Ⅱ～Ⅳ度的内痔。通过阻断痔的血液供应以达到缓解症状的目的。
6.手术疗法
（1）痔单纯切除术：
主要用于Ⅱ、Ⅲ度内痔和混合痔的治疗。
（2）吻合器痔固定术（stapled hemorrhoidopexy）：
适用于Ⅲ、Ⅳ度内痔、非手术疗法治疗失败的Ⅱ度内痔和环状痔，直肠黏膜脱垂也可采用。
（3）血栓外痔剥离术：
用于治疗血栓性外痔。
【预防保健】
1.多食膳食纤维、富含锌的食物，忌烟酒辛辣。
2.勿久坐久站。
3.良好排便习惯，如有便秘应及时解决，有便意立即排便，勿在马桶上看报等，排便勿超9分钟。
4.学会正确排便 放松肌肉轻松大便，勿使用全身力气。
（八）直肠脱垂
直肠壁部分或全层向下移位，称为直肠脱垂（rectal prolapse）。直肠壁部分下移，即直肠黏膜下移，称黏膜脱垂或不完全脱垂；直肠壁全层下移称完全脱垂。若下移的直肠壁在肛管直肠腔内称内脱垂；下移到肛门外称为外脱垂。
【病因】
1.解剖因素
幼儿发育不良、营养不良患者、年老衰弱者，易出现肛提肌和盆底筋膜薄弱无力；小儿骸骨弯曲度小、过直；手术、外伤损伤肛门直肠周围肌或神经等因素都可减弱直肠周围组织对直肠的固定、支持作用，使得直肠易于脱出。
2.腹压增高
如便秘、腹泻、前列腺肥大、慢性咳嗽、排尿困难、多次分娩等，经常致使腹压升高，推动直肠向下脱出。
3.其他
内痔、直肠息肉经常脱出，向下牵拉直肠黏膜，诱发黏膜脱垂。
【诊断要点】
1.临床表现
本病发病缓慢，早期有肛门下坠感，或里急后重，排便时有时有肿块脱出肛门外，便后自行还纳。随着病情加重，肛提肌及肛管括约肌收缩无力，便时肿块脱出肛门后，不能自行还纳，需用手推回；甚至咳嗽、喷嚏或举重物等腹内压增高时也脱出肛门外；如未能及时复位，可发生水肿、嵌顿或绞窄，疼痛剧烈；脱出肠黏膜可发生溃疡、出血。由于直肠反复脱出肛门，可致肛管括约肌松弛，常有分泌物流出肛门污染内裤，肛周皮肤出现潮湿、瘙痒、皮肤增厚。部分患者有便秘、排便困难、肛门下坠酸胀感、下腹及腰部胀痛、尿频等。小儿虽无腹泻，但大便次数增多，有排便不尽感或大便轻度失禁。
2.辅助检查
（1）肛门视诊及蹲位检查：
令患者蹲位做排便动作时，①不完全脱垂：可见直肠下端黏膜脱出，直肠黏膜呈“放射状”皱襞，脱垂部由两层黏膜组成。②完全性脱垂：直肠甚至乙状结肠下端全层脱出，直肠黏膜皱襞呈环状，脱垂部由两层肠壁组成。黏膜表面还可见充血、水肿、溃疡等。
（2）肛管直肠指检：
可感括约肌松弛无力，直肠壶腹可以触及折叠黏膜，柔软且上下活动。
（3）直肠镜检：
直肠内有折叠的黏膜，并可发现黏膜充血、水肿等。
【病情判断】
直肠和部分乙状结肠及肛管脱出于肛门外，肛门括约肌功能受损，伴有肛门不全性或完全性失禁，需转诊至上级医院治疗。
【治疗】
1.一般治疗
幼儿直肠脱垂有自愈的可能，应注意缩短排便时间，便后立即将脱出直肠复位，取俯卧位，用胶布固定双臀等。成人也应积极治疗便秘、咳嗽等引起腹压增高的疾病，以避免加重脱垂程度和手术治疗后复发。
2.注射治疗
将硬化剂注射到脱垂部位的黏膜下层内，使黏膜与肌层产生无菌性炎症，粘连固定。对儿童与老人疗效尚好，成年人容易复发。
3.手术治疗
手术途径有四种：经腹部、经会阴、经腹会阴和经骸部。前两种途径应用较多。
【预防保健】
由于习惯性便秘、长期腹泻、排尿困难、多次分娩、慢性咳嗽、重体力劳动等而发生的肛管直肠脱垂，则去除病因是预防的关键。
七、肝脏疾病
（一）细菌性肝脓肿
【病因】
细菌性肝脓肿（bacterial liver abscess）是由细菌侵入肝脏引发继发感染，侵入途径主要是胆道和肝动脉，致病细菌主要为大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌和链球菌。
【诊断要点】
1.临床表现
临床表现不典型，急性期间常被原发疾病症状所掩盖。通常起病较急，由于肝脏的血运丰富，一旦发生化脓性感染后，大量毒素进入血液循环，引起全身脓毒性反应，故其主要临床表现为：
（1）寒战和高热：
多为最早症状，也是最突出症状。体温可高达39～40℃，多表现为弛张热。
（2）肝区疼痛：
由于肝内积脓，肝脏肿大，导致被膜膨胀，肝区常有持续性钝胀痛，有时因炎症刺激膈肌或感染向胸膜、肺扩散，并向右肩部牵涉疼痛，产生刺激性咳嗽和呼吸困难等症状。
（3）全身乏力、食欲缺乏、恶心和呕吐：
主要是脓毒性反应及全身消耗结果。患者在短期内呈重病容，少数患者还出现腹胀、腹泻及难以忍受的呃逆等症状。
（4）体征：
肝区压痛和肝脏肿大最常见。右下胸及肝区叩击痛阳性，若脓肿移行于肝脏表面，相应部位的胸廓和腹壁皮肤红肿，且可触及波动性肿块。如脓肿位于右肝下缘，则右上腹肌紧张，右季肋部饱满，肋间隙因皮肤肿胀而外观界限不清。以手指压肋间，常有触痛。左肝脓肿时，上述体征局限在剑突下。有时可出现右侧反应性胸膜炎或胸腔积液，为炎症已累及胸腔的结果。
2.辅助检查
（1）实验室检查：
血白细胞计数显著增高，总数达（10～20）×109/L以上，中性粒细胞计数常高达80%～90%，核明显左移或有毒性颗粒出现，贫血。肝功能检查也可出现异常，谷丙转氨酶、碱性磷酸酶升高，约10%的患者血清胆红素升高。
（2）X线检查：
可见肝脏阴影增大或有局限性隆起。右肝叶脓肿可使右侧膈肌抬高，运动受限，右侧反应性胸膜炎或胸腔积液，甚至右下肺不张以及膈下有液气平面。左肝叶脓肿，X线钡餐检查时见胃小弯受压和推移现象。
（3）超声检查：
较大肝脓肿，可显示肝内单个或多个液性平面，但对多发性小脓肿，超声诊断较为困难。可在超声探测引导下施行诊断性穿刺，抽出脓液即可确诊，并为手术引流提供路径。
（4）CT检查：
CT对肝脓肿诊断阳性率高达97%，影像学特征示边界清楚的脓腔，或边界模糊但密度低于周围组织的不规则肿块。
【病情判断】
本病一般起病较急，可引起全身脓毒性反应。肝脓肿晚期患者可出现腹腔积液。对于症状重、全身状况极差的患者需及时转诊至上级医院。
【治疗】
1.全身支持治疗
给予充分营养，纠正水及电解质平衡紊乱，高热时给予物理降温，疼痛及呕吐给予对症处理。必要时多次少量输血或血浆。
2.抗生素治疗细菌性肝脓肿
致病菌以大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌和厌氧菌为常见，在未确定病原菌以前，应首选对此类细菌有效的抗生素，应行脓液细菌培养或多次血培养检查，然后根据细菌培养及抗生素敏感测试结果选用有效的抗生素。疗程宜长，直到症状控制、发热消退之后仍继续应用3～5天。
3.手术治疗
（1）对于大的单个脓肿，应施行穿刺引流或切开引流术。
（2）慢性局限性厚壁脓肿，肝脓肿引流后无效腔或长期窦道不愈，或肝内胆管结石并局限于一叶的多发性肝脓肿，宜行肝叶切除术。
（3）多发性小脓肿一般不宜手术治疗，但对其中较大的脓肿也可切开引流。术中同时行门静脉置管，术后经门静脉予以抗生素治疗。
（4）对于症状重、全身状况极差、手术风险较大者，可考虑行CT或超声定位下的经皮经肝脓肿穿刺置管引流术。
（5）注意事项：脓肿已向胸腔破溃者，应同时引流胸腔；胆道感染引起的肝脓肿，应同时行胆道引流；血源性肝脓肿，应积极治疗原发病灶。
【预防保健】
积极治疗患者本身慢性疾病，如糖尿病、肝内胆管结石等。增强体质，提高抗病能力。
（二）原发性肝癌
原发性肝癌（primary liver cancer），简称肝癌，是我国常见的恶性肿瘤。在我国，本病年死亡率占肿瘤死亡率第二位。肝癌患者的年龄大多40～50岁，男性比女性多见。
【诊断要点】
1.临床表现
（1）有乙型、丙型病毒性肝炎史，部分病例有长期、大量饮酒史。
（2）症状：起病隐匿，早期可无症状出现（亚临床期），部分病例通过普查或肝病定期随访而确诊。常见的症状有：肝区隐痛，上腹饱胀，食欲减退，乏力，消瘦，不明原因的低热，及腹泻、黄疸、腹水和出血倾向等肝硬化症状。
（3）体征：上腹部可扪及肿块，质硬，表面光滑或凹凸不平，边缘不规则，有压痛，部分病例可见肝硬化体征，如蜘蛛痣、肝掌等。晚期有黄疸、腹水等。发生肺、骨等处转移时，有相应的体征出现。
2.辅助检查
（1）乙型及丙型肝炎抗原抗体系统检查：
若阳性则提示有原发性肝癌的肝病基础，结合其他检查有助于原发性癌的诊断。
（2）甲胎蛋白（AFP）测定：
AFP≥400μg/L，持续4周，排除妊娠、生殖腺胚胎源性肿瘤，可诊断原发性肝癌。AFP大于正常而＜400μg/L者，有时见于活动性肝病，应做甲胎蛋白异质体检查，若扁豆凝集素结合型甲胎蛋白＞25%，应高度怀疑原发性癌。
（3）超声：
是首选的影像学检查方法，无创伤，可反复、多次检查。图像包括低回声、高回声和等回声，以低回声最常见，周围可见声晕。等回声与周围正常肝组织相似，病变范围较大时常易遗漏。同时可显示门静脉、静脉和胆管的正常解剖走行、受压移位等情况；门静脉或下腔静脉内有絮状回声提示有癌栓形成。
（4）CT：
病灶多呈低密度区，增强扫描，更好地显示病变部位，提高确诊率。增强扫描可见病灶“快进快出”的特点。CT片上可显示：①肿块边缘呈高密度环状强化，多见于结节型；②不完整的强化环和间隔强化与无强化低密度区混杂，常见于巨块型；③病灶内可见小点状或结节状强化，见于弥漫型；④极少数亦可无强化表现。
（5）磁共振成像技术（MRI）：
T1加权图像多为低信号，T2加权图像多呈中等偏高信号。对鉴别原发性肝癌与局灶性结节增生、肝海绵状血管瘤等良性肿瘤，MRI优于CT。
（6）动脉造影（DSA）：
经股动脉行腹腔动脉或肝动脉造影，可确定肿瘤部位和性质，还可向肝动脉行化疗药物灌注和进行肝动脉栓塞（TACE）。
（7）细针穿刺或腹腔镜活体组织检查：
对不能确立诊断而又高度怀疑原发性肝癌且不宜手术探查的患者，可在B超引导下行细针穿刺或腹腔镜活体组织检查。但两者均为侵入性检查，有一定并发症发生。
【病情判断】
肝癌早期缺乏典型临床表现，一旦出现症状和体征，疾病多已进入中、晚期，晚期会出现贫血、黄疸、腹水及恶病质等。当癌肿坏死、破裂，引起腹腔内出血时，表现为突发的右上腹剧痛，有腹膜刺激征等急腹症表现，需及时抢救且转诊至有手术条件的上级医院。
【治疗】
1.手术切除
是首选治疗方法。适应证：①全身情况较好，心、肺、肾功能无严重损害，能耐受手术；②无远处转移；③肝功能Child分级B级以上；④肿瘤局限于肝的叶或半肝，未侵犯肝门及下腔静脉，有可能切除者；⑤术前判断术后剩余肝脏有足够的容量且血供和静脉回流不受影响，肝功能能代偿者。切除方法有规则性肝切除术和非规则性肝切除术。二期手术切除术前影像学检查或术中探查发现肿瘤较大，剩余肝脏偏小，一期切除困难，而又无黄疸、腹水者，经肝癌综合治疗，如肝动脉结扎（HAL）、经动脉化学栓塞（TACE）等，使癌肿缩小而离开重要的血管或剩余肝脏代偿性增大后，可行二期手术切除肿瘤。
2.肝癌破裂出血的紧急处理
若患者全身情况允许，肿瘤能够切除及技术条件许可，应在积极抗休克的同时争取手术探查，行肝切除、HAL或纱布填塞止血，若判断肿瘤不能切除或全身情况差者可试行TAE止血。
3.原位肝移植术
实际上肝癌患者能够接受手术切除的不到10%，20世纪60年代肝移植的出现为肝癌治疗提供了新的选择。目前公认的肝癌肝移植筛选标准主要有Milan标准、UCSF标准及Pittsburgh标准等。其中由意大利Mazzaferro在1996年首先提出的Milan标准（即单个肿瘤直径≤5cm或多发肿瘤数目≤3个，且最大直径≤3cm）为世界上应用最广泛的肝癌肝移植筛选标准。
4.肝动脉结扎（HAL）、术中肝动脉栓塞（OHAE）及全植入式药物灌注置入泵（DDs）
肝癌巨大，术中估计切除后剩余肝脏不能代偿者，或肿瘤破裂出血不能切除者，或一期切除困难者，可行HAL或OHAE。DDs适用于术中探查肝癌不能切除者，术后可经DDs泵化疗。
5.肝动脉化疗栓塞术（TACE）
不能切除的大肝癌或肝内多发性病灶的肝癌，肝功能Child分级B级以上者适合行TACE。疗效仅次于手术切除。
6.经皮穿刺无水酒精注射（PEI）
对小肝癌可每周注射1～2次，每次1～5ml，5年生存率与手术切除相仿。
7.其他疗法
对中晚期肝癌或不能切除者，可采用放射治疗、全身化疗、射频治疗、冷冻治疗、微波治疗、超声聚能治疗等。
【预防保健】
一级预防：即病因预防。最重要的是对乙型肝炎、丙型肝炎和黄曲霉素等与肝癌发生有关的因素预防。
二级预防：即早发现、早治疗。
三级预防：康复预防。对不能手术或手术后的患者，争取康复治疗，这些患者可采用放疗或中医中药、免疫治疗等方式，以减轻痛苦，提高生活质量。
（三）转移性肝癌
转移性肝癌（metastatic cancer of the liver）又称继发性肝癌。肝是最常见的血行转移器官。
【诊断要点】
1.临床表现
（1）常有原发性恶性肿瘤病史，常见为结直肠癌、胃癌、胰腺癌等。无肝病背景，HBV和HCV病毒检查阴性。
（2）临床表现以原发癌为主，如胃癌、大肠癌常有腹痛、消化道梗阻及出血等表现，肺癌有胸痛、咳嗽、咯血等。少数可首先表现转移病灶的症状，如肝大、肝结节、肝区疼痛等，再检查时发现胃肠或盆腔等原发癌。
2.辅助检查
（1）除个别来源于胃、胰腺的转移性肝癌外，血清AFP多为阴性，来源于大肠的转移性肝癌，癌胚抗原（CEA）多增高。
（2）影像学检查提示肝脏内散在多发性病灶，大小相近，典型表现为“牛眼征”。
【病情判断】
转移性肝癌须根据原发性肿瘤的治疗情况，统筹计划进行综合治疗，须转诊至上级医院进一步诊治。
【治疗】
1.转移性肝癌累及一叶肝脏或病灶局限者，若其原发病灶可以或已经切除者，可将受累的部分肝脏切除。
2.当肝脏病灶不能切除时，可行HAL、TACE、放射治疗、PEI、免疫治疗、射频治疗、冷冻治疗、微波治疗或中医中药等治疗。
（四）肝血管瘤
肝血管瘤是指肝海绵状血管瘤（cavernous hemangioma of the liver）。其组织起源被认为是肝内胚胎性血管错构瘤，引发肿瘤样增生而形成。肿瘤质地柔软，切面呈蜂窝状，内充满血液，可压缩，状如海绵，故称肝海绵状血管瘤。本病多见于女性。可单发，也可多发，左、右肝叶均可发生，以肝右叶多见。肿瘤大小不一，小者仅在显微镜下才能确诊，大者重达十余千克。
【诊断要点】
1.临床表现
（1）症状：
早期无任何症状，随着瘤体增大可出现轻度腹胀、嗳气、区隐痛等症状。
（2）体征：
腹部可出现肿块，特点是：表面光滑，质地中度硬或柔软，可呈分叶状，有囊性感和不同程度紧缩感，一般多无压痛或仅有轻压痛。
2.辅助检查
（1）实验室检查：
肝功能多正常，HBsAg多阴性，AFP阴性；部分患者可出现贫血、白细胞减少。
（2）影像学检查：
超声、肝血管造影、CT、MRI和放射性核素肝血池扫描，对肝血管瘤的诊断有很大价值。
【病情判断】
当肝血管瘤直径＞5cm或有症状时，需肝切除术治疗时转诊至上级医院。当肝血管瘤破裂引起腹腔急性大出血，抢救同时应迅速转诊至具有手术条件的上级医院。
【治疗】
1.已明确诊断的（直径＜5cm）无症状的肝血管瘤不需治疗，但应每隔3～6个月行超声检查，动态观察肿瘤变化。
2.对直径＞5cm或有症状的肝血管瘤应予以治疗。肝切除是治疗肝血管瘤最有效的方法，可根据肿瘤大小决定肝切除范围，沿包膜外切除肿瘤。
3.对直径＜15cm的肝血管瘤可采用血管瘤捆扎术。
4.多发性血管瘤或病变范围大者，或已侵犯大部分肝组织，或侵犯肝门部、无法手术切除者，可作肝动脉结扎或加肝动脉栓塞，或术后加放疗；也可先结扎肝动脉，待肿瘤缩小后再进行二期手术切除。
【预防保健】
肝血管瘤的患者每隔3～6个月作超声检查，动态观察肿瘤变化，当有外伤性破裂风险时须考虑手术治疗。
（五）肝囊肿
肝囊肿（cyst of the liver）是较常见的良性疾病，分寄生虫性和非寄生虫性两类。前者以肝包虫病为多见，后者可分为先天性、创伤性、炎症性和肿瘤性囊肿。通常所称的肝囊肿是指先天性肝囊肿，其又可分为单发性和多发性两种。单发性肝囊肿较少见，小者囊液仅数毫升，囊肿大者囊液可达10 000ml以上。肝内有两个以上囊肿者即为多发性肝囊肿；左右半肝有散在的大小不等囊肿又称多囊肝，这种病例大多合并多囊肾，也可同时合并胰腺、脾、卵巢、肺等囊肿。
【诊断要点】
1.临床表现
（1）症状：
囊肿压迫邻近脏器引起腹部不适、隐痛、阻塞性黄疸；囊肿破裂或蒂扭转出现急性腹痛；囊肿合并感染出现畏寒、发热等。
（2）体征：
有时可扪及右上腹肿块和肿大肝脏，肿块随呼吸移动，表面光滑，有囊性感，无明显压痛。
2.辅助检查
（1）实验室检查：
肝功能可异常，如转氨酶升高、总胆红素和直接胆红素增高、低蛋白血症等；囊内感染者白细胞计数增多。
（2）影像学检查：
超声、CT、腹部平片、放射性核素肝扫描等，均有助于肝囊肿诊断。
【病情判断】
病变十分广泛的多发性肝囊肿患者，由于肝组织破坏，肝功能受损，可出现腹水、黄疸和引起门静脉高压，往往需要肝移植，全科医生需将患者及时转诊至上级医院。
【治疗】
小、无症状肝囊肿无需处理，大而有压迫症状者应予以外科手术治疗。治疗方法包括囊肿穿刺抽液术、囊肿开窗术、囊肿引流术、囊肿切除术和肝切除术等。
1.囊肿穿刺抽液术
适用于浅表的肝囊肿、患者不能耐受手术的巨大肝囊肿（直径15cm以下）及合并感染的肝囊肿。在B超定位引导下经皮穿刺进入囊腔，尽量将囊液吸尽。大的囊肿需反复抽液，须注意避免继发感染。
2.囊肿开窗术
适用于直径15cm以上单发性肝囊肿、单发多房性肝囊肿、引起症状的多发性肝囊肿之中的大囊肿。手术在剖腹下或电视腹腔镜引导下将囊壁部分切除，吸净囊液，切缘仔细止血后囊肿开放。
3.囊肿引流术
适用于囊壁厚的肝囊肿。可行囊肿空肠Roux-Y吻合术，应注意预防肠内容物反流至囊腔引起继发感染。
4.囊肿切除术
适用于带蒂肝囊肿。
5.肝切除术
适用于并发感染后囊内出血或囊液混有胆汁且病变局限于肝脏的一叶者，巨大囊肿或多发性囊肿局限于肝段或肝脏一叶者。
【预防保健】
定期超声检查随访，囊肿大且出现症状时及时就诊。
（六）肝腺瘤
肝腺瘤（hepatic adenoma）较少见，发病原因不明。可能与胚胎期发育异常有关，多见于婴幼儿。或可能与肝硬化、肝细胞结节增生有密切关系，或与口服避孕药有关。
【诊断要点】
1.临床表现
术前诊断较难，易与肝癌混淆，特别是AFP阴性的肝癌。
（1）症状：
早期自觉症状轻微，肿瘤增大后可出现压迫症状及肝区隐痛，瘤内出血可表现为上腹痛，腺瘤破裂则表现为急腹症。
（2）体征：
体积小时可无任何阳性体征。体积大时可扪及上腹部肿块，表面光滑、质硬、多无压痛。如为囊腺瘤，扪诊可有囊性感。
2.辅助检查
（1）实验室检查和影像学检查：超声、肝动脉造影和CT检查，可作出较好诊断。
（2）部分病例需手术活检，才能作出定性诊断。
【病情判断】
当无法明确肝占位病变性质时，需转诊至上级医院。
【治疗】
肝腺瘤有恶变和发生破裂出血的可能性，一旦明确诊断或考虑本病，应及早予以手术切除。
1.肝腺瘤侵犯一叶或半肝，可作局部、肝叶或半肝切除。
2.位于肝浅表的孤立性腺瘤，尤其靠近第一、第二肝门不能完整切除者，可作包膜内肿瘤剜出术，近期疗效满意。但术后容易复发，故仍以切除为宜。
3.无法切除的肝腺瘤，作肝动脉结扎或附加肝动脉栓塞术，以制止肿瘤生长及防止肿瘤破裂出血。
（七）门静脉高压症
门静脉高压症（portal hypertension）是一组由门静脉压力持久增高引起的综合征。大多数由肝硬化引起，少数继发于门静脉主干或肝静脉梗阻以及原因不明的其他因素。当门静脉血不能顺利通过肝脏回流入下腔静脉就会引起门静脉压力增高。
【诊断要点】
1.临床表现
主要是脾大、脾功能亢进、呕血或黑便、腹水或非特异性全身症状（如疲乏、嗜睡、厌食）。曲张的食管、胃底静脉一旦破裂，发生急性大出血，呕吐鲜红色血液。因肝功能损害引起凝血功能障碍，又因脾功能亢进引发血小板减少，因此出血不易自止。由于大出血引发肝组织严重缺氧，容易导致肝性脑病。
体检时如能触及脾，提示有门静脉高压症。如有黄疸、腹水和前腹壁静脉曲张等体征，表示门静脉高压症严重。如果能触到质地较硬、边缘较钝而不规整的肝脏，肝硬化诊断即能成立，但有时肝脏硬化缩小而难以触到。还可有慢性肝病的其他征象如蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育、睾丸萎缩等。
脾大分级：Ⅰ级：脾下缘达锁骨中线肋缘下3㎝内；Ⅱ级：Ⅰ、Ⅲ中间为Ⅱ级；Ⅲ级：平脐；Ⅳ级：过脐；Ⅴ级：达盆腔。
主要根据肝炎和血吸虫病的病史，以及脾大，脾功能亢进、呕血或黑便、腹水等临床表现进行诊断。
2.辅助检查
（1）血象：
脾功能亢进时，血细胞计数减少，以白细胞计数降至3×109/L以下和血小板计数减少至（70～80）×109/L以下，最为明显。出血、营养不良、溶血或骨髓抑制都可以引起贫血。
（2）肝功能检查：
常反映在血浆清蛋白降低而球蛋白增高，白球比例倒置。许多凝血因子在肝脏内合成，同时慢性肝病患者有原发性纤溶亢进，所以凝血酶原时间可以延长。
（3）门静脉压力测定：
术中直接测定自由门脉压是最可靠的诊断方法。如果压力超过30cmH2O，则诊断肯定。
（4）影像学检查：
在诊断和评价门静脉高压症中占有重要地位。合理使用各种影像学检查，可以明确门静脉系统的解剖结构、侧支血管的分布及通畅程度，对选择临床治疗方式及评价治疗效果具有重要临床价值。
1）腹部超声检查：
可显示腹水、肝密度及质地异常、门静脉扩张等。多普勒超声可显示血管开放情况，测定血流量，门静脉高压症时门静脉内径≥1.3cm。
2）食管钡餐X线检査：
在食管为钡剂充盈时，曲张静脉使食管轮廓呈虫蚀状改变；排空时，曲张静脉表现为蚯蚓样或串珠状。胃底静脉曲张表现为病变处黏膜条状增粗，走行迂曲，也可表现为多发散在结节及较大分叶状肿块。
3）腹腔动脉造影的静脉相或直接肝静脉造影：
可显影门静脉系统和肝静脉，确定静脉受阻部位及侧支回流。血管造影能了解肝动脉、肝静脉、门静脉和下腔静脉形态、分支及病变。
4）计算机体层成像：
通过增强扫描，可反映侧支循环形成、脾、腹水及门静脉改变。CT尤其是多排螺旋CT及磁共振显像的血管造影（CTA及MRA）及其多方位重建对门静脉血管显示具有十分明显的优势。可完全代替具有创伤性的门静脉血管造影检査。
（5）内镜诊断：
是识别食管胃底静脉曲张的金标准。内镜不仅能在直视下判断是否有食管胃底静脉曲张、出血的原因和部位，同时还能对静脉曲张发生破裂出血进行预判断，必要时还能进行内镜下急诊止血治疗。超声内镜可在内镜直视下对食管胃底管壁或邻近脏器进行断层扫描，获得管壁各层次及周围重要脏器的超声影像。
食管胃底静脉曲张程度的分级为三度：①轻度：曲张静脉直径＜3mm；②中度：曲张静脉直径在3～6mm；③重度：曲张静脉直径在6mm以上。曲张静脉破裂出血的风险是随着静脉曲张严重程度而上升的，轻度曲张者出血率为35%，中度者为53%，重度者达83%。红色征是预示即将发生出血的最有价值预示标志。
【病情判断】
门静脉高压患者若出现黄疸、腹水和前腹壁静脉曲张等体征，表示门静脉高压严重。当患者食管胃底曲张静脉破裂出血时，在扩充血容量、药物止血和三腔管压迫止血等措施下早期处理，然后及时转诊至上级医院，通过内镜或手术等方法进一步治疗。
【治疗】
预防和治疗曲张静脉破裂出血的措施包括三个方面：药物和内镜治疗为第一线治疗，分流术和断流术为第二线治疗，终末期肝病行肝移植治疗。外科治疗门静脉高压症主要是预防和控制食管胃底曲张静脉破裂出血。为了提高治疗效果，应根据患者的具体情况，采用药物、内镜、介入放射学和外科手术的综合性治疗措施。其中手术治疗应强调有效性、合理性和安全性，并应正确掌握手术适应证和手术时机。
1.非手术治疗
对于有黄疸、大量腹水、肝功能严重受损的患者发生大出血，尤其是对肝功能储备Child C级患者，如果进行外科手术，死亡率很高，高达60%～70%。对这类患者应尽量采用非手术疗法，建立有效的静脉通道，扩充血容量，密切监测患者生命体征，同时应避免过量扩容，防止门静脉压力反跳性增加而引发再出血。
（1）药物治疗：
1）血管加压素：
血管加压素促使内脏小动脉收缩，血流量减少，从而降低了门静脉血的回流量，降低门脉压，使曲张静脉破裂处形成血栓，达到止血作用。其缺点是减少全肝血流量，加重肝脏缺氧损害，肝功能损害，且高血压和冠状血管供血不足的患者也禁忌使用。
2）三甘氨酰赖氨酸加压素（特立加压素）：
常用量为1～2mg静滴，每6小时1次，有效率可达70%。
3）生长抑素：
生长抑素能选择性地减少内脏血流量，尤其是门静脉和其侧支血流量，从而降低门静脉压力，有效地控制食管胃底曲张静脉破裂大出血。目前认为是对食管胃底曲张静脉破裂出血的首选药物。
（2）三腔管压迫止血：
三腔气囊管压迫止血是急症治疗的最有效方法。
1）方法：
使用前应仔细检查气囊是否漏气。一般胃气囊注气200ml，食管气囊注气80～100ml。三腔气囊管经口置入胃内后，先充气胃囊，然后轻轻拉管，感到不再被拉出时，经滑轮悬以0.25～0.5kg重物作牵引压迫胃底。每1～2小时抽吸胃内容物1次，观察出血是否停止。气囊压迫的控制出血率可达40%～90%，但在气囊放气后的24小时内50%的患者可再出血。仅适用于无法控制的大出血，或等待做进一步治疗的患者。
2）常规并发症：
包括吸入性肺炎、食管破裂和窒息。在三腔管压迫期间，要加强护理，患者应侧卧或头侧转，便于吐出唾液，吸尽患者咽喉部分泌物，以防发生吸入性肺炎；还要严密观察，慎防气囊上滑，填塞咽喉，甚至引起窒息。拔管前可嘱患者吞服30ml液状石蜡，防止三腔二囊管的气囊壁与食管黏膜粘连，避免拔管时撕破食管黏膜而造成出血。
（3）经内镜治疗：
1）内镜静脉曲张硬化剂注射术（endoscopic variceal sclerotherapy，EVS）：
20世纪 30年代末，由Carfoord首先报道治疗食管静脉曲张出血获得成功，该术式到70年代趋于完善。其原理是将硬化剂注入血管内或血管旁，使之产生无菌性炎症，刺激血管内膜或血管旁组织，引起血栓形成、血管闭塞和组织纤维化，从而使静脉曲张消失，达到止血和预防再出血的目的。本疗法目前已成为治疗急性食管曲张静脉破裂出血最常用的方法之一，其有效率达80%～90%。
2）经内镜静脉曲张套扎术（endoscopic variceal ligation，EVL）：
Stiegmann于1990年首先将其应用于临床。EVL基本原理是在套扎局部产生缺血性坏死和形成浅溃疡，急性无菌性炎症累及曲张静脉内膜，局部产生血栓，导致静脉曲张闭塞。
①方法：目前采用多环密集结扎方法。将安装在内镜头端的橡皮圈套扎于被吸入的曲张静脉，每次可连续完成5～8个结扎。多环套扎器可进行1次快速、多环套扎，方法简便，短时间即可完成操作。EVL安全有效，简单易行，无严重的并发症。EVL应7～14天再重复1次，需2～4个疗程。
②EVL的优点和适应证：EVS和EVL在控制曲张静脉破裂出血的有效性方面无显著性差别，但EVL并发症较少，EVL治疗后复发出血率可达10%左右。以下情况之一者应及早手术治疗：A.经2次以上结扎治疗仍不能控制急性出血；B.胃底曲张静脉破裂出血；C.内镜治疗后短期内复发出血，不能为内镜结扎控制者。
③联合应用：A.内镜治疗配合β-阻断剂（β-blocker）：随机对照试验表明EVL加纳多洛尔（nadolol）和加硫糖铝（sucralfate），比单独应用EVL在控制再出血方面更有效，故推荐β-阻断剂加EVL疗法；B.EVS、EVL联合应用：采用EVL后加用EVS疗法的效果可深达食管黏膜下层，使黏膜下层纤维化，并可栓塞食管旁静脉的穿支静脉，从而提高内镜治疗的疗效。
④并发症：A.结扎后可引起食管溃疡：一般溃疡愈合时间为2周，可给予黏膜保护剂和制酸剂治疗；B.出血：当皮圈脱落后发生大出血，多由于皮圈套扎曲张静脉不牢；或因结扎局部血管内血栓形成不完全；或继发胃底静脉曲张压力升高，而导致胃底曲张静脉破裂出血。故应加用降低门脉压力的药物；C.短期内食管梗阻。
3）组织黏合剂栓塞治疗术：
组织黏合剂是一种快速固化的水样物质，静脉注射后，与血液接触时即发生聚合反应，并硬化成固态物质，起到闭塞血管、控制曲张静脉破裂出血的效果。胃底静脉曲张原则上以手术治疗为主，但对急诊胃底曲张静脉破裂出血者，首选内镜下静脉曲张注射组织黏合剂治疗，控制出血，并为手术创造条件。组织黏合剂亦可用于食管静脉曲张内注射。
4）介入治疗
①脾动脉栓塞术和胃冠状静脉栓塞术：现已很少应用。
②经颈静脉肝内门体静脉分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）：经颈静脉途径在肝内肝静脉与门静脉主要分支间建立通道，置入一直径为8～12mm的内支撑管，以实现门体分流。TIPS可明显降低门脉压力。TIPS存在的主要问题是支撑管可进行性狭窄和阻塞，并发肝功能衰竭（5%～10%）、肝性脑病（20%～40%）。目前TIPS的主要适应证是药物和内镜治疗无效、肝功能差的曲张静脉破裂出血患者，及用于等待行肝移植的患者，作为术前预防食管胃底曲张静脉破裂大出血的措施。
2.手术治疗
主要适用于曾有食管胃底曲张静脉破裂大出血的患者。
（1）适应证：
1）择期手术：
对于没有黄疸、没有明显腹水的患者（Child A、B级）：①发生食管胃底曲张静脉破裂大出血，经过复苏期处理和严格内科治疗控制出血后，应争取及早或经短时间准备后即行手术；②曾发生过、特别是多次发生食管胃底曲张静脉破裂大出血者。应该认识到，食管胃底曲张静脉一旦破裂引起出血，就会有反复出血的可能，而每次出血必将给肝脏带来损害。
2）预防性手术：
对有食管胃底静脉曲张、无出血的患者，是否应进行预防性手术治疗，值得探讨。目前多数学者倾向不做预防性手术，对这类患者重点应是内科的护肝治疗。但是，如果有重度食管胃底静脉曲张，特别是镜下见曲张静脉表面有“红色征”，为了预防首次急性大出血，可酌情考虑行预防性手术，主要是断流术。
3）急诊手术：
急诊手术死亡率可高达50%左右，一般不提倡。尤其是急性出血患者，可以通过药物或内镜治疗使病情得到控制者。但对急性大出血患者，非手术疗法无效而无法及时手术治疗，可使患者身体状况和肝功能情况逐渐恶化。故非手术治疗失败，经24～48小时非手术治疗出血未被控制，或虽一度停止又复发出血，只要没有明显黄疸，转氨酶接近正常，未出现肝性脑病症状，也应施行急诊手术以挽救生命。出血过于迅猛或出血静脉在胃底内镜盲区，非手术治疗多难以奏效，往往需行急诊手术治疗。Child C级患者不宜行急诊手术。急诊手术宜采取贲门周围血管离断术，该术式对患者打击较小，能达到即刻止血，又能维持入肝血流，对肝功能影响较小，手术死亡率及并发症发生率较低，术后生存质量高，而且操作较简单，易于在基层医院推广。
（2）手术术式：
手术治疗主要分为两类：一类是分流手术，来降低门脉压力；另一类是断流手术，即阻断门奇静脉间的反常血流，达到止血的目的。另外，终末期肝病患者可做肝移植。应根据手术时机、手术适应证、病因、患者肝功能和血流动力学状况及外科医生的经验等因素来选择手术方法。对分流术应注意在保持吻合口通畅的前提下限制吻合口的大小适当，以减少肝性脑病的发生；对断流术应注意断流彻底和防止新的门奇静脉侧支循环形成。同时要做好充分的术前准备和围术期的处理。
1）分流手术：
可分为非选择性和选择性门体分流术。
2）断流手术：
凡减少或阻断门、奇静脉之间反常血流的手术统称为门奇静脉断流术。应用较多的有：食管下端横断术、胃底横断术、自动吻合器行食管下端横断术、食管下端胃底切除术以及贲门周围血管离断术。
①贲门周围血管离断术：脾切除加贲门周围血管离断术是目前国内治疗食管胃底曲张静脉出血的最主要术式，不仅离断了食管胃底的静脉侧支，还保存了门静脉入肝血流。门静脉高压症时，冠状静脉、胃短静脉、胃后静脉和左膈下静脉显著扩张，高位食管支的直径常达0.6～1.0cm。彻底切断上述静脉，包括高位食管支或同时存在的异位高位食管支，同时结扎、切断与静脉伴行的同名动脉，才能彻底阻断门奇静脉间的反常血流。
②直视下胃冠状静脉栓塞加脾切除术：胃冠状静脉栓塞术即手术时，在胰腺上缘直接向胃冠状静脉的起始部注入TH胶，以替代贲门周围血管的结扎和离断。TH胶的化学成分为含显影剂的α-氰基丙烯酸正辛酯，遇液体后可迅速固化。该手术不仅可栓塞浆膜外的曲张血管，并可栓塞胃黏膜下的血管，因而可更彻底地阻断门奇静脉间反常血流。本术式应注意防止异位栓塞的问题。
③联合断流术：手术步骤包括经胸和经腹两部分。A.经左胸腔将左下肺静脉以下至膈肌之上所有通向食管（长度12～18cm）的侧支静脉均结扎切断，在膈肌上处横断食管，结扎血管，重新吻合；B.经腹部行脾切除，离断贲门小弯侧（长度约7cm）的血管，将食管及贲门与周围组织完全分离，选择性切断胃迷走神经，加做幽门成形术。
④断流加分流术：即在同一术野中同时作断流术和分流术。如断流术采取贲门周围血管离断术，分流术采用肠腔静脉侧侧分流术，肠腔桥式分流术或脾肾分流术。因贲门周围血管离断术后门脉压仍较高，术后仍可能重新形成门体静脉间的侧支循环，并且门静脉高压性胃黏膜病变的发生率较高。因此附加外周型的门体静脉分流术，适当降低部分门脉压力，但又维持门脉的血供，以抵消贲门周围血管离断术的不利之处。因此，有作者认为“断流加分流”是有互补作用的，能综合断流及分流的长处。
3）脾切除术：
单纯脾切除术主要用于脾大、脾功能亢进，而无食管胃底静脉曲张的门静脉高压症患者。晚期血吸虫病多合并明显的脾功能亢进，脾大也见于脾静脉栓塞引起的左侧门静脉高压症。对于这类患者单纯行脾切除术效果良好。脾切除术也多与分流术和断流术合用，作为门静脉高压症手术治疗的一部分，而不单独施行。切除了巨大的脾脏，不仅可治疗脾功能亢进，而且可减少约40%的门脉血供，从而降低部分门静脉压力。切除了脾脏亦即切断了胃短血管，在一定程度可降低胃底贲门区的高压状态。
4）肝移植术：
自1980年以来，肝移植已经成为外科治疗终末期肝病的有效措施，是治疗终末期肝病并门静脉高压症、食管胃底曲张静脉出血患者的理想方法，既替换了病肝，又使门静脉系统血流动力学恢复到正常。肝移植术后生活质量较高、远期效果较好，有75%～85%的患者能恢复正常劳动力。
【预防保健】
应积极治疗各种肝脏疾病以避免肝损坏而造成的肝硬化。有必要对患有肝炎后肝硬化和血吸虫性肝硬化的患者结合健康体检定期随访，以早期发现、早期治疗。
八、胆道疾病
（一）慢性胆囊炎、胆囊结石
慢性胆囊炎（chronic cholecystitis）、胆囊结石（gallstone）较为常见，多由急性胆囊炎症反复发作所致。70%～95%的慢性胆囊炎患者合并胆囊结石。
【诊断要点】
1.临床表现
（1）症状：
1）腹痛：
慢性胆囊炎、胆囊结石患者可出现不同程度的右上腹或剑突下胀痛不适，可向右肩胛下或背部放射，部分患者呈现反复发作的右上腹绞痛。腹痛无明显节律性，进食油腻食物可诱发。
2）消化道症状：
部分患者仅表现为上腹部轻度不适、饭后腹部饱胀、食欲缺乏、厌油、嗳气、消化不良等症状。
（2）体征：
右上腹胆囊区可触及压痛。若无急性感染，右上腹压痛不明显或仅有不适感，患者通常无黄疸。
2.辅助检查
（1）实验室检查：
若非慢性胆囊炎急性发作，白细胞计数、中性粒细胞和肝功能状况通常无明显变化。
（2）影像学检查：
首选超声检查，诊断胆囊结石的准确率接近100%，CT、MRI也可显示胆囊内结石、胆囊的慢性炎症改变。
3.诊断标准
若患者出现以上临床表现则应怀疑有慢性胆囊炎、胆囊结石时，应首选超声检查。超声可提示胆囊的大小、胆囊的收缩功能、胆囊壁的厚度和结石的大小等情况。
若患者出现黄疸，应考虑Mirizzi综合征或胆囊结石进入胆总管，或其他原因形成的梗阻性黄疸。此时可选择行CT、MRCP等胆道影像学检查，同时应进一步完善相关检查，排除内科性黄疸。慢性胆囊炎、胆囊结石需与胃十二指肠溃疡、胃炎等疾病相鉴别，遇到这种情况时，可行纤维胃镜或上消化道钡餐检查。
【病情判断】
慢性胆囊炎的症状常不典型，有腹痛发作并胆囊结石证据提示慢性胆囊炎的诊断。当保守治疗无效或患者胆囊炎具备手术指征，须转诊至上级医院。
【治疗】
1.非手术治疗
对于无症状的慢性胆囊炎、胆囊结石患者，可口服消炎利胆等药物治疗。对于年老体弱，并存严重心、肺等重要器官疾病而不能耐受手术的慢性胆囊炎、胆囊结石患者，可根据具体病情选择鹅去氧胆酸或熊去氧胆酸和消炎利胆等中西医结合治疗。非手术治疗的同时应密切观察病情的变化，定期复诊并行胆道系统超声等相关检查。
2.手术治疗
对于有症状的慢性胆囊炎和胆囊结石患者，手术是有效的治疗手段，常用的手术方式是胆囊切除术（开腹和腹腔镜）。
【预防保健】
1.注意饮食卫生，防止感染发生；当炎症出现时，及时应用有效的抗生素。
2.合理调配食谱，不宜过多食用含动物脂肪类食物，如肥肉和动物油等。
3.加强锻炼，增强机体抵抗力。
（二）急性胆囊炎
急性胆囊炎（acute cholecystitis）是一种常见急腹症，女性居多。胆囊炎可根据胆囊内有无结石分为结石性胆囊炎和非结石性胆囊炎。非结石性胆囊炎较少见。
【病因】
1.急性非结石性胆囊炎
占急性胆囊炎5%～10%。多见于老年人或重病者，如创伤、烧伤、长期胃肠外营养，或大手术后患者（如腹主动脉瘤或心肺旁路手术后）。病因尚不清楚，胆囊胆汁淤滞和缺血可能是发病的主要因素。常见的并发症是胆囊坏死、积脓或穿孔。
2.急性结石性胆囊炎
是胆囊结石最常见的并发症。其病因有：①胆囊管梗阻、胆汁排出受阻，其中80%是由胆囊结石引起的，尤其是小结石易于嵌顿在胆囊颈部引发梗阻。②致病菌入侵：大多数致病菌通过胆管逆行进入胆囊，也可自血液循环入侵。入侵的细菌主要为革兰阴性杆菌、厌氧菌等。一旦胆囊内胆汁排出不畅或梗阻时，胆囊的内环境则有利于细菌繁殖和生长。
【诊断要点】
1.临床表现
（1）最常见的诱因是油腻饮食后出现右上腹部的剧烈绞痛或胀痛，疼痛放射至右肩或右背部，伴恶心呕吐等消化道症状，合并感染化脓时出现高热，体温可达40℃。急性非结石性胆囊炎的临床表现不甚典型，但基本相似。
急性胆囊炎患者很少出现黄疸，或有轻度黄疸。如果嵌于胆囊管或Hartmann囊的结石引起胆囊炎，同时压迫胆总管，引起胆总管堵塞；或者胆结石嵌入肝总管，产生胆囊胆管瘘，引起胆管炎或黄疸，称为Mirizzi综合征。临床表现为反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸。
（2）体征：早期可有右上腹压痛或叩痛。胆囊化脓坏疽时可扪及肿大之胆囊，局部有肌紧张，出现明显的压痛和反跳痛。Murphy征阳性（用手压于右上腹肋缘下，嘱患者腹式呼吸，如出现突然疼痛吸气暂停）是急性胆囊炎的典型体征。
2.辅助检查
血液白细胞明显增高者则提示胆囊化脓或坏疽，血清转氨酶和血清总胆红素升高。
超声检查为首选诊断方法。其可显示胆囊增大、囊壁增厚、胆囊周围有渗出液，并可探及胆囊内结石影像。CT可获得与超声相似的效果。胆道核素扫描可提示胆囊管有无梗阻，对诊断亦有一定的价值。
根据临床表现、体检所见及影像学检查，确诊多无困难。
【病情判断】
当胆囊出现化脓、穿孔或坏疽等，则提示胆囊炎病情严重，须及时转入上级医院治疗。
【治疗】
急性单纯性胆囊炎病情有缓解趋势者，可采用禁食、解痉、输液、抗生素等方法治疗，待病情缓解后再择期手术。如病情无缓解，或确诊为化脓性胆囊炎或坏疽穿孔性胆囊炎，尽早手术治疗。
开腹胆囊切除术是急性胆囊炎、胆囊结石治疗的常规术式。
在极特殊的情况下，包括患者情况极差，不能耐受此手术；或者手术技术条件差，不能胜任胆囊切除术的情况下，也可行胆囊切开取石胆囊造口术。胆囊炎症较轻者可采用腹腔镜胆囊切除术（LC），但急性化脓性、坏疽性胆囊炎不宜采用LC；即便LC施行过程中如发现胆囊壁炎症重、周围组织粘连等，应果断地中转为开腹手术，确保安全。当胆囊切除较困难时，也可先切开胆囊、吸去脓性胆汁、取出胆结石、切除大部分胆囊壁，剥除胆囊床残留的胆囊黏膜或用氩气刀或电刀喷凝处理，胆囊管常规结扎。术后合理应用抗生素。
（三）肝内胆管结石
肝内胆管结石（hepatolithiasis）系指左、右肝管汇合部以上的原发性肝胆管结石。病因和机制尚未完全明了。结石性状多数是以胆红素钙为主要成分的色素性结石。近年发病虽有减少，但在我国南方和农村仍较为常见。结石可广泛分布于肝内胆管系统各部位或某一区域的叶、段分支内，左叶多于右叶；易并发肝胆管狭窄；常与肝外胆管结石并存。肝内胆管位于肝组织内，分支及解剖结构复杂，结石位置、数量、大小、性状不定，临床表现多样，诊断和治疗远比单纯肝外胆管结石困难。
【诊断要点】
1.临床表现
（1）肝内胆管结石常与肝外胆管结石并存，多数患者具有肝外胆管结石的临床表现。急性胆管炎发作时，可有典型的Charcot三联症（腹痛、寒战高热、黄疸）或Reynolds五联症（腹痛、寒战高热、黄疸、休克和中枢神经系统抑制）。
（2）单纯肝内胆管结石的特征性表现：
1）未并发感染的隐性肝内胆管结石患者可无症状。有感染的慢性或间隙期，常有肝区或右侧胸背部隐痛、胀痛。
2）结石阻塞一侧或某一叶、段胆管可无黄疸，若合并胆管感染时，可出现明显畏寒、高热、肝区疼痛，甚至低血压、感染中毒性休克或精神症状等胆管炎样表现，可无黄疸或仅轻微黄疸。有时并发相应叶、段的肝脓肿。反复感染发作可致相应的肝叶纤维化或萎缩。
3）肝门胆管或双侧肝管受累阻塞，可出现明显的梗阻性黄疸或间歇性黄疸。若并发感染，可有典型的梗阻性化脓性胆管炎表现。长期不全梗阻或反复发作胆管炎，晚期可形成胆源性肝硬化和门静脉高压症。
（3）体征：间隙期一般无明显体征，部分患者可有肝区叩击痛、对称性肝大。急性炎症期常伴有右上压痛、肌抵抗或反跳痛。
2.辅助检查
（1）实验室检查：
急性感染期与肝外胆管结石的化验结果相似。慢性期可有血浆蛋白偏低、血清碱性磷酸酶、γ-谷氨酰胺转肽酶升高或血转氨酶偏高。晚期多有损害。
（2）影像学检查：
1）超声检查和CT检查：
有助于了解结石的部位、数量和胆管是否扩张等情况。超声准确率达70%。CT诊断准确率平均80%。两者均难准确了解结石具体的位置、数量和胆管病理改变。
2）经皮经肝穿刺胆系造影（PTC）和经内镜胆胰管逆行造影（ERCP）：
成功的PTC和ERCT影像清晰，能明确结石的具体部位、大小、数量和胆管病理现状。准确率高达95%以上。目前仍是术前诊断的主要方法。
3）磁共振胆系成像：
可以显示结石和胆管系统的影像状况，其优点是无创，有逐渐替代PTC和ERCP的趋势。
4）术中胆管造影和胆管镜检查：
可进一步确定诊断和了解结石是否完全被取净。
【病情判断】
当急性胆管炎患者出现急性梗阻性化脓性胆管炎、全身脓毒症或感染性休克，提示病情严重，须及时转诊至上级医院。
【治疗】
治疗原则与肝外胆管结石相似。手术治疗的原则是力争彻底清除结石、解除狭窄、去除病灶和通畅引流。急性感染期应抗炎支持，控制感染后行择期手术为宜。
1.高位胆管切开探查取石 切开肝总管，必要时向肝门或左、右肝管延伸，便于取出肝内结石。肝内胆管分支的走行复杂，用器械盲目取石难以取净，残石发生率很高。有条件者应术中常规采用胆道镜检查取石，降低残余结石发生率。无胆管狭窄者，取石后放置T形管引流。
2.肝部分切除 最适于局限于某一叶、段的胆管结石难以取出，或并发相应的叶、段胆管明显狭窄、纤维化和萎缩者。
3.合并肝门或左、右肝管狭窄，应高位切开狭窄的胆管，适当整形后行胆肠内引流术。最常用的术式为肝门胆管或肝内胆管空肠Roux-en-Y吻合。
4.复杂性肝内胆管多发结石，常需数种术式联合应用。可根据结石和胆管及肝脏病变的具体情况，分别选择肝部分切除、胆肠吻合、肝肠吻合、U形管支撑等形式的联合手术。肝内胆管结石的患者术后残余结石发生率和复发率较高，无论采用何种术式和联合手术，均应留置T形管等外引流通道。术后3～4周常规行T形管造影。胆肠内引流手术时最好设置空肠皮下盲袢，便于处理残留或复发结石。
5.纤维胆道镜的应用 术中应用纤维胆道镜，可明显降低残余结石发生率。术后若发现有结石残留，可在术后4～6周经T形管窦道取石。远期复发结石可经皮下盲袢取石。
6.肝外胆管结石合并梗阻性化脓性胆管炎，常需急诊手术，原则是胆管引流，解除梗阻。肝内胆管残留的结石和病变，再择期另行处理。
【预防保健】
无症状的肝胆管结石可不治疗，定期观察，随访。
（四）肝外胆管结石
肝外胆管结石（choledocholithiasis）指胆总管和肝总管结石。按其来源分为原发性和继发性结石。原发性肝外胆管结石属原发性胆管结石的一部分，它可在肝外胆管内生成，也可在肝内胆管生成后迁移至肝外胆管。因此原发性肝外胆管结石常与肝内胆管结石共存，均属以胆色素钙为主的胆色素性结石。继发性肝外胆管结石系指发生于胆囊内的结石经胆囊管排出至胆总管内。性状和结构与胆囊内结石相同，多数为多面形胆固醇混合结石。两者的发生、发展、处理和预后略有不同。
【诊断要点】
1.临床表现
（1）临床症状：
取决于结石是否阻塞胆管与是否继发感染及程度。结石未阻塞胆管且无感染者，一般无明显症状，或偶有餐后上腹不适、间歇右上腹痛、消化不良和偶发低热等不典型症状。当结石阻塞胆管时，多可并发黄疸、感染和（或）急性胆管炎发作，多数首先出现上腹部剧痛或绞痛，常伴恶心、呕吐，后出现寒战、高热和黄疸，呈典型的Charcot三联症，且反复出现。感染严重者可出现低血压、中毒性休克，甚至神志恍惚、昏迷、Reynolds五联症等急性梗阻性化脓性胆管炎的表现。少数患者虽有胆管阻塞，但未继发感染，临床表现为仅有不同程度的疼痛、黄疸，且这种黄疸具有无痛性、波动性等特点。
（2）体征：
急性发作时可见皮肤和巩膜黄染，腹式呼吸受限。右上腹和剑突下可有不同程度的肌紧张、压痛和反跳痛。有时可触及肿大且有压痛的胆囊。重者出现中毒性休克征。缓解间歇期，一般无明显阳性体征。
2.辅助检查
（1）实验室检查：胆管梗阻伴炎症期，血液白细胞总数增多，中性粒细胞增高。肝功能不同程度的受损，血清总胆红素增高（以直接胆红素为主），尿胆红素亦增加。
（2）影像学检查：
1）超声检查：具有方便、安全、无创等优点，可了解显示段内胆管有无扩张、结石和蛔虫等。因胆总管下段结石等病变，受十二指肠内气体的干扰显示不清，故准确率仅65%～70%。
2）CT检查：因不受肠气影响，对胆总管下段结石的诊断优于超声。
3）经皮肝穿刺胆管造影（PTC）和经十二指肠逆行胆胰管造影（ERCP）：可显示结石的部位、大小、数量及梗阻部位、程度和有无胆管扩张或狭窄等胆管病变存在，对胆系结石的诊断最为可靠。关于PTC和ERCP的选择：PTC能满意地显示梗阻近侧胆管，适于经超声或CT检查显示有肝内胆管扩张、无腹水、无凝血机制障碍者，必要时可同时置管引流（PTCD）。肝内胆管不扩张患者可选择ERCP，但易诱发急性胰腺炎。一般情况下，急性胆管炎期是PTC或ERCP检查的禁忌证。
4）磁共振胆管显像（MRCP）：具有无创、安全等优点，可清楚显示胆管系统的影像和结石等病变。
（3）无痛性胆总管下段或嵌顿于壶腹部的结石，须与壶腹部癌或壶腹周围癌鉴别。
【病情判断】
结石存在于胆管内主要导致急性和慢性胆管炎，严重者可出现全身感染、肝损害和胆源性胰腺炎，全科医生在控制胆道感染的同时应转诊至上级医院。
【治疗】
治疗原则为去除结石、解除梗阻和保证胆液引流通畅。伴发急性重症胆管炎，应及时有效地抗感染，纠正全身症状，尽快手术，解除梗阻。症状较轻，先经抗感染治疗短时间内有好转者，可择期手术，解除梗阻。
1.切开胆总管取石诊断 明确的肝外胆管结石，目前仍以胆总管切开探查取石、T形管引流为主。对于非梗阻和无感染状态时的择期手术，务必努力取净结石，同时探明胆管有无狭窄等病变。
2.用纤维胆管镜经胆囊管取石 适于较小的继发性胆总管结石。可在胆囊切除过程中用直径较小的纤维胆管镜，经过扩张的胆囊管和胆总管，用取石网篮套取结石。
3.经十二指肠Oddi括约肌切开取石 适于Oddi括约肌狭窄或结石嵌顿于壶腹部难以取出者。
4.内引流术 适于胆肠内引流术结石合并胆总管下段或乳头明显狭窄难以解除而上段胆管通畅者。
5.胆总管十二指肠吻合术 简单、方便、有效且相对安全。易发生胆道逆行感染和“盲袋”综合征，适于年老、体弱和不能耐受较复杂手术的患者。
6.胆管空肠Roux-en-Y吻合术 逆行感染较少，适应范围较广，比较常用。但手术稍显复杂。
7.合并肝门以上胆管狭窄或存在肝内胆管结石，应按肝内胆管结石处理。
8.经内镜乳头括约肌切开取石（EST）内镜下乳头切开后用取石网篮胆总管套取结石，不需开腹，创伤较小。适应于胆总管下段直径1cm以内的结石，若结石直径较大，则需具备碎石设施。
9.并发急性重症胆管炎者，按本章节的（七）急性梗阻性化脓性胆管炎处理。
【预防保健】
合理调整饮食结构；积极抗感染治疗；早期发现，早期治疗。
（五）胆道蛔虫症
蛔虫（ascaris lumbricoides）寄生在人体小肠的中下段，由于饥饿、胃酸降低或驱虫不当等因素，蛔虫上扰可钻入胆道引起临床症状。随着人群饮食习惯和卫生条件的改善，肠道蛔虫和胆道蛔虫（biliary ascariasis）已很少见，但在不发达地区仍是常见病。
【诊断要点】
临床表现：剑突下方突发性钻顶样绞痛，伴右肩或左肩部放射痛。患者疼痛难以忍受，辗转不安，呻吟痛苦。疼痛可突然平息，又可突然再发，无一定规律。合并胆道感染时，可出现寒战、高热，也可合并急性胰腺炎的临床表现。体征甚少或轻微，当患者胆绞痛发作时，除剑突下方有深压痛外，并无其他阳性体征，此点为本病的特点。体温增高不明显。少数患者可有轻微黄疸。
根据上述典型临床表现，具有临床症状重而体征轻的特点，同时超声检查可显示胆管内蛔虫的影像，内镜超声诊断会更准确。
本病尚须与胆石症、急性胰腺炎、胃十二指肠溃疡急性穿孔、胃痉挛和心绞痛等病鉴别。
【病情判断】
当合并胆管炎、胰腺炎、肝脓肿时，患者病情复杂，在诊断困难且治疗手段有限时，全科医生须转诊患者至上级医院。
【治疗】
治疗原则包括解痉、镇痛、利胆、驱虫和控制感染等。大多数患者经非手术治疗可治愈或缓解症状，仅出现严重并发症即胆管炎时才考虑手术治疗。
1.非手术治疗
①解痉镇痛：可口服或注射阿托品、山莨菪碱（654-2）等胆碱能阻滞剂，必要时可用哌替啶止痛；②利胆驱虫：发作时可口服食醋、驱虫药、利胆排虫中药（如乌梅汤）和33%硫酸镁等，将蛔虫从胆管中退回肠道；③控制胆道感染，感染细菌多为大肠埃希菌，应选择合适的抗生素；④使用纤维十二指肠镜，取石钳或网篮取出钻入胆道的蛔虫。
2.手术治疗
切开胆总管探查、取出蛔虫并置T管引流；取出蛔虫后胆总管也可直接缝合。术中和术后须驱虫治疗，防止胆道蛔虫复发。
【预防保健】
1.养成良好的卫生习惯，饭前便后洗手。胆道蛔虫症来源于肠道有蛔虫的患者，而肠蛔虫病是一种传染病，传染源是蛔虫患者或带虫者，感染性虫卵通过口腔吞入肠道而成为带虫者。所以只有把控传染源、切断传播途径才能彻底根除肠道蛔虫症的发生。
2.肠道有蛔虫的患者，在进行驱虫治疗时，用药剂量要足，以彻底杀死蛔虫，否则蛔虫因轻度中毒而运动活跃，到处乱窜，极有可能钻入胆道而发生胆道蛔虫症。
（六）原发性硬化性胆管炎
原发性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis，PSC）是一种以肝内、外胆管慢性纤维化，管壁增厚致胆管狭窄或闭塞的炎症性疾病，又称为狭窄性胆管炎。此病较罕见。病程呈进展性，最终导致肝硬化、门静脉高压和肝衰竭而死亡，缺乏有效的治疗方法，预后极差。
【病因】
尚未完全阐明，可能与下列因素有关：①慢性炎性肠病：60%～72%的PSC患者合并溃疡性结肠炎；②遗传和自身免疫疾病：在原发性硬化性胆管炎患者中，人类白细胞抗原（HLA）B8/DR3明显高于对照组，说明其病因与免疫因子的介导有关。证明HLA抗原分子与PSC发病有密切关系；③与病毒感染有关。
【诊断要点】
1.症状
PSC患者大多数为男性。发病年龄多在40～45岁，偶见于儿童。常表现为间歇性发作，间歇期可无明显症状；也可无症状生存多年。
2.实验室检查
血清总胆红素明显升高，以直接胆红素升高显著，胆道造影升高；血浆铜、铜蓝蛋白和胆道造影升高；约半数患者血浆IgM水平增加。
3.直接胆道造影（ERCP或PTC）
是诊断原发性硬化性胆管炎的有效方法。近年来，MRCP已成为该病最有效的诊断方法。原发性硬化性胆管炎影像特征：肝内、外胆管呈胆道造影PTC不规则的多发性狭窄；左、右肝管会合处狭窄最为多见和严重。胆管分支变细或呈轻度扩张改变，类似枯树枝样改变；胆管可呈短段环状狭窄，狭窄后扩张呈串珠样改变；胆管黏膜光滑。最终确诊依赖于病理检查，有时难以与硬化性胆管癌相区别。
【病情判断】
患者病情逐渐发展可出现持续性梗阻性黄疸，肝硬化、门静脉高压，上消化道出血，甚至肝功能衰竭。
【治疗】
本病缺乏有效的治疗方法。
1.药物治疗
总体效果差。熊去氧胆酸可降低胆红素和转氨酶水平，改善临床症状和阻断病程。合并胆管炎时应用抗生素治疗。
2.外科治疗
应根据患者胆道狭窄的部位和范围区分对待。肝外胆管狭窄置入支撑管可获得短暂的疗效，而手术的目的在于缓解梗阻，胆道引流，减轻黄疸和感染，延缓病情进展。针对肝外胆管或肝门部胆管狭窄采用扩张、支撑引流或肝胆管空肠吻合并U形管支撑治疗，可延长生存期。对于弥漫性狭窄，目前暂无有效的治疗手段。
肝移植是原发性硬化性胆管炎终末期治疗的最好方法，5年生存率可达85%。如果已发生癌变，肝移植后辅助放化疗的治疗效果也较好。
本病预后很差，死亡原因主要为肝功能衰竭及其并发症；也可发展为胆管癌。
（七）急性梗阻性化脓性胆管炎
急性梗阻性化脓性胆管炎（acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC）是胆道感染疾病中的严重类型，亦称为急性重症胆管炎，系因急性胆管梗阻并继发化脓性感染所致。急性胆管炎和急性重症胆管炎是胆管感染发生和发展的不同阶段和程度。胆总管结石是最常见的梗阻原因，其他原因还有胆道蛔虫、胆道良性狭窄、吻合口狭窄或肿瘤等。
【诊断要点】
1.临床表现
大多数患者有反复发作的胆道病史。部分患者可能有胆道手术史。根据患者胆管梗阻的水平不同，梗阻的程度及胆道感染程度的不同，其临床表现也不完全相同。
（1）肝胆管炎：
左、右肝管汇合部以上梗阻合并感染者，腹痛轻微，一般无黄疸，以高热寒战为主要临床表现。腹部多无明显压痛及腹膜炎体征，常表现为肝大；一侧肝管梗阻可出现不对称性肝大、患侧肝区叩痛和压痛。重症肝胆管炎时，也可出现感染性休克等症状。
（2）肝外胆管梗阻合并感染：
临床主要表现为上腹部剧烈疼痛、寒战高热和黄疸，是本病的典型症状，又称为Charcot三联症。上述三联症是急性胆管炎的基本表现和早期症状。当胆管梗阻和感染进一步加重时，其临床表现将继续发展，出现低血压和神志改变，与之前的三项统称为Reynolds五联症，是诊断AOSC不可缺少的诊断依据。
AOSC系胆道外科的急症，起病急骤，发展迅猛，剑突下或右上腹剧痛或绞痛，继而寒战、高热、恶心、呕吐、黄疸，有时还未出现巩膜、皮肤黄疸时，就出现血压下降、脉快、神志淡漠、嗜睡、昏迷等症状。如未予及时有效的治疗，病情继续恶化，将发生急性呼吸衰竭和急性肾衰竭，严重者可在短期内死亡。
体检：患者体温常高达40℃以上，脉率达120～140次/min，血压降低，呼吸浅快，轻度黄疸，剑突下区压痛和肌紧张，肝区叩痛，有时可扪及肝大和胆囊肿大。
2.辅助检查
（1）实验室检查：
血细胞和中性粒细胞均明显增高，尿胆红素阳性，血胆红素升高，尤其是直接胆红素升高，ALP升高，肝功能改变，多数患者出现代谢性酸中毒。寒战时做血培养，多有细菌生长。
（2）超声检查：
是诊断AOSC的主要辅助诊断方法，可发现肝内、外胆管不同程度的扩张，胆总管或肝内胆管结石，胆管壁增厚，胆囊增大等。
【诊断要点】
根据病史，临床表现为Charcot三联症，又出现休克和精神症状，具备五联症即可诊断AOSC。超声检查可进一步确诊。应该注意，即使不完全具备五联症，如尚未出现黄疸或神志改变等，也不应除外本病的诊断。如仅具有Charcot三联症，已构成急性胆管炎的诊断，是AOSC的早期表现。一旦出现血压下降、感染性休克及神志改变时，已构成急性重症胆管炎的诊断。在急性梗阻性肝胆管炎中，由于梗阻的部位较高，肝外胆管无梗阻，临床症状不典型，疼痛不重，可无黄疸或黄疸很轻，无腹膜刺激征，而以全身感染和肝区叩痛为主要表现。诊断时应加以注意。
【病情判断】
当细菌或感染胆汁进入血液循环，引起全身化脓性感染，大量的细菌毒素引起全身炎症反应、血流动力学改变和多器官功能衰竭。该病须立即解除胆道梗阻并引流，须转诊至上级医院进行治疗。
【治疗】
原则是紧急手术，切开胆总管减压，取出结石解除梗阻和通畅引流胆道。应边抗休克边手术，首先建立通畅的静脉输液通道，加快补充水、电解质，补充有效循环血量，同时给予大剂量有效抗生素，休克者使用多巴胺维持血压、防止病情恶化。手术以切开胆总管减压并引流胆管挽救生命为主要目标，力求简单有效；胆总管内结石应力争取净，尽量缩短手术时间。对伴有肝内胆管结石合并肝胆管狭窄者，用胆道探子扩张狭窄处，冲洗肝内胆管并将引流管放置在狭窄以上的肝胆管内。术中不必强求取净结石，残余结石待术后用胆道镜取出。
术中抽取胆汁做细菌培养和药物敏感试验，对术后抗生素的选择有指导意义。
【预防保健】
1.一级预防
该病的一级预防主要是针对肝胆管结石及胆道蛔虫的防治。
2.二级预防
该病的二级预防主要是早期诊断、早期治疗。根据反复发作的胆道病史，有高热、寒战、黄疸、全身中毒症状及腹膜炎体征，结合B超检查，诊断不难。一旦确诊，就应积极抗感染、抗休克，使用足量敏感抗生素、补充血容量、纠正酸中毒，防治胆源性败血症，同时准备急诊手术。手术原则是解除梗阻、减压胆道、通畅引流，力求简单快速。对高龄、全身情况差的患者，可先行PTCD或经鼻胆管引流，待一般情况改善后再行手术。术后仍应行积极的全身支持疗法和抗感染措施。
3.三级预防
该病早期即可出现中毒性休克和胆源性败血症，应及时治疗，否则病死率极高。
（八）胆囊癌
胆囊癌（carcinoma of the gallbladder）是胆道系统中最常见的恶性肿瘤，但发病率较低。不同地区、不同国家、不同种族之间发病率有明显差异。胆囊癌在女性中较多见（男女之比为1∶3）。随着年龄增长发病率亦逐渐增高，其中50岁及以上者占82%。胆囊癌伴胆囊结石者占80%以上。
【病因】
病因不十分清楚。与胆囊结石、慢性胆囊炎、工业致癌物、胆囊腺瘤及炎性肠病有关。胆囊癌与胆囊结石的存在有密切关系，胆结石越大胆囊癌危险性越高；可能与胆石长期存在、慢性刺激造成胆囊黏膜上皮形态改变有关。慢性胆囊炎合并胆囊壁钙化者恶变率较高（15%～60%）。胆囊腺瘤样息肉，腺瘤直径＞10mm，蒂短而粗者易恶变。胆囊癌多见于胆囊底部、壶腹部及颈部。
【诊断要点】
缺乏特异性临床症状，合并胆囊结石者早期多表现为胆囊结石和胆囊炎症状。右上腹痛、消瘦、黄疸及腹部包块是其常见的主诉和表现，由于患者就诊较晚，早期确诊率较低。术前超声、CT、MRC、肝动脉造影及内镜超声可提高术前诊断率，其影像特点包括：向胆囊内突出的肿块，息肉样或菜花样肿物，胆囊壁不规则的明显增厚等。若出现黄疸，MRCP或SCT可显示肝内胆管扩张、肝总管狭窄及胆囊肿块：也时常于术中发现，偶见于胆囊切除术后病理发现胆囊颈部微小癌，因此，术中对切除的胆囊标本剖开仔细检查是非常重要的。
【病情判断】
早期无特异性症状，当肿瘤侵犯至浆膜或胆囊床，可出现右上腹痛。胆囊管受阻时可触及肿大的胆囊。能触及右上腹肿物时往往已到晚期，常伴有腹胀、食欲差、体重减轻或消瘦、贫血、肝大，甚至出现黄疸、腹水、全身衰竭。
【治疗】
治疗原则包括早期发现、早期诊断、及时行根治性手术。其疗效与治疗的时机和肿瘤分期密切相关。尽管胆囊癌治疗效果很差，但外科根治性治疗仍然是治愈的唯一机会。
1.单纯胆囊切除术
适用于癌肿仅限于黏膜层或黏膜下层，单纯胆囊切除即可达到根治目的。此种情况多见于胆囊结石，成胆囊息肉样病变行胆囊切除术后发现胆囊癌。5年生存率达85%～100%。
2.胆囊癌根治性切除术或扩大胆囊切除术
适用于肿瘤位及胆囊肌层或全层伴区域性淋巴结转移。手术切除范围包括：①切除胆囊；②淋巴结廓清：清除肝十二指肠韧带内淋巴结、胰头后方淋巴结、肝总动脉淋巴结及腹腔干淋巴结等，达到骨骼化；③联合部分肝脏切除术：胆囊底部和体部癌伴肝脏的肿痛浸润，应同时切除近肿块3～5cm的正常肝组织；④联合肝外胆管部分切除术：颈部或胆囊管部胆囊癌，肝外胆管常受累伴梗阻性黄疸，若胆囊管断缘术中冰冻病理为阳性，应切除肝外胆管，同时行肝门胆管空肠Rouxen-Y吻合术。
3.姑息性治疗
术前或术中探查确定肿瘤不能被切除，或者已有远处转移，治疗方法包括：①减黄：借用内镜或介入方法在胆管受累处置入内支撑管或金属支架；②止痛：经皮腹腔神经节阻滞减缓疼痛并减少镇痛药的使用剂量。
4.术后放化疗
胆囊癌的化疗和中药治疗效果很差。外照射和术中照射可被应用。
【预后】
胆囊癌患者预后受其临床分期影响甚大。分化较好的乳头状癌预后较好；局限于胆囊黏膜和固有层的患者术后效果非常好；T2患者扩大根治性切除术后5年生存率可达59%～61%；临床见到的胆囊癌多属于晚期，根治性切除率低（20%～38%），统计资料显示，术后1年生存率＜80%，5年生存率小于5%，因此，早期切除合并结石慢性炎症或腺瘤样息肉的胆囊，对预防胆囊癌的发生是必要的。
（九）胆管癌
胆管癌（cholangiocarcinoma）包括肝内胆管细胞癌、肝门胆管癌和胆总管癌三种。其中，肝内胆管细胞癌（较少见）系指发生在肝内胆管的恶性肿瘤，这里重点叙述肝门胆管癌和胆总管癌。肝门胆管癌系指发生在左、右肝管及肝总管的恶性肿瘤；胆总管癌系指发生在胆总管的恶性肿瘤。肝外胆管癌较少见，其发病率低于胆囊癌；男女发病率无差异，50岁以上多见。其中，肝门胆管癌较多见，占胆管癌的60%～80%；远端胆总管癌较少见。另有一种表现为弥漫性的胆管癌，更罕见。
【病因】
病因尚不清楚，与胆囊癌病因相似，可能与胆管慢性炎症、胆管结石及胆汁淤滞等有关。约50%的患者合并胆结石。硬化性胆管炎、胆总管囊肿、肝胆管结石及溃疡性结肠炎被认为是胆管癌发生的危险因素。先天性胆总管囊肿癌变率高达17.5%，与胰液持续反流至胆管损伤胆管上皮密切有关。
【诊断要点】
1.临床表现
临床表现为进行性无痛性黄疸，包括深色尿、皮肤巩膜黄染、白陶土样便及瘙痒等。源自胆管上皮的肝胆管乳头状黏液癌及其所产生的黏液可引起胆总管梗阻，应注意鉴别。
2.辅助检查
（1）血总胆红素＞171μmol/L（＞10mg/dl）和直接胆红素明显升高，ALP 明显升高（＞500U/L），尿胆红素阳性。CA199也可升高。
（2）超声检查仍然是首选的诊断方法，增强CT可提供更有效的诊断信息，腹部超声和CT显示肿瘤上方胆管扩张，可初步确定诊断。如发现胆囊扩张增大，则肿瘤位于胆囊管与肝总管汇合部以下。相反，如肝内胆管扩张，而胆囊空虚，胆总管不扩张，在肝门胆管区见到较小的软组织肿块，则肿瘤位于肝门部胆管。MRCP能清楚地显示肝内、外胆管的影像，显示病变的部位，明显优于PTC、ERCP、超声和CT。
【病情判断】
胆管癌根据临床表现即可考虑诊断。结合实验室检查和影像学检查可进一步明确诊断。影像诊断的发展，为胆管癌诊断提供了有效的手段。
【治疗】
手术切除肿瘤是本病治愈的唯一机会和主要的治疗手段。根据肿瘤存在的部位和分期采取不同的治疗方法。
肝门胆管癌（hilarcholangiocarcinomas）分型：首先由Klatskin描述（1965年），又称为Klatskin瘤。临床上按Bismuth介绍的分成4型，美国抗癌联合会（AJCC，2002年）发布肝门胆管癌TNM分期，较为复杂。如果肿瘤较广泛地侵犯门静脉或肝动脉，或者两侧二级胆管均受累，或肿瘤已有远隔器官转移，则被认为是手术切除的禁忌证。
1.肝门胆管癌根治切除术 包括手术切除十二指肠以上的肝外胆管、胆囊、肿瘤在内的左、右肝管，清除肝十二指肠韧带内淋巴结和脂肪组织，即骨骼化处理；必要时切除患侧半肝和尾状叶，其目的在于彻底切除肿瘤并便于肝管与空肠吻合；再施行肝门部胆管与空肠Roux-en-Y吻合。影响预后的主要因素是肿瘤分期和切缘状况。
2.姑息性治疗 当肿瘤累及双侧二级胆管或双侧门静脉时，提示不能手术切除；已有多发肝转移和淋巴转移提示不可能行根治性切除，对不能行根治性切除或难以切除的肝门胆管癌，应设法减轻黄疸，缓解症状，延长生存期。常用的治疗方式如下：①穿过肿瘤放置U形管，减轻黄疸；②也可用介入方法治疗，经皮经肝穿刺肝内扩张胆管并置管外引流（如PTBD），或扩张肿瘤内胆管并放置内支撑管或金属支架。
3.对于中、上段胆总管癌，应切除肿瘤、淋巴结清扫、肝十二指肠韧带骨骼化，再行肝总管空肠Rouxen-Y吻合术，但必须保证胆管切缘冷冻病理为阴性。必要时可施行胰头十二指肠切除术，施行扩大根治性治疗。
4.对于中、下段胆总管癌，其治疗原则同壶腹部癌，首选胰头十二指肠切除术，保留幽门胰头十二指肠切除术也是切实可行的。其手术切除率和预后将优于肝门胆管癌，5年生存率为15%～25%。
胆管癌术后放疗、化疗效果很差。Ⅰ期和Ⅱ期肝门胆管癌行肝移植联合术后新辅助化疗，其疗效可得到改善。
【预防保健】
1.病因预防 如治疗胆管结石、华支睾吸虫、胆管囊性扩张症或原发性硬化性胆管炎等危险因素。
2.早发现、早治疗。
（十）胆囊息肉和良性肿瘤
1.胆囊息肉
胆囊息肉（gallbladder polyps）是形态学的名称，泛指向胆囊腔内突出或隆起的病变，可以是球形或半球形，有蒂或无蒂，多为良性。病理上可分为：①肿瘤性息肉，包括腺瘤，其他少见的还有血管瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、神经纤维瘤等；②非肿瘤性息肉，如胆固醇息肉、炎性息肉、腺肌增生等，尚有很少见的如腺瘤样增生、黄色肉芽肿、异位胃黏膜或胰腺组织等。由于胆囊息肉术前难以确诊性质，故统称为“胆囊息肉样病变”或“胆囊隆起性病变”。胆固醇息肉是胆囊黏膜面的胆固醇结晶沉积；炎性息肉是胆囊黏膜的增生，呈多发，直径常＜1cm，多同时合并胆囊结石和胆囊炎；胆囊腺肌增生是胆囊壁的增生性改变。
【诊断要点】
（1）临床表现：
本病无症状，部分体检超声发现。少数患者可有右上腹疼痛，恶心呕吐，食欲减退；极少患者可出现阻塞性黄疸、无结石性胆囊炎、胆道出血，甚至诱发胰腺炎。查体可能有右上腹压痛。
（2）辅助检查：
对此病的诊断主要依靠超声，但难以区分是肿瘤性还是非肿瘤性息肉，是良性还是恶性病变。CT检查和超声导引下经皮细针穿刺活检，均有助于疾病诊断。
胆囊息肉恶性病变的危险因素：①直径超过1cm，年龄超过50岁；②单发病变；③息肉逐渐增大；④合并胆囊结石等。
【病情判断】
有明显症状或有手术指征的患者，须转诊至上级医院进一步治疗。
【治疗】
有明显症状的患者，在排除精神因素、胃十二指肠和其他胆道疾病后，宜行手术治疗。无症状的患者有以下情况仍考虑手术：直径超过1cm的单个病变，年龄超过50岁，连续B超检查发现增大，腺瘤样息肉或基底宽大，合并胆囊结石或胆囊壁增厚。患者如无上述情况，可定期随访，应每6个月超声复查一次。直径＜2cm的胆囊息肉，可行腹腔镜胆囊切除；超过2cm或高度怀疑恶变，应剖腹手术，以便于行根治性切除。
2.胆囊腺瘤
胆囊常见的良性肿瘤，约占胆囊切除标本11%，多见于中、老年女性。可单发或多发，直径0.5～2.0cm，甚至可充满胆囊。腺瘤表面可溃破出血、坏死和感染。胆囊腺瘤的恶变率约为15%，一直被认为是胆囊癌的癌前病变，一旦确诊，宜手术切除。术中应将切除的胆囊连同腺瘤送冷冻切片或快速切片病理检查，术后还应做常规石蜡切片检查。如发现癌变需按胆囊癌原则处理。如胆囊肿物合并出血、坏死、感染，也宜尽早手术治疗。
九、急 腹 症
急腹症（acute abdomen）无论何时都是临床工作中的重要挑战。它是指突然发生严重腹痛，且在24小时内急剧进展。常常需立刻手术治疗解除梗阻，而决定手术治疗的前提是诊断的正确性。手术时机和手术方式有赖于完整的临床病史、体格检查和辅助检查。
【病因】
根据患者年龄及性别因素考虑其病因，分为以下几类：
1.儿童
常见病因：阑尾炎、肠梗阻、肠穿孔、肠套叠、卵巢囊肿、胆囊炎和自发性腹膜炎等。
2.成人
常见病因：胆道疾病、肠梗阻、溃疡、憩室炎、阑尾炎、胰腺炎和嵌顿性疝等；不常见病因：腹主动脉瘤破裂、肠系膜缺血和恶性肿瘤破裂或穿孔等。
3.育龄期妇女
常见病因除成年人无性别差异等相关疾病外，妇科疾病是建立急腹症正确诊断最重要的鉴别因素。详细的妇科病史包括月经史、阴道流血或分泌物情况、腹部痉挛性疼痛状况、性生活史和生育史。须与妇科腹痛的病因如异位妊娠破裂、子宫内膜异位症、卵巢囊肿、黄体破裂、输卵管卵巢囊肿破裂、卵巢囊肿蒂扭转和子宫破裂等鉴别诊断。
【临床表现】
1.腹痛
急腹症最常见的症状，除急性阑尾炎有转移性右下腹痛的特点之外，其他情况一般最初腹痛的部位即原发病的部位。空肠脏器穿孔或重症胰腺炎腹痛多呈剧烈可持续性腹痛；梗阻引起的腹痛初起较迟钝、间断性、渐增强，随着病变加重，腹痛可表现为持续性剧痛且固定；痉挛引起的腹痛多呈绞痛，伴放射。
2.恶心、呕吐
常在腹痛之后出现。反射性恶心、呕吐常在急腹症早期出现，如急性阑尾炎；梗阻性恶心、呕吐则随着病情的发展因肠管通过受阻而发生。幽门梗阻时呕吐物多含隔夜宿食但不含胆汁，高位肠梗阻时恶心呕吐症状较早出现。
3.腹胀
引起腹胀的原因包括：胃肠道积气、胃肠道内容物通过障碍、腹水、腹内炎性渗出和腹内肿块等。弥漫性腹胀多见于腹水、低位机械性梗阻、急性腹膜炎、肠麻痹等；局限性腹胀多见于胃、十二指肠、肝、胆、胰等引起的病变。腹胀一般局限于上腹部；横结肠梗阻、肠套叠、回结肠扭转表现为中腹部及右侧腹局限性腹胀；闭袢性肠梗阻可表现为不均匀性、非对称性腹胀。
4.排气、排便异常
停止排气、排便提示完全性肠梗阻，停止排气但有少量排便提示不完全性肠梗阻；腹泻、排便次数增多提示肠内或肠外炎症，如急性阑尾炎、盆腔脓肿；便血多提示肠道缺血坏死性疾病、血管破裂出血、肿瘤破溃、溃疡出血等。
5.其他伴随症状
包括发热、乏力、食欲减退等。一般急腹症发热在腹痛后出现，早期多不明显，如出现高热则提示有严重感染。梗阻性黄疸主要见于肿瘤、结石和炎症引起的肝胆胰病变，急性化脓性胆管炎腹痛、发热可同时出现。随着病情进展，可出现休克（如低血容量性、中毒性和创伤性）、DIC及多脏器功能衰竭的相应表型。
【诊断要点】
1.腹痛
阵发性绞痛表示空腔脏器痉挛或梗阻，如胃肠、胆囊、输尿管病变；持续性腹痛表示腹膜或腹腔内脏器有炎性病变，伴阵发性加重则表示同时伴有梗阻性疾病或血运障碍。刀割样疼痛表示空腔脏器穿孔或急性胰腺炎，漏出的消化液刺激腹膜而产生剧痛；钻顶样疼痛见于胆道蛔虫病；烧灼样疼痛多因胃内容物过多刺激胃黏膜所致。
2.恶心、呕吐
呕吐物不含胆汁提示幽门梗阻；呕吐发生时间早、反复发作且含有臭味，提示结肠梗阻；呕吐频繁且不易控制，有暴饮暴食病史，提示急性胆囊炎、胆囊结石、急性胰腺炎。
3.排气、排便异常
停止排气、排便提示完全性肠梗阻；停止排气、有少许排便、既往有便秘病史提示不完全性肠梗阻；既往有腹泻、便秘交替史要考虑肠内占位性病变；便鲜血，病变多位于结直肠；柏油样便，病变多位于上消化道；便血伴腹痛、腹胀提示肠系膜血管栓塞的可能；便血伴腹部包块提示肠肿瘤、肠套叠的可能；脓便提示结、直肠炎症或肿瘤的可能。
4.体征特点
（1）一般检查：
急性病容，表情痛苦；急性弥漫性腹膜炎常表现为被动体位，如侧卧、卷曲；阵发性绞痛患者表现为辗转不安、坐卧不宁；出血性疾病可见皮肤黏膜苍白；肝胆胰腺的炎症、结石、肿瘤等病变可出现皮肤、巩膜黄染。
（2）腹部检查：
1）视诊：
胃肠型蠕动波提示消化道梗阻，胃型多见于幽门梗阻，肠型蠕动波多见于肠梗阻，低位肠梗阻、肠麻痹、腹膜炎可表现出全腹弥漫性胀满；腹腔脓肿、肿瘤、肠扭转、肠套叠、嵌顿疝或股疝表现为局限性膨隆；急性胃扩张表现为中上腹胀满；急性胆囊炎、胆石症患者胆囊大时，表现为右上腹随呼吸运动的梨形包块；胃十二指肠溃疡穿孔早期可见舟状腹。
2）触诊：
顺序由不痛处向痛处移动，由浅入深。压痛、反跳痛、肌紧张是腹膜炎的重要体征，局限性或弥漫性代表腹膜炎严重程度和病变范围。胃肠炎或其他肠道感染性疾病多表现为广泛压痛，而肌紧张不明显；单纯空腔脏器梗阻引起的腹部压痛范围较广泛。另外还要注意腹部包块，应注意其部位、大小、硬度、活动度、边界及表面情况、压痛反应等。压痛明显的包块提示炎性病变；表面不光滑提示恶性肿块的可能性大；囊性肿块多质软、光滑或有波动感；活动度大的肿块多位于肠系膜、大网膜、胃肠道；相反，肝脏、胰腺和腹膜后肿块可能性大。
3）叩诊：
叩痛提示腹膜炎症，肠胀气时叩诊呈鼓音，腹腔肿块或积血、积液时呈浊音或实音。移动性浊音可呈阳性提示腹腔积液超过500ml。浊音界消失或缩小说明膈下有游离气体，提示胃肠道穿孔、严重腹胀或肺气肿。
4）听诊：
肠鸣音亢进或伴有气过水音或金属音，提示机械性肠梗阻；肠鸣音减弱或消失，提示麻痹性肠梗阻；振水音则提示胃肠腔内有大量积液。
5）直肠指诊：
指套带黏液及血液可能为肠套叠、直肠癌和肠炎；直肠前壁触痛明显或有波动感提示盆腔积液和积脓；直肠右侧壁触痛则提示盆腔阑尾炎。
5.实验室检查
（1）血细胞比容测定、红细胞计数、血红蛋白定量：
有助于诊断出血性疾病，同时判断失血量和预判下一步治疗提供客观可靠依据。
（2）白细胞计数：
有助于了解机体感染情况和抗感染反应能力。严重感染时，可见中性粒细胞核左移，极重度感染时中性粒细胞可呈类白反应。
（3）血糖：
急性胰腺炎可见血糖暂时升高。
（4）血气分析：
可全面了解机体水、电解质及酸碱平稳状态。
（5）血淀粉酶：
血淀粉酶升高有助于急性胰腺炎的诊断，轻度升高也可见于消化道穿孔、肠缺血和卵巢囊肿发生蒂扭转病例中。
6.尿液、粪便检查
（1）尿液颜色变深或比重升高可反映患者脱水程度。
（2）尿胆红素阳性则提示梗阻性黄疸的存在。
（3）镜下血尿或脓尿则提示泌尿系统结石或感染。
（4）血便：鲜血便提示下消化道出血，柏油样便提示上消化道出血；脓血便多见于急性痢疾、阿米巴痢疾和直肠癌等。
7.影像学检查
（1）腹部X线平片：
立位腹平片中80%消化道穿孔患者可见膈下游离气体；远端小肠梗阻可见气液平面，扩张的肠袢在腹中部，呈“阶梯状排列”；如扩张的肠袢位于腹部周围，并可见结肠袋提示结肠梗阻。腹部孤立扩大肠袢提示肠绞窄可能。仰卧位腹平片可见肠管扩张、结肠外侧沟增宽，提示腹内积液；左侧卧位时右外侧积气提示消化道穿孔。
（2）超声：
对于观察腹腔积液及判断阑尾炎非常有意义；可发现膈下积液、肠间积液，对选择治疗有很大帮助。还可鉴别泌尿系结石、妇科疾病。
（3）CT检查：
怀疑腹腔实质性脏器病变时，超声检查因肠腔气体影响效果，可行CT检查。
（4）血管造影术：
对于肠系膜血管栓塞、消化道出血有诊断意义。
8.腹腔穿刺术穿刺液检查
（1）不凝血：
提示常见于腹腔内实质脏器破裂，如脾破裂，还见于宫外孕和卵巢黄体破裂。
（2）血性液：
提示绞窄性肠梗阻、肠系膜血管栓塞、癌肿破裂、重症急性胰腺炎和坏死性肠炎等。
（3）黄色或黄绿色液体：
无臭味提示胃十二指肠穿孔或小肠穿孔，有臭味则提示结直肠穿孔或合并产气杆菌感染。
（4）胆汁样液体：
提示胆道或十二指肠穿孔。
【病情判断】
当急腹症患者出现休克、DIC或多脏器功能衰竭的相应表型，则提示病情严重。一经诊断急腹症，全科医师应积极对症治疗，同时应迅速向有手术条件的上级医院转诊。
【治疗】
1.积极采取相关手段明确诊断，急腹症一旦明确需行手术治疗。
2.一时难以明确诊断，须密切观察症状和体征变化，动态监测生命体征、血常规及各项生化指标。
3.积极对症治疗 抗休克、抗感染，纠正水、电解质紊乱和保持酸碱平衡。
4.在观察病情的过程中禁用止痛药。
5.剖腹探查术的指征 不能控制的腹腔内出血，疑有肠绞窄、肠坏死、消化道穿孔和对症治疗的动态观察过程中，病情不好转反而加重。
（陈世赓 赵冲跃 关 蛟 孙建华 周尊强 周光文）