第七节 眩 晕
眩晕（vertigo）是一种运动性或位置性错觉，主观感觉自身或外物在沿着一定的方向旋转、摆动、升降及倾斜。患者对眩晕的描绘多种多样，比如头晕眼花、天旋地转、晕晕乎乎、脚步不稳、像坐轮船、向一边偏斜等。眩晕可分为真性眩晕和假性眩晕。真性眩晕多由前庭系统功能异常导致。假性眩晕多由全身性疾病引起，如高血压、低血压、感冒、贫血、尿毒症、疲劳等，患者感觉“飘飘荡荡”，但没有明确转动感，治疗原发疾病可减轻症状。
【发生机制】
人体通过视觉、本体感觉和前庭器官分别将躯体位置信息经感觉神经传入中枢神经系统，整合后做出位置的判断。其中任何环节出现异常都会产生眩晕的感觉。
1.视觉障碍
多见于眼肌麻痹的患者，伴有复视；或屈光不正、配镜不合适、注视快速移动或旋转的物体等可引起眼性眩晕。若遮蔽患侧眼睛，眩晕即可消失。
2.本体感觉障碍
多见于后索病变，常伴有深感觉障碍和共济失调。
3.前庭功能异常
前庭系统病变导致的眩晕称为前庭性眩晕，是最常见、最典型的眩晕。前庭系统以内耳门为界分为周围和中枢两部分。由于解剖学上的差异，其临床表现也不一样，分别称为周围性和中枢性眩晕。眩晕发作时常伴有平衡失调、眼震、恶心、呕吐、腹泻等。
【病因与临床表现】
（一）生理性眩晕
多见于女性，在乘船、乘飞机、乘车、乘电梯或高速降落时会发生眩晕，常伴有恶心、呕吐，休息后可缓解。生理性眩晕是由于前庭对外界刺激过于敏感所致，很少伴有眼震，提前服用茶苯海明等药物可减轻眩晕。
（二）病理性眩晕
1.周围性眩晕
常见病因：急性中耳炎、鼓膜内陷、迷路炎、梅尼埃病、良性发作性位置性眩晕、迷路动脉供血不足、外耳道耵聍等。其临床表现多为急性起病，持续几分钟至数小时，眩晕症状典型，自觉周围物体旋转或自身摇动，走路向一侧偏斜，发作时常不敢睁眼、抓牢周围物体，还常伴有恶心、呕吐等自主神经症状。查体可见水平或旋转性眼震，绝无垂直性眼震，闭目难立征阳性，固定向一个方向倾倒。前庭检查提示一侧前庭功能减退。
良性发作性位置性眩晕是最常见病因，老年人多见，具有自限性。患者在某个特定体位，如躺下、坐起、仰头取物，低头、转动头部或翻身时出现短暂眩晕，一般不超过1分钟，改变体位或保持不动可很快缓解。梅尼埃病呈突发眩晕，常伴有耳鸣和进行性耳聋，持续数小时至数天，可自行缓解，但易反复。前庭神经元炎发作前常有上呼吸道感染病史，眩晕持续时间较长，数周至数月内自行缓解，较少复发。
2.中枢性眩晕
常见病因：听神经瘤，桥小脑角肿瘤，椎-基底动脉缺血发作，小脑或脑干的出血、梗死、肿瘤或炎症，颞叶肿瘤，癫痫，颈椎病，血管病等。其临床表现与周围性眩晕有很大不同，眩晕感较轻，持续时间长，伴随自主神经症状较少。查体可见水平性、旋转或垂直性眼震，闭目难立征阳性，倾倒方向不定，可能还有锥体束征、共济失调、脑神经损害等，而前庭功能试验多正常。
（三）其他病因的眩晕
全身性疾病如高血压、低血压、急性感染性疾病、糖尿病、肝病、尿毒症、严重的心律失常等；一些眼源性疾病；头颈外伤；椎基底动脉供血不足、多发性大动脉炎；药物中毒如抗痫药、氨基糖苷类、镇静药、抗高血压药物等；以眩晕为唯一表现的癫痫。这些疾病可引起程度不同的眩晕，但常无真正旋转感，一般不伴有听力减退和眼球震颤，耳鸣少见。
【伴随症状】
1.全身症状
恶心、呕吐及面色苍白是常见的伴随症状。严重者可出现心率减慢、血压下降、便意、出汗等自主神经症状。
2.听力障碍
耳鸣、耳聋、听力下降，常见于前庭器官病变、第八脑神经病变或肿瘤。
3.视力障碍
眼震常见于梅尼埃病、前庭神经元炎等；眼震、复视，常见于脑干病变。
4.神经系统症状
共济失调、脑神经损害等，可见于小脑及脑干疾病等。
【问诊要点】
1.眩晕发作是否有固定的诱因或特定的情况，如向某一侧翻身、仰头、起卧、转动头颈等诱因。
2.有无自身旋转或周围物体旋转的感觉。
3.有无耳鸣、听力下降等症状，单侧还是双侧。
4.有无恶心、呕吐等伴随症状。
5.有无全身性疾病史。
6.既往有无类似发作史，治疗效果。
【转诊】
1.结合症状、体检及实验检查结果，高度疑似中枢性眩晕的患者。
2.频繁发作、治疗效果欠佳的周围性眩晕患者。
3.严重全身性疾病导致的眩晕患者，如肝病、尿毒症、严重的心律失常、多发性大动脉炎、药物中毒等。
【治疗】
眩晕发作时可予对症处理，尽快缓解症状。常用药物为抗组胺药（茶苯海明、盐酸异丙嗪），镇静剂（地西泮），血管扩张剂，改善内耳循环药物（敏使朗）或自主神经调整药物（谷维素、维生素B6）等。
生理性眩晕可提前服用茶苯海明等药物减轻症状。梅尼埃病经药物疗法失败后可考虑外科手术治疗（内淋巴囊手术等）；良性发作性位置性眩晕的首选治疗方法是手法复位。全身性疾病导致的眩晕在控制原发疾病后可好转；药物导致的眩晕应首先停用相关药物。
（王 燕 陈书艳）