第八节　头 痛

头痛（headache）是指额、顶、颞或枕部的疼痛，常局限于头颅上半部。多种疾病可出现头痛，如感染发热性疾病常伴有头痛，精神紧张也可有头痛等，常无特殊意义。但反复发作或持续性头痛，可能是器质性疾病的信号，需完善检查、明确诊断。

【病因】

1.颅内疾病

（1）血管病变：

脑出血、蛛网膜下腔出血、脑梗死、高血压脑病、颅内动脉瘤、脑血管畸形、颅内静脉窦血栓形成、脑供血不足、血栓闭塞性血管炎、颞动脉炎等。

（2）占位性病变：

颅脑原发或转移性肿瘤、脑结核瘤、白血病浸润颅内、颅内包虫病或囊虫病等。

（3）感染：

脑膜炎、脑炎、脑膜脑炎、脑脓肿、脑寄生虫病、脑结核病、中毒性脑病等。

（4）其他：

丛集性头痛、偏头痛、头痛型癫痫、腰椎穿刺后头痛等。

2.颅外疾病

（1）颈椎病和其他颈部疾病。

（2）头面部神经痛：三叉神经痛、舌咽神经痛、枕神经痛。

（3）眼、鼻、耳和牙齿疾病导致的头痛：常见的有青光眼、鼻窦炎、牙龈感染或脓肿、中耳炎等。

（4）紧张性头痛。

（5）颅骨疾病：颅骨肿瘤。

3.全身性疾病

（1）感染：

流感、肺炎等急性感染发热性疾病。

（2）心血管疾病：

高血压、心力衰竭等。

（3）中毒：

酒精、一氧化碳、药物（水杨酸类、颠茄等）、有机磷、铅等中毒。

（4）其他：

肺性脑病、尿毒症、贫血、低血糖、中暑、月经期和绝经期头痛、系统性红斑狼疮等。

4.神经官能症

神经衰弱、癔症性头痛等。

【发病机制】

头痛发生机制：①脑膜受牵拉或刺激；②颅内外血管的收缩、扩张、血管受牵引或伸展；③脑神经（三叉神经、面神经、舌咽神经、迷走神经）和第1～3颈神经受刺激、牵拉或压迫；④五官和颈椎病变；⑤头、颈部肌肉的收缩；⑥生化因素；⑦神经功能紊乱。

【临床表现】

根据病因不同，头痛的临床表现各有特点。

1.发病情况

急性起病伴发热，提示感染性疾病可能。急剧的头痛伴意识障碍，且无发热的，提示颅内血管性病变（如脑出血、蛛网膜下腔出血）。慢性进行性头痛伴有颅内压增高症状（如呕吐、脉搏缓慢、视盘乳头水肿）应警惕颅内占位性病变。长期反复发作头痛或搏动性头痛，多为血管性头痛（如偏头痛）或神经官能症。青年常因情绪紧张、焦急而反复发作头痛，多为紧张性头痛。

2.头痛部位

头痛的部位对病因的诊断有重要价值，常描述为单侧、双侧、前额或枕部、颅内或颅外、局部或弥散等。颅内病变的头痛位置常较深且弥散，部位不一定与病变部位一致，但疼痛多向病灶同侧放射。高血压导致的头痛常位于额部或整个头部。偏头痛和丛集性头痛多位于一侧。全身性疾病或颅内感染性疾病引起的头痛，多为整个头部疼痛。蛛网膜下腔出血或脑脊髓膜炎常还伴有颈痛。眼源性、鼻源性或齿源性头痛多为浅表性。

3.头痛性质

神经痛多为电击样疼痛或刺痛。血管性、高血压性和发热性疾病的头痛，多为搏动性。紧张性头痛多为钳夹样痛或有重压感、紧箍感。

4.头痛程度

头痛的程度可分为轻、中、重度，但与病情的严重程度并无明确关系，与每个患者对疼痛的耐受性有关。重度头痛多见于脑膜炎、偏头痛、青光眼、颅内压增高、高血压危象、神经痛等。

5.头痛发生的时间与持续时间

某些头痛常发生在特定时间。如颅内占位性病变的头痛往往在清晨加剧。脑肿瘤的头痛常持续时间较长，但可有长短不等的缓解期。丛集性头痛常发生于夜间，鼻窦炎导致的头痛多在清晨，女性偏头痛常与月经期相关。

6.加重或缓解头痛的因素

打喷嚏、咳嗽、俯身、摇头可加剧血管性头痛、颅内高压性头痛、脑肿瘤性头痛及颅内感染性头痛；颈部运动可加剧颈肌急性炎症导致的头痛；低头可使鼻窦炎头痛加重。丛集性头痛在直立位时可减轻；偏头痛在使用麦角胺后可缓解；按摩颈肌可使慢性颈肌痉挛导致的头痛逐渐缓解。

【伴随症状】

1.发热

伴发热者多见于感染性疾病。

2.呕吐

伴剧烈呕吐常提示颅内压增高，而呕吐后头痛减轻可见于偏头痛。

3.眩晕

伴眩晕者常见于椎-基底动脉供血不足和小脑肿瘤等。

4.意识障碍

头痛加剧并伴有意识障碍者提示可能发生脑疝。

5.精神症状

慢性头痛伴有精神症状者需警惕颅内肿瘤。

6.脑膜刺激征

伴脑膜刺激征常提示蛛网膜下腔出血或脑膜炎。

7.视力障碍

伴有视力障碍可见于青光眼或脑瘤。

8.癫痫

伴有癫痫可见于脑肿瘤、脑寄生虫病或脑血管畸形。

9.神经功能紊乱

伴有神经功能紊乱症状且排除器质性疾病者，可能是神经功能性头痛。

【问诊要点】

1.发病时间、发作急缓、持续时间、部位、性质、程度、频度（持续性或间歇性）、诱发或缓解的因素。

2.有无剧烈呕吐（是否为喷射性）、眩晕、头晕、晕厥、意识障碍、抽搐、视力障碍、发热、精神异常、感觉或运动异常、失眠、焦虑等伴随症状。

3.有无感染、颅脑外伤、高血压、颅内动脉瘤、脑血管畸形、肿瘤、癫痫病、眼、鼻、耳、齿等部位疾病以及神经官能症等伴随疾病。

4.职业特点、毒物接触史、疫区接触史、是否嗜好生食食物、动物接触史等。

5.既往有无类似发作史，治疗效果。

【转诊】

1.结合症状、体检及实验检查结果，高度怀疑颅内及颅外疾病导致的头痛均建议转诊，进一步检查明确有无器质性疾病。

2.全身性疾病若好转后仍有头痛的患者，也建议转诊明确原因。

【治疗】

能明确说出发生时刻的急性头痛几乎总是血管性疾病，如脑出血、脑梗死、颅内肿瘤出血或蛛网膜下腔出血等；应嘱患者卧床休息，保持呼吸道通畅，及时送至上级医院进一步诊治。

慢性头痛如考虑为偏头痛、丛集性头痛或紧张性头痛等，可予钙离子拮抗剂（氟桂利嗪）、抗癫痫药（丙戊酸，托吡酯）或抗抑郁药（阿米替林）等。头面部神经痛（如三叉神经痛、舌咽神经痛等）建议口服抗癫痫药（卡马西平、丙戊酸），药物控制不佳可手术治疗解除血管对神经的压迫。颅内感染性疾病导致的头痛，应尽早明确病原菌，给予足疗程的抗感染治疗。全身性疾病导致的头痛，在积极治疗原发疾病后症状可缓解。

（王　燕　陈书艳）