九、取象比类话中医

【医论精华点睛】

仝小林象说中医：中医，见形于物，成象于心，唯物唯心，象居其中。象中有数，数中有象，理藏其内。不易为形，变易为态，简易为道。形象为基，比象为智，抽象为律。象定性势，数定量形。望体象、面象、神象、手象、舌象，闻气象、声象，问隐象，切脉象，观内象，参微象，皆为六象诊病之术。病为形征，症为表象，证为意象。见一叶而知秋，是象诊的特征；诸象合参，可增加象诊的准确性。唯象，是形与神的统一，是创新之源，合于大道。我们不仅要善于从自然中观察（形象），还要通过类比开启智慧（比象），通过反复实践，最终抽提出规律（抽象）。学中医，不仅要有很好的逻辑思维能力，还要有很好的形象、比象、抽象思维能力。因为象思维能力的高与低，会决定你的水平高低。

【医论现场再现】

（一）中医如何“取象比类”？

仝小林：刚学中医的时候，我觉得取象比类是个很抽象的概念，经过临床实践和对中医理论的不断深入理解才慢慢认识到，这个概念是贯穿中医发展的主线。今天我们聊聊中医的取象比类。

谁来举个临床相关的取象比类的例子？例如：浊、痰、湿。我想问的是：①怎样理解湿、浊、痰、瘀？②临床上怎样鉴别湿、浊、痰、瘀。③瘀一定要有热么？寒凝为何？淤和瘀，有程度之差异么？

金 川：老师，我举一例：现代医学认为，不孕症和月经失调，与胰岛素抵抗相关，而临床中也可见一些肥胖患者，西医检查时并未找到胰岛素抵抗存在的依据，即口服葡萄糖耐量试验（OGTT）正常，此类患者根据中医辨证，可归属于脾胃湿热，痰浊壅盛，应用大黄黄连泻心汤加减。余用此法已治愈1例闭经，1例不孕。临床上的取象比类，尤其是在西医为主的医院里，能否扩展到诊断方面？无论西医诊断为何，只要见到痰浊体质，即可祛痰降浊；或者只要西医诊断考虑胰岛素抵抗的存在，也可用降浊之法。单纯的湿、浊、痰、瘀可能不多见。

徐汝奇：湿、浊、痰的问题，如果从六经考虑，属于太阴阳明的范畴，《素问》有专篇探讨。从六经分析，任何疾病分型都非常简便，天下不过阴阳，疾病不外六经。在六经，湿、浊、痰、瘀都是代谢产物，属胃家实范畴，当下之。糖尿病的论治，实在阳明，虚在太阴，虚实夹杂则归类于厥阴，凡见口苦，即阴病出阳，从少阳枢机和解即愈。但1型糖尿病当辨三阴合病，太阴之上，湿气主之，中见阳明，此即糖尿病湿、痰、瘀、热之理。脾虚生饮，燥热生痰，痰热互结，即是瘀。寒瘀即饮、浊热为痰、寒凝为结，阳化气，阴成形。从脏腑分型非常复杂的，难以找到方药作用的靶点。所谓瘀淤都在厥阴，即阴阳气不相顺接也！人体代谢有三大调节，厥阴篇都已占全。取类比象在《素问》叫援物比类，中医思维的本质离不开取象比类。

张雪芹：字义上看，淤暂瘀久，瘀已成病，能这么理解吗？察色按脉，先别阴阳，痰、浊、淤、瘀均与阳气不足有关，独责厥阴确否？请老师们斧正。

仝小林：我们正常的体液是流动的、清爽的，像一条清新的河流。当雨水过后，水多了，这就好比湿；倘若雨水卷进来很多泥沙，这就好比浊；许多浊物沉到河底流动缓慢，这就好比淤；淤的底下就是泥，泥就好比痰；痰的底下就是更坚硬的泥，其硬度已接近河床，就好比瘀。取象比类，就是把深奥的理论，用浅显的理解表达出来。

沈仕伟：痰、浊、瘀都是病理产物，为人体内多余之物，痰与浊最后会致瘀。既然瘀是终点，那我们处理痰、浊、湿时总要考虑到瘀。淤是痰浊所致，就像下水道垃圾多了，淤阻了，不通了，最后以瘀为终点。

仝小林：临床上怎样通过舌诊，来鉴别湿、浊、痰、淤、瘀呢？

徐汝奇：舌质暗，苔厚腻，即厥阴痰、浊、瘀、结的典型舌象，小便也是时清时黄的；舌质淡胖属太阴脾湿；若在阳明，则舌红，苔燥黄或灰腻，舌上有瘀斑，舌下络脉迂曲；出少阳则苔转薄白，此时病情向愈，糖尿病的指标基本正常。

沈仕伟：徐老师，您说糖尿病指标基本正常，很想听听您是怎么治疗的，用的方药是什么？

徐汝奇：阳明病，阳明方，葛根芩连、大柴胡之类；厥阴病，除了主方乌梅丸，一般必须合方，虚实兼顾，寒热并用；舌边红，或舌尖红，多为栀子厚朴汤或栀子大黄汤证。血糖的下降有时并不如意，患者主诉可能会有所改善。对于糖尿病肾病而言，从效果来看，附子泻心汤最好，作用可以与透析相媲美。

仝小林：湿、浊、痰重点看舌苔，淤瘀重点看舌色和舌底。从舌苔看：细腻为湿腐为浊，腐腻相兼便为痰；从舌色看：暗为淤滞斑为瘀；从舌底络脉看：舌络暗为淤，舌络粗大发黑为瘀；舌络附近点片状瘀斑为闭。

李 艳：有个患者肾结石，中药治疗后结石排净，舌质未变，请教仝老师，一般怎么办？

仝小林：继续化瘀。活血主要针对“淤”，化瘀主要针对“瘀”，“通络”主要针对“闭”。活血如川芎；化瘀如三七；通络如水蛭。所以，取类比象，是理解中医复杂问题的工具。其中，水蛭只能用粉冲服，不能水煮。仲景抵当汤用三十枚水蛭（称重约108g），这么大量而不伤人，唯一的解释就是水煎而成分被破坏了。淤、瘀、闭、结，是瘀血类疾病的发展过程。行血、活血、化瘀、破瘀、消癥，是根据血瘀的发展程度而定的治则。行血，川芎、降香之类可也；活血，桃仁、红花之类可也；化瘀，三七、生蒲黄之类可也；破瘀，水蛭、地龙之类可也；消癥，穿山甲、皂角刺之类可也；莪术、三棱，既可破瘀，又可消癥。湿、浊、痰，歌云：兰苍曲蚕化浊饮，脂浊大黄生山楂，细腻为湿腐为浊，腐腻为痰二陈夸。

（二）取象比类论不孕

仝小林：治疗不孕需知晓何为“子宫”之象，陈玉峰教授曾和我讲，子宫好比土地，热了、寒了、旱了、涝了、淤了、营养不良、营养过剩都不行，种子，首先要改善环境。所以我治不孕，遵照此训，多收宏效。热了，清经汤；寒了，大温经汤；旱了，玉女煎；涝了，苍附导痰汤；淤了，少腹逐瘀汤；营养不良，十全大补汤；营养过剩，大黄黄连泻心汤。中医的许多概念，必须要搞清楚，尤其是教学。怎样向同学们讲湿、浊、淤、痰、瘀、结？瘀的发展过程如何？行血、活血、化瘀、通络、破血、消癥代表药物是什么？怎样区别运用？不孕症的土地（子宫）怎么了？分哪几种情况？怎么思考治疗？

沈仕伟：老师的雨水理论和土地理论，简明易懂，深入浅出。提到老师的雨水理论，我结合取象比类方法，谈一下大学老师交给我的化湿手段。水湿犹如地上的一摊水，流动的风可以把它吹干，为风能燥湿；离照当空的太阳可以把它晒干，为温阳化湿；土地上开条水渠，把水引走，为利水渗湿；还有发汗法，如小青龙汤。老师治疗不孕的土地理论也让我深受启发，因为平时我在门诊治这类病，更多的是关注土地是否肥沃，而忽视了是否有寒、热、涝、旱、淤等因素。

黄 漫：中医祛瘀，如果善于放血，则效果更加。前文徐汝奇老师所言“在六经，湿、浊、痰、瘀都是代谢产物，属胃家实范畴，当下之”这个观点不全面，胸膈之上的痰要用吐法，不能用下法，各位仝门慎之。

周 源：吐法、下法应当是根据病势决定的，与何种产物应当无关。

（三）仝小林象说中医

仝小林：中医，钱学森称之为唯象医学，是很有道理的，符合中医的思维。我的体会是：见形于物，成象于心，唯物唯心，象居其中。象中有数，数中有象，理藏其内。不易为形，变易为态，简易为道。形象为基，比象为智，抽象为律。象定性势，数定量形。望体象、面象、神象、手象、舌象，闻气象、声象，问隐象，切脉象，观内象，参微象，皆为六象诊病之术。病为形征，症为表象，证为意象。见一叶而知秋，是象诊的特征；诸象合参，可增加象诊的准确性。唯象，是形与神的统一，是创新之源，合于大道。我们不仅要善于从自然中观察（形象），还要通过类比开启智慧（比象），通过反复实践，最终抽提出规律（抽象）。学中医，不仅要有很好的逻辑思维能力，还要有很好的形象、比象、抽象思维能力。因为象思维能力的高与低，会决定你的水平高低。