三、迟脉医案

迟脉一息至惟三，阳不胜阴气血寒，

有力积冷无力虚，虚寒证治要分辨。

迟脉往来迟慢，一息三至（每分钟约四五十次）。迟脉主内脏之病，阴寒痼冷疾患，迟而“有力积冷，无力虚寒”（李中梓）。特别说明：个别心律失常（室性期前收缩二联律）可表现为迟脉；劳力体壮之人亦可为脉迟缓。下列沉脉为主的案例6则，多为虚寒病证，1例为虚而夹瘀。虚寒病证，审病辨证治之，健脾温肾，或温脾暖肝，或温脾养心，或温阳祛寒。若因虚致瘀者，法当攻补兼施。详见下列医案。

1.气口无力，两尺迟难—脾肾阳虚—噎膈呕吐—健脾温肾

太学姚三省，膈噎呕吐，或与清火，或与疏通，或与化痰，或与散郁，居半载而愈甚。余曰：气口无力，两尺迟难，脾肾交虚之诊也。脾虚则升降失职，而痰起中焦；肾虚则真火衰微，食难运化。与白术五钱，炒令焦色，半夏（《里中医案》此前有“补骨脂三钱”）二钱，炮姜二钱，沉香一钱（《里中医案》此后有“人参二钱”）。一剂而呕吐减半，再剂而食进。凡二十日而善啖，如汤沃雪，余亦不意其速效至此。（《删补颐生微论·医案论》）

吕按：气口（指右寸）无力，脾肺气虚则鼓动无力；两尺迟难，肾阳不足而真火衰微。此案平脉辨证，简明入理。处方健脾化痰，补肾生火。“不意其速效”，中药之神功也。

2.左关尺沉迟—少腹痛连胁—温脾暖肝止痛

京卿胡慕东，少腹作痛，连于两胁，服疏肝之剂，日甚一日，余诊之，左关尺俱沉迟，治以理中汤加吴茱萸。一剂知，十剂起矣。（《医宗必读》）

吕按：少腹痛连两胁，肝经病也。以疏肝法不效且日甚者，只辨病位，不识病性，“虚虚”之故。平脉辨证识性，此乃胁腹痛为标症，而脾阳虚不能暖为本。故治以温补中阳之方，更以茱萸入肝经，温经散寒，并善于止痛。

3.脉沉迟—无火—纳呆遗尿—温肾健脾

方伯张七泽夫人，患饮食不进，小便不禁。余曰：六脉沉迟（《里中医案》有“两尺益甚”四字），水泉不藏，是无火也。投以八味丸料，兼进六君子加益智、肉桂，二剂减，数剂而安。（《医宗必读》）

吕按：此案平脉辨病性，问诊辨病位。脾与肾兼补，补火生土。加益智仁者，取之辛温、温脾、暖肾、固涩。《本草纲目》：“三焦、命门气弱者宜之。……故古人进食药中，多用益智，土中益火也。”《本草求真》：“胃冷而见涎唾，则用此以收摄；脾虚而见不食，则用此温理；肾气不温而见小便不缩，则用此入缩泉丸以投。”

4.脉弦而迟—少阴伤寒—温阳祛邪

一人病恶寒发热，头体微痛，苦呕，下泄，五日矣。其亲亦知医，以小柴胡汤治之，不解。招滑（滑寿，见上编）诊视，脉弦而迟，曰：“是在阴，当温之，为制真武汤。”其亲争之，强以人参竹叶汤进，进则泄甚，脉且陷弱，始亟以前剂服之，连进四五剂乃效。（《名医类案》卷一《伤寒》）

吕按：弦而迟，为阴寒之脉，必素体阳虚，又外感寒邪证候。外感寒邪以紧脉为特点，紧与弦脉相类也。治疗大法“当温之”，根据病情，真武汤为选方之一。

5.两尺沉弱而迟—胸痹（冠心病、心绞痛）—温脾养心

宋某，患胸膺痛数年，延余诊治。六脉沉弱，两尺尤甚，予曰：此为虚痛，胸中为阳气所居，经云上焦如雾，然上天之源，在于地下，今下焦虚寒，两尺沉弱而迟，在若有若无之间，生阳不振，不能化水为气，是以上焦失其如雾之常，虚滞作痛。治此病宜摆脱气病套方，破气之药，固在所禁，顺导之品，亦非所宜。盖导气始服似效，久服愈导愈虚，多服一剂，即多加虚痛。胸膺为阳位，胸痛多属心阳不宣，阴邪上犯，脉弦，气上抢心，胸中痛，仲景用栝蒌薤白汤泄其痞满，降其喘逆，以治阴邪有余之证。此证六脉沉弱，无阴邪盛之弦脉，胸膺作痛即非气上撞心，胸中痛之剧烈，与寻常膺痛迥别，病在上焦，病源在下焦，治法宜求之中焦。盖执中可以运两头，且得谷者为后天之谷气充，斯先天之精气足，而化源有所资生。拟理中汤加附子，一启下焦生气，加吴茱萸，一振东土颓阳。服十剂后，脉渐敦厚，痛渐止，去吴萸，减附子，又服二十余剂痊愈，数月不发。次春赴乡扫墓，因外感牵动又作，体质素弱，真气未能内充，扶之不定，而况加以外邪，嗣后再发，再治再愈。治如前法，与时消息，或温下以启化源，或温上以宣化机，或温中以生生之本，又或申引宣发，合上下而进退之，究之时仍微发，未能除根，盖年逾八八，肾气就衰，未能直养无害，经进一步筹划，觉理中加附子虽曰对证，而参、术呆钝，徒滞中焦，桂、附刚烈，反伤阴液，因借镜虚劳而悟到仲景小建中汤刚中之柔，孙处士复脉汤柔中之刚，纯在凌空处斡旋，不以阳求阳，而以阴求阳，直于阴中生出阳来。丸剂常饵，带病延年。克享遐龄，于此盖不无帮助。（《冉雪峰医案》）

吕按：《金匮要略》论胸痹有属虚属实的不同，属实者，宜用枳实薤白桂枝汤通阳宣痹；属虚者，宜用人参汤（即理中汤）补助阳气。此例胸痛数年，案语前后平脉辨证，拟定治法，选方用药，彰显良医功夫，颇能启发心思。读者应细心思索，才能增长见识。

6.脉迟涩—既虚且瘀—闭经—攻补兼施，汤丸并进

石某，女，19岁。患者16岁月经来潮，18岁初月经渐少，后即经闭不行，形体日渐消瘦，面色白，饮食减少，精神衰弱，头眩心悸，诸医有从气血虚弱论治，常服八珍、归脾汤；有从虚寒论治，用温经汤等诸药乱投，月经不行，形体更瘦，少腹拘急不舒。脉象迟涩，舌中有紫斑。病久气血内损，治宜补气养血。但月经不行，瘀血内阻，新血不生。因此治当通瘀破瘀。治仿《金匮》大黄虫丸，攻补兼施，汤丸并进，久服方能达到气血恢复，月经通行的目的。处方：当归、党参、白术、熟地各10g，桃仁、虫、红花、川芎各6g，甘草4g，大枣5枚。两日服1剂。大黄虫丸每服4g，日服3次。原方加减共服两个月，形体健壮，面渐红润，月经已行1次，量少。原方既获显效，再服1个月，经行正常，病即痊愈。［张谷才《辽宁中医杂志》，1980（7）：1］

原按：大黄虫丸现在临床中多用于久病正虚，血瘀成块，或久病不解，妇女月经不行等症。目前，对于肝脾肿大，阑尾脓肿用之，均有一定的疗效。至于因腹部手术引起的肠粘连、腹中疼痛，或按之有块，或腹拘急，甚则腰背不能直立，可用本方去干漆、虻虫、蛴螬，加川芎、乳香、枳壳理气行滞，将丸剂改为汤剂内服，其瘀血祛除，气机舒通，粘连自解，诸证自除。

吕按：沉脉案例中刘渡舟先生治闭经，以先攻（大黄虫丸）后补（圣愈汤）法，此案以“攻补兼施”法，皆针对因虚致瘀之闭经，均取得疗效。