第四章 外科常见疾病
第一节 颈 部 疾 病
一、单纯性甲状腺肿
单纯性甲状腺肿（simple goiter）是指多种原因所致的甲状腺非炎性、非肿瘤性肿大，甲状腺功能一般正常，分为地方性和散发性甲状腺肿两种。
【病因】
单纯性甲状腺肿的病因可分为三类：
1.合成甲状腺激素原料（碘）的缺乏
这是引起单纯性甲状腺肿的主要原因，在我国离海较远的山区，如云贵高原和陕西、山西、宁夏等地，由于山区中土壤碘盐被冲洗流失，以至食物及饮水中含碘不足，故这些区域的居民患此病者较多，又称为“地方性甲状腺肿”。
2.甲状腺激素的需要量增加
青春期、妊娠期、哺乳期和绝经期的妇女，身体的代谢旺盛，甲状腺激素的需要量增加，引起长时期的促甲状腺激素的过多分泌，亦能促使甲状腺肿大。这种肿大是一种生理现象，常在成人或妊娠哺乳期结束后自行缩小。
3.甲状腺激素生物合成和分泌的障碍
部分单纯性甲状腺肿的发生是由于甲状腺激素生物合成和分泌过程中某一环节的障碍，如导致甲状腺肿物质中的过氧酸盐、硫氧酸盐、硝酸盐等可妨碍甲状腺摄取无机碘化物；磺胺类药、硫脲类药以及含有硫脲类的蔬菜（萝卜、白菜）能阻止甲状腺激素的合成，由此而引起血中甲状腺激素的减少。因此也就增强了垂体前叶促甲状腺激素的分泌，促使甲状腺肿大。同样，隐性遗传的先天缺陷如过氧化酶或蛋白水解酶等的缺乏，也能造成甲状腺激素生物合成或分泌障碍，而引起甲状腺肿。
【诊断要点】
临床表现
单纯性甲状腺肿女性多见，不伴有甲状腺功能改变，故一般无全身症状。早期双侧甲状腺呈弥漫性肿大，质软，表面光滑无结节，可随吞咽上下移动。随着腺体的增大，可在甲状腺一侧或（和）两侧，扪及多个（或单个）囊性结节，结节可在短期内迅速增大，而继发囊内出血。较大的结节性甲状腺肿，因压迫邻近器官，可引起相应的症状。
1.压迫气管
比较常见，患侧受到压迫，气管向健侧移位或变弯曲，如果双侧肿大同时压迫气管，则气管变为扁平，由于气管内腔变窄，导致呼吸困难，尤其是胸骨后甲状腺肿更为严重。气管壁长期受压，可以软化，导致气管塌陷，引起窒息。
2.压迫食管
少见，仅胸骨后甲状腺肿可能压迫食管，引起吞咽时不适感，但一般不会引起梗阻症状。
3.压迫颈深部大血管
可引起头颈部血液回流障碍，此种情况多见于位于胸廓出口大的甲状腺肿，特别是胸骨后甲状腺肿。临床上出现面部青紫、颈部肿胀和胸前表浅静脉明显扩张。
4.压迫喉返神经
一侧受压，可引起声带麻痹发生声音嘶哑，双侧受压严重者可导致呼吸困难甚至窒息。压迫颈部交感神经节链，可引起霍纳（Horner）综合征：瞳孔缩小，眼球内陷，眼睑下垂，患侧额部无汗。
【病情判断】
检查发现甲状腺肿大和结节比较容易，主要需要判断甲状腺肿及结节的性质，要仔细询问病史包括家族史或类似病史，认真检查方可诊断。
1.甲状腺功能
患者T3和T4水平基本正常。TSH水平大多正常，亦可有不同程度的增高。少数结节性甲状腺肿者可转变为甲亢。
2.超声
可明确显示甲状腺形态、大小及结构，是甲状腺肿解剖评估的灵敏方法。
3.核素扫描
主要是评估甲状腺的功能状态。早期可发现均匀性变化，晚期可发现有功能结节或无功能结节。
4.B超引导下的甲状腺细针穿刺活检（fine-needle aspiration，FNA）
安全可靠、简便易行、诊断准确性高。对良性甲状腺疾病，包括GD、结节性增生性甲状腺、甲状腺炎和良性肿瘤均有重要诊断价值。
全科转诊：当单纯性甲状腺肿已发展成结节性甲状腺肿，短期内迅速增大，压迫气管、食管或喉返神经而引起相应的临床症状或者怀疑恶变者，或（和）伴有甲状腺功能改变的患者，应及时由社区全科转诊至上一级医院专科门诊就诊。
【治疗】
1.饮食治疗
青春发育期或妊娠期的生理性甲状腺肿，可以不需要药物治疗，应多食含碘丰富的海带、紫菜等。
2.药物治疗
20岁以前年轻人弥漫性单纯性甲状腺肿者，可给以少量左甲状腺素，以抑制垂体前叶促甲状腺激素的分泌。常用剂量为12.5～25mg，每天早晨饭前30～60分钟口服，每天一次，3～6个月为一疗程。
3.手术治疗
如有以下情况者，应及时行手术治疗，大多施行甲状腺次全切除术。最终根据病理结果决定具体手术切除范围。
（1）已发展成结节性甲状腺肿者，压迫气管、食管或喉返神经而引起临床症状者。
（2）胸骨后甲状腺肿。
（3）巨大甲状腺肿，影响工作生活者。
（4）结节性甲状腺肿继发有功能亢进者。
（5）结节性甲状腺肿疑有恶变者。
【预防保健】
单纯性甲状腺肿大的患者每年定期复查甲状腺B超和甲状腺功能十分重要。饮食上减少包心菜、马铃薯等易引起甲状腺肿大食物的摄入。全国各地已经普遍实行甲状腺肿的常规普查和防治工作，尤其是在流行地区近二十年加碘盐的普及使用，使得该病发病率已经大大降低。
二、甲状腺结节
甲状腺结节（thyroid nodules）是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变。甲状腺结节十分常见。触诊发现一般人群甲状腺结节的患病率为5%～10%；而高清晰超声检查发现甲状腺结节的患病率达20%～70%。恶性结节占甲状腺结节的5%～15%。
【病因】
常见病因有以下4种：
1.增生性结节性甲状腺肿
碘过高或过低、食用致甲状腺肿的物质、服用致甲状腺肿药物或甲状腺激素合成酶缺陷等。
2.肿瘤性结节
甲状腺良性腺瘤、甲状腺乳头状癌、滤泡细胞癌、Hürthle细胞癌、甲状腺髓样癌、未分化癌、淋巴瘤等甲状腺滤泡细胞和非滤泡细胞恶性肿瘤以及转移癌。
3.囊肿
结节性甲状腺肿、腺瘤退行性变和陈旧性出血伴囊性变、甲状腺癌囊性变、先天的甲状舌骨囊肿和第四鳃裂残余导致的囊肿。
4.炎症性结节
急性化脓性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎均可以结节形式出现。极少数情况下甲状腺结节为结核或梅毒所致。
【诊断要点】
绝大多数甲状腺结节患者没有临床症状，常常是通过单位体检或自身触摸或影像学检查发现。当结节压迫周围组织时，可出现相应的临床表现，如声音嘶哑、憋气、吞咽困难等。合并甲状腺功能亢进时，可出现甲亢相应的临床表现，如心悸、多汗、手抖、消瘦等。
1.详细的病史采集和全面的体格检查
对于评估甲状腺结节性质很重要。病史采集中的要点是患者的年龄、性别、发现结节的时间、居住地、生活习惯，有无头颈部放射线检查治疗史、结节的大小及变化和增长的速度、有无局部压迫症状、有无性情急躁、容易激动、失眠、两手颤抖、怕热多汗、皮肤潮湿、食欲亢进但消瘦、体重减轻、心悸、脉快有力、眼球突出、发热、乏力、面部潮红、腹泻等伴随症状。有无甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌或多发性内分泌腺瘤病2型（MEN 2型）、家族性多发性息肉病、Cowden病和Gardner综合征等家族性疾病史。
2.体格检查
重点是结节的部位、数目、大小、质地、活动度、有无压痛、有无颈部淋巴结肿大等。重点掌握两种甲状腺触诊方法：①甲状腺峡部触诊：检查者站于受检查者前面，用拇指（或站于受检者后面用示指）从胸骨上切迹向上触摸，可触到气管前软组织，判断有无增厚，此时请受检者做吞咽动作，可感到此软组织在手指下滑动，判断有无增大和肿块。②甲状腺侧叶触诊：一手拇指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，受检者配合做吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。用同样方法检查另一叶甲状腺。注意在前面检查时，检查者拇指应交叉检查对侧，即右拇指查左侧，左拇指检查右侧。或被检者取坐位，检查者站在被检查者后面，一手示、中指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在其前缘触诊甲状腺。再配合吞咽动作，重复检查。用同样方法检查另一侧甲状腺。
【病情判断】
甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别。根据患者病史采集，体格检查和辅助检查进一步判断。
1.血清TSH和甲状腺激素
所有甲状腺结节患者都应进行血清TSH和甲状腺激素水平测定。甲状腺恶性肿瘤患者绝大多数甲状腺功能正常。如果血清TSH减低，甲状腺激素增高，提示为高功能结节。此类结节几乎都是良性。
2.甲状腺自身抗体
血清过氧化物酶抗体（TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（TgAb）水平是检测桥本甲状腺炎的金指标之一。特别是血清TSH水平增高者。85%以上桥本甲状腺炎患者，血清抗甲状腺抗体水平升高。但是少数桥本甲状腺炎可合并甲状腺乳头状癌或甲状腺淋巴瘤。
3.甲状腺球蛋白（Tg）水平测定
血清Tg对鉴别结节的性质没有帮助。
4.血清降钙素水平的测定
血清降钙素水平明显升高，提示甲状腺结节为髓样癌。有甲状腺髓样癌家族史或多发性内分泌腺瘤病家族史者，应检测基础或刺激状态下血清降钙素水平。
5.甲状腺超声检查
高清晰甲状腺超声检查是评价甲状腺结节最敏感的方法。它不仅可用于结节性质的判别，也可用于超声引导下甲状腺FAN。以下超声诊断提示甲状腺癌可能：①实性低回声结节，纵横比＞1；②结节内血供丰富（TSH正常情况下）；③结节形态和边缘不规则、晕圈缺如；④微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化；⑤同时伴有颈部淋巴结超声影像异常。
6.甲状腺核素显像
甲状腺核素显像的特点是能够评价结节的功能。依据结节对放射性核素摄取能力将结节分为“热结节”“温结节”和“冷结节”。“热结节”占结节的10%，“冷结节”占结节的80%。值得注意的是，当结节囊性变或甲状腺囊肿者行甲状腺核素显像时，也表现为“冷结节”。此时，结合甲状腺超声检查有助诊断。“热结节”中99%为良性的，恶性者极为罕见。“冷结节”中恶性率为5%～8%。因此，如果甲状腺核素显像为热结节者，几乎可判断为良性。而通过“冷结节”来判断甲状腺结节的良、恶性帮助不大。
7.磁共振（MRI）和计算机断层扫描（CT）检查
MRI或CT对帮助发现甲状腺结节、判断结节的性质不如甲状腺超声敏感，且价格昂贵。故不推荐常规使用。但对评估甲状腺结节和周围组织的关系，特别是发现胸骨后甲状腺肿和淋巴结转移情况有诊断价值。
8.甲状腺细针穿刺细胞学检查（FNA）
FNA是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断方法。文献报道其灵敏度达83%，特异度达92%，准确度达95%。怀疑结节恶性变者均应进行FNA。临床医师可根据甲状腺结节的超声特征和FNA结果来决策是需要外科手术干预还是定期专科门诊随访。值得注意的是，FNA不能区分甲状腺滤泡状腺癌和甲状腺滤泡状腺瘤。
全科转诊：甲状腺结节进行性增大，直径超过4cm或出现邻近器官压迫症状或辅助检查提示结节可疑癌变，或（和）伴有甲状腺功能改变的患者时，应及时由社区全科转诊至上一级医院专科门诊就诊，必要时及时手术。
【治疗】
1.甲状腺恶性结节的处理
绝大多数甲状腺的恶性结节首选手术治疗。切除范围根据具体病理决定手术方式。甲状腺黏膜相关性淋巴瘤对化疗和放疗敏感，故一旦确诊，应采用化疗或放疗的方法进一步治疗。
2.良性结节的处理
绝大多数甲状腺良性结节患者，不需要治疗，需每6～12个月定期专科门诊随访。必要时可作甲状腺超声检查和重复甲状腺FNA。少数患者需要治疗。目前的治疗方法有以下几种：
（1）优甲乐（L-T4）抑制治疗：
L-T4治疗的目的是使已有的结节缩小。但研究发现L-T4治疗患者中，只有20%的甲状腺结节较前缩小，同时发现缩小的甲状腺结节停药后可以重新变大。同时，长期L-T4治疗可导致多种不良反应，如绝经后妇女骨密度显著降低、心房颤动发生的危险性明显增加。因此，目前认为LT4治疗只是适用于少数甲状腺良性结节患者。甲状腺功能正常，但TSH正常偏高者可以给予左甲状腺素25～50μg/d。如TSH正常偏低者，则无需服药。不推荐广泛使用。
（2）手术治疗：
在随访中如出现以下情况，可采用手术治疗：
1）结节进行性增大或FNA提示可疑性癌变。
2）出现气道或消化道压迫。
3）合并甲亢。
4）向胸骨后生长并出现压迫症状。
5）严重影响美容。
6）患者思想顾虑过重影响其生活者。
（3）放射性131I治疗：
放射性碘治疗目的是除去功能自主性结节，恢复正常的甲状腺功能状态。有效性高达80%～90%。少数患者治疗后可发生甲状腺功能减退。131I治疗用于自主性高功能腺瘤；毒性结节性甲状腺肿且甲状腺体积＜100ml者或不适宜手术治疗或手术治疗复发者。本法不适于有巨大的甲状腺结节者，妊娠和哺乳期妇女禁用。
（4）消融治疗：
随着近几十年超声技术发展，目前可以在超声辅助下，准确定位甲状腺结节，向结节内释放高能量或化学物质，以缩小甲状腺结节，缓解压迫症状。该方法主要是治疗良性、非毒性甲状腺结节。很多高龄有手术指征的甲状腺结节患者，因同时合并全身其他疾病，无法耐受手术风险尤为适用该疗法。治疗方法包括：射频消融（radiofrequency ablation，RFA），经皮激光消融（percutaneous laser ablation，PLA）和经皮乙醇注射（percutaneous ethanol injection，PEI）。
【预防保健】
颈部和甲状腺的定期体检和触诊对评估甲状腺结节是十分重要的。避免高碘饮食和控制体重十分必要。
三、甲状腺癌
甲状腺癌（thyroid cancer）约占全身恶性肿瘤的1%。甲状腺癌是最常见的内分泌肿瘤，绝大多数起源于甲状腺滤泡上皮细胞，仅髓样癌起源于滤泡旁细胞。可分为分化型甲状腺癌（包括甲状腺乳头状癌和甲状腺滤泡状癌）、低分化型甲状腺癌如髓样癌和未分化型甲状腺癌。
【病因】
甲状腺癌的病因不是十分明确，公认的危险因素有两种：电离辐射和家族史。另外还可能与饮食因素（碘缺乏或碘过剩）、雌激素分泌增加、肥胖/糖尿病、自身免疫性甲状腺疾病（如慢性淋巴细胞性甲状腺炎）有关。
【诊断要点】
按病理类型可分为甲状腺乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌和未分化癌四型，不同类型的甲状腺癌，其生物学特性各异、临床表现、诊断、治疗及预后均各有所不同。
1.乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）
最常见，约占成人甲状腺癌的60%左右和儿童甲状腺癌全部。乳头状癌常见于中青年女性，分化类型好，生长缓慢，恶性程度低，常表现为双侧、多灶癌，较早出现颈部淋巴结转移，随着颈部B超广泛开展，直径≤1cm甲状腺微小癌发病率上升较快，早发现、早治疗，预后相对较好。
2.滤泡状癌（follicular thyroid carcinoma，FTC）
约占20%，多见于50岁左右的妇女。此型发展较快，属中度恶性，且有侵犯血管倾向。颈淋巴结转移仅占10%，易发生远处转移，主要部位为肺、骨。预后不如乳头状癌。FTC与滤泡状腺瘤不易区别，仅依靠是否侵犯包膜和血管来区分。乳头状癌和滤泡状癌因分化良好统称为分化型甲状腺癌（differentiated thyroid cancer，DTC）。
3.髓样癌（medullary thyroid carcinoma，MTC）
少见。来源于滤泡旁细胞（C细胞），可分泌降钙素（calcitonin，Ctn）。恶性程度中等，可有颈淋巴结转移和血运转移。MTC可分为散发型（70%～80%）和遗传型（约25%），与RET基因突变相关。
4.未分化癌（anaplastic thyroid carcinoma，ATC）
约占15%，多见于老年人，发展迅速，高度恶性，且约50%的患者早期便有颈部淋巴结转移，或侵犯喉返神经、气管或食管，常经血运向远处转移。预后很差，平均存活3～6个月，一年存活率仅5%～15%。未分化癌被认为高分化甲状腺癌，有一个公认的“二次打击”假说，即高分化甲状腺癌发展成未分化甲状腺癌需要第二次基因突变，通常是p53基因。
【病情判断】
主要根据病史、临床表现、辅助检查三方面进行诊断。
病史：重点关注性别、甲癌家族史、头部放射性治疗史或接触史。
1.乳头状腺癌和滤泡状腺癌
均为分化型甲状腺癌。分化型甲状腺癌初期多无明显症状，主要通过体检发现。疾病发生发展中，部分患者可出现颈部肿块或淋巴结肿大、声嘶、气急、吞咽困难等。PTC临床特点之一是容易出现颈部淋巴结转移（lymph node metastasis，LNM），首次就诊时约40%的患者合并阳性淋巴结转移，对于cN0患者通过术后病理证实亦有高达20%～90%的淋巴结转移。颈部淋巴结转移途径如下：由原发灶到中央区淋巴结，然后到颈侧区淋巴结。有5%患者也会出现颈部淋巴结跳跃式转移。
甲状腺髓样癌除有颈部肿块外，由于癌肿产生5-羟色胺和降钙素，患者可出现腹泻、心悸、脸面潮红、皮肤瘙痒和血钙降低等症状。对合并家族史者，应注意多发性内分泌肿瘤综合征Ⅱ型（MEN-Ⅱ）的可能。
未分化癌症状发展迅速，并侵犯周围组织。晚期可产生声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难。颈交感神经节受压，可产生Horner综合征。容易发生远处转移（肺、骨、中枢神经系统等），表现相应器官侵犯症状。
2.B超检查
为首选的辅助诊断方法，协助术前分期。B超检查对判断颈淋巴结有无肿瘤转移也有一定的参考价值。《2015版指南》明确指出了高度怀疑恶性，结节特异性最高的3个特征，即微钙化、边缘不规则及纵横比＞1。
3.甲状腺功能
判断有无甲状腺功能异常。甲状腺球蛋白（TG）测定：TG值＞10ng/ml为异常，TG值的测定对甲状腺癌的早期诊断价值不大，而术后的动态监测有助于及时发现甲状腺癌的复发或转移。
4.血清降钙素测定
降钙素＞100pg/ml以上，同时伴有CEA升高，对早期诊断甲状腺髓样癌有十分重要的价值。同时作为术后的动态监测肿瘤的复发或转移。
5.FNA
协助诊断结节性质，帮助确定恰当的手术方案。
6.核素显像
可判断病灶（结节）的摄碘功能，协助诊断。大多数甲状腺癌表现为“冷结节”。
7.最终确诊
应依靠冷冻切片或石蜡切片病理检查。
全科转诊：疑似甲状腺癌，或甲状腺癌术后随访颈部发现可疑结节考虑复发时应及时由社区全科转诊至上一级医院专科门诊就诊，及时进一步诊治。
【治疗】
手术是各种甲状腺癌首要的治疗方法。术后辅以放射性核素和TSH抑制治疗以及外放射等治疗。
1.手术治疗
手术是治疗甲状腺癌重要的治疗方法。根据病理类型和侵犯范围决定手术方式。手术包括甲状腺切除和淋巴结清扫两部分。
（1）分化型甲状腺癌：
根据肿瘤大小、有无侵犯周围组织、患者性别和年龄、家族史和既往史、各种术式的利弊和患者意愿，细化外科处理原则，合理制订手术方案。根据中央区淋巴结转移数目、患者年龄等决定颈部淋巴结清扫范围。中国2012版《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》DTC手术中，选择性应用全/近全甲状腺切除术或甲状腺叶+峡部切除术。cN0患者，在充分保护喉返神经和甲状旁腺功能的情况下，建议行预防性中央区淋巴结清扫术。对于cN1患者，根据器官受累程度和淋巴结转移区域，行治疗性颈侧区淋巴结清扫术。
（2）髓样癌手术范围：
2015年ATA指南中推荐的标准术式也是“甲状腺全切除加预防性中央区淋巴结清扫术”。
（3）未分化癌：
生长迅速，恶性程度高，通常是浸润性生长，手术切除的可能性小，为防止癌发展引起的呼吸困难，可做气管切开，采用手术、化疗和放疗的综合治疗。鳞状细胞癌同样是属发展快、恶性程度高、较早侵犯其他重要器官，目前的治疗方法是尽可能行瘤体切除，而后给予根治性放疗，亦可在明确诊断的情况下先行术前根治放疗，创造条件再行手术治疗。
2.内分泌治疗
DTC术后TSH抑制治疗以预防甲状腺功能减退和抑制。TSH分化型甲状腺癌细胞均有TSH受体，TSH通过其受体能影响甲状腺癌的生长。2015年ATA指南将甲状腺癌术后复发危险分层：
（1）低风险分层：
1）合并少量淋巴结转移（如cN0，但是病理检查发现≤5枚微小转移淋巴结，转移灶最大直径均＜0.2 cm）。
2）甲状腺内的滤泡亚型甲状腺乳头状癌。
3）甲状腺内的分化型甲状腺滤泡癌合并轻微被膜侵犯及伴或不伴血管侵犯（＜4处）。
4）甲状腺内微小乳头状癌不论BRAF突变是否阳性，都属于低风险分层。
（2）中风险分层：
1）淋巴结转移（病理检查发现＞5枚转移淋巴结，转移灶最大直径均＜3cm）。
2）BRAF突变阳性的甲状腺腺内乳头状癌（直径1～4cm）。
3）BRAF突变阳性的多灶的甲状腺微小癌合并腺外浸润。
（3）高风险分层：
1）合并较大淋巴结转移（任何淋巴结转移灶直径＞3cm）。
2）甲状腺滤泡癌突破被膜侵及血管均属于高风险分层。
根据高、中、低复发风险分层，将TSH目标控制值分别在：＜0.1mU/L，＜0.5mU/L，0.5～2mU/L。首选L-T4口服制剂，起始剂量因患者年龄和伴发疾病情况而异，L-T4（优甲乐）应当清晨空腹顿服。定期复查甲状腺功能，根据TSH目标控制值来调整优甲乐的剂量。
3.放射性核素治疗
甲状腺组织和DTC细胞具有摄取131I的功能，利用131I发射出的β射线的电离辐射生物效用来破坏残余甲状腺组织和癌细胞，从而达到治疗目的。包括：①131I清甲治疗：即采用131I清除DTC术后残留的甲状腺组织；②131I清灶治疗：即采用131I清除手术不能切除的DTC转移灶。来帮助降低DTC患者复发率、提高生存率和有利于DTC随访。
4.放疗
主要用于未分化甲状腺癌通过外放疗来控制局部症状。
5.靶向治疗
分子靶向药物凡德他尼和卡博替尼在局部晚期或转移MTC患者中的应用，凡德他尼对M918T突变的散发型患者效果较好，而对MEN2A患者的临床效果较差。
【预防保健】
控制体重和养成良好的饮食习惯。定期B超检查甲状腺，做到早发现、早治疗。
四、颈淋巴结结核
颈淋巴结结核（tuberculosis of cervical lymph nodes）多见于较大儿童，多与身体其他部位结核同时存在，其原发病灶位于扁桃体上，少数在咽上部增殖腺内。传染途径为淋巴、血行播散。
【病因】
结核分枝杆菌大多经扁桃体、龋齿侵入，近5%继发于肺和支气管结核病变，并在人体抵抗力低下时发病。
【诊断要点】
颈部一侧或两侧有多个大小不等的肿大淋巴结，一般位于胸锁乳突肌的前、后缘，初期，肿大的淋巴结较硬，无痛，可推动，病变继续发展，发生淋巴结周围炎，使淋巴结与皮肤和周围组织发生粘连；各个淋巴结也可相互粘连，融合成团，形成不易推动的结节性肿块；晚期，淋巴结发生干酪样坏死，液化，形成寒性脓肿，脓肿破溃后，流出豆渣样或稀米汤样脓液，溃破形成经久不愈的窦道或溃疡。上述不同阶段的病变，可同时出现于同一患者的各个淋巴结。
少数患者出现低热、盗汗、食欲缺乏、消瘦甚至咳嗽等全身症状。
【病情判断】
根据结核病接触史、局部体征，特别是已形成寒性脓肿，或已溃破形成经久不愈的窦道或溃疡时，多可作出明确诊断，必要时可作胸部透视，明确有无肺结核，对小儿患者，结核菌素试验能帮助诊断，如仅有颈淋巴结肿大，而无寒性脓肿或溃疡形成。必要时穿刺活检法：以细针刺入肿块，将用力抽吸后取得的组织，进行细胞病理学检查。
全科转诊：发现颈部淋巴结肿大，怀疑淋巴结结核时，应及时转诊至上级医院诊治。
【治疗】
1.适当注意营养和休息。
2.全身抗结核分枝杆菌治疗 早期轻型病例可以口服异烟肼0.5～1年；伴有全身症状者，加服乙胺丁醇、利福平或阿米卡星肌内注射。
3.局部结核性淋巴结治疗 少数局限的、较大的、能推动的淋巴结，可手术切除。有寒性脓肿或溃疡、窦道者可抽尽脓液、腔内注入抗结核药物，或将结核病变刮除、以抗结核药物换药待伤口愈合，必要时也可手术切除。
【预防保健】
注意口腔卫生，发现龋齿，及时诊治。日常加强体育锻炼，增强体质，预防结核分枝杆菌的入侵。
（徐英杰）