第十四节　便 秘

便秘（constipation）是一个令人厌烦的、并不严重威胁生命的健康问题，在初级医疗中可以通过经济有效的方法控制症状。一般认为便秘是指每周排便小于3次，粪便呈硬结团块状，或排便很费力，有排便不尽和肛门直肠梗阻/堵塞感，甚至排便时需用手法协助。在多种致病因素作用下的便秘可以继发精神心理障碍如抑郁症或焦虑症或精神分裂症甚至自杀倾向等。

【发病机制】

1.结直肠动力异常

由于结肠肌间神经丛肠神经元数量和间质细胞数量减少，导致结肠节段性蠕动减少或减缓，结肠传输时间明显延长，是消化道动力障碍引起慢传输性发展的结果。

2.盆底结构的变化

如直肠前突、会阴下降以及盆底肌肉肌力减弱等是出口梗阻性便秘的常见原因。

3.慢性病

如糖尿病和心脑血管病引起的胃肠道肌病或神经病变等。

4.各种药物的使用

如钙拮抗剂、含铝或钙的抗酸剂、抗胆碱能制剂、镇痛剂、抗震颤麻痹药等，均可引起便秘或加重便秘。

【病因】

1.功能性便秘

结肠无力或结肠过度活动引起的慢传输型便秘，排便推进力不足或不协调性排便导致的排便障碍，以及排便习惯改变的便秘型肠易激综合征等。

2.器质性病变性便秘

消化系统疾病如结直肠肿瘤、肠腔梗阻或狭窄、肛裂、内痔、直肠脱垂、肛周脓肿等；神经系统疾病如自主神经病变、脑血管疾病、认知障碍或痴呆、多发性硬化、帕金森病、脊髓损伤；肌肉及内分泌代谢疾病如强直性肌营养不良、淀粉样变性、糖尿病、高钙血症、低钾血症、甲状腺功能减退、甲状旁腺功能亢进、嗜铬细胞瘤等。

3.药物性便秘

如抗癫痫药、阿片类药、抗震颤麻痹药、抗精神病药、抗组胺药、拟交感神经药、解痉药、钙拮抗剂、利尿剂、单胺氧化酶抑制剂、含铝或钙的抗酸药、铁剂、止泻药等。

【诊断】

一般标准：在6个月内至少有3个月有症状，至少1/4的排便符合特定标准，炎症性肠病（IBD）诊断依据不足，无排便，或极少有稀便。

特定标准：指符合以下两项或更多：排便费力感；干球状便或硬便；排便不尽感；肛门直肠堵塞感或梗阻感；手法或手指辅助排便；每周排便少于3次。

仔细询问病史对便秘的诊断十分重要，除了患者的饮食构成和精神心理状态外，还要注意其并发的慢性基础疾病和一般用药史等情况，伴随症状也可为鉴别诊断提供帮助。

全身的体格检查也必不可少，腹部体检时注意腹部压痛情况、腹部包块等，强烈建议简便易行的肛门直肠指检，可以通过指检知晓肛门直肠等器质性疾病以及评估肛门括约肌和耻骨直肠肌功能。粪便常规和隐血试验是便秘患者的常规检查和定期复查项目，如果医院条件许可，一些与便秘相关的检查技术对慢性便秘类型的诊断及合理治疗方案提供了有意义的指导，如结肠传输试验、肛门直肠测压、球囊逼出试验、肛门直肠（或盆底肌）表面肌电测量等，但是有创检查应评估患者的接受程度和可行性。

【鉴别诊断】

1.功能性便秘的诊断

功能性便秘的诊断首先应排除器质性疾病和药物因素导致的便秘，可酌情选择进行结肠传输试验、肛门直肠测压和（或）球囊逼出试验协助诊断。

2.器质性病变性便秘

便秘短时间内出现或伴有其他器官系统症状发生的患者，尤其年龄＞40岁时，实验室、影像学和结肠镜检查很有必要，如果出现便血、明显腹痛、消瘦、腹部包块、粪隐血试验阳性结合其结直肠息肉史和结直肠肿瘤家族史，要引起高度重视。其他如神经肌肉系统疾病及内分泌代谢类疾病等通过相应的血液生化、免疫和激素分泌试验鉴别诊断。

3.药物性便秘

对于中老年患者，如慢性疾病长期维持治疗，一些药物也可导致便秘的发生，但是停药或换药后便秘会有明显好转，临床常见的如抗精神病类药、抗自主神经类药和解痉药等。

【病情判断】

根据便秘和相关症状轻重及其对生活影响的程度区别对待，轻度和中度如轻微影响日常生活，在社区中心整体调整、短时间用轻泻药可以恢复正常排便。但是如果便秘症状严重影响生活或工作，轻泻类药物治疗效果不佳，个别便秘患者可能会因排便用力过猛，发生脑出血或脑栓塞，冠心病患者易诱发“排便性心绞痛”，可以发生心肌梗死、心脏室壁瘤破裂等并发症，因此，对于药物治疗不佳的顽固性便秘患者，全科医生应当及时转诊；或者出现以下现象，全科医生也应当及时转诊：大便粗细的改变、大便潜血阳性、缺铁性贫血、梗阻性症状、患者＞50岁且既往未行直肠癌筛查、近期开始的便秘、直肠出血、直肠脱垂、体重减轻等。

【治疗原则】

便秘的初始治疗主要包含有患者教育、膳食改变、使用膨胀性轻泻药和（或）非成形性轻泻药或灌肠剂。膨胀性轻泻药包括车前番泻、甲基纤维素、聚卡波非钙和小麦糊精等。如果效果不佳，可以试用渗透性药物如聚乙二醇、吸收欠佳或不能吸收的糖类以及盐类轻泻药，它们都会通过增加肠道分泌水分，达到促进排便的作用。其他的如刺激性轻泻药比沙可啶、番泻叶和匹可硫酸钠等主要通过改变肠道黏膜对电解质的转运而发挥作用，它们也可增加肠道动力，促进排便。

（钱方兴）