第六节 代谢性疾病
一、糖 尿 病
糖尿病（diabetes mellitus）是胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛素作用障碍导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。慢性高血糖可导致多种组织，特别是眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。
【病因】
包括遗传、免疫、环境等多种因素。
【诊断与分型】
1.糖尿病的诊断
应依据静脉血浆血糖检测结果。目前国际通用的诊断标准和分类是WHO（1999年）标准。具体见表3-11和表3-12。
表3-11 糖代谢状态分类（WHO 1999）
注：IFG和IGT统称为糖调节受损，也称糖尿病前期
表3-12 糖尿病的诊断标准
注：空腹状态指至少8h没有进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖异常或糖耐量异常
2.糖尿病的分型
（1）1型糖尿病：由免疫因素介导，致胰岛β细胞功能迅速衰退，以胰岛素分泌显著下降或缺失为主要表现。
（2）2型糖尿病：最常见，同时存在胰岛素抵抗和胰岛素分泌减少。
（3）特殊类型糖尿病：包括：
1）胰岛β细胞功能遗传性缺陷，如青少年的成人起病型糖尿病（MODY）和线粒体糖尿病等。
2）胰岛素作用遗传性缺陷：A型胰岛素抵抗、矮妖精貌综合征（leprechaunism）、Rabson-Mendenhall综合征、脂肪萎缩性糖尿病等。
3）胰腺外分泌疾病：胰腺炎、创伤/胰腺切除术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他。
4）内分泌疾病：肢端肥大症、库欣综合征、胰高糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤、醛固酮瘤及其他。
5）药物或化学品所致的糖尿病：Vacor（N-3吡啶甲基N-P硝基苯尿素）、喷他脒、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、β-肾上腺素能激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、γ-干扰素及其他。
6）感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他。
7）不常见的免疫介导性糖尿病：僵人（stiff-man）综合征、胰岛素自身免疫综合征、胰岛素受体抗体及其他。
8）其他与糖尿病相关的遗传综合征：Down综合征、Klinefelter综合征、Turner综合征、Wolfram综合征、Friedreich共济失调、Huntington舞蹈病、Laurence-Moon-Beidel综合征、强直性肌营养不良、卟啉病、Prader-Willi综合征及其他。
（4）妊娠期糖尿病。
【病情判断】
临床上对于血糖持续过高（＞16.7mmol/L），或者糖尿病分型不明确，或者高度怀疑出现严重糖尿病慢性并发症的患者，推荐转诊到上级医院或者专科医院就诊。
【治疗】
所有患者均应接受改善生活方式的治疗，控制饮食、适当运动，以及戒烟限酒等。另外，均应接受血压、血脂、尿酸、体重、并发症筛查等综合治疗。
1.1型糖尿病
一经确诊，推荐立刻接受强化胰岛素治疗方案，即三餐前短效胰岛素或速效胰岛素类似物，加睡前中效胰岛素或长效胰岛素类似物治疗；或者接受胰岛素泵治疗。
2.2型糖尿病
根据2017版中国2型糖尿病防治指南，对大多数非妊娠成年2型糖尿病患者，合理的HbA1c控制目标为＜7%，但有时临床也需要根据患者的个体情况进行再判断。目前已有的降糖药物（除胰岛素外）包括：
（1）二甲双胍：
减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗。
（2）胰岛素促泌剂：
包括磺脲类以及非磺脲类。通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素降血糖。前者包括格列本脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮以及格列美脲等。后者包括瑞格列奈、那格列奈和米格列奈。
（3）α-糖苷酶抑制剂：
抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖，包括阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。
（4）噻唑烷二酮类：
增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖，包括吡格列酮和罗格列酮。
（5）DPP4抑制剂：
通过抑制DPP-4酶而减少GLP-1在体内的失活而降低血糖，包括西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀和阿格列汀。
（6）SGLT-2抑制剂：
抑制肾脏肾小管中负责从尿液中重吸收葡萄糖的SGLT-2降低肾糖阈，促进尿葡萄糖排泄，包括达格列净、恩格列净和卡格列净。
（7）GLP-1受体激动剂：
以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高糖素分泌，并能延缓胃排空，且能抑制食欲（中枢性），包括艾塞那肽、利拉鲁肽、利司那肽和贝那鲁肽。
【预防保健】
开展健康教育，提高人群对糖尿病防治的知晓度和参与度，倡导合理膳食、控制体重、适量运动、限盐、控烟、限酒、心理平衡的健康生活方式，督促高危人群定期检测血糖，提高社区人群的糖尿病防治意识。
二、糖尿病酮症酸中毒
糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）是最为常见的，严重到需要急诊救治的内分泌疾病。
【病因和发病机制】
DKA可发生于任何类型的糖尿病，可以是糖尿病的首发表现。DKA的最主要原因是胰岛素缺乏，应激激素——胰岛素的反调节激素增加，升糖激素如胰高糖素、儿茶酚胺、生长激素过多均可促使DKA的发生。
常见的病因有：
1.胰岛素缺乏 停止胰岛素治疗，或照常使用胰岛素，但因应激等原因造成血糖高，使胰岛素用量相对不足。
2.一些应激状态 如感染、脑卒中、心肌梗死、外伤等均可使一种或几种升糖激素升高。
3.饥饿。
4.脱水 所有严重的DKA患者均有脱水，人体失水量可达5～7L。产生脱水的因素包括发热、呕吐、腹泻、过度通气，但最主要的原因还是高血糖、高血酮引起的渗透性利尿。
【诊断要点】
DKA的诊断并不难。如血清酮体升高或尿糖和酮体阳性伴血糖增高，血pH和（或）二氧化碳结合力降低，无论有无糖尿病病史，都可诊断为DKA。具体诊断标准见表3-13。
表3-13 DKA的诊断标准
注：a硝普盐反应方法；b血浆有效渗透压的计算公式：2×（［Na+］+［K+］）（mmol/L）+血糖（mmol/L）；c阴离子间隙的计算式：［Na+］-［Cl-+HCO3-］（mmol/L）
【病情判断】
所有DKA患者常规检查项目主要包括：血糖、血酮、尿酮、血尿素氮、血肌酐、血尿酸、二氧化碳结合力、电解质、血浆渗透压、动脉血气分析、血细胞计数及分类、心电图、糖化血红蛋白，计算阴离子间隙等。
如有感染征象，还需检测血C反应蛋白和降钙素原，以及血、尿和咽拭子培养；如考虑合并心肺疾病需行胸片检查、心电图、心肌酶和脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）等；如怀疑有栓塞时，则要检查凝血功能；如果DKA患者为育龄妇女需要进行早孕检测（人绒毛膜促性腺激素，human chorionic gonadotropin，hCG），以防DKA对胎儿产生影响。
一旦发现糖尿病患者血糖持续升高（≥16.7mmol/L），或者随机血糖＞19.05mmol/L，则应启动预警DKA，必要时转诊至上级医院。
【治疗】
1.补液
纠正脱水是治疗的重要环节。应首先考虑采用等渗盐水，且应注意补液的速度。补液的主要目标是保持充分的循环，次要目标是维持轻度利尿。治疗中补液速度应先快后慢，第1小时输入生理盐水，速度为15～20ml/（kg·h）（一般成人1.0～1.5L）。随后补液速度取决于脱水程度、电解质水平、尿量等。
一旦血糖降至≤13.9mmol/L时，须补充5%葡萄糖并继续胰岛素治疗，直至血清酮体、血糖均得到控制。
2.降糖
血糖不宜下降过快，否则易出现脑水肿。小剂量胰岛素连续静脉滴注方案已得到广泛认可，根据中国2型糖尿病防治指南（2017版）推荐采用连续胰岛素静脉输注0.1U/（kg·h），但对于重症患者，可采用首剂静脉注射胰岛素0.1U/kg，随后以0.1U/（kg·h）速度持续输注。每小时检测血糖，血糖以每小时下降4～5.5mmol/L为宜。
3.补钾
所有的患者细胞内均缺钾。在开始胰岛素及补液治疗后，若尿量正常，血钾低于5.2mmol/L即应静脉补钾，一般在每升输入溶液中加氯化钾1.5～3.0g，以保证血钾在正常水平。治疗前已有低钾血症，尿量≥40ml/h时，在补液和胰岛素治疗同时必须补钾。
4.纠正酸中毒
DKA患者在注射胰岛素治疗后会抑制脂肪分解，进而纠正酸中毒，一般认为无需额外补碱。仅在pH＜7.0的患者考虑适当补碱治疗。每2小时测定1次血pH值，直至其维持在7.0以上。
5.其他
补磷、注意防治脑水肿。找寻DKA的诱因，进行相应治疗。
【预防保健】
大多数DKA都是可以预防的，故医务人员与患者的协调非常重要。患者及其家属应对DKA有充分的了解，知道什么是DKA及其发生有什么原因、诱因和如何预防。1型糖尿病患者在任何情况下都不要完全停止胰岛素治疗。对于容易发生DKA的患者应予以特殊的随诊，与患者一起摸清发病的规律，了解患者的生活规律、治疗状况及思想状态，以便更好地指导患者治疗。
三、高血糖高渗综合征
高血糖高渗综合征（hyperosmolar hyperglycemic status，HHS）又称高渗性非酮症高血糖昏迷（hyperosmolar non-ketotic hyperglycemic coma，HONK），是糖尿病的严重急性并发症之一，临床以严重高血糖而无明显酮症酸中毒、血浆渗透压显著升高、失水和意识障碍为特征。
HHS的发生率低于DKA，且多见于老年2型糖尿病患者，但死亡率高。抢救失败的主要原因有高龄、严重感染、重度心力衰竭、肾衰竭、急性心肌梗死和脑梗死等。与DKA相比，DKA的胰岛素缺乏更为严重，而HHS的高血糖状态更为严重。
【病因】
1.应激
包括感染、外伤、心脑血管意外、消化道出血等。
2.摄水不足
为重要的诱发因素，见于口渴中枢敏感性下降的老年患者，以及不能主动饮水的患者。
3.失水过多
如严重的呕吐和腹泻、大面积烧伤等。
【诊断要点】
1.症状和体征
（1）病史：
多为老年，90%合并肾脏病变。
（2）起病情况：
较慢，常有糖尿病症状（多尿、多饮、乏力）逐渐加重的临床表现，反映血糖和血浆渗透压逐渐升高。
（3）脱水及周围循环衰竭：
多有严重的脱水征，如皮肤黏膜干燥、眼球凹陷、脉搏细速，严重时呈现休克状态。
（4）神经精神症状：
意识状态与血浆渗透压升高的速度和程度相关，血浆渗透压＞320mOsm/L时，即可以出现精神症状，如淡漠、嗜睡等；当血浆渗透压＞350mOsm/L时，可出现定向力障碍、幻觉、上肢拍击样粗震颤、癫痫样发作、偏瘫、偏盲、失语、视觉障碍、昏迷和阳性病理征。
（5）实验室诊断参考标准：
血糖≥33.3mmol/L；有效血浆渗透压≥320mOsm/L；血清
≥18mmol/L或动脉血pH≥7.30；尿糖呈强阳性，而血清酮体及尿酮体阴性或为弱阳性；阴离子间隙＜12mmol/L。
2.鉴别诊断
主要和DKA鉴别诊断，见表3-14。
表3-14 HHS与DKA鉴别诊断要点
【病情判断】
此病死亡率高，故临床一旦疑诊此病，即应尽快转诊上级医院。无论以往有无糖尿病史，一旦发现老年人出现不明原因的意识障碍，应予以检测血糖。
【治疗】
1.补液 对预后起着决定性作用，失水程度比DKA严重，估计可达体液的1/4或体重的1/8以上。
24小时总的补液量一般应为100～200ml/kg。推荐0.9%氯化钠作为首选。补液速度与DKA治疗相仿，第1小时给予1.0～1.5L，随后补液速度根据脱水程度、电解质水平、血渗透压、尿量等调整。治疗开始时应每小时检测或计算血有效渗透压［公式：2×（［Na+］+［K+］）（mmoL/L）+血糖（mmol/L）］，并据此调整输液速度以使其逐渐下降，速度为3～8mOsm/（kg·h）。当补足液体而血浆渗透压不再下降或血钠升高时，可考虑给予0.45%生理盐水。24小时血钠下降速度应不超过10mmol/L。一旦血糖降至16.7mmol/L以下，改用5%葡萄糖溶液或糖盐水，并按比例加入胰岛素。
应尽可能通过胃肠道内补液，相对静脉补液，胃肠道补液相对更加安全，以白开水为主，一方面可起到补充容量；另一方面可起到降低血渗透压的作用。下鼻饲通常为必要的手段，尤其对于意识不清者。
2.胰岛素 当单纯补液后血糖仍＞16.7mmol/L时，开始胰岛素治疗。使用原则与治疗DKA大致相同，但一般来说，HHS时对胰岛素敏感性较DKA高，因此起始以0.1U/（kg·h）持续静脉输注，而当血糖降至16.7mmol/L时，应减慢胰岛素的滴注速度至0.02～0.05U/（kg·h），同时续以葡萄糖溶液静滴，并不断调整胰岛素用量和葡萄糖浓度，使血糖维持在13.9～16.7mmol/L，直至HHS高血糖危象的表现消失。
3.纠正电解质紊乱 以钠和钾的丢失为主，其中钠的丢失可通过补充含NaCl的液体而得到纠正，补钾以氯化钾为主，补钾的原则与DKA相同。
4.纠正酸中毒 如果程度不重则不考虑使用碱性药物。
5.抗凝治疗 高血糖高渗综合征患者发生静脉血栓的风险显著升高，故除非有禁忌证，建议患者住院期间接受低分子肝素的预防性抗凝治疗。
6.连续性肾脏替代治疗（CRRT）
7.纠正诱发因素，纠正休克，防治低血糖和脑水肿等。
【预防保健】
基本同DKA。对于已经出现肾脏病变的老年人，应加强这方面的宣教。
四、低血糖症
低血糖症（hypoglycemia）通常包含两个方面：低血糖和低血糖的临床症状。如仅有低血糖的临床症状（低血糖反应），但此时检测血糖未达到低血糖的诊断标准，多属于功能性低血糖的范畴，本小节不予以讨论。本小节内容主要针对器质性低血糖进行讨论。
【病因】
低血糖的病因繁多，分类方法多样，近年来比较常见的分类方法为：
1.高胰岛素血症性低血糖
又分为内源性和外源性两种情况。内源性常见的原因为血液循环内胰岛素不适当地增多，既可由肿瘤（尤其是胰岛素瘤）或者降糖药物引起，也可是由于体内存在胰岛素的自身抗体。外源性临床上更常见，使用外源性胰岛素所致。
2.非高胰岛素血症性低血糖
如严重肝病、肿瘤（多为实体肿瘤，同时分泌胰岛素样生长因子2，IGF-2）、垂体前叶功能减退等。
另外，大量饮酒可以促进胰岛素分泌而引起低血糖，但另一方面长期大量饮酒也可能损害肝功能，导致非高胰岛素血症性低血糖。
【诊断要点】
1.明确是否存在低血糖
血糖检测必不可少，且有可能需要进行多次检测。低血糖的定义界点多数学者认为2.8mmol/L，但根据2009年发表在J Clin Endocrinol Metab上的美国内分泌学会临床指南中所推荐的界点为3.0mmol/L。Whipple三联症是临床上判断是否存在低血糖的经典标准，包括：禁食或活动后诱发低血糖发作；低血糖症状可用葡萄糖迅速缓解；发作时成人血糖低于2.8mmol/L。
2.明确是否为高胰岛素血症性低血糖
当血糖＜3.0mmol/L时，采用化学发光法检测的血胰岛素水平≥3.0μU/ml，则认为是高胰岛素血症性低血糖，如果此时血C肽浓度≥0.6ng/dl，则认为是内源性高胰岛素血症性低血糖。
3.病因诊断
如不能观察到自发性低血糖发作，应创造条件诱发症状性低血糖，即禁食（最长72小时）或进食混合餐。当出现低血糖时取血测定胰岛素、C肽、胰岛素原、β-羟丁酸，必要时还需要检测胰岛素自身抗体、垂体前叶激素以及血液中是否存在胰岛素促泌剂等。具体见表3-15。
表3-15 低血糖病因的鉴别诊断（血糖＜3.0mmol/L时）
【病情判断】
低血糖的诊断并不困难，难的是及时想到这个诊断。在临床上碰到患者出现下述症状应考虑本症：
1.低血糖症状与体征，如交感神经兴奋所致的头晕、心悸、大汗、面色苍白、饥饿感等。
2.有痉挛，阵发性精神异常，不明原因的昏迷。
3.在某些条件（空腹、餐后、运动后）发生同样症状者。
4.有发生低血糖危险者，如药物治疗的糖尿病患者，酗酒者。
临床上对于不明原因的低血糖，或者糖尿病患者反复出现低血糖者，应转诊上级医院。
【治疗】
1.急症处理
用于有急性低血糖症或低血糖昏迷者。
（1）葡萄糖：
最有效，轻者口服，重者予静脉推注50%葡萄糖40～100ml，可能需要重复，直至清醒。清醒后静脉输入10%葡萄糖，维持血糖偏高水平，如11.1mmol/L左右。对于糖尿病患者使用降糖药物出现低血糖时，应掌握“15-15原则”，具体见图3-2。
图3-2 糖尿病患者使用降糖药物后出现的低血糖处理原则
（2）胰高糖素：
0.5～1.0mg，皮下、肌内或静脉注射。适用于肝功能正常者。
（3）糖皮质激素：
血糖＞11.1mmol/L仍神志不清者，可用氢化可的松100mg静脉滴注，必要时可重复。
（4）甘露醇：
对上处理反应不佳者，考虑脑水肿较重，可用20%的甘露醇脱水。
2.饮食治疗
少量多餐，注意如果加餐的目的是为了减少低血糖的发生，应避免高糖食物，尽量选择低升糖指数或是高蛋白的食物，如生玉米淀粉。
3.去除病因
【预防保健】
对于低血糖高危的人群，如严重肝病、糖尿病接受降糖治疗者等及其家属，应加强宣教，使患者养成定期监测血糖、按时加餐的习惯。
五、高尿酸血症和痛风
高尿酸血症（hyperuricemia，HUA）已成为仅次于糖尿病的第二大代谢性疾病，血尿酸升高除可引起痛风（gout）外，还与肾脏、内分泌代谢、心脑血管等系统疾病的发生和发展有关。
【病因和发病机制】
1.尿酸生成过多
特发性、富含嘌呤饮食、次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖基转移酶（HPRT）缺乏症、5-磷酸核糖-1-焦磷酸（PRPP）合成酶亢进症、溶血、淋巴增生性疾病、骨髓增生性疾病、真红细胞增多症、银屑病、Paget病、糖原贮积症（Ⅲ、Ⅳ、Ⅶ型）、横纹肌溶解、运动、饮酒、肥胖等。
2.尿酸排泄减少
特发性、肾功能不全、多囊肾病、糖尿病、尿崩症、高血压、饥饿性酮症、酸中毒（乳酸酸中毒、糖尿病酮症酸中毒）、铅中毒、铍中毒、甲状腺功能减退、甲状旁腺功能亢进、妊娠中毒症、巴特综合征、唐氏综合征、肉状瘤病等。
3.混合性机制
葡萄糖6-磷酸酶缺乏、果糖-1-磷酸醛缩酶缺乏、饮酒、休克等。
【诊断要点】
1.HUA
日常饮食下，非同日两次空腹血尿酸水平：男性＞420μmol/L，女性＞360μmol/L，即可诊断。
2.痛风
HUA患者出现尿酸盐结晶沉积，导致关节炎（痛风性关节炎）、尿酸性肾病和肾结石，称为痛风，也有学者仅将痛风性关节炎称为痛风。
痛风诊断要点：
（1）痛风性关节炎：
常首发于第一跖趾关节，或踝、膝等关节。起病急骤，24小时内发展至高峰。初次发病常累及单个关节，持续数天至数周可完全自然缓解，反复发作则受累关节逐渐增多，症状持续时间延长，两次关节炎发作间歇期缩短。
（2）痛风石：
常出现于第一跖趾、耳廓、前臂伸面、指关节、肘关节等部位。可小可大，受挤压后可破溃或形成瘘管，有白色豆腐渣样排出物。
（3）关节液检查：
急性期关节滑囊液偏振光显微镜下可见双折光的针形尿酸钠晶体，有确诊价值。
（4）关节B超检查：
关节腔内可见典型的“暴雪征”和“双轨征”，有诊断价值。关节内点状强回声及强回声团伴声影是痛风石常见表现。
（5）双能（源）CT：
特异性区分组织与关节周围尿酸盐结晶，具有诊断价值。
（6）X线：
早期急性关节炎可见软组织肿胀，反复发作后可出现关节软骨缘破坏、关节面不规则、关节间隙狭窄；痛风石沉积者可见骨质呈凿孔样缺损，边缘锐利，缺损呈半圆形或连续弧形，骨质边缘可有骨质增生反应。
【病情判断】
长期HUA引起和（或）加重其他多器官损伤，并发肾脏病变（急性尿酸性肾病、慢性尿酸盐肾病、肾石症）、高血糖、血脂紊乱、高血压、冠心病、心功能不全及卒中等，故一旦确诊高尿酸血症，应进行相应的评估。
临床上一旦疑诊患者急性痛风发作，或者是疑诊长期HUA并发肾脏病变，应转诊上级医院。
【治疗】
（一）非药物治疗
1.提倡均衡饮食，限制每天总热量摄入，控制饮食中嘌呤含量。
2.大量饮水以维持每天尿量2 000～3 000ml，避免饮用含果糖饮料或含糖软饮料。
3.限制酒精摄入、戒烟。
4.减重，将体重控制在正常范围（BMI 18.5～23.9kg/m2）。
5.规律运动。
（二）药物治疗
1.降尿酸治疗
（1）减少尿酸生成药物：
通过抑制黄嘌呤氧化酶活性，减少尿酸合成。常用药物包括别嘌醇和非布司他等。
（2）促进尿酸排泄药物：
苯溴马隆。
2.碱化尿液治疗
推荐将尿pH值维持在6.2～6.9，碱化尿液药物包括碳酸氢钠和枸橼酸盐制剂。
3.痛风急性发作期的药物治疗
（1）秋水仙碱：
推荐在痛风发作12小时内尽早使用，超过36小时疗效显著降低。起始负荷剂量为1.0mg口服，1小时后追加0.5mg，12小时后按照0.5mg，1～3次/天。
（2）非甾体类消炎药（NSAIDs）：
包括非选择性环氧化酶（COX）抑制剂和COX-2抑制剂两种，若无禁忌推荐早期足量使用NSAIDs速效制剂。
（3）糖皮质激素：
口服泼尼松0.5mg/（kg·d）连续用药5～10天停药，或者0.5mg/（kg·d）用药2～5天后逐渐减量，总疗程7～10天。
4.痛风石治疗
将尿酸降至300μmol/L以下并维持6个月以上，痛风石可逐渐溶解、缩小，必要时可手术。
【预防保健】
HUA及痛风一经确诊，应立即对患者进行宣教及生活方式干预，筛查并预防痛风及并发症。
六、骨质疏松症
骨质疏松症（osteoporosis，OP）是最常见的骨骼疾病，是一种以骨量低、骨组织微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。分为原发性和继发性两大类。原发性包括绝经后骨质疏松症（Ⅰ型）、老年骨质疏松症（Ⅱ型）和特发性骨质疏松症（包括青少年型）。
【病因及发病机制】
骨骼的完整性由不断重复、时空偶联的骨吸收和骨形成过程维持，此过程称为“骨重建”。骨重建由成骨细胞、破骨细胞和骨细胞等组成的骨骼基本多细胞单位实施。任何破坏骨重建的因素，均可能促使骨质疏松发生。
骨质疏松症的危险因素包括：
1.不可控因素
主要有种族（由高到低依次为：白种人、黄种人、黑种人）、老龄化、女性绝经、脆性骨折家族史。
2.可控因素
（1）不健康生活方式：
体力活动少、吸烟、过量饮酒、过多饮用含咖啡因的饮料、营养失衡、蛋白质摄入过多或不足、钙和（或）维生素D缺乏、高钠饮食、体质量过低等。
（2）影响骨代谢的疾病：
多种内分泌系统疾病、风湿免疫性疾病、胃肠道疾病、血液系统疾病、神经肌肉疾病、慢性肾脏及心肺疾病等。
（3）影响骨代谢的药物：
糖皮质激素、抗癫痫药物、芳香化酶抑制剂、促性腺激素释放激素类似物、抗病毒药物、噻唑烷二酮类药物、质子泵抑制剂和过量甲状腺激素等。
【诊断要点】
基于全面的病史采集、体格检查、骨密度测定、影像学检查及必要的生化测定进行诊断。诊断步骤分为两方面：首先确定是否为骨质疏松症，其次明确是原发性还是继发性骨质疏松症。凡是前述可影响骨代谢的疾病和药物均可能导致继发性骨质疏松症。
骨质疏松症的诊断主要基于双能X线吸收检测法（DXA）骨密度测量结果和（或）脆性骨折。
1.基于DXA的诊断
具体见表3-16。
表3-16 基于DXA测定骨密度分类标准
注：T值=（实测值-同种族同性别正常青年人峰值骨密度）/同种族同性别正常青年人峰值骨密度的标准差；DXA：双能X线吸收检测法
2.基于脆性骨折的诊断
脆性骨折是指受到轻微创伤或日常活动中即发生的骨折。如髋部或椎体发生脆性骨折，不需依赖于骨密度测定，临床上即可诊断骨质疏松症。而在肱骨近端、骨盆或前臂远端发生的脆性骨折，即使骨密度测定显示低骨量（-2.5＜T值＜-1.0），也可诊断骨质疏松症。
【病情判断】
为判断是原发性还是继发性骨质疏松症，可进行以下检查：
1.基本实验室检查 血常规，尿常规，肝、肾功能，血钙、磷和碱性磷酸酶水平，血清蛋白电泳，尿钙、钠、肌酐和骨转换标志物等。
2.骨骼X线检查。
3.酌情检查项目 血沉、C-反应蛋白、内分泌激素、25-羟维生素D、血气分析、针对多发性骨髓瘤和肿瘤骨转移的检查等。
临床上一旦发现高度疑诊为骨质疏松症或者诊断不明者，以及出现严重并发症者应转诊至上级医院。
【治疗】
主要包括基础措施、药物干预和康复治疗。
1.基础措施
调整生活方式，包括加强营养，均衡膳食，充足日照、规律运动、戒烟、限酒、避免过量饮用咖啡和碳酸饮料，以及尽量避免或少用影响骨代谢的药物。
2.骨健康基本补充剂
（1）钙剂：
成人每日钙推荐摄入量为800mg，50岁及以上人群每日钙推荐摄入量为1 000～1 200mg。
（2）维生素D：
成人推荐摄入量为400U（10μg）/d；65岁及以上老年人因缺乏日照以及摄入和吸收障碍常有维生素D缺乏，推荐摄入量为600U（15μg）/d；可耐受最高摄入量为2 000U（50μg）/d；维生素D用于骨质疏松症防治时，剂量可为800～1 200U/d。
3.抗骨质疏松症药物
按作用机制可分为骨吸收抑制剂（包括双膦酸盐、降钙素、雌激素以及选择性雌激素受体调节剂等）、骨形成促进剂（甲状旁腺激素类似物）、其他机制类药物（包括活性维生素D及其类似物、维生素K2类和锶盐）及传统中药。
4.康复治疗
主要包括运动疗法、物理因子治疗、作业疗法及康复工程等。
【预防保健】
与骨质疏松治疗中基础措施同。
七、血脂异常和脂蛋白异常血症
血脂异常和脂蛋白异常血症（dyslipidemia and dyslipoproteinaemia）多数为原发性，也有少数为继发于其他疾病，随着生活方式的改变，其患病率逐年增高，因其是心脑血管疾病的高危因素，提倡早诊断、早治疗、早达标。
【病因】
1.遗传因素
与脂蛋白代谢相关酶或受体基因发生突变，如家族性高胆固醇血症。
2.年龄
总胆固醇（total cholesterol，TC）水平随年龄而上升，但70岁以后不再上升或者有所下降。
3.饮食习惯
长期高脂饮食。
4.性别
中青年女性TC低于男性，但绝经后女性较同龄男性高。
5.种族
6.运动
运动可使甘油三酯（triglyceride，TG）降低，高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）升高；反之缺乏运动可导致血脂紊乱。
7.营养状况
严重营养不良者，血清TC降低，HDL-C也低下；而肥胖者HDL-C也多偏低。
【诊断要点】
1.高胆固醇血症
血清TC含量＞5.72mmol/L，而TG含量正常（＜1.70mmol/L）。
2.高甘油三酯血症
TG＞1.70mmol/L，而TC含量正常（＜5.72mmol/L）。
3.混合型高脂血症
血清TC和TG含量均增高，即TC含量＞5.72mmol/L，TG含量＞1.70mmol/L。
4.高脂蛋白血症
分为原发性和继发性两大类。按照WHO的分型方法，分为六种表型，见表3-17。
表3-17 各型高脂蛋白血症的病因和分子病理学基础
注：LDL-C：low density lipoprotein cholesterol，低密度脂蛋白胆固醇；VLDL：very low density lipoprotein，极低密度脂蛋白。 Apo：apolipoprotein，载脂蛋白
【病情判断】
防治血脂异常和脂蛋白异常血症的重要目的是预防和延缓动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的发生发展。故临床一旦诊断血脂异常和（或）脂蛋白异常血症，即应给患者继续进行ASCVD发病危险分层诊断。对于原因不明的血脂异常和脂蛋白异常血症，或者出现急性ASCVD者应转诊上级医院。
【治疗】
首选他汀类调脂药物，起始宜应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若LDL-C不能达标，与其他调脂药物联合使用。对于严重高TG血症患者，即空腹TG≥5.7mmol/L（500mg/dl），应首先考虑使用主要降低TG和VLDL-C的药物。
1.他汀类
能显著降低血清TC、LDL-C和载脂蛋白B（ApoB）水平，也能降低血清TG水平和轻度升高HDL-C水平。代表药物有辛伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀等，适用于高胆固醇血症、混合性高脂血症和ASCVD患者。
2.贝特类
通过激活过氧化物酶体增殖物激活受体α（peroxisome proliferator activated receptor-α，PPARα）和激活脂蛋白脂酶（lipoprotein lipase，LPL）而降低血清TG水平和升高HDL-C水平。代表药物有非诺贝特。
3.胆固醇吸收抑制剂
抑制肠道吸收胆固醇，代表药物有依折麦布。
4.普罗布考
主要适用于高胆固醇血症，尤其是杂合子型家族性高胆固醇血症及黄色瘤患者，有减轻皮肤黄色瘤的作用。
5.胆酸螯合剂
与他汀类联用，可提高调脂疗效。但异常β脂蛋白血症和血清TG＞4.5mmol/L时忌用。
6.其他药物
包括烟酸类、高纯度鱼油制剂、多廿烷醇等。
7.生活方式调整
饮食控制、适当运动、控制体重、戒烟、限酒等。
【预防保健】
临床上对有动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）病史者；存在多项ASCVD危险因素（如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟）的人群；有早发性心血管病家族史者（指男性一级直系亲属在55岁前或女性一级直系亲属在65岁前患缺血性心血管病），或有家族性高脂血症患者；以及皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者，均推荐尽早进行血脂筛查。
八、水、电解质和酸碱平衡失调
水、电解质和酸碱平衡失调（water，electrolyte and acid-base balance disorders）为临床常见的生化检查异常，临床上一旦诊断，需要仔细寻找病因。
（一）低钠血症
【定义】
血 Na＜130mmol/L。
【分类】
根据低钠血症的病理生理学机制，分为：
1.假性低钠血症
由显著高血脂、高球蛋白血症所致。
2.非低渗性低钠血症
血清含有其他渗透性物质使有效渗透压增加，吸引细胞内的水至细胞外液所致，分为等渗性和高渗性低钠血症。
3.低渗性低钠血症
血清渗透压＜275mOsm/kg常提示为低渗性低钠血症，又分为低渗低容量、低渗等容量以及低渗高容量低钠血症。可同时检测尿渗透压，如果尿渗透压≤100mOsm/kg，可认为水摄入相对过量，是低渗性低钠血症。
【诊断】
见图3-3。
图3-3 低钠血症诊断流程图
【病情判断】
临床上对于急性（48小时以内）低钠血症或者原因不明的慢性低钠血症应转诊上级医院。
【治疗】
补钠不宜过于性急，期间需要监测血钠浓度，如果第1个24小时血钠增加幅度＞10mmol/L，第2个24小时＞8mmol/L，建议立即采取措施降低血钠，以防脱髓鞘病变等发生。
（二）高钠血症
【定义】
血 Na＞145mmol/L。
【诊断】
见表3-18。
表3-18 不同病因所致高钠血症的鉴别点
【病情判断】
临床上对于急性高钠血症或者不明原因的慢性高钠血症应转诊上级医院。
【治疗】
使用低张液时应慎重，血钠下降速度应≤1mmol/（L·h），纠正过快可导致脑水肿。辅助胃肠道补充白水常有效，必要时可给予胃管。
（三）低钾血症
【定义】
血 K＜3.5mmol/L。
【诊断】
低血钾时需要检测动脉血气和24小时尿K。如果血K＜3.5mmol/L，24小时尿K＞25mmol；或者血K＜3.0mmol/L，24小时尿K＞20mmol，则判断为尿K排泄增多。具体诊断流程见图3-4。
图3-4 低钾血症诊断流程
【病情判断】
临床上对于不明原因的低钾血症、难以纠正的低钾血症或者原有的低钾血症突然加重者应转诊上级医院。
【治疗】
1.口服补钾
较安全，适合轻度低钾血症者。
2.静脉补钾
肾功能不全者须慎重，本着“见尿补钾”的原则，补钾过程需要监测电解质和尿量。
3.补镁
对于同时合并低镁血症者适用。
（四）高钾血症
【定义】
血 K＞5.5mmol/L。
【诊断】
所有疑诊高钾血症的患者均推荐查心电图、血气、肾功能以及尿常规。高钾血症可由多种原因所致，临床需要仔细甄别，大致分为3种情况：
1.尿K排泄减少
肾脏疾病（包括肾衰竭、Ⅳ型肾小管酸中毒）、药物（如使用排钾利尿剂、ACEI类或ARB类药物等）、Addison病等。
2.K在体内分布异常
酸中毒、横纹肌溶解、大面积烧伤、溶瘤综合征、高钾性周期性麻痹等。
3.其他
钾摄入过多、假性高钾血症（标本溶血、白细胞大量增加等）。
【病情判断】
一旦临床证实为高钾血症的患者（排除假性高钾血症），应及时转诊上级医院。
【治疗】
1.心电监护。
2.对心电图有改变者，给予10%葡萄糖酸钙静脉推注。
3.促进K的转运 如10%GS 500ml+RI 10～16U静滴；对于合并酸中毒者可以予5%NaHCO3静滴。
4.促进K的排泄 使用排钾利尿剂，如呋塞米口服或者静推。
5.必要时可予以血液透析。
（五）酸碱平衡失调
【定义】
1.酸中毒
pH＜7.35。分为代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒以及混合性酸中毒。
2.碱中毒
pH＞7.45。分为代谢性碱中毒、呼吸性碱中毒以及混合性碱中毒。
【诊断】
分为4步，对于所有患者均推荐检查动脉血气、心电图、肝肾功能、电解质以及尿常规。
1.判断有无酸碱紊乱，阴离子间隙（AG）是否升高。其中AG=Na+Cl-HCO3（正常范围8～16）。
2.确定原发酸碱紊乱。
3.确定有无混合酸碱紊乱。
4.寻找病因。
【病情判断】
临床上对于疑诊为酸碱平衡失调的患者或者已经存在酸碱平衡失调者近期症状加重者应及时转诊上级医院。
【治疗】
1.纠正原发病因。
2.对于代谢性酸中毒，必要时可适当补碱，尤其是尿毒症时；对于呼吸性酸中毒，重要的是增加肺泡通气，恢复弥散功能，慎重补碱；对于代谢性碱中毒，多数以纠正原发病，恢复血容量为主，如果已出现呼吸抑制者，可试用氯化铵或者盐酸精氨酸，对于存在心衰和肝硬化者，可予乙酰唑胺；对于呼吸性碱中毒，可采用纸袋再呼吸法。
（许岭翎）