第七节 泌尿系统疾病
一、急性肾小球肾炎
急性肾小球肾炎（acute glomerulonephritis）简称急性肾炎，急性起病，以血尿、蛋白尿、水肿、高血压以及一过性肾功能减退为特点的一组临床综合征。好发于儿童，常于溶血性链球菌感染后1～4周（多为10～14天），也可由其他细菌、病毒及寄生虫感染引起；大多预后良好，数月内临床自愈。
【病因和发病机制】
肾小球内循环免疫复合物沉积是本病的主要发病机制。最常见于A组B型溶血性链球菌引起的呼吸道或皮肤感染，致病菌株作为抗原刺激机体产生相应抗体，以免疫循环复合物形式沉积于肾小球基底上皮侧，导致肾小球基底膜、系膜、毛细血管襻损伤。
【诊断要点】
（一）临床表现
1.前驱感染史
急性链球菌或其他病原微生物感染，多在感染后1～4周发病。
2.急性肾炎综合征
（1）水肿：
最常见的早期症状，表现为晨起眼睑水肿、双下肢水肿等。
（2）血尿：
肾小球源性的血尿，可表现为肉眼或镜下血尿。
（3）泡沫尿：
轻中度蛋白尿，大量蛋白尿较少见。
（4）少尿：
水钠潴留导致尿量较少，一般在1～2周内恢复正常。
（5）高血压：
与水钠潴留有关，少数患者出现严重高血压或高血压脑病。
（二）辅助检查
1.尿常规
蛋白尿或镜下血尿。
2.血清学检测
血补体C3降低为特征性表现，8周内恢复正常，对本病有诊断意义。部分患者抗O增高。血尿素氮及血肌酐一过性升高。
3.B超
可有双肾增大或正常大小。
4.肾脏病理
典型病理表现为毛细血管内增生性肾小球肾炎；光镜下弥漫性肾小球内皮细胞增生、白细胞浸润，毛细血管襻上皮下“驼峰状”沉积物；免疫荧光可见以IgG、C3为主的颗粒状沉积。
（三）诊断依据
1.发病前有明显链球菌感染史，链球菌培养及血清学检查阳性。
2.临床表现 典型的血尿、蛋白尿、少尿、水肿、高血压等急性肾炎综合征。
3.血清补体C3下降，血清ASO增高。
4.肾活检 一般不需要肾活检；当临床表现不典型时，可考虑行肾穿刺活检，如大量蛋白尿；进行性少尿、血清补体正常；病程超过8周；持续低补体血症，超过4～6周。
【病情判断】
本病需与以急性肾炎综合征为表现的多种肾小球疾病鉴别。
1.急进性肾小球肾炎
起病相似，但症状更重，多呈进行性少尿、无尿、病情急骤发展，很快出现肾衰竭，肾活检可及时确诊并与本病相鉴别。
2.IgA肾病
急性上呼吸道感染后1～3天内出现血尿，或伴蛋白尿，血清补体正常，肾活检可明确。
3.系膜毛细血管性肾小球肾炎
起病相似，大量蛋白尿与持续低补体血症是本病特点，肾活检可明确鉴别诊断。
根据发病年龄、感染史和补体等指标，往往不难做出鉴别；但若低补体血症持续超过4周，治疗效果不佳，不能除外其他病理类型可能，建议积极转诊上级医院；以及出现严重的并发症，如急性肾功能不全、心力衰竭、急性肾衰、高血压脑病，需积极转诊上级医院。
【治疗】
本病是一种自限性疾病，一般不宜应用糖皮质激素及细胞毒药物。急性期主要是去除致病因素、卧床休息，预防和治疗水钠潴留以及严重并发症（心力衰竭、急性肾衰、高血压脑病等）。
1.一般治疗
急性期应卧床休息，待肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常。如有水肿、高血压，应低盐饮食，少尿者需限制液体摄入量；肾功能减退时应限制蛋白质摄入，以优质动物蛋白为主。
2.清除感染灶
若感染存在，予以抗感染治疗，链球菌感染者根据药敏试验结果进行抗炎治疗，如青霉素或大环内酯类抗生素。
3.对症治疗
包括利尿、控制血压、预防并发症。少尿患者禁用保钾利尿剂以及ACEI/ARB类药物。
4.透析治疗
急性肾衰竭并有透析指征时，应予透析治疗。
【预防保健】
预防上呼吸道感染，尤其是扁桃体炎；保持皮肤清洁和预防皮肤感染。一旦发生感染及早给予有效抗生素治疗。本病一般预后良好，合并心力衰竭、高血压脑病、急性肾损伤的重症患者预后较差。
二、急进性肾小球肾炎
急进性肾小球肾炎（rapidly progressive glomerulonephritis，RPGN）是一组表现为血尿、蛋白尿及快速进展的以肾功能减退为特点的临床综合征。该病可见于任何年龄，有青年和中、老年两个发病高峰，男女比例为2∶1。其病理特点为广泛的肾小球新月体形成（＞50%肾小球有新月体形成），故也称急性新月体肾炎（crescentic glomerulonephritis）。病情发展急骤、预后差，如治疗不及时，经数周或数月即进入尿毒症期。
【病因和发病机制】
本病可为原发性，也可继发于抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）相关性小血管炎、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜等疾病。
根据免疫病理结果，临床上可分3型。Ⅰ型（抗肾小球基膜型）：循环中抗肾小球基底膜（GBM）抗体阳性，IgG沿GBM呈线性沉积；Ⅱ型（免疫复合物型）：免疫复合物在毛细血管襻、系膜区“颗粒样”沉积，可见于IgA肾病、狼疮性肾炎等；Ⅲ型（寡免疫复合物型）：循环中ANCA阳性，少部分ANCA阴性或ANCA与抗GBM抗体双阳性。
【诊断要点】
（一）临床表现
1.前驱症状
往往一个月前有先驱感染史，如上呼吸道感染或接触有机溶剂。
2.全身症状
疲乏、无力、精神萎靡、体重下降等。
3.急性肾炎综合征
血尿、蛋白尿、少尿、水肿、高血压等。
4.肾功能损害
肾功能在短时间内迅速减退、持续性加重至尿毒症期。
（二）辅助检查
1.尿液检查
常见蛋白尿、血尿（异形红细胞尿）、管型等。
2.肾功能
血尿素氮及肌酐呈持续性增高，内生肝酐清除率明显降低。
3.免疫学检查
Ⅰ型患者可检出抗肾小球基膜抗体；Ⅱ型患者可有免疫复合物、冷球蛋白及类风湿因子阳性等。血清总补体及C3在Ⅰ、Ⅱ型患者可降低；Ⅲ型患者ANCA阳性，少部分ANCA阴性或ANCA与抗GBM抗体双阳性。
4.肾脏病理
肾小球广泛新月体形成，充满肾小球囊腔。早期通常是细胞性新月体，逐渐发展为细胞纤维性新月体或纤维性新月体，最终导致肾小球硬化。
（三）诊断依据
1.急进性肾炎综合征的临床表现
血尿、蛋白尿、水肿、高血压、少尿。
2.进行性肾功能减退
肌酐持续升高至尿毒症期。
3.肾活检病理
有大量肾小球新月体形成（＞50%）。
【病情判断】
确定原发病具有极为重要的临床意义，须排除有无继发性因素，如系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、过敏性紫癜等。需与表现为急性肾功能不全的疾病鉴别。
1.急性肾小球肾炎
部分急性肾小球肾炎出现AKI的表现，具有自限性，肌酐多可恢复，伴有补体C3减低等；与急进性肾小球肾炎不同，后者病情呈进行性加重。肾穿刺做病理组织检查有助鉴别。
2.急性肾小管坏死
常有明确的病因，如服用特殊药物、毒物以及存在肾损伤的因素等，病变以肾小管损伤为主，肾穿刺做病理组织检查有助鉴别。
急进性肾小球肾炎病情进展十分迅速且肾脏预后极差，一旦发现血肌酐进行性升高，立即转上级医院治疗。
【治疗】
早期诊断、及时治疗是抢救成功的关键，包括一般治疗、强化免疫治疗和支持治疗等。
1.一般治疗
包括低盐饮食和控制血压，如无禁忌证，建议使用ACEI/ARB药物控制血压；维持水、电解质和酸碱平衡等。
2.强化疗法
（1）血浆置换：
适用于伴肺出血的Good-pasture综合征以及Ⅰ型RPGN；用滤器分离血浆和血细胞，然后用正常人的血浆或血浆成分（如清蛋白）对其进行置换，每天或隔天置换1次，每次置换2～4L。持续治疗10～14天或至抗体（抗GBM、ANCA）转阴。
（2）糖皮质激素联合细胞毒药物：
经典的诱导缓解方案：甲泼尼龙500～1 000mg/d，静脉滴注，每天1次，3天为1个疗程。继以起始足量：口服泼尼松1mg/（kg·d）（最大剂量常不超过60mg/d），8～12周；缓慢减量：每2～3周减去原用量的10%；长期维持：以10mg/d做维持量，0.5～1年或更久。口服或静脉注射CTX 0.5～1.0g/m2体表面积，每月1次，连续6次，累积量达6～8g。而后继以其他免疫抑制剂巩固治疗，如硫唑嘌呤、麦考酚吗酸酯、来氟米特等。如果存在强化治疗的禁忌证，可予静脉丙种球蛋白治疗，常用剂量为0.4g/（kg·d），连用5天，价格昂贵。
3.对症支持
如合并感染等因素，需要积极抗感染治疗；一旦达到透析指征时，应尽早进行肾脏替代治疗。
【预防保健】
该病进展迅速，往往发现时已达肾衰竭期，预后差；如能早期发现、明确诊断以及早期强化治疗，可显著改善预后。
三、慢性肾小球肾炎
慢性肾小球肾炎（chronic glomerulonephritis，CGN）简称慢性肾炎，是肾小球疾病的一组临床综合征。病程3个月以上，起病隐匿、病情迁延，临床表现为蛋白尿、血尿、高血压、水肿以及肾功能逐步减退，最终导致慢性肾衰竭的一组肾小球疾病。该病可发生于任何年龄，但以青中年为主，男性多见。
【病因和发病机制】
按病因可分为原发性和继发性。继发性指肾脏损伤由其他疾病导致，常见的如感染性疾病、代谢性疾病、自身免疫性疾病、肿瘤、遗传性等。原发性即始于肾脏本身或病因不清。
发病机制大多是免疫介导引起肾小球损伤。循环免疫复合物沉积于肾小球、肾小球原位免疫复合物以及细菌毒素、代谢产物沉积于肾小球，进一步激活补体引起一系列的炎症反应而导致肾小球损伤。此外，非免疫介导的肾脏损害亦可能起很重要的作用，如肾小动脉硬化等。部分肾小球发生硬化，健存肾单位长期处于代偿状态，久之健存肾小球发生硬化以及小管间质纤维化，最终导致肾衰竭。
【诊断要点】
1.临床表现
起病隐匿，感染、劳累等诱因可引起急性发作。早期可无明显症状，仅表现尿微量蛋白增加或尿沉渣红细胞稍增多。临床表现为蛋白尿（一般在1～3g/d）、血尿（肾小球源性的镜下血尿或肉眼血尿）、高血压、水肿（晨起眼睑或双下肢水肿，严重者出现体腔积液），可有不同程度肾功能减退，逐渐发展为慢性肾衰竭。
2.辅助检查
（1）尿液检查：
尿常规常有轻、中度蛋白尿，同时伴有血尿，红细胞管型、颗粒管型、透明管型。24小时尿蛋白定量一般在1～3g/d；尿蛋白电泳提示以非选择性、清蛋白为主的肾小球性蛋白尿。
（2）血液检查：
早期变化不明显，肾衰者可见血肌酐、尿素氮升高；以及与肾功能水平相符的贫血、电解质、酸碱失衡等。
（3）B超：
早期双肾正常，后期可见双肾缩小，肾皮质变薄或皮髓分界不清。
（4）肾穿刺活检：
病理类型多样，如IgA肾病、非IgA系膜增生性肾炎、膜性肾病、局灶性节段硬化肾炎、膜增生性肾炎等。
3.诊断依据
慢性肾炎的诊断分为临床、病因和病理诊断。
（1）临床诊断：
病程至少3个月及以上；蛋白尿、血尿、水肿、高血压及肾功能逐渐减退，即可作出临床诊断。
（2）病因诊断：
通过是否为原发或存在继发性因素，行病因诊断。
（3）病理诊断：
根据肾穿刺明确肾脏病理诊断。
【病情判断】
1.与其他临床综合征鉴别
如急性肾炎综合征、急进性肾炎综合征、肾病综合征等鉴别。
2.与继发性肾小球疾病的鉴别
常见的继发性因素有狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎、糖尿病肾病、肝炎相关性肾病、肿瘤、遗传性等，依据相应的系统表现及实验室检查，一般不难鉴别。
3.与肾小管、间质损伤疾病鉴别
原发性高血压肾损害，高血压史较长伴靶器官（心、脑、眼）并发症，而后再出现肾损害，临床表现为夜尿增多、轻中度的蛋白尿（1g/d左右）和肾功能减退等。慢性肾盂肾炎，往往存在反复发作的泌尿系感染史及影像学异常，尿沉渣中常有白细胞，尿细菌学检查阳性。
慢性肾小球肾炎的病因、病理诊断非常重要，在初诊的时候需要明确有无继发性的因素，评估肾功能以及完善尿液检查。如果存在肾穿刺指征，建议积极转诊至上级医院行肾穿刺活检术明确肾脏病理。慢性肾炎患者病程常迁延，对于诊断明确的患者，如出现感染、心衰等并发症或肾功能进行性下降，需上级医院相应治疗。
【治疗】
治疗原则：根据病因治疗，避免诱发、加重肾损伤的因素，防止或延缓肾功能恶化以及防治严重并发症。
1.病因治疗
原发病肾小球肾炎需根据不同的病理类型，选择激素和细胞毒药物的应用。继发性疾病需积极治疗原发病。
2.一般治疗
包括饮食控制、避免诱发及加重因素、预防感染等。对肾功能不全患者，保证热卡前提下采用优质蛋白低蛋白饮食，同时补充α-酮酸；水肿、高血压患者应给予低盐饮食；水肿仍不能缓解，可适当给予利尿剂。
利尿剂使用需注意：
（1）根据肾功能水平选择利尿剂，CKD 4～5期的患者选择袢利尿剂治疗。
（2）监测血钾：噻嗪类和袢利尿剂可引起低钾血症，螺内酯等保钾类利尿剂可引起高钾血症。
（3）长期应用利尿剂可引起高尿酸血症。
（4）注意利尿剂的耳毒性和肾毒性。
3.控制血压、减少蛋白尿
控制高血压和减少蛋白尿是控制肾脏病进展的两个重要环节。蛋白尿建议降至0.5g/d以下；积极控制血压：尿蛋白≥1g/d，建议血压靶目标125/75mmHg；尿蛋白＜1g/d，建议血压控制在130/80mmHg左右；首选ACEI/ARB类药物，ACEI/ARB具有独立于降压作用的肾保护作用；其他CCB、β阻滞剂、α阻滞剂等降压药物也可选择。
应用ACEI/ARB类药物的注意事项：
（1）避免用于肾动脉狭窄者，双侧肾动脉狭窄者禁用。
（2）妊娠妇女禁用。
（3）起始小剂量，应在起始或加量药物后1～2周监测血肌酐和血钾水平，若血肌酐较基线升高＜30%，可继续应用；若超过30%应及时停药。
（4）GFR＜30ml/（1.73m2·min）时仍具有肾保护作用，如果既往长期用药，无明显禁忌证可不停药。
4.防治并发症
心衰、感染、代谢性酸中毒、贫血、CKD-MBD等并发症处理。积极防治感染性疾病，如呼吸道感染、尿路感染等；避免劳累及肾毒性药物应用，如氨基糖苷类抗生素、含马兜铃酸中药、大剂量长时间应用非甾体类消炎药等；控制其他可能导致肾功能恶化的因素，如高脂血症、高血糖、高尿酸血症等。
【预防保健】
饮食控制、适量活动、避免劳累、预防感染，防止肾功能进行性恶化。
四、肾病综合征
肾病综合征（nephrotic syndrome，NS）是由多种病因引起的以大量蛋白尿（＞3.5g/d）、低蛋白血症（血浆清蛋白＜30g/L）、水肿、高脂血症为特点的临床综合征，其中大量蛋白尿和低蛋白血症是诊断的必备条件。
【病因和发病机制】
该病好发于任何年龄，儿童、老年人多见。根据病因大致分为原发性、继发性两大类。
原发性属于原发性肾小球疾病，成人约2/3和大部分儿童的肾病综合征为原发性。常见的病理类型如下：
1.微小病变
儿童及青少年多见。
2.膜性肾病
中青年发病多见，病情发展缓慢，具有高凝倾向。
3.膜增生性肾病
镜下血尿、补体减低和肾功能进行性减退。
4.系膜增生性肾病
隐匿起病，以镜下血尿为主，伴轻、中度高血压。
5.局灶性节段性肾小球硬化
隐匿发病，表现为肾病综合征多见，伴镜下血尿和肾功能进行性减退。
继发性肾病综合征的原因很多，如系统性红斑狼疮、糖尿病肾病、肾淀粉样变、过敏性紫癜、肿瘤相关以及遗传性肾脏病等。儿童或青少年应考虑有无遗传性、感染性疾病及过敏性紫癜等疾病引起的肾病综合征，中青年则应考虑结缔组织病、感染、药物因素；老年人应着重考虑代谢性疾病及肿瘤相关的肾损伤。
【诊断要点】
（一）临床表现
肾病综合征最基本的特征是“三高一低”，即大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿和高脂血症。
1.一般症状
起病前常有上呼吸道感染、皮肤感染等前驱感染史；乏力、食欲缺乏；水、钠潴溜时可出现高血压。
2.大量蛋白尿
成人24小时尿蛋白排出量≥3.5g/d。肾小球基底膜（GBM）分子屏障、电荷屏障出现障碍，致滤过的尿蛋白增多，超过肾小管重吸收的能力，形成大量蛋白尿。
3.低蛋白血症
血浆清蛋白＜30g/L。大量清蛋白从尿中丢失而肝脏清蛋白合成代偿不足；摄入不足等也是加重低清蛋白血症的原因。此外，血免疫球蛋白、补体、抗凝及纤溶因子等蛋白大量丢失，导致患者易出现感染、栓塞等并发症。
4.水肿
常为首发症状，胶体渗透压减低，水分滞留在组织间隙。严重者出现浆膜腔积液，如胸腹水等。
5.高脂血症
高胆固醇和（或）高甘油三酯血症。高胆固醇血症主要是由于肝脏合成增加；高甘油三酯血症则主要是由于分解代谢障碍所致。
6.并发症
感染、血栓及栓塞并发症、急性肾损伤等。
（二）辅助检查
1.尿液检测
尿常规、24小时尿蛋白、尿微量蛋白系列和尿蛋白电泳明确蛋白尿的程度、选择性；尿沉渣镜检了解血尿情况；通过尿免疫球蛋白固定电泳、尿本-周蛋白鉴别假性大量蛋白尿和轻链蛋白尿。
2.血液检测
血清清蛋白＜30g/L，血胆固醇显著增高；肾功能不全者可出现血肌酐和尿素氮的升高。检测抗核抗体（ANA）、抗可溶性抗原抗体（ENA），补体、类风湿因子、乙肝、丙肝、梅毒、HIV、肿瘤标志物、血免疫球蛋白固定电泳、血糖等明确有无继发性病因。另外，血清或肾脏抗磷脂酶A2受体（PLA2R）抗体阳性对特发性膜性肾病有较好的诊断价值。
3.B超、核医学等影像学检查
排除肾脏的先天性畸形、结石、肿瘤等因素。放射性核素肾图了解分肾功能情况。
4.经皮肾穿刺活检
及时行肾穿刺活检进一步明确病理类型。
（三）诊断依据
1.确诊依据
（1）尿蛋白＞3.5g/d。
（2）血浆清蛋白低于30g/L。
（3）水肿。
（4）高脂血症。
其中前两项为必备条件。
2.病因、病理诊断
区别原发性和继发性；以及肾活检明确病理诊断。
3.判断有无合并并发症
如感染、血栓及栓塞并发症、急性肾损伤等。
【病情判断】
确诊肾病综合征并不困难，但需要仔细问诊病史和检查了解有无继发性的原因，大致归纳如下：
1.感染相关性
细菌感染，如链球菌感染、梅毒等；病毒感染，乙肝、丙肝、艾滋病等；以及寄生虫感染等。
2.药物或毒物
重金属、药物，如汞、金、青霉胺、海洛因、非甾体类抗炎药等。
3.肿瘤
实体肿瘤、多发性骨髓瘤、淋巴瘤等。
4.免疫性疾病
系统性红斑狼疮、系统性血管炎、过敏性紫癜、冷球蛋白血症、淀粉样变等。
5.代谢性疾病
糖尿病、恶性高血压等。
6.遗传性疾病
Alport综合征、法布里病等。
7.其他
肾移植排斥等。
初诊肾病综合征的患者，建议积极排查有无继发性因素以及明确肾脏病理，建议转至上级医院治疗。
【治疗】
（一）一般治疗
饮食控制，给予低蛋白高热量的饮食，给予0.8～1.0g/（kg·d）的优质蛋白（动物蛋白为主）饮食。高血压、水肿时应低盐饮食；合并高脂血症，予低脂饮食控制；避免使用肾毒性药物；注意预防感染等。
（二）病因治疗
1.原发性肾病综合征
免疫抑制治疗主要包括糖皮质激素和细胞毒药物。
（1）糖皮质激素对疾病的疗效反应在很大程度上取决于肾脏病理类型。根据病理结果制订治疗方案。使用原则：
1）起始足量：常用药物为泼尼松，1mg/（kg·d），口服8～12周（最大剂量不超过60mg/d）。
2）缓慢减药：足量治疗后每2～3周减原用量的10%，当减至20mg/d左右时症状易反复，应更加缓慢减量。
3）长期维持：最小有效剂量维持数月至6个月。
（2）细胞毒药物：临床常用的有环磷酰胺、钙调神经酶抑制剂（环孢霉素A、他克莫司FK506）、麦考酚吗乙酯（MMF）、来氟米特、硫唑嘌呤等。严格落实知情同意制度。应结合患者肾脏病理类型、年龄、肾功能和有否相对禁忌证等制订个体化治疗方案。
2.继发性肾病综合征
根据原发病病因积极治疗，如糖尿病、结缔组织病、感染、肿瘤等。
（三）对症治疗
1.控制血压
ACEI/ARB类药物具有独立于降压作用外的肾保护作用，也可联合选用CCB类等其他降压药物。
2.适当利尿
利尿不宜过快过猛，需在保证肾灌注条件下适当利尿治疗。
3.抗凝治疗
对于血清蛋白低于25g/L，予低分子肝素治疗；血清蛋白高于25g/L可予抗血小板黏附药物治疗。
4.并发症治疗
长期应用糖皮质激素、免疫抑制剂等患者可出现感染、药物性糖尿病、骨质疏松、消化道出血、肝肾功能损伤等副作用，需加强监测和及时处理。
【预防保健】
顽固性的大量蛋白尿、恶性高血压、反复感染、血栓栓塞、急性肾损伤等并发症者常提示预后不良；平时注意预防感染，慎用肾毒性药物，治疗过程中需要密切随访蛋白尿和肾功能情况。
五、间质性肾炎
间质性肾炎，亦称肾小管间质性肾炎（tubulointerstitial nephritis，TIN），是由多种病因引起、发病机制各异、以肾小管间质炎症损伤为主要病理表现的一组疾病。在TIN中，病因不明的称为特发性间质性肾炎；原发性间质性肾炎指损害部位主要位于肾小管间质，无明显的肾小球及肾血管系统病变；而继发性间质性肾炎往往指肾小球和肾血管疾病引起的小管间质损伤。按肾小管间质炎症特点，TIN又可分为以间质水肿及炎细胞浸润为主的急性间质性肾炎，以及以肾间质纤维化、肾小管萎缩为主的慢性间质性肾炎。
【病因】
1.原发性TIN常见的病因
（1）感染：
肾实质感染或全身感染，如EB病毒或螺旋体感染。
（2）药物损伤：
各类抗生素、抗病毒药物、非甾体类抗炎药或解热镇痛药、利尿剂、肿瘤化疗药物、免疫抑制剂、中草药（含马兜铃酸成分、雷公藤）、锂剂、H2受体阻滞剂等。
（3）自身免疫性疾病：
干燥综合征、肾小管间质性肾炎-葡萄膜炎综合征、抗肾小管基底膜病、结节病等。
（4）代谢异常：
高尿酸血症、高钙血症、低钾性肾病、胱氨酸血症、高草酸尿症。
（5）血液系统疾病：
如轻链病、淋巴瘤、急性白血病、镰状细胞病等。
（6）其他：
放射性辐射、化学毒物、生物毒素（蜂毒等）、重金属（铅、镉、锂、金、汞等），以及地方性肾病（如巴尔干肾病）。
2.继发性TIN常见的病因
各种肾小球疾病、血管性疾病、肾脏囊肿性疾病、尿路梗阻及反流性肾病等。
【诊断要点】
1.临床表现
（1）急性间质性肾炎：
因病因不同，临床表现缺乏特异性。临床上主要表现为少尿或非少尿性急性肾损伤，可伴发热、皮疹及关节痛。药物相关性TIN常在用药10～20天出现肾功能不全，尿量可减少或无变化，部分伴腰痛，但无水肿及高血压。常出现全身过敏症状，包括皮疹、发热及外周血嗜酸粒细胞升高，偶有非特异性关节痛及淋巴结肿大。但非甾体类抗炎药引起的TIN常无全身过敏症状，可伴大量蛋白尿呈肾病综合征表现。
（2）慢性间质性肾炎：
多缓慢隐匿进展，患者常常缺少自觉症状。临床表现为夜尿增多、多尿、低比重尿和尿渗透压降低，以小分子蛋白为主的轻中度蛋白尿以及不同程度的肾功能不全，常伴与肾衰竭程度不成比例的较严重贫血。在我国，因服用含马兜铃酸类成分中药（马兜铃、关木通、广防己、青木香、天仙藤、朱砂莲、寻骨风等）可致慢性间质性肾炎，患者常因慢行肾衰竭就诊，可合并肾脏及膀胱肿瘤，寡细胞性肾间质纤维化为其特征性病理改变。
2.辅助检查
（1）尿液常规：
急性TIN，90%患者出现镜下血尿，蛋白尿通常为小分子、轻度（＜2g/d），常出现无菌性白细胞尿，早期可见嗜酸性粒细胞。
（2）肾功能：
不同程度的肾小球滤过率下降，血肌酐、尿素氮升高、电解质紊乱及代谢性酸中毒。
（3）血常规：
急性TIN嗜酸性粒细胞增高；慢性TIN常合并正细胞、正色素性贫血。
（4）B超：
急性TIN双肾大小正常或增大；慢性TIN时双肾缩小、回声增强。
3.诊断标准
（1）急性间质性肾炎：
确诊依赖于肾活检病理，小管间质有明显的细胞浸润和间质水肿，肾小管上皮细胞损伤、变性。
（2）慢性间质性肾炎：
具有明显的肾小管功能损伤，结合病史临床表现及临床病理特征可明确诊断。
【病情判断】
间质性肾炎应注意寻找并去除病因。急性间质性肾炎可出现少尿或非少尿性急性肾衰竭，合并电解质紊乱、酸中毒、心衰及肺水肿，经治疗往往肾功能可恢复，亦可演变为慢性间质性肾炎；慢性间质性肾炎病因能彻底清除时可愈，但若已发展为肾功能不全则常预后不佳，最终发展为终末期肾衰竭。
如果病因不明确、积极治疗后肾脏恢复情况不佳、持续少尿或存在严重的并发症，需及时转诊上级医院进一步治疗。
【治疗】
1.治疗病因性疾病，清除诱发因素
停用引起TIN的药物；积极治疗引起TIN的原发疾病如免疫性疾病；积极控制感染。
2.支持对症治疗
休息、充足的热量及合理的盐及蛋白质摄入，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，控制血压、纠正贫血等。
3.免疫抑制剂
临床诊断为特发性急性TIN或免疫性疾病引起的急性TIN，以及药物或感染相关性急性TIN，患者在停用过敏药物或感染控制后肾功能无改善，或肾脏病理检查可见肾间质明显的炎症细胞浸润或肉芽肿形成而纤维化不明显的，可应用肾上腺皮质激素治疗，一般给予泼尼松30～40mg/d，必要时可用至1mg/（kg·d），4～6周减量至停用；对于病理检查肾间质纤维化明显的慢性TIN，糖皮质激素治疗无益。
4.肾脏替代治疗
无论急性TIN引起的急性肾损伤，还是慢性TIN导致的慢性肾衰竭，出现明显尿毒症症状、有血液净化指征者，应实施血液净化治疗。可选择血液透析、腹膜透析或持续性肾脏替代治疗。
【预防保健】
预防药物性TIN的关键是避免使用肾毒性药物，并保持充足的有效循环血容量和尿量；代谢性疾病和血液系统疾病所致的TIN，应积极治疗原发疾病，注意充分水化并碱化尿液；合并尿路梗阻反流者，必要时需外科手术治疗。
六、尿路感染
尿路感染（urinary tract infection，UTI）是致病微生物侵入泌尿系统导致尿路上皮发生炎症的一组疾病。其多发于女性，尤其性生活活跃的妇女，在绝经后女性、新生儿、高龄男性、免疫功能低下、糖尿病、泌尿道结石、尿路畸形者也高发。按感染部位分为上尿路感染和下尿路感染，上尿路感染指的是肾盂肾炎，下尿路感染包括尿道炎和膀胱炎。按有无复杂性因素，分为单纯性尿路感染、复杂性尿路感染和无症状性菌尿。
【病因和发病机制】
对于急性单纯性尿路感染，大肠埃希杆菌是最常见的致病菌；复杂性尿路感染，如留置导尿、泌尿道畸形等，病原菌谱广且多为耐药菌株，如变形杆菌、克雷伯肺炎杆菌、铜绿假单胞菌、粪链球菌等。糖尿病及免疫抑制治疗的患者可出现真菌感染。
【诊断要点】
1.临床表现
（1）急性单纯性膀胱炎：
急性发病，膀胱刺激征明显，表现为尿频、尿急、尿痛，可伴肉眼血尿，查体耻骨上压痛。一般无发热等全身症状。
（2）急性单纯性肾盂肾炎：
发热、寒战、腰痛等全身症状明显，肋脊角压痛、肾区叩击痛，伴或不伴膀胱刺激征。
（3）复杂性尿路感染：
复杂性因素，如解剖结构和功能异常、留置导管、尿潴留、尿路梗阻等。致病菌多为耐药性菌株，临床表现类似于上述膀胱炎或肾盂肾炎。
（4）无症状性菌尿：
无症状菌尿多见于老年女性和妊娠期妇女，无排尿不适，无腰酸腰痛，尿常规白细胞≥5个/HP；中段尿培养出致病微生物。
2.辅助检查
（1）尿液检查：
尿常规白细胞≥5个/HP；中段尿培养致病微生物：女性≥105cfu/ml，男性≥104cfu/ml，导尿≥104cfu/ml。
（2）血液检查：
全身症状明显者可有血白细胞、中性粒细胞百分比升高。
（3）影像学检查：
超声、腹部平片、静脉肾盂造影等，必要时可选择CT或MRI检查。
3.诊断依据
临床表现为尿路刺激征、腰酸、腰痛，查体可有肋脊角压痛或肾区叩痛，实验室检查尿检白细胞增多以及中段尿培养致病微生物检出，即可作出诊断；同时需根据感染部位和有无复杂性因素进行分类。
【病情判断】
1.泌尿道肿瘤
膀胱、输尿管、肾脏的肿瘤引起无痛性肉眼血尿，膀胱肿瘤可伴膀胱刺激征，膀胱镜、B超、CT等影像学检查可有阳性发现。
2.泌尿道结核
可有尿频、尿痛、血尿等表现，往往还伴有全身症状，如午后盗汗、消瘦等，中段尿培养有结核分枝杆菌，影像学可有“肾自截”现象。
3.神经源性膀胱
控制排尿功能的中枢神经系统或周围神经受到损害而引起的膀胱功能障碍，临床表现为排尿困难或尿潴留，多见于脑血管意外、颅脑肿瘤、糖尿病、酗酒等疾病。
泌尿道感染一般不难作出诊断，但需积极了解有无复杂性因素；治疗上予以多饮水、勤排尿、积极抗炎和对症治疗，治疗后3天注意复查尿常规了解抗炎效果，如排尿不适症状持续不缓解，需进一步转诊上级医院治疗。
【治疗】
1.一般治疗
调整生活方式，如注意休息，多饮水和勤排尿；积极治疗复杂性因素，比如泌尿系结石、糖尿病等。
2.单纯性或复杂性的膀胱炎/肾盂肾炎
（1）非妊娠女性尿路感染：
一般可经验性抗感染治疗或根据中段尿培养致病微生物的药敏结果选用敏感的抗生素治疗。单纯性膀胱炎治疗建议采用三日疗法；肾盂肾炎治疗建议使用抗生素治疗14天。
（2）男性尿路感染：
建议选择喹诺酮类药物治疗。对于单纯性急性膀胱炎建议疗程需要7天；而对于复杂性急性膀胱炎患者，需连续治疗7～14天。
3.对无症状性菌尿
一般不推荐抗菌药物治疗。行有感染风险的泌尿外科术前需根据中段尿培养，根据尿微生物培养结果选择抗生素治疗。
4.妊娠期尿路感染
（1）无症状菌尿、急性膀胱炎患者：
均需留取中段尿培养；建议根据中段尿培养结果选择抗感染治疗。也可先经验性抗炎，选择呋喃妥因、阿莫西林、第二/三代头孢菌素进行抗菌治疗，疗程3～5天。治疗后需复查中段尿培养。
（2）急性肾盂肾炎：
根据中段尿或血培养的药敏结果给予静脉抗感染治疗，症状明显改善后可改为口服。也可先经验性抗炎，选择头孢曲松、氨苄西林、氨曲南等治疗，总疗程至少14天。
（3）反复急性发作的患者：
推荐每天睡前口服头孢呋辛或呋喃妥因治疗。
【预防保健】
多饮水，勤排尿，注意卫生习惯；避免过度劳累；去除易感因素：避免使用尿路器械和插管。
七、急性肾损伤
急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）是指由多种病因引起的肾功能快速下降，临床表现为氮质血症、水电解质和酸碱平衡紊乱以及全身各系统症状，可伴有少尿或无尿的一组临床综合征。
【病因和发病机制】
根据病因大致可分为肾前性、肾性和肾后性三大类。
1.肾前性
各种原因引起肾脏血流灌注减少，如有效血容量不足（腹泻、利尿剂、消化道失血、营养不良等）、心搏出量减低（心肌梗死、心衰）等。
2.肾性
肾实质或肾血管疾病，如肾小球肾炎、间质性肾炎、感染、结缔组织病、肾小管坏死、造影剂、重金属、有机溶剂等。
3.肾后性
尿路梗阻导致的急性肾损伤，常见于泌尿系统肿瘤、结石、前列腺肥大、腹膜后和盆腔恶性肿瘤等。
【诊断要点】
（一）临床表现
1.尿量减少
少尿型AKI可短时间内出现少尿（尿量＜400ml/d）或无尿（尿量＜100ml/d）。非少尿型患者，尿量可正常甚至偏多。
少尿型AKI分为少尿期、移行期、多尿期和恢复期。
（1）少尿期：
尿量少于400ml/d，持续1～2周。
（2）移行期：
尿量超过400ml/d；肾功能开始好转。
（3）多尿期：
＞2 500ml/d，甚至尿崩，持续1～3周，易发生水、电解质紊乱。
（4）恢复期：
6个月甚至更长时间；少数患者不能完全恢复，部分甚至进入尿毒症期。
2.氮质血症
代谢产物不能经肾脏排泄而潴留在体内。
3.水、电解质、酸碱平衡紊乱
（1）容量负荷过重：
水肿、心衰、高血压。
（2）电解质紊乱：
高钾血症是少尿期的首位死因。肾脏排钾减少；摄入钾过多，组织破坏、酸中毒引起钾离子细胞外液转移等均可引起高钾血症；稀释性低钠血症、高磷血症等。
4.多系统受累的临床表现
（1）消化系统：
恶心、食欲缺乏常为首发症状。
（2）呼吸系统：
咳嗽、气急，与肺水肿和心力衰竭有关。
（3）循环系统：
胸闷、咳粉色泡沫痰、高血压等。
（4）神经系统：
头晕、头痛等。
（5）血液系统：
头晕、乏力、出血等。
（二）辅助检查
1.血液检查
血尿素氮、肌酐进行性上升；轻、中度贫血；电解质异常，高钾血症、低钙血症、高磷血症等；代谢性酸中毒。
2.尿液检查
包括尿比重、尿钠、钠滤过分数、肾衰指数等，有助于判断肾前性和肾性AKI。尿比重，肾前性＞1.018，肾性＜1.012；肾衰指数（RFI）=（尿钠×血肌酐）/尿肌酐，正常值及肾前性＜1，肾性＞1；尿钠浓度，肾性一般＞20mmol/L，肾前性＜10mmol/L；钠滤过分数（FENa）=［（尿钠×血肌酐）/（血钠×尿肌酐）］×100%，肾前性＜1，肾性＞2。
3.影像学检查
肾脏超声、CT等检查鉴别有无尿路梗阻、判断肾脏大小。
4.肾组织活检
不明原因的急性肾损伤，4～6周后肾功能不恢复等可行肾穿刺活检术。
（三）诊断依据
现一般采用2012年KDIGO制定的AKIN诊断标准及分期。定义：满足任意一项即可诊断，并在此基础上进行分期（表3-19）。
1.血肌酐在48小时内升高≥0.3mg/dl（26.5μmol/L）。
2.7天内血肌酐升高≥1.5倍。
3.尿量＜0.5ml/（kg·h）持续6 小时。
表3-19 AKI的诊断标准及分期
【病情判断】
急性肾损伤的诊断需要详细回顾病史，首先明确是急性肾损伤还是慢性肾功能不全；慢性肾功能不全往往存在引起CKD的慢性病史及危险因素，有肾性贫血、高磷血症、低钙血症、继发性甲旁亢等表现，B超提示肾脏皮髓界限不清等。
其次，需要寻找引起急性肾损伤的病因，进一步鉴别肾前性、肾性、肾后性等因素。
当去除病因和对症治疗仍无好转、尿量进行性减少和肾功能迅速下降，立即转至上级医院抢救治疗。
【治疗】
治疗原则是去除病因、维持内环境稳定、处理并发症以及对症治疗，必要时血液净化等支持治疗。
1.去除病因
寻找导致AKI的病因，减少肾毒性药物应用、控制感染、改善心功能等。
2.并发症处理
维持血流动力学稳定、内环境平衡，积极治疗并发症，如感染、消化道出血等。
3.营养支持
保证热卡，20～30kcal/（kg·d）；蛋白质摄入建议：
（1）不需要肾脏替代治疗、非高分解代谢的患者，蛋白质摄入量为0.8～1.0g/（kg·d）。
（2）肾脏替代治疗患者，蛋白质摄入量为1.0～1.5g/（kg·d）。
（3）高分解、肾脏替代治疗的患者，蛋白质摄入最大量可达1.7g/（kg·d）。
4.肾脏替代治疗
持续少尿、血肌酐进行性升高时，需要血液净化治疗。
【预防保健】
减少肾毒性药物的应用，应避免长期使用解热镇痛药、不明成分中药等。影响疾病预后的因素主要包括高龄、原发病、基础肾功能等。多数患者肾功能可以恢复正常，仍有少数患者肾功能不能恢复，甚至需要维持性肾脏替代治疗。
八、慢性肾衰竭与尿毒症
慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF）是指各种原因引起肾脏功能逐渐减退至不能维持基本功能，导致代谢产物潴留、内环境紊乱及全身各系统受累的一组临床综合征。尿毒症不是一个独立的疾病，是泛指肾脏病终末期时出现的一系列临床综合征。
【病因和发病机制】
原发性、继发性肾脏病皆可发展为慢性肾脏病（CKD），主要病因有慢性肾炎、糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、肾小管间质病变、遗传性肾脏疾病以及长期服用解热镇痛剂及接触重金属等。
【诊断要点】
（一）临床表现
1.心血管系统
心血管病变（CVD）是CKD最常见的死因。代谢产物滞留、酸中毒、贫血、电解质紊乱等因素引起高血压、心衰、动脉粥样硬化及血管钙化、心律失常以及无菌性心包炎等。
2.呼吸系统
“尿毒症肺水肿”即毒素诱发肺淤血，肺部CT检查可出现“蝴蝶翼”征，利尿或透析可改善；酸中毒时呼吸深慢，严重时呈Kussmaul呼吸。
3.消化系统
恶心、腹胀、食欲缺乏、口腔有氨臭味；消化道出血也较常见。
4.血液系统
贫血程度与肾功能程度相平行，促红细胞生成素（EPO）减少为主要原因；同时可能伴有缺铁、营养不良等因素。同时，尿毒症毒素可能引起血小板功能异常，有出血倾向。白细胞减少，趋化、吞噬和杀菌能力减弱，易发生感染。
5.神经肌肉系统
疲乏、失眠、注意力不集中等。周围神经病变也很常见，肢端袜套样分布的感觉丧失；以及神经肌肉兴奋性增加，如肌痉挛、不宁腿综合征等。
6.皮肤、骨骼病变
CKD-MBD指低钙血症、高磷血症、继发性甲状旁腺功能亢进和血管异位钙化。包括纤维囊性骨炎（高周转性骨病）、骨软化症（低周转性骨病）、骨生成不良及混合性骨病。临床上可表现为皮肤瘙痒、自发性骨折、骨痛等。
7.水、电解质、酸碱代谢紊乱
较多见的是代谢性酸中毒、高钾血症、低钙血症及高磷血症等。
（二）辅助检查
包括血常规、尿常规、血肾功能、血糖、血尿酸、血脂等以及血电解质、动脉血气分析、24小时尿蛋白定量、尿微量蛋白系列、尿蛋白电泳及肾脏影像学检查等。评估肾小球滤过功能的主要方法有：通过Ccr、MDRD、EPI公式计算eGFR，放射性核素法测GFR等。
（三）诊断依据
1.既往有典型的肾脏病史 存在引起CKD的慢性病史及危险因素。
2.临床表现 心血管（头晕、胸闷、胸痛）、消化道（食欲缺乏、恶心、呕吐）、血液系统（肾性贫血、出血倾向）、呼吸系统（气急、胸腔积液）、皮肤骨骼病变（CKD-MBD）等多系统受累的症状。
3.实验室检查 提示血肌酐升高，eGFR低于30ml/（min·1.73m2），并出现肾性贫血、代谢性酸中毒、水钠潴留、高钾血症、高磷血症、低钙血症、继发性甲旁亢等；B超提示肾脏大小正常或萎缩，皮髓界限不清；放射性核素肾图提示肾小球滤过率减低。
4.目前临床普遍采用KDOQI的慢性肾脏病（CKD）的分期方法（表3-20）。
表3-20 CKD的分期和治疗原则
【病情判断】
与急性肾损伤、慢性肾功能不全急性加重的鉴别。
1.急性肾损伤
存在AKI诱因；血肌酐、尿毒症迅速升高；肾脏大小正常或肾脏增大的表现；贫血轻微，心血管、眼底等并发症少；治疗后肾功能可恢复或部分恢复，少部分转为尿毒症期。
2.慢性肾功能不全急性加重
存在慢性肾病史和肾功能恶化因素，短期内血肌酐、尿素氮水平较前明显升高，但未达到AKI诊断标准。
当患者处于CKD 4～5期时，肾功能可能迅速进展至ESRD期，故需每月监测肾功能、电解质，每3个月监测贫血、钙磷、PTH的情况，如果控制不佳或肾功能迅速减退，需转至上级医院进一步治疗。
【治疗】
慢性肾衰竭的治疗主要是：①明确病因，有针对性治疗；②应查明促使肾功能恶化的因素，如感染、药物、血压、血糖、尿酸等；③定期随访评估肾脏病进展、防治并发症，必要时肾脏替代治疗。
（一）饮食治疗
给予优质低蛋白饮食0.6～0.8g/（kg·d）、保证摄入足量热卡，一般为30～35kcal/（kg·d），必要时应用α-酮酸；低盐饮食；控制饮食磷摄入量＜800～1 000mg/d。
（二）控制促进肾功能恶化的因素
对高血压进行及时、合理的治疗，透析前CRF患者的血压应＜130/80mmHg，维持透析患者血压一般不超过140/90mmHg即可。平时应注意预防感染。慎用肾毒性药物。积极控制血糖、血脂、血尿酸、预防和治疗感染；积极治疗原发病；稳定心功能等；口服氧化淀粉或活性炭制剂、导泻疗法（口服大黄制剂）、结肠透析等，均可利用胃肠道途径增加尿毒症毒素的排出。
（三）治疗并发症
1.纠正酸中毒和水、电解质紊乱
（1）纠正代谢性中毒：
口服碳酸氢钠，必要时可静脉输入。
（2）水钠潴留：
低盐饮食，根据情况应用袢利尿剂（呋塞米、布美他尼等）；严重肺水肿、心衰，需及时给单纯超滤、CRRT治疗。
（3）高钾血症的治疗：
1）限制钾摄入。
2）积极纠正酸中毒。
3）襻利尿剂，促进尿液排钾。
4）应用葡萄糖-胰岛素溶液输入，促进K离子转移到细胞内。
5）口服降钾树脂，促进肠道排钾。
6）严重高钾血症（血钾＞6.5mmol/L），且伴有少尿者，应及时给予血液透析治疗。
2.贫血的治疗
首先应检查贫血原因，如有缺铁应该给予补铁；当血红蛋白（Hb）＜110g/L，可应用ESA治疗，包括人类重组红细胞生成素（rHuEPO）、达依泊丁等，一般不主张高于120g/L。
3.低钙血症、高磷血症和肾性骨病的治疗
肾衰竭时在限制磷摄入的同时，需应用口服磷结合剂，如碳酸钙、醋酸钙。对明显高磷血症（血清磷＞7mg/dl）或钙磷乘积＞65mg2/dl2者，则应暂停应用钙剂，可短期服用碳酸镧或司维拉姆，待钙磷乘积低于65mg2/dl2时，再服用钙剂。
对明显低钙血症、甲旁亢患者，可口服1，25-（OH）2D3，同时监测血 Ca、P、PTH浓度，使 CKD 4期血IPTH保持在35～110pg/ml；使CKD 5期血PTH保持在150～300pg/ml。
（四）替代治疗
替代治疗包括透析治疗（血液透析、腹膜透析）和肾移植。当eGFR＜10ml/min（血肌酐＞707μmol/L）并有明显尿毒症临床表现，经治疗不能缓解时，可以开始透析治疗。糖尿病肾病可适当提前到GFR 10～15ml/min。病情稳定以及符合移植条件的患者可考虑进行肾移植。
【预防保健】
坚持低盐、优质蛋白饮食，注意预防感染，慎用肾损伤药物，定期随访等。
九、糖尿病肾病
糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）是指由糖尿病引起的肾脏损伤。目前已成为我国终末期肾脏病的第二位原因，仅次于慢性肾小球肾炎。
【病因和发病机制】
随着糖尿病患病率逐年升高和人口老龄化，糖尿病肾病的患病率也不断增加。病因和发病机制尚未完全阐明，包括：血流动力学异常、肾小球内高灌注、高滤过状态，导致肾小球硬化；氧自由基增加引起肾组织损害等；遗传背景也起了很大的作用。
【诊断要点】
（一）临床表现
1型糖尿病患者发生糖尿病肾病多在起病5年左右，而2型糖尿病患者在确诊的同时可能已出现微量清蛋白尿，这可能与发现时糖尿病病史已较长有关。糖尿病肾病是糖尿病引起的微血管病性并发症之一，往往同时合并其他系统的微血管病变，如糖尿病视网膜病变。临床上根据尿蛋白和肾小球滤过率情况，将1型糖尿病分为5期，2型糖尿病也可参照此分期。
Ⅰ期：肾小球高滤过期。以肾小球滤过率增高、肾体积增大为特征。尿清蛋白排泄率＜20μg/min或30mg/24h；肾脏病理可见肾小球肥大，基底膜和系膜尚正常。
Ⅱ期：正常清蛋白尿期。即尿清蛋白排泄率休息时正常但运动或应激状态可呈间歇性微量清蛋白尿。血压可正常或轻度升高。肾小球滤过率正常或增加；肾脏病理可见肾小球基底膜轻度增厚和系膜基质增加。
Ⅲ期：糖尿病肾病早期。多见于病程超过5年的糖尿病患者。出现持续性的微量清蛋白尿；尿清蛋白排出率为20～200μg/min或30～300mg/24h，血压轻度升高；肾脏病理可有结节出现（K-W结节），可出现肾小球废弃。
Ⅳ期：临床糖尿病肾病期。显性清蛋白尿（每天＞0.5g）或尿清蛋白排出率＞200μg/min，部分可有肾病综合征表现，水肿和高血压。肾小球滤过率减低；肾脏病理：基底膜明显增厚、系膜基质增宽，荒废肾小球增多，肾小管萎缩、间质纤维化。
Ⅴ期：肾衰竭期。肾脏滤过功能进行性下降，肾小球滤过率＜10ml/min。严重的高血压、低蛋白血症。水肿、尿毒症症状。肾脏病理：广泛的肾小球荒废，肾小管萎缩和间质纤维化。
（二）辅助检查
1.尿清蛋白排泄率（UAE）
是诊断早期糖尿病肾病的重要指标。
2.尿沉渣
糖尿病肾病尿检一般没有明显的红细胞增多，如有大量红细胞提示可能有其他原因所致的肾损伤。
3.血尿素氮、肌酐、核素肾动态肾小球滤过率（GFR）
早期GFR增加，晚期出现明显下降；晚期血尿素氮、肌酐增高。
4.眼底检查
提示糖尿病视网膜病变。
5.肾脏病理
如怀疑肾脏损伤非糖尿病引起，可考虑肾穿刺检查明确病理情况。
（三）诊断依据
糖尿病肾病的诊断需满足：
1.大于5年的1型糖尿病病史；或确诊2型糖尿病病史。
2.合并糖尿病眼底病变等糖尿病其他并发症。
3.排除原发性或其他疾病继发的肾脏病。
【病情判断】
若出现以下情况需考虑其他原因引起的肾脏损伤，必要时行肾穿刺明确病理情况：①无糖尿病眼底病变；②蛋白尿迅速增多；③肾功能迅速下降；④尿沉渣红细胞较多；⑤RAS阻断剂应用后2～3个月血肌酐下降超过30%；⑥合并其他系统性疾病或既往原发性肾脏病等。
如临床与糖尿病肾病不相符，建议上级医院进一步明确诊断。糖尿病肾病早期较隐匿，随着疾病进展，往往出现难以控制的蛋白尿、肾功能迅速下降，并发症多，肾脏预后差，建议积极转诊上级医院进一步治疗。
【治疗】
治疗原则主要是调整生活方式，控制血糖、血压、血脂及终末期替代治疗。
1.调整生活方式
饮食以优质低蛋白为原则，微量清蛋白尿期即限制蛋白质摄入量至0.8g/（kg·d），对显性蛋白尿的患者可降至0.6g/（kg·d）；补充α-酮酸；戒烟酒、控制体重、预防感染等。
2.控制血糖
糖基化血红蛋白（HbA1c）应尽量控制在7.0%以下。中老年患者可适当放宽至7%～9%。根据肾功能水平选择降糖药物以及调节用量，警惕低血糖发生。瑞格列奈可用于肾功能不全患者且无需调整剂量；双胍类药物在肾小球滤过率低于60ml/min时减量应用，低于45ml/min时禁用；磺脲类仅格列喹酮、格列奇特、格列吡嗪可用于CKD4期及以上；DPP-4抑制剂仅利格列汀可用于CKD4期以上；血糖控制不佳建议胰岛素治疗。
3.控制血压
降压药物首选ACEI或ARB类药物，可联合钙离子拮抗剂等降压药物。降压的靶目标为140/90mmHg；对年轻患者或伴有蛋白尿者建议控制在130/80mmHg左右。
4.控制血脂
糖尿病肾病血脂控制目标，建议LDL-C＜2.6mmol/L，甘油三酯＜1.5mmol/L；合并冠心病者控制更为严格，建议LDL-C＜1.86mmol/L。降血脂治疗首选他汀类药物，如甘油三酯升高为主，可选用贝特类药物。
5.替代治疗
适当放宽肾脏替代治疗的指征。一般内生肌酐清除率降至15ml/min或伴有明显尿毒症症状且不易控制者，尽早透析。
【预防保健】
对于1型糖尿病病程超过5年及以上的患者建议每年进行尿微量清蛋白的筛查；2型糖尿病患者在确诊糖尿病时应建议同时进行尿微量蛋白检测和每年随访肾功能、尿微量蛋白情况。
（刘欣颖 鲍 慧）